T13.Hemoragia. Hemostaza

7/28/2019 T13.Hemoragia. Hemostaza

1/10

- l n^i4,5Prelger: IMORAGIA: dfini{i, a{iad ompnsarr orgaismului n hmoragi,Iasifir,smiologi,diagnosti.HOST^Zz fiziologi, rtifiiali.Hmoragiastuna din l mai dramati itua1iin mdiin6,9i d aia oupi un lo dosbitin hirurgi,dar qi nu numai,dar 9i n via}qi estditatdd urmtoarle artiulari t1i:- hmorugia - stomplica|ia multor, a primavdr nofnsivbli 9i traum, i deasmna a rzultatal ativit61ii hirurgului- hmoragia ontinui _ stun piolnmijloital vilii bolnavului;

- in hmagiio importan}6 ajo ar apiditatauirii diziilor gi aordriiajutorului rsptiv;. isusinfahiruguluide a s sprdviuhmoragia st ndiiul al rofisionalizmului.IIMORAGI (hamorrhgia) - ste rvdrsr sdngelui di ptul vscalor c rzultt Ilezdrii tramtic sa drglr prmibilitdii pretelui vsculr.lsificre hmorogiilor : Dupd principiul ntomic:o rtrild- rvrsaraflngluin jt pulsativ,,d uloarepurpuri o;ie.Volumulpierderii de s6ngste dtrminatdp alibrul vasului gi aratrul znrii

o \::I:f-":*l?lll3l,;"''nue a sAngeluiuloareiqinie.a|ezarcavenelorrgiunii gitului estperiol d emboli gazoas6;o pilrd _ hmoragiemixt"dtrminatde|ezarea apilarelor qi a venlr 9iarte?lord alibru mi;o,,r^::x:;;:;'J:*:Tff.':-#i"Hi'flffi"1partiularititilor anatomi.o Dupd menismulde pri|ie:o Heorrgi per rhin _ hemoagi |a|ezarc traumatial vasului.Se int6ln9tl mai ds;

o Hemorrgi per dibrosi - hmoragi a erodareapretluivasular (distrufie,ulrafie, nroz),carc,itatal unui procspatologic (inflamafi'proesanros'pritonit ermntativ6);o Hemorrgi per dipedesi_ hmoragia rezu|tat l drglriipermiabilitnfiiprtluivasular a nivel mirosopi (in avitam noz'C, vasulita hmoragii,urmie, sarlatin psis9i alt.).o Dupd rrinl l mdiul etern:o Eternd_rev's** snglui n mediul etm.Asemna hmoragiiste u;or ddiaostiat;o {:#:;;st hmoragiaArrd fingeles vars6n avit1i ntrnsau. Propriuzis intern_ hmoragiile n avitti e nu omuni u mdiulextm emoperitonlum,hmotora, moperiardium,hmartroz);o Cvitr;o Intrtisulrd;o Pitehi _ hemoimbibi1ii tradrmal;o Purpur _hmibibi1ii submuoaso Hmtom hmoragi n tsuturiu formareauni avit}iin intriorul 6ras- trminsing u hiaguri;, ' Hemorgii intrneteriorizte_ hmagii n avitafi nt omuniAu mdiul xtm (GI, hmoragii pulmonare,hamoili,hamaturi,metoagie); Dup timpul pri|iei:

n


2/10

to Primre _ hemoragia apar a momentul traumei;o Secundr_ hemoragiaarr aparpestun intrval d timp d la mmntul'"'fl::::"j'i" ," 6tevaor de la taum6pan6 a 4-5 zt|e, ca\Zafiind saualuniara igatuii d p vas, sau dplombajul vasului din cauza upriitrombului primar;o Unitrd _ hmoragia sa etat ntr-un singur pizod;

o Reidintd_ hmoragia se rpt6mai mult d unpizd;ardiv _ dtrminatd distrufiaperrtlui vasular a rzultatal unuiprors purulent n plag;o Unitrd;o Recidivntd;o Dupd voluti:o cut _ hmoragiaare o intr-un surt nterval de timp;o ronicd _ hmoragie nt n antita}imii (oult);o Dupd grdul YCS pierdut: !o Grdul I (usord)_ pierderapAn a 10-|2% vCs (500-700ml);o Gr. |I(mdiu)_pierderap6rr6a |5\20%VCs (1000.1400ml);o Gr. |I| (grav)_ pirdera 6n a 20-0%(1500-2000ml);o Gr. IY Hemorgie msivd_pierdr mai mult de30Yo (mai mult de 2000 ml).

in hemorag,,". 0%)pats6nuprovar priol pntru paint, p flnd ntr-o hmoragie autpierderaunimomntan uniantit1i l VCS de 40Yo st onsidrat nompatibil u viata.

III\{oRAGIA

Sderas * Anmi


3/10

II. Faza d om-nsarr:1. Hmodiluli;2. entrattzarcahmodinamiii; (spasmul /sdar)3. mrireaontra-!ii1orordului;4. hiprvntilar;5. meanismulrnal dompensarrapierdri1orlihidlor;

I. Fazaterminal:1. drglridmiroirulali;acldozd;toxmi;paraleziantruluidrspiraliqistopulardia;dntrali73reahemodinamiii.

2. .4.

5.

Releaua noas6 oart70-15% e sAnge in VCS. Spasmulprimarvasular enose sedezvoltji n hmoagieestabil;t0-15%din VCS pierdut.Tahiardia nstalati n hemoragiedatorgtefiuniisistmiadrenalin-simpationtibui a mntinerea bitului sistoli (debituluiadiaimin).in umahmoragiei uhipovolemia eclan;ate dzvoltdminuareajefului istoli9ia spasmuluiartriollor, rdue a migorara rsiuniihidrostati a nivlul apilarlor.Aasta a r6rrdul 6uontribuie a tnsloara lihidului intrlularn patul sanguin_hemodilu}ia.Agamanismde ompensarn priml5 min d la hmoragiepoatndesfulafluxuld ihide n pafulvasula Ana |0-|5%vcs.Indiii debaz l hmodilutii unt:densitataAngelui, matoriful, moglobina inumruld ritroitAutohemodilutia elnqatn hemoragiontribuia:. ompnsara ipovolmii;- amlioraraunfii ologi s6nglui;. rstabilira biliii d transport eoxignal singelui;. ontribui a soatera in dpourial eritroitlor.La depourile iziologialeorganismuluirfr apilarelnefunfionale90% in toateapilarl) le musulatuii heltar,iafu|ui 20%din VSC) 9i inului(16%dinvsC).

REATIA ONIPENSATORI' D RASPUNS ALORGA}IISMULUI LA IIORAGI

L1.2.3.4.

Faza ini{ial:spasmulprimarvasulrvnos;mobilizareasingelui dindpozite;thiardi;spasmulvasuluilezat*tromboza ui;

DIAGNOSTIA IiMORAGIILOR


4/10

Pntrudiagnstiara mragiilr st mportantd unsut ar stsmiolgia r.xistslnr lini lal qi gnral l hmoragiilor.Semnle clinice locleintr-ohmragitni stabilira iagnozistdstuld simpluqi rmin d stabilitnumaiapartnnla rratomi sto hmragi rtrial6, noas au apilara.ai ompIiatststabiliradiagnzid hmoragintr-ohmoragintm.abloul lini loal ntr-ohmoragintmi prpriuzis va fi alituit dtsmnl lini al aumulriid ihid !Lo-avitat ntrn nhi 9i d smnllini 3!d-q1g!a1l_i-f:.!q!lg]-l_so.ri-s..sneTi'-ri-il. J mplu: n hmotoraoi fi smn] aumular l lihidului navitataplural- diminuara rspiralie,suntmat prutor9i drglara un{iiplminuluiomprimat_dispno; n hmartrosis* bombarea rlifului artiular,balotrapatli qidrglara unfii artiulatii date; n hmopriard dilatarahotarlorprut6iial orduluiqi drglara un1ii ui _ tamponada ordului q.a.Smnl oal ale uni hmoragii ntrnxtriorizatvor t acrl dnotdxtriorizara dngelui trio:hmatomzis_ vom using (ar poatr sub formi de,,za|dafa sau sAngenshimaiu hguri1; melen_sarrn ihid d uloar nagra pura_ aratristiunei hmoragii Gl;-.h.qplozi*_hemoragidin ile rspiratorii;epustaxis_ hemoraginazal; mtoragi_ hmoagieuterin6;hmaturi_ hmragiedin 6ilffiar. **-*$;nde

