PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE POST...

PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE

POST TRAUMATIQUE

N.Saddoud, N.Mrabet, I. Cherif, M.Ben Amor, A.El Khedim, C.Chammakhi , M.H.Daghfous Service d’Imagerie médicale, Hôpital Habib Thameur Service d’ORL, Hôpital Habib Thameur

PLAN

Introduction

Matériels et méthodes

Résultats

Discussion

Conclusion

INTRODUCTION

La paralysie faciale périphérique post traumatique (PFP) est une complication fréquente des fractures du rocher.

Nécessite une prise en charge précoce ( répercussions fonctionnelles et esthétiques invalidantes).

L’imagerie est indispensable et permet de préciser le type et le niveau de l’atteinte du nerf facial afin de guider le choix thérapeutique.

MATERIELS ET METHODES

Étude rétrospective : 24 cas

Sexe masculin (23 cas), sexe féminin (1 cas)

Age moyen: 24,4 ans (entre 5 et 50 ans)

Audiométrie tonale : 100% des cas

EMG : 9 cas

TDM des rochers : 100% des cas

IRM des CAI : 2 cas

MATERIELS ET METHODES TOMODENSITOMETRIE DES ROCHERS: Des coupes axiales et coronales , millimétriques, sans injection

de produit de contraste (PDC).

L’injection de PDC a été réalisée dans un cas, devant une fracture du canal carotidien droit.

IRM du CAI: - Général Électrique 1.5 T

- Séquences réalisées: * cerveau: axial flair, T2

Fiesta3D axial T1 coupes fines (3mm) axial et coronal T1 coupes fines après gadolinium +/_ sagittal oblique T2

* CAI:

• AVP: 17 cas

• Accident de travail: 4 cas

• Accident sportif: 1 cas

• Accident domestique: 2 cas

Délai d’hospitalisation en ORL: 13,4 jours

RESULTATS

Causes du traumatisme

PFP immédiate : 9 cas

PFP tardive : 15 cas

Hémotympan et otorragie : 15 cas

Examen neuro-vestibulaire : normal 100% des cas

RESULTATS

RESULTATS

Grade II Grade III Grade IV Grade V

Paralysie immédiate

_ 1 cas 1 cas

Paralysie secondaire

2 cas 6 cas 4 cas 2 cas

RESULTATS

TDM: Fracture longitudinale: 14 cas

Fracture transversale: 2 cas

Atteinte de la 2ème portion du facial: 4 cas

Atteinte du ganglion géniculé: 1 cas

Atteinte de la troisième portion: 3 cas

Lésions ossiculaires à type de luxation incudo-

malléaire: 1cas

Fracture du canal carotidien: 1 cas

Comblement de l’oreille moyenne: Tous les cas

•Rehaussement du ganglion géniculé, de la 2ème

et 3ème portion du facial: 1 cas

•Hyper signal T1 spontané de la 2ème portion du

facial qui se rehausse après injection de

gadolinium.

IRM:

RESULTATS

Cas 1: 25 ans, traumatisme crânien, otorragie Bilatérale, PFP post traumatique retardée droite, Hémotympan bilatéral

RESULTATS

TDM coupe axiale: Fracture longitudinale croisant la deuxième portion du facial

RESULTATS

Cas 2: 20 ans, traumatisme crânien, otorragie gauche , PFP post traumatique retardée gauche

TDM coupe axiale: Trait de fracture longitudinal avec atteinte de la troisième portion

RESULTATS

TDM coupe axiale: Fracture transversale translabyrinthique gauche croisant la deuxième portion du facial et atteignant le vestibule

Cas 3: 58 ans, traumatisme crânien, otorragie gauche , PFP post traumatique retardée gauche, Hémotympan gauche

Cas 4: 19 ans, traumatisme crânien, otorragie gauche , PFP post traumatique immédiate gauche, Hémotympan gauche

RESULTATS

TDM coupe axiale et coronale: Fracture transversale translabyrinthique gauche croisant la 3ème portion du facial et en arrière, la paroi antérieure du sinus sigmoïde

RESULTATS

Cas 5 : Fille de 5 ans, TC grave, otorragie droite , PFP post traumatique retardée droite

TDM axiale: Fracture du canal carotidien droit Comblement de la caisse du tympan comprimant la deuxième portion du facial (qui est élargie )

RESULTATS

Hypersignal T1 spontané de la 2ème portion du facial

Cas 5 :

Prise de contraste de la 2ème portion du facial en rapport avec une contusion

T1

IRM des CAI: axial T1 et T1 gado:

T1 C+

RESULTATS

Séquence d’angio MR artérielle: Asymétrie de taille entre les carotides internes par l’existence d’un hématome circonférentiel pariétal droit

Cas 5 :

TOF T1 EG 3D C+

TDM: coupes axiales Fracture longitudinale passant la fossette du ganglion

géniculé

Brèche méningée de la paroi antérieure de la caisse

Cas 6 : 3ans, accident domestique, PFP immédiate, otoliquorrhée.

RESULTATS

TRAITEMENT

1. MEDICAL: Corticoïdes pendant 10 jours: 100% des cas Vasodilatateur : 100% des cas

2. CHIRURGICAL:

Voie d’abord transmastoidienne

Décompression de la 2ème et de la 3ème portion du facial: 7 cas

Indications chirurgicales:

- PFP complète immédiate

- aggravation secondaire - non réponse au traitement médical

EVOLUTION

RESULTATS

Parésie séquellaire: 18 cas Paralysie faciale grade III: 2 cas Amélioration totale: 4 cas

DISCUSSION

Les traumatismes: 3ème cause de PFP.

Les fractures du rocher se compliquent dans 7 à 50 % d’une

PFP.

Les accidents de la voie publique: cause la plus fréquente, ce

qui explique l’âge jeune des patients . Dans notre série, l’âge

moyen = 24 ans.

L’atteinte est rarement bilatérale (2,5%).

La gravité des traumatismes crâniens pourvoyeurs de

paralysie faciale est à l'origine d'un retard de diagnostic et de

prise en charge.

L’examen initial doit préciser le caractère complet ou incomplet

de la paralysie faciale et surtout son délai d’apparition:

Les paralysies immédiates (dans les 24 heures qui suivent le

traumatisme).

Les paralysies secondaires.

L’otoscopie doit rechercher

un Hémotympan

une perforation tympanique

otoliquorrhée

Les PF secondaires sont de meilleur pronostic car la lésion correspond le plus souvent à un œdème ou un hématome.

L’évaluation clinique repose sur le testing musculaire et/ou l’échelle de House et Brackmann

Classification de House et Brackmann:

Grade I: Fonction faciale normale.

Grade II: Atteinte discrète faciale.

Grade III: Atteinte modérée : au repos, la symétrie et le tonus sont normaux mais la paralysie est évidente lors des mimiques.

Grade IV: Atteinte moyennement sévère : les mouvements de fermeture des yeux et de la bouche sont incomplets même lors de l’effort maximal.

Grade V: Atteinte sévère : la symétrie et le tonus sont anormaux au repos.

Grade VI: Paralysie totale ou la perte du tonus est complète

La PFP est immédiate ou tardive

Immédiate:

1. section du nerf par déplacement des parois osseuses du canal.

2. blessure du nerf par une esquille osseuse.

3. chirurgie de l’otospongiose si procidence de la portion tympanique.

Tardive:

contusion du nerf avec œdème secondaire au traumatisme responsable d’une ischémie par compression

L’électrophysiologie trouve sa place dans les paralysies faciales totales.

Elle doit être réalisée 3 jours après le traumatisme et avant le 14ème jour.

Elle permet de :

- confirmer le caractère périphérique de la paralysie

- quantifier le pourcentage de fibres dégénérées.

Exploration Eléctroneugraphique

L’EEG nous renseigne sur le déficit global du nerf

facial.

Les valeurs mesurées correspondent à la somme des fibres nerveuses en état de bloc réversible et des fibres en état de dégénérescence.

Une exploration chirurgicale serait indiquée quand le pourcentage de fibres dégénérées est supérieur à 90%.

La TOMODENSITOMETRIE TDM

Examen complémentaire systématique, indiqué devant toute PFP post traumatique.

Permet de rechercher d’autres lésions cérébrales ou méningées pouvant mettre en jeu le pronostic vital et nécessitent une prise en charge urgente.

Examen très fiable pour déterminer la zone lysée du nerf facial afin d’orienter le choix de la voie d’abord

TDM

-Précise le type de fracture, son trajet et ses rapports avec les organes sensoriels auditifs et vestibulaires

-Recherche un éventuel délabrement ossiculaire.

-l’état des fenêtres.

-Rechercher une atteinte du labyrinthe osseux.

Les spicules osseuses qui peuvent embrocher le facial ne sont pas accessibles à la TDM!

Les fractures longitudinales :

Impacts latéraux

Suivent le grand axe de la pyramide pétreuse

Donnent des lésions de l’oreille moyenne .

Dans ce cas , la PF est présente dans 10 à

25% des cas. (notre série : 43%).

Atteinte du ganglion géniculé dans 64%

selon Fisch*.

*Fish U. Facial paralysis in fractures of the petrous bone. Laryngoscope 1974;84:2141-2154.

Les fractures transversales

Chocs frontaux ou occipitaux.

Perpendiculaires au grand axe

du rocher.

Responsables une fracture du labyrinthe

(surdité totale immédiate/ vertiges /PFP dans 30

à 50% des cas).

Le nerf est lésé dans son segment tympanique

(80% des cas).

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE IRM

Examen coûteux peu accessible en urgence.

le meilleur examen pour l’étude du nerf facial dans

son trajet dans l’angle ponto cérébelleux et dans le

conduit auditif interne.

Complémentaire à la TDM quand celle-ci n’est pas

concluante.

IRM

L’examen doit comporter au minimum:

Séquences T1 ES coupes fines: à la recherche d’un

hyper signal spontané en rapport avec l’hémorragie.

Séquences T1 après injection de gadolinium:

rehaussement de signal dans le trajet du nerf facial,

localisé (nodulaire) ou diffus témoignant de lésions

œdémateuses.

Séquences T2 haute résolution.

La 3ème portion est mieux étudiée dans le plan frontal.

Les autres segments sont analysés dans le plan axial +/- sagittal oblique.

L’IRM permet également de rechercher des lésions labyrinthiques associées (F. transversales++):

Hémorragie intra-labyrinthique (hypersignal spontané T1)

Diminution du signal du liquide labyrinthique sur les séquences T2

Prise de contraste pathologique

IRM

En l’absence d’une augmentation associée de la taille du facial, un rehaussement de signal de moyenne importance linéaire et continu du ganglion géniculé, de la portion tympanique et mastoïdienne peut être physiologique lié à un environnement vasculaire en particulier veineux du nerf.

Imagerie par résonance magnétique

La paralysie faciale post-traumatique est un stigmate de traumatisme crânien grave.

Le traitement chirurgical est indiqué dans les formes immédiates et sévères d’autant plus qu’une lésion du nerf est identifiée à l’imagerie.

La tomodensitométrie est l’examen incontournable de 1ère intention.

L’IRM ne sera pas demandée systématiquement mais uniquement pour pallier aux insuffisances de la TDM.

CONCLUSION