CASOS CLÍNICOS

Mujer con alteración visual del ojo derecho.

Woman with visual impairment of the right eye. Aurora Soto1, Isabel Matilla1, Israel Velasco1, Esperanza Martí2, Amparo Adams2. 1.- Residentes de 4º año de MFyC. CS Salvador Allende. Dpto. de Salud Valencia-La Fe. 2.- Médico de familia. CS Salvador Allende. Dpto. de Salud Valencia-La Fe. Correspondencia: Dra Soto. aurorasoto80@hotmail.com Citar como: Soto A, Matilla I, Velasco I, Martí E, Adams A. Mujer con alteración visual del ojo derecho. fml. 2012; 16(1):4p Palabras clave (MeSH): Atención primaria de salud, trastornos de la visión, salud de la mujer, melanoma Resumen Mujer de 61 años que acude a su médico de familia refiriendo que no podía ver por una parte del ojo derecho, de tres días de evolución. No refería síntomas asociados. Keywords (MeSH): Primary heath care, visual disorders, investiments, women´s health, melanoma Abstract 61 year old woman who comes to hers family doctor referring that could not see through a part of the right eye for three days. She reported no associated symptoms.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 4/12/2011 Aceptado el 14/12/2011 Publicado el 18/7/2012

fml. Julio 2012; Volumen 16, número 1. 4 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

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Datos de interés Mujer de 61 años que acude a su médico de familia refiriendo que no podía ver por una parte del ojo derecho, de tres días de evolución. No refería síntomas asociados. En la campimetríá presentó una disminución de la visión del hemicampo superior nasal del ojo derecho. Introducción El melanoma de coroides constituye el tumor primario intraocular maligno más frecuente en el adulto. Representado un 75 % de los tumores intraoculares. (1) La coroides es una capa delgada de tejido que forma parte de la capa intermedia de la pared del ojo, que se encuentra entre la esclerótica y la retina. Está formada de vasos sanguíneos que traen oxígeno y nutrientes hasta el ojo. Forma parte de la uvea junto con el iris y el cuerpo ciliar. Generalmente es un tumor unilateral. Puede originarse de nevus preexistentes. En la mayoría de los casos se presenta de forma asintomática y constituye un hallazgo en la revisión oftalmológica. Entre los síntomas de presentación se encuentran: disminución de la agudeza visual, distorsión de la pupila, defecto del campo visual, micropsia, y raramente dolor. Cuando existe una lesión en coroides, por ser una lesión prequiasmática, el defecto en el campo visual nos dirá exactamente la ubicación de la lesión. Descripción del caso clínico Mujer de 61 años que acude a su médico de familia refiriendo que no podía ver por una parte del ojo derecho, de tres días de evolución. No refería enrojecimiento ocular, dolor ocular o cefalea. Antecedentes patológicos: Hipertensión, hepatitis B crónica, y rinitis alérgica. Tratamiento actual: nebivolol y cetirizina. Quirúrgicos: Intervenida de hipertrofia de cornetes y hallux valgus. Examen físico: Disminución de la visión del hemicampo nasal superior del ojo derecho. Buen estado general, normohidratada, conciente y orientada en las tres esferas. Auscultación cardiopulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Figura 1. Ecografía. Desprendimiento de retina.

Figura 2. Ecodoppler. Desprendimiento de retina.

Abdomen: Blando, sin megalias, ni peritonismo, ruidos peristálticos presentes. Valoración oftalmológica: se objetiva una agudeza visual de 0,15 ojo derecho (OD) y 0,7 en ojo izquierdo (OI), por lo que se le realiza un ecografía ocular donde se observó desprendimiento de retina y una masa sólida nasal superior de 7 por 20 mm hipervascularizada en OD. Ver figura 1 y 2. Ante la sospecha de melanoma de coroides se realiza estudio de extensión que incluyó resonancia cerebral y de órbita, ecografía hepática y rastreo óseo. Analítica general.

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Analítica GOT: 87 GPT: 93 Fosfatasa alcalina: 123 Triglicéridos: 253 Resto normal Resonancia cerebral y de órbita: Desprendimiento de retina en órbita derecha. LOE hiperintensa en T1, hipointensa en T2 de aproximadamente 1,5 por 0,8 por 1,5 cm compatible con melanoma de coroides. La lesión no presenta extensión extraorbitaria. Ver figura 3. No se observó afectación metastásica en cerebro, cerebelo o tronco. Ecografía hepática y rastreo óseo: Normal. Diagnóstico diferencial Nevus coroideo, melanocitoma del nervio óptico, carcinoma metastático, lesión disciforme, hematoma subretiniano, hematoma supracoroideo localizado, hemangioma coroideo circunscrito, escleritis posterior nodular, osteoma coroideo, hipertrofia del epitelio pigmentario congénito, gliosis masiva de la retina. Discusión El melanoma de coroides es un tumor intraocular primario maligno, que presenta una incidencia de 6 a7 casos por millones de habitantes, siendo más frecuente en hombres que en mujeres y en personas de raza blanca. (2)

Suelen producir metástasis en los 5 años siguientes al diagnóstico y tratamiento, aunque se han visto casos muchos años después. En pacientes mayores de 60 años y tumores mayores de 10 mm, el tiempo medio de aparición de la metástasis es de 20 meses, siendo de 76 meses sin estas características. Cuando se presentan estas metástasis, la supervivencia media del paciente es de 6 a 9 meses.

