A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikájagyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorvosj_kep/82.pdf · 1 A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája Veres Gábor I.sz

1

A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája

Veres GáborI.sz. Gyermekklinika

Semmelweis Egyetem, Budapest

RAF: rekurráló abdominálisfájdalom (RAPain)

• akut• - „sebészeti” (akut has)• - „belgyógyászati”

• krónikus, visszatérő (RAF)organikus nem-organikus

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

2

„nem organikus” hasi fájdalom

• pszichés hasi fájdalom• funkcionális hasi fájdalom• „köldökkólika”

RAF: rekurráló abdominálisfájdalom (RAP)

• Apley kritériumok:– 4-16 év– több, mint 3 hónapja tart– normál aktivitást zavarja

Apley, Arch Dis Child 1958, 33, 165-170



3

Jellemző jegyek (Apley)

• az óvodás és iskoláskorú gyermekek 10-15 % (3-15 év között)

• 5-10 %-ban organikus ok• a betegek számottevő részében fordul elő:

• Stressz, nyugtalanság, éjszakai felriadás, depresszió• Egyéb pszichoszomatikus betegség

Apley, Arch Dis Child 1958, 33, 165-170

DE: Apley kritériumok óta

• Közel 50 év telt el• Nyelőcső pH monitorizálás és az

endoszkópia előtt• Újabb hasi fájdalmat okozó betegségek:

- IBS - laktóz malabszorpció, ételallergia, - eozinofil özofagitisz, - enteritisz- GOR, H. pylori fertőzés



4

Újabb adatok

• 106 öt évesnél idősebb hasfájós gyermek42%-ban organikus ok

• Laktóz intolerancia (15)• GOR (14)• Duodenitisz/gastritisz (13)• H. pylori (7)• Ételallergia (3)

• Nem volt egyértelműen kimutatható a pszichés faktorok szerepe

VdVd MeerMeer etet alal. . ActaActa PediatrPediatr 1992, 81, 1371992, 81, 137--140140

Kérdések krónikus hasfájás estén (RAF)

• Mutassa meg: hol fáj? (köldök körül, DE)• Éjjel fölkel-e?• Tejre rosszabb-e?• Van-e refluxos panasz?• Van-e székrekedés, hasmenés?• Van haspuffadás, étvágytalanság, fogyás?



5

Ha valamennyi válasz: NEM

Akkor nagy valószínűséggel nincs organikus elváltozás

NO-RAF: nem organikus rekurráló abdominálisfájdalom

Patofiziológiai eltérések (NORAF) NORAF: nem organikus rekurráló abdominális fájdalom

• Motilitászavarok:• Lassult gyomorürülés• Lassult/gyorsult intesztinális tranzit

• Intraluminális manometria: fokozott kontrakciós válasz

• Ballon dilatáció: fokozott percepció



6

NORAF klinikai megjelenési formái

1. Szimpla köldök-körüli hasfájás

2. Hasfájás diszpesziás tünetekkel (GOR-szerű)

3. Hasfájás motilitászavar-szerű tünetekkel

(IBS)

1. Szimpla, köldök-körüli hasfájás

• fokozatos kezdet, általában nem hosszan (<3 óra)• periumbilicalis lokalizációjú, nem sugárzik• étkezésekkel nem mutat összefüggést• normál aktivitást megzavarja, éjszaka nincs• kísérő vegetatív tünetek• stressz a családban (válás, iskola, „lelki” terror)• családi anamnézis: IBS, migrén• fájdalom megerősítő magatartás



7

2. NORAF diszpepsziás tünetekkel

• Epigasztriális lokalizáció• Étkezéssel összefüggést mutat• Hányinger• Korai teltségérzet• Haspuffadás

3. NORAF motilitászavarral

• Inkább diszkomfort érzés, mint fájdalom• Nagyobb gyermekekben, serdülőkben• Székürítéssel összefüggést mutat

• Székrekedés, vagy hasmenés kísérheti• Felnőttek IBS-ének megfelel



8

IBS: Római kritériumok

• 8-12 héten át tartó hasfájás a megelőző 1 évben, melyre az alábbiakból 2 igaz:

• székletürítés után enyhül• kezdete a székletürítés gyakoriságának változásával

társul• kezdete a széklet formájának változásával egybeesik

• Nincs olyan strukturális, vagy metabolikusrendellenesség, amely a tüneteket magyarázná

„Stop” szignálok

• Fájdalom intenzitása nem fokozódik• Nincs éjszakai fájdalom• Sok egyéb bizonytalan panasz• Ambiciózus gyermek/szülők, iskolai gondok• Családban hasonló panaszok• Emocionális stressz a családban



9

„Alarm” szignálok

• Éjszakai felébredés a fájdalomtól• Anorexia, hányás, diszfágia, fogyás• Pozitív családi anamnézis (Hp, fekély, IBD)• Növekedés, pubertás elmaradása• Visszatérő láz • Arthritis• Perirektális megbetegedés

Kivizsgálás menete

• Vérvétel (CRP/We, öf/alb, vas, vérkép, Ca, GOT, GPT, GGT, kreatinin, IgA)

• EMA, TTG• Hasi UH• Laktóz H2 kilégzési teszt• C13 UBT• Széklet (bakt, parazita, hemoteszt)



10

Terápia (NORAF)

• Feltételezett patomechanizmus ismertetése: „viscerális hiperszenzitivitás”

• Triggerek kerülése• Környezet „fájdalom megerősítő”

válaszának megszűntetése• Diéta• Gyógyszer? (görcsoldók)• Pszichológia

Prognózis

Faktor Jó prognózis Rossz prognózis

Család normális túl aggódóNem lány fiúKor 6 év alatt 6 év felett



11

Ételallergia

Akut, IgE mediált

Késői típusú

Akut ételallergia GI tünettana

• Anafilaxia• Orális allergia szindróma

• Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal)

• Hasi disztenzió (disznóhús), flatulencia (tojás)

• Hasmenés (répa)



12

Ételallergia

Akut, IgE mediált

Késői típusú

Késői típusú ételallergia

• Nem könnyű diagnosztizálni• Tünet sokszor több nap után• Nem IgE mediált sejt-mediált, Th1• Patch teszt (?)• (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött



13

Késői ételallergia tünettana

• GOR (Iacono, JACI, 1997)

• Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998)

• Has(-menés,-fájás,-puffadás)• Malabszorpció• Véres széklet

(AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia a csecsemőknél)

GOR és ételallergia

• 42 GOR gyerekből 18 súlyos

endoszkópos özofagitisz ill. reflux index>10%• Súlyos 18 gyermekből

10-nek bizonyított ételallergia• Patch teszt 50%-ban pozitív

Nielsen, Husby, JPGN, 2004.október



14

Hematokézia

• 3 hónapos csecsemő, anyatejes táplálás• Nincs vérzékenység• Széklet: nincs fertőző ágens• Nincs székrekedés, fisszúra

Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül)Anyai tejfehérje-mentes étrend

Kolonoszkópia

• Limfonoduláris hiperplázia• Multiplex allergia az anyatejjel

bejutott allergénnel• Neocate (SHS): aminosavra

lebontott tápszer

Meckel (5x2), polip, angiodiszplázia, nodusIBD, eozinofil kolitisz



15

Kórképek a késői ételallergiára

• Ételallergiás enteropátia• Eozinofil özofagitisz, gasztritisz stb.• Krónikus hasfájás (RAP)• Fehérjevesztő enteropátia• Allergiás bélvérzés

Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia

Tehéntej atrófia

Tehéntej megvonása



16

Ételallergiás enteropátia

• „Cow’s milk sensitive enteropathy” (CMSE)• Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója

gabona, hal, rizs• Tünet: malabszorpció• Boholyatrófia• Csecsemőkorban

Gabonaallergia Cöliákia

• Csak egy adott gabonafélére allergiás• „Kinövi”• Allergén későbbi bevezetése prevencióval

járhat • Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia



17

Eozinofil özofagitisz

• GOR panasz, de nyelőcső pH normális• GOR panasz, de kezelésre nem javul• Idősebb gyermek: diszfágia

• Terápia: steroid• Inhalatív steroid (Pulmicort, Flixotide)

lenyelve

Eozinofil özofagitisz (endoszkópia)

Szemcsés nyálkahártya Konc. körök és hosszanti barázdák



18

Eozinofil özofagitisz (szövettan)

• Papilla elongáció• 20 eozinofil• Epiteliális eozinofil

„cluster”

Eozinofil özofagitisz

• 75% fiú• Ételallergia 50%-ban, asztma: 33%-ban• Átlagéletkor 11év (1-17év)• Perif. eozinofilia 42% (> 700mm3)• pH mérés: alkalikus !!?• Minél idősebb (10 év fölött): diszfágia

Sant’Anna, JPGN, 2004 okt.



19

Nehéz diagnózis

Krónikus hasfájás (RAP)

• Idősebb kor• Nem is gondolunk ételallergiára• Késői reakció (napok)• Nem IgE (RAST, Prick teszt: neg)

Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia

• 84 gyermek (1.6-15 év, átlag: 8 év)(válogatott beteganyag, endoszkópia)

• 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia• Harmadában (!) ételallergia állt a RAP

hátterébenKokkonen, Acta Paediatr, 2001



20

Limfonoduláris hiperplázia a duodenum bulbusában

75%-ban ételallergia

Kokkonen, JPGN, 1999

COLAP (colonoscopic allergen provocation)

Bischoff, 1997, Gut

normális

allergén

Caecum területén

• Spec. IgE és Prick tesztNINCS korreláció !



21

Kezelés

• Szemielementáris tápszerekAlfare, Pepti Junior, Humana HAT stb.

• ElementárisNeocate (SHS)

• Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy

• HA csak prevencióra, Sinlac (AR is egyben)

Kecsketej

• 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiásDE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml) (Bellioni, JACI, 1999)

• 93%-8% tolerálja a kecsketejet• Egerek szoptatási periódus után

tehéntejet v. kecsketejet adtaktehéntejet rosszabbul viselték (kl. tünet, Th2, IL-4, spec

Ig1, hisztamin) Lara-Villoslada, JPGN 2004.október



22

Th2 dominancia, higiéné hipotézis

• Kevesebb infekció• Több antibiotikum• Védőoltások • Városok• „Steril környezet”

Th2 > Th1

T helper 2

„allergiás citokinek”(IL-4, IL-5, IL-13)



23

Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát

• Asztma: Th2 • Cöliákia, IDDM, Reumatoid artritisz: Th1• Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az

asztma ellenében?• 60 254 gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno.• Mekkora az asztma incidenciája Th1

kórképekben?Kero, Isolauri, JACI, 2001

Asztma kumulatív incidenciájaKero, Isolauri, JACI, 2001

0

510

15202530

normál cöliákia reum. artr

%



24

GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%)

• Clein 51 17• Goldman 65 17• Gerrard 61 15• Stinzing 84 50• Hill 59 47

Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok



Documents

A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikájagyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorvosj_kep/82.pdf · 1 A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája Veres Gábor I.sz