gnral ale hemoragii:. palidit;- ahiardi;- S6draprsiunii artrial;- Sl6biiun;- Vrtijuri;- intuniar 9i stlut n fata ohil;- Snza|ia d insufiinta a aerului;- Greluri.Pramtrii de laborator:- numruld ritroiten sflngele rifri(N _ 4,0-5,010l,/gr);- hmoglobina b) (N _ 125-l60 grll);- hmatorita FIG_ 44-47%);- dnsitatasAnglui(1057-l060).CmponntlVSC 9i rpartizara lor:

Volumulirulant anguin(vsc)lmntefigurate 0-45%Plasma55-60%

Sist.ard.vas.80%org.parnh.,20%

Vn70-80% ArtriiL5-20% Capilar5.7,5o

n!,ldiagrjarahemori|orp l6ng6simptomatia 1oal6qi gnral1, arametriid labrator ist6qi mtodspiald xaminarum ar r:

|- smnl lasie


5/10

- puntiidiagnsti;- aminrindosopi(FGDS,brnhosopia,olonosopia);. ngiografia;- xaminri ogafi;. radilogia;- tmogafi muteizatd;- RN.st importantd mnlionat utilizara o stnsard ?pliat in zuril nlar, saupntruptecizareasdiului qi gradului d ativitta hmoragii. In azul ind diagnozast1ar6 apreciaz atica urativqi s ruge1 ndplinira mai rapid a i.Punc|iile diagnostie s apli in unl caz1Jri hmoragii intmpopriu zis a punliaavit5tii plurale n hmotora,pun}iaartiulafiei n hmartroz'punlia avit1iipritnal(laparanteza)nhmoragii ntraabdominal, untii lombale in susplii la hmoragiiintraraniene.aminrile endoscopic suntutilizat n hmoragiil intrnxteriorizat: n hmoragiatratului digestiv - FGDS, olonosopia; n hmoragiipulmonar_ bronosopia.Angiogafia ste mtod mai sofistiatd xaminar9i din aast cauzdse apli numaiin azurile difiil qi in azuri nprnuntat hmoralii (oirlt) in hmoragii rtropritonal,hembilii... iStabilira volumului d sing pierdutin norm6volumul irulant sanguin iun adult altuiqte5-6 l. Pntru prectzarcaonrt6alVS se lti|izeaz\ oloran}i (mtilnulvans), sau mtodaradiiztopi6 u utilizara Iodului1319i |2. dar n linii astmtodenu s utilizeaz6

Dui indiii TA maimal:100mmHg N 500 ml100-90mmHg N 1000mI90_80mmg80-70mmHg


6/10

[IiosTAZAHmostza fiziologi(spntan);o Primar; (formara rombului tromboitar)o Sundar formara rombului rogu);Artifiial:o Provizori;o Dfinitiv6.mostazafizilogi spontandstedtrminat urmdtorii fatri:- Fatrul vasula;. Fatrul lular (tromboitar);- Fatorul plasmati (sistmad oagularqi antioagular).La traumavasului ar o vasonstri{ia u dreglarahmodinamiii 9i ara ondi1iilormai favorabil pntru rrirrra trombului. Anume drglarea ntegrit5tii vasului stateaz'urmtoarlemeanism d oagular:lular gi plasmati.in manismul elular al hemostazise dosbs ri faze:- I - adheziatromboitlor_ st dtrminatde modirara otentialului lti alvasului lezat 9i in astprors partiip olagnul,gluoprotinaIb, fatorul van

Vilibrant, ionii de aliu qi alt. Aeastlfazh dureazb fltvasund;- -agtegareatromboitelor;o Faza ini1ia16 ini}irealibrrii substantlorbiologi ativ: ADF, adrenalina,trombina;o Fazad agregarsundar6 ar o ativara romboitelor, formeazmtaolitiu aidul arahidoni qi srrtazserotonin,are deminuiaz luul sanguintraiaafectatd|o Fazade formre a uozanoidelr niqtompuqi int6rsaglgaratromboitlor);- I _ formara hagului tromboitar_ a zultat al intra{iunii romboitloragrgat, rombinei gua fibrini.Sistma d oagular (manismul plsmati)Sistemad oagulare a singlui st alizatn d 13 fatori ai oagulirii. Cu xptiaaionilor d Ca2*, fatrului VIII, tromboplastinigi a fatorilor tromboitari toti torii doagular sunt sintzati n fiat.Prosul d oagular a singelui st ormat din tri faz:- faza| _ faza d formar a tromboplastini isular 9i al s6nglui;- faza II - trraprotrombinei n trombin6;- faza III_ fomara ibrini.

.n


7/10

in a fel sptre mostazalasmatici.Dar sistm dat,araposibilapari1ioagulrii ntravasularr l sirrglui. Pntru rvenirea sfui aptxistii6tvamanism:- in starobiqnuitilto}iatoriide oagularafl ntr-ostarnativ. ntrunitieraaestui-prsstnsar tivareaatoruluiageman x);- in afar6dproagulantixist9i nhibitoriai prosului hmostaz.nhibitoruluniversal actionraza toat aze|e mostazei hparina sto intzat tremonoit dinfiat);- sistma ibrinoliti_ sto part omponentl sistmeide antioagulare,eresponsabild e|izahiaguluidfibrin.Balantaarmonioas6 l astor istm ontriuia faptulsingle n nom6 iul6pinvas n star ihidi gi hagurintravasulari u se ormaz, t6nda faptulprrmanrntar o formra ibrini parietale.sINDRolvIUL D OAGULAR INTRAVASULAA slINAT (ID)Sindromul ID poatapiltea a omplia{i vr n hmragiisau a mpliatiiadifritorpatologii:

PlasmaII 1I_-+n/III+

Tromboplastinatisular

Fibrinogen Fibrin-polim


8/10

Prosul anceros sau tsutul traumatizat sau nrotizat limini factoii tisulari inirula}i. Tumors and traumat zedor nroti tissurlas issu fator into thiulation' arflra batiana in dosbi ra gfam-ngativ limin ndotoxinl, ar activeazl trptlasadid oagula,". io',al da1iunJadirta al ndotoxinlor asupra fatoruluiHagman(fator II), le provo sintza siva al fatorilor tisulari ai monitlr qi lullorndotlial. Aast6 supafa16 lula activattr,ultrir acce|eeaz|rafiil d oagular.Aasta stimular t.1og"ni6 putmi ste cauzadpozitii trombu1rlo1mii 9i mbolizriivasti tle*i.'ou*". Ast faz6 tromboti timpuri al CID sindromului sturmat6de faza d irosire p."""gd*te 9i fibrinolizi scundari. Formara ontinue al rbrini 9ifibrinoliza dlanqata ondri a hemoragii u puizar atorilor d oagulare,a tromboitelorii "p*iti" ftului antihmostatialpodutlor dgradant fibrini:

Fihridsit l lh-gltllsf'

'*flssusdfry"Asd bluodgd'n*fi*als hmIi

pain}ilorprzinti ruptii hmorgi^utanat'ubmuoashmoragiimasivdin plgilhirurgialeqi louri,,.,epun1iitoira ndint6 oagular.ai rar darapar roianozeprifrie, romboz9imodifinri^Plggrno* dglor, qi al apuluinasului - rgiuniundirula1ia6ngiui stsn}iiusa calzatdasospasm imirotromburi.

TABLOUL LINIanifstra lini6 al sindromuluiCID dpindde fazaqi svrittaui. ajoritata

anifstril aboratornlud:

> r;;;pioJ"'..io' dgradantl fibrini ca rezl|tatal fibrinolizi ntnsiv

sundar. vSINDROIUL D COAGULAR INTRAVASULARADsIMIilAT (ID)SindromulCID poatapIaa omplialie svere n hmoragiisau a

ompliatiiadifritorpatologii} atastrofbstetriien,} anr umtastaz,

.,,'ifl' "f s"?"Il*adaGliot

S trr | tya

\,d/


9/10

'L r tl ln"L!*''114*

} traumamasiv,} spsisulbatrian.

PAToLoGNzAProsul anros sau !sutul traumatizat sau nrotizat limin6 fatorii

tisulari in irulali, iar flora batrian n dosbi a gram-ngatid limin6ndotoxinl'ar activeazl" rtel asadid oagular.Adi1ional d aliunadiret al ndotoinlorasupra atorului Hagman(fatorxII), l provo sintzaexsiv al fatorilor tisulari ai monoitelor gi elullor ndotlial. Aastsuprafa161ular6 ativat6, ultrior alrazl rcac|iile d oagular. Aaststimular trombogeni putrni st ca\za dpzi1iei tromburilor mii qimbolizrii vasti r!l mirovasular.Aast faz, romboti timpuri al CIDsindromului sturmat6 de faza d irosir prooagulant6gi fibrinoli seundar.Formara ontinue al fibrini qi fibrino|iza dlan9at6ondue la hmoragii uepuizarea fatorilor d oagulare, a tromboitlor qi aparitia ftuluiantihmostatica|produtlordfragmntat fibrini:

!{fieflssr'trEHgtl bltl g6sme,rfl hs]no|yti$

TABLOUL LINICManifestra lini6 al sindromuluiCID dpindede fazaqi svritataui.

xist6dou6 azea|esindromuluiCID:} I faz.faza dehiperoagular; F azal| - fazlde hipooagular.

suff s* f#tl1fid odtit

9tryfbrl$

r


10/10

ajoritata paienlilor przintl rup}ii hmoragie utanat, submuoashemoragii masive din plgil hirurgial9i louril vnpun{iilor 6r tndin!d oagular.ai rar dar apararoianozprifri, tromboz9i modifiriprgangrnoas a dgtelor,qi al apeului nasului ,- rgiuni und irulaliasAngeluistsnlial dus6cauzatdvasospasmqi mirotromburi.Manifstrild laboratornlud:

} tromboitopni;} prznta ragmntlordezagregant ritroitar;

trombini; ,} rdura ibrinognei cauzatd puizarai;} rqtraproduslordgradant l fibrini a rezultatal fibrinolizi

intnsiv sundare.DIC anaus if.theatni'*,".*",fl}:"JJ-", rquir mrgenyreatmnt.hisshould nlud the follong stps:

Tratmnt will vary with the linil prsntation. In patints with an obstetriompliation such as abruptioplantaor aut baterialspsis, the undrlyingdisrder s rasyto rret,andprompt delivery of th ffus andplaentaor tatmntwith appropriate ntibiotiswill vrseth DIC syndrome. In patientswith mtstati tumor ausing D[C, ontrol of thprimary disasmay not be possibl,and ong-trmprophylais may be nssary.Patints th blding as a major symptom should rive frsh.frozn plsma torpladpltedlotting fators arrdpltlet onntrats to orrt thomboytopnia.Those with aroyanosis and inipint gangrne or othr thromboti problms needimmdiat antioagulation with intravnous hparin. Th us of hprin in th tratmntofblding is still 6ntrovrsial. Althou it is a logial way to rdu thrombin gnrationand

prvent furthr onsumption of lotting protins, it should b rserved for patints withthrombosis o who ontinu to blddspitevigorous tratmntwith plasmaandplatlets.Patints who initially have mild DIC and may not b symptomati may bgin to bldfollowing surgial intrvntion.ost patintswith low-grad DI an b managdwith plasmaandplatletrplamntanddo not rquirheparin.Chroni DIC an b ontrolldwith long-term hparin nfusion.

Documents

T13.Hemoragia. Hemostaza