Los órganos donde metastatiza en orden de frecuencia son el hígado, pulmón, piel y columna. Existen factores relacionados con un mayor riesgo de presentar melanoma ocular entre los que se encuentran: melanocitosis ocular, lesiones melanocíticas ocular o en piel, pigmentación clara del iris, antecedentes personales o familiares de melanoma, número de nevus en piel, nevus en coroides. Se ha demostrado la asociación de mutaciones genéticas en el desarrollo de este tumor.

Figura 3. RMN ocular.

El diagnóstico se basa en el examen oftalmológico y la utilización pruebas complementarias como la ecografía ocular, la resonancia magnética, y la angiofluoresceingrafía. La tomografia computarizada se utiliza para el estudio de extensión extraocular. La ecografía es el método primario de diagnóstico, aportando el tamaño y vascularización del melanoma.

El tratamiento del melanoma de coroides dependerá de diferentes factores. Los más importantes son: el tamaño, la localización y la extensión o no extraocular del tumor. Otros factores a tener en cuanta son: la edad y el estado general de paciente, la situación del otro ojo y las prioridades en cuanto a la conservación del globo ocular y agudeza visual. (3)

En la actualidad existen diferentes alternativas terapéuticas para el melanoma de coroides. Pueden ser: observación, fotocoagulación con láser térmico, terapia transpupilar, braquiterapia I125, radioterapia, resección local o enucleación, y combinación de varios tratamientos. Los dos más utilizados son la enucleación y la braquiterapia I 125. (3)

En general se ha establecido si el melanoma es grande (mayor de 15 mm de diámetro) se realiza enucleación, si es mediano o pequeño (entre 10-15 mm) se aplica braquiterapia. Al realizarle la campimetría a la paciente esta presentaba una disminución de la visión del hemicampo superior nasal derecho que coincidía exactamente donde estaba ubicado el tumor al ser una lesión prequiasmática, coincidiendo con la ecografía ocular y la resonancia magnética. En nuestro caso el melanoma de coroides era de un diámetro de 20 mm, es decir que es un melanoma de coroides grande, por lo cual procedieron a la

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enucleación del ojo derecho, asociando braquiterapia I-125. Una de las opciones terapéuticas que se plantea como válida es la combinación de varios tratamientos en este caso la enucleación y la braquiterapia I-125.

Anatomía patológica: Melanoma de Coroides.

Actualmente la paciente ha sido diagnosticada de un carcinoma papilar de tiroides.

Bibliografía 1.- Prieto, Garrido, Clement. Melanoma coroideo: a propósito de un caso. Boletín de la Soc. Oftal. de Madrid (2006) -Nº 46. 2.- Melanoma gigante de coroides. Presentación de un caso clínico Rev Mex Oftalmol; Septiembre-Octubre 2007; 81(5):283-290 3.- FOM. Fundación Mediterránea de oftalmología [sede web]. Valencia. 2005. Tumores intraoculares.[1] Disponible: http://www.fom.es/es/patologias/107/tumores-intraoculares. 4.- Coloma Gonzáles I, García Sánchez J, Mengual Verdú E, Hueso Abancés J. El melanoma ocular y su tratamiento.[Fecha aproximada de acceso 28-10-11]. Disponible: www.laboratoriosthea.com/archivos/publicaciones/00090.pd 5.- Lozano V, De Las heras E, Armas K, Medina E, Pereda D, Quijada E, Cordovéz L. Actualización en el manejo del melanoma coroideo. Arch. Soc. Canar. Oftal. 2008 - Nº 19... 6.- Blanco Rivera , CapeansTomé , Otero Cepeda. Calidad de vida en pacientes con melanoma de coroides. Arch Soc Esp Oftal 2008; 83: 301-306. 7.- Binda M, Cejas C, Zuk C. Melanoma de coroides. REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 9. 8.- Papastefan V, Cohen V. Uveal melanoma. Pubmed. (2011) [Fecha aproximada de acceso1-11-11]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?termuvealmelanomapapastefan. 9.- Kivelä T .Diagnosis of uveal melanoma. Pubmed. (2011). [Fecha aproximada de acceso1-11-11] Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed