1 Hemostaza lp1

Hemostaza si fibrinoliza

Lucrarea Practica nr. 1

• Hemostaza – proces fiziologic de apărare cu rol în prevenirea pierderilor de sânge, în urma unei leziuni a vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).

• Fibrinoliza – proces fiziologic de liză a trombusului cu rol în menținerea sângelui din artere și vene în stare lichidă și menținere fluxului sanguin normal.

Slide 01

• Echilibru hemostază – fibrinoliză – proces patologic la nivelul unuia din procese duce la apariția unei stări de hipocoagulabilitate (hemoragie) sau hipercoagulabilitate (tromboză).

• Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape:

Hemostaza primară (timp vasculo-plachetar ), Hemostaza secundară (timp plasmatic sau cascada

coagulării).

Slide 02

Hemostaza primară se declanșează în primele secunde de la apariția leziunii vasculare.

Hemostaza secundară se declanșează după 3-6 minute de la apariția leziunii vasculare.

Fibrinoliza este un proces progresiv lent, ce debutează la 2-3 ore de la apariția leziunii și se încheie după mai multe zile (odată cu refacerea endoteliului).

Slide 03

Slide 04

Leziune vasculară Colagen subendotelial

Aderare Tb

Stimulare terminații nervoase

Activare Tb

Vasoconstricție

vWf

Chemoatractant Trombocite

Leziune vascularăLeziune vasculară Colagen subendotelialLeziune vasculară


Colagen subendotelialLeziune vasculară

Vasoconstricție



Vasoconstricție



Vasoconstricție



Vasoconstricție



Vasoconstricție




Vasoconstricție



gp I b


Vasoconstricție



Aderare Tb

gp Ia/IIa - gpVI


Vasoconstricție



Aderare Tb


Vasoconstricție



Vasoconstricție

TxA2

ADP

Agregare Tb

gp IIb IIIa fibrinogen

DOP FIBRINOPLACHETAR

Activare Tb

Aderare Tb



http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

Hemostaza primara - aderarea si agregarea

Harrison – Principles of Internal Medicine 16th edition

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Numărarea trombocitelor2. Studiul factorului von Willebrand3. Studiul funcției plachetare4. Dozare anticorpi antiplachetari5. Timp de sângerare

Slide 05


Numărarea trombocitelor

Valori normale :

• Adult : 150.000 - 400.000/μL

• Trombocitopenia : < 100.000 /μL

• Trombocitoza : > 400.000/μL

• Trombocitemie : > 1.000.000/μL

Slide 06


Trombocitopenie

• Sângerare muco-cutanată (peteșii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) - caracteristic afectării hemostazei primare.

• Trombocite – 50.000–100.000/μL – sângerare excesivă în traumatisme severe sau intervenții chirurgicale extinse.

• Trombocite < 50.000/μL – sângerare excesivă în traumatisme minore.

• Trombocite < 20.000/μL – sângerare spontană la nivel gastrointestinal, urogenital, SNC – uneori cu risc letal.

Slide 07

Trombocitopenie

I. Scăderea producției de trombocite

Hipoproliferare - Înlocuirea ţesutului medular cu ţesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu ţesut de fibroză (post-radioterapie, chimioterapie).

Trombocitopoeză ineficientă - deficitul de vitamina B12, acid folic, efect toxic indus de alcool.

II. Trombocitopenia de diluție – post transfuzii – Tb pierd viabilitatea în sângele depozitat.


Slide 08

Trombocitopenie

III. Distribuție periferică anormală

Splenomegalie congestivă (hipertensiune portală), limfoproliferativă, mieloproliferativă - hipersplenism

IV. Creșterea distrucției periferice

Non-imunologic – CID, Sepsis, Purpura trombocitopenică trombotică

Cauze imune: pupura trombocitopenică idiopatică, postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV, gestațional


Slide 09

Trombocitopenie

Purpura trombocitopenică trombotică (PTT) și sindromul hemolitic-uremic (SHU) - multiplii microtrombi în vasele mici de la nivelul inimii, creierului și rinichilor care produc distrucția non-imunologică a Tb ce traversează zona vasculară afectată.

PTT – acut la adulți - frecvent idiopatic, uneori în cursul sarcinii sau indusă medicamentos.

SHU – acut la copil– în cursul infecțiilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae.


Slide 10

Trombocitoza

I. Primară: – afecțiuni mieloproliferative (trombocitoza esențială, policitemia vera). Cel mai frecvent apare în boli maligne

II Secundară (reactivă):

Postsplenectomie - splina este principalul organ care îndepărtează trombocitele îmbătrânite.

Anemia feriprivă, anemie posthemoragică : Anemia stimulează măduva osoasă pentru producţia celulară. În absenţa fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uşor, dar trombocitele da.


Slide 11

Studiul factorului von Willebrand

Factorul von Willebrand (vWf) mediază aderarea plachetară la endoteliul traumatizat prin intermediul gpIb/IX.

Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventă afecțiune ereditară dintre afecțiunile caracterizate de tendință crescută de sângerare.

Cel mai frecvent BvW este ușoară cu manifestări clinice minore.


Slide 12

Studiul factorului von Willebrand

I. Metoda aglutinării plachetare cu ristocetină

Peste plasma bogată în trombocite se adaugă ristocetină - legare interplachetară prin intermediul vWf și al gpIb.

În BvW agregarea la ristocetină este frecvent normală, deoarece afecțiunea este ușoară sau moderată - acest test nu este screening pt vWD. Aglutinarea este anormală dacă vWf este absent sau sever redus.


Slide 13

Studiul factorului von Willebrand EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Slide 14

Boala Bernard-Soulier - afecțiune ereditară rară, caracterizată de deficit de GPIb.

Scăderea aglutinării la ristocetină nu este corectată prin adăugarea de plasmă normală (dig dif cu BvW).

II. Măsurarea Antigenului vWf prin metodă ELISA - măsoară cantitatea de vWf independent de funcția acestuia.


Slide 15

III. Măsurarea activității factorului VIII plasmatic

vWF servește ca proteină transportoare pt factorul VIII și nivele scăzute de vWf determină și scăderea nivelului factorului VIII.

Normal rap factorVIII/vWf este de 1:1

Determinarea vWf poate fi utilă în diagnosticarea la femeie a statusului de purtător de hemofilie A.

La femeiele purtătoare de hemofilie A (deficit de factor VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.


Slide 16

vWf și factor VIII cresc în reacțiile de fază acută (stress, afecțiuni minore, traumatisme, inflamații), sarcină, folosirea de estrogeni, la nou-născuți.

De aceea concomitent este indicată și măsurarea unui reactant de fază acută - fibrinogen.

O creștere a vWf de la nivel ușor scăzut spre limita normală în cursul reacțiilor de fază acută maschează frecvent diagnosticul de BvW.

Studiul funcției plachetare

TESTE DE AGREGARE PLACHETARĂ

Peste plasma bogată în trombocite se adaugă reactivi ce stimulează agregarea plachetară - ADP (adenozin-difosfat), epinefrină, acid arahidonic, colagen.

Pacienții trebuie să întrerupă medicația cu aspirină sau alte medicamente ce conțin această susbstanță sau AINS cu cel puțin 7 zile înainte – aspirina inhibă agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formarea TxA2).

Plasma bogată în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mică a sângelui venos.


Slide 17


Normal nu există agregare spontană.

Răspuns normal la test >60% din trombocite agregate pentru fiecare agonist testat.

Afecțiune ereditară însoțită de sângerări excesive - se efectuează aceste teste doar dacă testele uzuale (teste coagulare, numărare Tb) și testele pentru diagnosticul bolii von Willebrand sunt normale.

Boala von Willebrand și alte afecțiuni ale hemostazei sunt mai frecvente decât disfuncțiile plachetare ereditare.


Slide 18


I. Disfuncții plachetare dobândite

Cel mai frecvent disfuncțiile plachetare sunt datorate medicației. Aspirina și compușii înrudiți - agregarea la acid arahidonic este absentă sau ft scăzută, în timp ce celelalte teste sunt afectate variabil.

Alte cauze dobândite de afectare a agregării plachetare – uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative.


Slide 19


II. Disfuncții plachetare ereditare

Trombastenia Glanzmann – afecțiune rară caracterizată de deficiență a GPIIb/IIIa.

GPIIb/IIIa mediază agregarea plachetară prin fibrinogen.

Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetară este scăzută pentru toți agoniștii


Slide 20

Studiul funcției plachetare

Slide 21

Boala von Willebrand

Agregare ADP

Colagen

Absentă

TrombasteniaGlanzmann

Normal

AgregareRistocetină

AbsentăSe adaugă plasmă normală cu FVW

Bernard-Soulier

Lipsa agregăriiAgregare

Timpul de sângerare

• Test cu sensibilitate și specificitate foarte reduse

• Evaluează factorii vasculari şi trombocitari asociaţi hemostazei.

• Influențat de multe variabile:- Grosimea tegumentului- Variabilitatea anatomică vasculară- Localizarea și orientarea incize- Temperatura ambientală

• Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca test predicitiv pt riscul de sângerare (intervenții chirurgicale)


Slide 22

Timpul de sângerare

• Metoda Mielke – dorește standardizarea dimensiunii și adâncimii incizei – dispozitiv ce conține un șablon ce se aplică pe antebraț și o lamă.

• Înainte de a face incizia pe brațul pacientului se plasează un manșon de tensiometru umflat la 40mmHg

• Pe parcursul înregistrării timpului de sângerare, se îndepărtează sângele, din 30 în 30 de secunde, cu ajutorul unei hârtii absorbante – fără a atinge rana.

• Normal: 1-9 minute


Slide 23

Timpul de sângerare alungit

1.Trombocitopenie

2. Afectarea funcţiei trombocitare - Trombastenia Glanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier, consum de alcool, etc.

3. Afectarea vasoconstricţiei - Boli vasculare de colagen

4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar) Dextran (efect antitrombotic, prin scăderea aderării trombocitare)


Slide 24

Documents

1 Hemostaza lp1