Tratamento de kpc

Tratamento de infecções por enterobactérias

produtoras de carbapenemase (CRE)

Felipe Francisco Tuon, MD, PhD Professor de Infectologia da UEPG

Médico Infectologista do HC-UFPR

Coordenador do SCIH do HUEC-PR

KPC

• Tratamento de Enterobactérias KPC

– Como identificar?

– Quando suspeitar?

– Como tratar?

• Empírico

• Após cultura

• Se tivessemos MIC

Qual o gênero dos participantes? 00

1 - Homens

2 - Mulheres

3 - Nunhum dos acima

Qual o gênero dos participantes?

1 - Homens

2 - Mulheres

3 - Nunhum dos acima

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Caso #1

• 32H, politrauma, 16 dias de UTI com TCE grave e coma. Em VM desde admissão. Usou ampicilina/sulbactam por 7 dias e depois trocou para pipe/tazo devido VAP. Dois dias depois novo quadro de VAP, LBA e iniciado meropenem 1g 8/8h.

• Resultado de cultura no 4º. dia

Caso #1 00

1 - Polimixina

2 - Tigeciclina

3 - Polimixina+tigeciclina

4 - Polimixina+meropenem

5 - Tigeciclina+meropenem

6 - Poli+tige+mero

Caso #1 Caso #1

1 - Polimixina

2 - Tigeciclina

3 - Polimixina+tigeciclina

4 - Polimixina+meropenem

5 - Tigeciclina+meropenem

6 - Poli+tige+mero

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• Qual o mecanismo de resistência?

– AmpC-type cefalosporinase níveis basais • Cef 1a e 2a.

• Inserção de sequencia ISAba1 aumenta expressão resultando na resistência a ceftazidima, até para carbapenêmicos

• Oxacilinase (OXA51/69) bem fraquinha

– Adquiridas • Metalo – potentes carbapenemases

• Oxacilinase – IMI>>MERO

• Perda porina (menos comum)

• Mutação de PBP (menos comum)

• Associação para Acinetobacter?

Discussão

Nordmann - 16882287

Question 3 00

1 - Aztreonam

2 - Polimixina

3 - Polimixina + aztreonam

4 - Polimixina + meropenem

5 - Polimixina + rifampicina

Question 3

1 - Aztreonam

2 - Polimixina

3 - Polimixina + aztreonam

4 - Polimixina + meropenem

5 - Polimixina + rifampicina

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Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27

Aminoglicosídeo com ESBL (3a, 4a) – Nao incluiu carbapenemico

Não há diferença?

Geral

Pseudomonas

Por que não fazemos?

58 pacientes randomizados

Por que não fazemos?

Vamos para CRE

• CRE mata mais que ESBL ou “Wild”?

CRE?

1

SIM + comorbidade, + invasão, +

UTI, + graves ?

Perda de porina

Mesma mortalidade

• Resposta terapeutica em modelo in vivo é diferente para KPC usando doripenem com mesmo MIC para não KPC

Por outro lado

Serie de casos – Tratados com Carba

• 1os. Artigos de avaliacao de mortalidade

Nenhuma monoterapia

• 20 bacteremias do HUEC

TUON FF, BJID 2013

Tigeciclina

• Aparecimento de resistência à tigeciclina

– Bomba de efluxo

Comum na prática

Você usaria para KPC? 00

1 - Sim

2 - Não

3 - Só se for combinada com outro ATB

4 - Só se eu tiver MIC

Você usaria para KPC?

1 - Sim

2 - Não

3 - Só se for combinada com outro ATB

4 - Só se eu tiver MIC

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• 0.6 to 0.9 mg/l para 50mg q12

• E-test

• Proibido em Bacteremia, pulmão, SNC

• Baixa excreção urinária

MIC Tige para KPC no HUEC

KPC na urina

• Doxiciclina, gentamicina. (20 casos)

• A tigeciclina atingiu concentrações maiores nos tecidos do que no soro na vesícula biliar (38 vezes, n=6), pulmão (8,6 vezes, n=1) e cólon (2,1 vezes, n=5)

Outras infecções

BULA - TYGACIL

• Dobrar dose da tigeciclina?

Duvidas

Cunha BA. JCM 2009

Polimixinas

Voce usaria colistina para KPC? 00

1 - Não

2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h

3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI 12/12h

4 - Não, usaria polimixina em dose de 25.000/kg 12/12h

5 - Só se for combinado

Voce usaria colistina para KPC?

1 - Não

2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h

3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI 12/12h

4 - Não, usaria polimixina em dose de 25.000/kg 12/12h

5 - Só se for combinado

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Colistina

• Colistina 5mg/kg/dia X Polimixina 2,5mg/kg/dia

• 9M ataque e manutencao 4,5M 12/12h – 300mg ataque e 150mg 12/12h

• Poli B? = 4.5M ataque e 2M 12/12h?

• Alcança níveis para MIC = 2

• Dose habitual MIC = 0,5

Altas doses de Poli E

Colistina vs Polimixina

• 504 amostras – diluição em ágar

Aminoglicosídeos e fosfomicina

• Aminoglicosídeos

– Se sensível ?

– Alguns casos inseridos nas séries

– Utilização duvidosa como monoterapia

– Indicado apenas para ITU

• Fosfomicina

– Não temos formulação intravenosa

– PK/PD VO vs IV

• Fosfomicina

– Não temos formulação intravenosa

– PK/PD VO vs IV

Terapia combinada

• Ertapenem como droga suicida

2 carbapenemicos

! Erta reduz inóculo

• Para Pseudomonas com KPC não houve diferença em modelo in vivo

2 carbapenemicos

• 2 pacientes de bacteremia no HUEC sem sucesso! (Enterobacter e Kleb)

2 carbapenemicos

16 pacientes = sem diferença

Polimixinas + carbapenemicos

• Sinergismo • Col+Dor

•

Polimixinas + carbapenemicos

• Retrospectivo

• 125 bacteremias

Terapia combinada

• APACHE MENOR?

Terapia combinada

• Associação com meropenem?

Terapia combinada

Terapia Combinada

MIC

Infecções

N pq p/

cada

Ass

Gravidade

Revisão sistemática

• Polimixina

– Falha • Monoterapia = 73% (11)

• Combinada = 29% (34)

– +tige

– +carba

– +AG

• Carbapenem

– Falha

• Monoterapia = 60% (20)

– 6 casos com MIC <=4

• Combinada = 26% (19)

• Tigeciclina (26)

– Falha • Monoterapia = 29% (7)

• Combinada = 37% (19)

• Aminoglicosideos

– Falha • Monoterapia = 0% (6)

• Combinada = 17% (24)

• Terapia combinada baseada em antibiograma

– Ideal se MIC

• Colistina com doses de 300mg e 150 q12h

• Carbapenemico associado se MIC <8 – Dose 2g 8/8h em infusao continua ou estendida

• Não usar fosfomicina/AG/tigeciclina monoterapia

Proposta baseada em literatura

Colistina

Meropenem Se MIC < 8

Tigeciclina/AG

Ertapenem (se refratário)

• Combinamos atb para justificar uma dose insuficiente?

Minha Opinião

Polimixina

Aminoglicosideos

• Colistina

– 300mg ataque e 150mg 12/12h

• Polimixina

– ?

• Amicacina

– 25 mg/kg

• Tigeciclina

– 400mg ataque e depois 100mg 12/12h

• Meropenem

– 2000mg infusão estendida

Proposta de doses

Se MIC < 8

Paul Ehrlich – Hit hard and Fast

Eu acho que a terapia combinada, no futuro, conquistará um campo cada vez

maior de ação.