116

เสียงหวีด

(Wheeze)

บทนํา

เสียงหวีด (wheeze) เปนเสียง high-pitches, soft musical sound พบไดบอยในเด็กทุกชวงอายุ

โดยเกิดจากลมหายใจซ่ึงผานทางเดินหายใจในชองทรวงอก (intrathoracic airway) ท่ีแคบลง ทําใหลมท่ี

ผาน มีความเร็วสูงกวาปกติ (turbulent flow) เกิดเปนเสียง wheeze ถาการอุดกั้นเกิดท่ีทางเดินหายใจ

ขนาดใหญ จะทําใหเกิดเสียง wheeze ความถี่เดียวในทุกบริเวณของทรวงอก เรียกวา monophonic

(homophonic) wheeze แตหากเกิดการอุดกั้นท่ีทางเดินหายใจขนาดกลางและขนาดเล็ก เสียง wheeze

จะมีหลายความถี่เรียกวา polyphonic (heterophonic) wheeze อุบัติการณท่ัวโลก พบวาประมาณรอย

ละ 50 ของประชากรเด็กท่ีมี wheeze คร้ังแรกจะเกิดภายในอายุ 6 ปและ 1 ใน 3 ของกลุมดังกลาวจะมี

recurrent wheeze1

สาเหตุ

โรคหืด (asthma) เปนสาเหตุท่ีพบไดบอยท่ีสุดของเสียงหวีดในเด็ก อยางไรก็ตาม wheezing

สามารถพบจากโรคหรือภาวะอื่นๆ ได และจําเปนตองไดรับการวินิจฉัยท่ีถูกตอง โดยสาเหตุของ

wheezing แบงตามอายุท่ีเกิดอาการไดเปน 3 กลุม ดังน้ี

1. เด็กอายุนอยกวา 1 ป สาเหตุท่ีพบบอย ไดแก

- ความผิดปกติแตกําเนิดของภายวิภาค เชน tracheo-bronchomalacia เปนตน

- การกดเบียดหลอดลมจากภายนอก เชน vascular ring, bronchogenic cyst, mediastinal

tumor, lymphadenopathy และ cardiomegaly เปนตน

- การสําลักสิ่งแปลกปลอมหรือกลุมโรคสูดสําลัก (pulmonary aspiration syndrome) เชน

ภาวะ tracheo-esophageal fistula, pharyngeal incoordination, gastro-esophageal

reflux disease เปนตน

- โรคปอดเร้ือรัง เชน bronchopulmonary dysplasia

- ภาวะหัวใจลมเหลว (congestive heart failure)

2. เด็กอายุ 1 ถึง 3 ป สาเหตุสวนใหญเกิดจากโรคติดเช้ือเฉียบพลันระบบหายใจ ไดแก

bronchiolitis, pneumonia ซ่ึงมักมีสาเหตุจากเช้ือ respiratory syncytial virus (RSV), human

rhinovirus (hRV) สาเหตุท่ีพบรองลงมา ไดแก การสําลักสิ่งแปลกปลอม โรคหืด นอกจากน้ีอาจเกิดจาก

ความผิดปกติของระบบหายใจแตกําเนิดเชนเดียวกับเด็กอายุนอยกวา 1 ป

3. เด็กอายุมากกวา 3 ป สาเหตุสวนใหญเกิดจากโรคติดเช้ือระบบหายใจหรือโรคหืด สวน

นอยเกิดจากวัณโรค, vocal cord dysfunction, bronchiectasis

ฉบับรา่ง

117

นอกจากน้ีในทางคลินิก เราอาจจําแนกสาเหตุของ wheezing ตามระยะเวลาการเกิดวาเปนแบบ

เฉียบพลัน (acute) หรือแบบเร้ือรัง/เปนซํ้า (chronic/recurrent) โดยในท่ีน้ีจะกลาวถึงเฉพาะกลุมชนิด

เฉียบพลันเทาน้ัน โดยสาเหตุดังตารางท่ี 12

ตารางที่ 1 สาเหตุของ wheezing ชนิดเฉียบพลัน

สาเหตุ เด็กเล็ก เด็กโต

Infection Acute bronchiolitis

Infection-induced wheeze

Pneumonia

Severe croup

Pneumonia

Bronchitis

infection-induced wheezing

Non infection Foreign body aspiration Asthma

Allergic condition/anaphylaxis

Foreign body aspiration

การซักประวัติและตรวจรางกาย

เน่ืองจากสาเหตุสวนใหญของ wheezing ในเด็ก มักเกิดตามหลังการติดเช้ือไวรัส เชน หลอดลมฝอย

อักเสบ (acute bronchiolitis) การติดเช้ือทางเดินหายใจรวมกับเสียงหวีด (infectious- induced

wheezing) และโรคหืด (asthma) ดังน้ันหากผูปวยมีประวัติไข และอาการท่ีบงช้ีถึงการติดเช้ือระบบ

ทางเดินหายใจสวนตน อาจใหการวินิจฉัยโรคดังกลาวขางตน แตพบวาในผูปวยบางรายมีประวัติและ

อาการแสดงท่ีไมตรงไปตรงมา ทําใหแพทยผูใหการรักษาตองวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มเติม โดยประวัติ

อาการแสดงและการตรวจรางกายท่ีตองเฝาระวัง ดังแสดงในตารางท่ี 2 และ 33

ฉบับรา่ง

118

ตารางที่ 2 ประวัติ อาการแสดงและการตรวจรางกายท่ีตองเฝาระวังภาวะอื่น

ประวัติ อาการแสดง การตรวจรางกาย

นํ้ามูกเร้ือรังไมหายขาด Stridor

ไอ มีเสียงหวีดหรือ stridor ข้ึนมาทันทีระหวางกินหรือเลน Abnormal chest wall or scoliosis

ประวัติปอดอักเสบซํ้าๆ Hoarseness

ประวัติการติดเช้ือซํ้าซอนท่ีอวัยวะอื่น Focal wheezing

ทารกเกิดกอนกําหนด รวมกับประวัติตองใชออกซิเจนท่ีบาน Abnormal heart sound

เสียงหวีดตั้งแตแรกเกิดหรือไมเคยหายขาด Hepatomegaly

เหน่ือยมากข้ึนเวลาออกแรง Abnormal neurological signs

ไอมีเสมหะเร้ือรัง Digital clubbing

การเจริญเติบโตต่ํากวาเกณฑ Failure to thrive

สําลักระหวางกินหรืออาเจียนหลังกินเสร็จบอยๆ

พัฒนาการชาหรือมีกลามเน้ือออนแรง

ฉบับรา่ง

119

ตารางที่ 3 การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะwheezingในเด็ก4-5

โรค/ ภาวะ ประวัติ อาการ อาการแสดง การตรวจเพ่ิมเติม ลักษณะที่อาจพบได

Foreign body in the trachea

or bronchus (การสําลักสิ่งแปลกปลอมเขาทางเดินหายใจ)

เกิดขึ้นทันท,ี เกิดขณะกินอาหาร Chest X-ray

: ทา lateral decubitus ในเด็กเล็ก

: ทาหายใจเขา และหายใจออก

ในเด็กโต

Persistent air trapping

Bronchoscopy สิ่งแปลกปลอม (foreign body)

Vocal cord dysfunction ไอ, wheezing หรือ stridor ซึ่ง

ไมตอบสนองตอการใหยาขยาย

หลอดลมและสเตียรอยด

Flow-volume loop of lung

function

Inspiratory loop flattening

Direct rhinolaryngoscopy

(hallmark of diagnosis)

Paradoxical vocal cord

motion

Vascular ring Persistent wheezing, อาเจียน

หรือสําลักระหวางกิน

Barium swallowing

Bronchoscopy

External compression

CT angiogram Vascular ring

Tracheomalacia ประวัติเกิดกอนกําหนดหรอื

สําลักเรื้อรัง, wheezing เม่ือออก

แรงหายใจ และดีขึ้นเม่ือหายใจปกติ

Bronchoscopy during active

breathing

Dynamic airway collapse

during active expiration

Tracheal stenosis หรือ

bronchial stenosis

Persistent wheezing หรือ

stridor, มีประวตัิใสทอชวยหายใจ หรือ trauma

Chest X-ray, bronchoscopy hyperinflation

Enlarged lymph node or

tumor

Persistent/localized wheezing Bronchoscopy External compression

CT chest Airway compression by lymph node or mass

Bronchiolitis obliterans Persistent wheezing หลังการ

เปลี่ยนถายอวัยวะ, ปอดอักเสบ

จากไวรัส เชน adenovirus, RSV, influenza

High resolution CT-scan Mosaic attenuation

Bronchopulmonary dysplasia มีประวัติเกิดกอนกําหนด ไดรับ

ออกซิเจนและเครื่องชวยหายใจเปนระยะเวลานาน

Chest X-ray Decreased lung volume,

areas of atelectasis and hyperinflation, pulmonary

interstitial emphysema,

fibrotic change

ภาวะหัวใจลมเหลว (heart failure)

Cardinal signs: enlarged heart, enlarged liver,

tachypnea and dyspnea

Chest X-ray

EKG, echocardiography

Cardiomegaly, pulmonary congestion

Abnormal EKG or heart

structure

Gastro-esophageal reflux ไอเรื้อรัง เสียงแหบอาเจียนหลัง

กินน้ําหนักขึน้ไดนอยปอดบวม

ซ้ําหลายตําแหนง

Chest X-ray

Impedance/pH

monitoring

Aspiration pneumonia

Documents the severity and

frequency of reflux

Intraluminal esophageal electrical impedance

พบไดทั้ง acid and non acid reflux

Allergic condition เชน cow’s

milk protein allergy

ผื่น eczema ประวัติภูมิแพหรือ

หืดในครอบครัว

Skin prick test, serum IgE Positive for aeroallergen or

food allergen

ฉบับรา่ง

120

กลาวโดยสรุป ภาวะ wheezing เปนภาวะท่ีพบไดบอยในเด็ก โดยเฉพาะในเด็กวัยกอนเรียน

ถึงแมวาสาเหตุสวนใหญจะมาจากหลอดลมฝอยอักเสบ การติดเช้ือไวรัสรวมกับเสียงหวีดและโรคหืด แต

หากผูปวยมีประวัติ อาการแสดงและการตรวจรางกายท่ีมีสาเหตุจําเพาะ (atypical wheeze) แพทยผูให

การรักษาควรวินิจฉัยแยกโรคและเลือกสงตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสม

เอกสารอางอิง

1. Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of

preschool wheeze. Lancet 2014;383:1593-604.

2. ฐิติยา ไตรโสรัส. Acute wheezing. ใน: แนวทางการดูแลรักษาปญหาทางระบบหายใจท่ีพบบอย

ในเด็ก. จิตลัดดา ดีโรจนวงศ, สุชาดา ศรีทิพยวรรณ, กนกพร อุดมอิทธิพงศ, บรรณาธิการ.

2556. กรุงเทพฯ: บียอนด เอ็นเทอรไพรซ. หนา 36-42.

3. Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Diagnosis and management of asthma

in preschoolers: a Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position

paper. Can Respir J 2015;22:135-43.

4. Weiss LN. The diagnosis of wheezing in children. American Family Physician 2008; 77:

1109-14.

5. Ren CL, Esther CR, Debley JS, Sockrider M, Yilmaz O, Amin N, et al. Official American

Thoracic Society Clinical practice Guideline: Diagnosis evaluation of infants with

recurrent or persistent wheezing. Am J RespirCrit Care Med 2016; 194: 356-73.

ฉบับรา่ง

121

ฉบับรา่ง

122

หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน

(Acute bronchiolitis)

หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) เปนโรคท่ีเกิดจากการติดเช้ือ ทําใหมีการ

อักเสบของหลอดลมฝอย (bronchioles) เกิดการบวมและหลุดลอกของเซลลเย่ือบุทางเดินหายใจ สงผล

ใหการระบายเสมหะไมมีประสิทธิภาพ รวมกับมีการสรางเสมหะเพิ่มมากข้ึน เกิดการอุดตันในทางเดิน

หายใจสวนลาง มักเกิดในชวงอายุ 1-2 ปแรก พบบอยในเพศชาย มีความชุกในฤดูฝนและหนาว1,2

สาเหตุ

สวนใหญเกิดจากการติดเช้ือไวรัส เช้ือท่ีพบบอยท่ีสุด คือ respiratory syncytial virus (RSV)

รองลงมา ไดแก human metapneumovirus (HMPV), influenza virus, rhinovirus, adenovirus และ

parainfluenzavirus พบการติดเช้ือไวรัสหลายชนิดรวมกันไดรอยละ 10-30 ของเด็กเล็กท่ีมีอาการรุนแรง

จนตองรับไวในโรงพยาบาล2-4

โดยมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรครุนแรงและภาวะแทรกซอน อาทิ ภาวะ

หยุดหายใจ และหายใจลมเหลวดังแสดงตามตารางท่ี 11,5

ตารางที่ 1 แสดงปจจัยเสี่ยงตอการเกิดอาการรุนแรงจากการติดเช้ือ respiratory syncytial virus (RSV)

ทารกเกิดกอนกําหนด (อายุครรภ < 35 สัปดาห)

อายุ < 3 เดือน

โรคหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต*

โรคปอดเร้ือรัง เชน bronchopulmonary dysplasia (BPD)

โรคระบบประสาทและกลามเน้ือ เชน spinal muscular atrophy (SMA)

ภาวะภูมิคุมกันบกพรอง

*ผูปวยทีมี left-to-right shunt ขนาดใหญ, ความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) หรือ

complex cyanotic heart disease

ปจจัยอื่นท่ีทําใหเกิดอาการรุนแรงจากการติดเช้ือ RSV ไดแก สภาวะเศรษฐานะและสังคมต่ํา

อาศัยในท่ีแออัด มีประวัติสัมผัสควันบุหร่ีตั้งแตอยูในครรภและหลังเกิดและ ไมไดรับการเลี้ยงดูดวยนม

มารดา3,5,6

ฉบับรา่ง

123

การวินิจฉัยโรค

ไดจากการซักประวัติและการตรวจรางกาย5,6

ดังแสดงในตารางท่ี 2

ตารางที่ 2 แสดงประวัติ อาการและอาการแสดงของหลอดลมฝอยอักเสบ

มีอาการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบน เชน ไอและ/หรือ มีนํ้ามูก

สัมผัสผูปวยท่ีมีอาการติดเช้ือทางเดินหายใจ

หายใจเร็ว (tachypnea)

หายใจลําบาก (dyspnea) เชน

• Intercostal และ/หรือ subcostal retractions (ดังแสดงในภาพท่ี 1)

• Accessory muscle use

• Nasal flaring

Grunting

Cyanosis หรือ SpO2 ต่ํา

หยุดหายใจ (apnea)

Wheezing หรือ crackles

ภาพที่ 1 แสดง retractions ในทารกและเด็กเล็ก

ฉบับรา่ง

124

อยางไรก็ตามในผูปวยท่ีมีอาการหอบเหน่ือยรุนแรงไมมีอาการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบนจาก

ไวรัสนํามากอน และ/หรือ มีอาการเปนซํ้า3,5,6

อาจตองวินิจฉัยแยกโรคดังแสดงในตารางท่ี 3

ตารางที่ 3 แสดงการวินิจฉัยแยกโรคของ wheezing

หอบหืด (asthma)

การติดเช้ืออื่นๆ ของระบบทางเดินหายใจ (เชน ปอดอักเสบ)

Laryngotracheomalacia

การสําลักสิ่งแปลกปลอม

ภาวะกรดไหลยอน (gastroesophageal reflux)

หัวใจวาย (congestive heart failure)

Vascular ring

Allergic reaction เชน cow’s milk protein allergy, anaphylaxis

Cystic fibrosis

Mediastinal mass

Tracheoesophageal fistula

การตรวจเพิ่มเติมมักไมมีความจําเปนในผูปวยสวนใหญท่ีมีหลอดลมฝอยอักเสบ การตรวจ

เพิ่มเติมควรสงเทาท่ีจําเปนและมีขอบงช้ี5,6

ดังแสดงในตารางท่ี 4

ตารางที่ 4 แสดงการตรวจเพิ่มเติมและขอบงช้ี

การตรวจเพิ่มเติมการตรวจเพิ่มเติม ขอบงชี ้

ภาพถายรังสีทรวงอก ผูปวยทีมีอาการรุนแรง หรือ เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค

Nasopharyngeal swab for viral study เม่ือตองการแยกกลุมผูปวยท่ีรับไวในโรงพยาบาล

Arterial blood gas ผูปวยท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลว

Bacterial culture ไมแนะนําใหทําในผูปวยทุกราย, สงตรวจในรายท่ีมีอาการ

แสดงของการติดเช้ือแบคทีเรีย, ตามอายุของผูปวย

ภาพถายรังสีทรวงอก [B1+] ไมมีความจําเพาะ อาจพบความผิดปกติ เชน hyperinflation,

flattened diaphragm, interstitial infiltration หรือ atelectasis รวมดวย แตอาจทําในรายท่ีมีอาการไม

ชัดเจน หรือสงสัยโรคอื่นรวมดวย เชน โรคหัวใจ ปอดอักเสบ สูดสําลักสิ่งแปลกปลอม เปนตน4,5

การสงตรวจสิ่งคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจทางไวรัสวิทยา [B1+] เชน rapid antigen

detection test, immunofluorescence antibody, polymerase chain reaction (PCR) โดยท่ัวไปไมมี

ความจําเปน แตอาจพิจารณาในกรณีท่ีตองการแยกผูปวย เพื่อลดการแพรกระจายของเช้ือ ลดการใชยา

ปฏิชีวนะโดยไมจําเปน หรือในกรณีสงสัยติดเช้ือไขหวัดใหญ3,5

ฉบับรา่ง

125

การตรวจนับจํานวนเม็ดเลือด (CBC) [D1+] อาจพิจารณาในกรณีท่ีตองการแยกระหวางการติด

เช้ือแบคทีเรียและไวรัส4

การรักษา

การรักษาข้ึนอยูกับความรุนแรงของผูปวย สวนใหญอาการไมรุนแรง การรักษาท่ีสําคัญ คือ การ

รักษาแบบประคับประคอง เชน การใหสารนํ้าและอาหารอยางเหมาะสม การดูดนํ้ามูกแบบนุมนวล

(gentle) และการใหออกซิเจนเม่ือมีขอบงช้ี5,6

การใหออกซิเจน

ควรพิจารณาใหออกซิเจน เม่ือ SpO2 <95% และหรือมีอาการหายใจลําบาก [A1++] โดยให

ออกซิเจนทาง nasal cannula, face mask หรือ head box ในปจจุบันมีการศึกษาการใหออกซิเจนดวย

วิธี heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC) [A2+] พบวามีประโยชนในผูปวยท่ีมี

อาการปานกลางถึงรุนแรง โดยชวยลดอัตราการใสทอชวยหายใจลดลงจากรอยละ 37 เหลือรอยละ 77

จึงแนะนําใหทําในสถานท่ีท่ีทําได

พิจารณาใสทอชวยหายใจในผูปวยท่ีมีอาการรุนแรงเสี่ยงตอภาวะหายใจลมเหลว หยุดหายใจ

ระดับการรูสึกตัวแยลงหรืออาการไมดีข้ึนหลังใหการรักษา8

[D1++]

การใหสารน้าํ (hydration)

การใหสารนํ้าเพื่อแกไขภาวะขาดนํ้ามีความสําคัญ [D1++] เบ้ืองตนแนะนําใหสารนํ้าทางปาก

แตในผูปวยท่ีมีอัตราการหายใจ > 60 คร้ัง/นาที และมีนํ้ามูกมาก ตองระวังการสําลัก อาจพิจารณาให

ทาง nasogastric หรือ orogastric tube หรือใหทางเสนเลือด ไมควรใหสารนํ้าในปริมาณมากเกินไป

เพราะมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)5,6

การใหยาพน

ยาขยายหลอดลม [A1++]

ในกรณีท่ีไมสามารถวินิจฉัยแยกโรคจากโรคหืด อาจทดลองให (trial) ยาขยายหลอดลม

และติดตามอาการอยางใกลชิดและบันทึกผลของการรักษา โดยให salbutamol 0.05-0.15 มก./

กก./คร้ัง ซ่ึงเปนขนาดเดียวกับท่ีใชในการรักษาการจับหืดเฉียบพลัน โดยแนะนําใหติดตามอาการ

และผลแทรกซอนของการรักษาอยางใกลชิดภายหลังพนยา 1-2 คร้ัง โดยถาอาการหอบและเสียง

wheezing หายไปหรือดีข้ึน แสดงวาผูปวยมีภาวะหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) รวมดวย

ควรใหการรักษาดวยยาชนิดดังกลาวตอไป ถาอาการไมดีข้ึนอยางชัดเจนก็ไมจําเปนตองใหยาตอ

เน่ืองจากปจจุบันมีการศึกษาถึงการใชยา salbutamol ในผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบบางราย

พบวาไมชวยให oxygenation ดีข้ึน ไมลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล ไมชวยลดความ

ฉบับรา่ง

126

รุนแรงของโรค นอกจากน้ีอาจเกิดภาวะแทรกซอนจากยา เชน หัวใจเตนเร็ว สั่น (tremor) โปแต

สเซียมในเลือดต่ํา หรือ นํ้าตาลในเลือดสูง5,6

Epinephrine [A1+-]

มีฤทธิ์ท้ัง β และ α-adrenergic agonist ซ่ึงการออกฤทธิ์ผาน α-receptor มีผลทําใหเสน

เลือดหดตัว ชวยลดการบวมของเย่ือบุทางเดินหายใจ หลักฐานในปจจุบันยังไมสนับสนุนการใช

epinephrine ในผูปวยทุกราย5,6

Hypertonic saline

เพิ่มประสิทธิภาพการทํางานของขนกวัด (mucociliary clearance) โดยการเพิ่มปริมาณ

นํ้าในเย่ือบุทางเดินหายใจ (airway surface liquid) ปจจุบันมีการศึกษาพบวาการพน 3%

hypertonic saline อาจชวยลดการนอนโรงพยาบาลความรุนแรงและระยะเวลาการรักษาใน

โรงพยาบาล11-14

อยางไรก็ตาม hypertonic saline ท่ีใชในแตละการศึกษามีความเขมขนและ

ปริมาณท่ีแตกตางกัน มีท้ังการพนโดยไมผสมหรือผสมรวมกับยาขยายหลอดลม เชน

epinephrine และ salbutamol อีกท้ังประชากรท่ีทําการศึกษา มีความรุนแรงแตกตางกันโดยท่ัวไป

การใช hypertonic saline ในผูปวยเด็กมีความปลอดภัย แตอาจพบภาวะหลอดลมหดเกร็ง

เฉียบพลันไดบาง ในการรักษาผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบท่ีรับไวในโรงพยาบาล อาจพิจารณาใช

3% hypertonic saline ได แตในรายท่ีมีประวัติภูมิแพ หรือภาวะหลอดลมไวเกิน ควรพิจารณาให

รวมกับยาขยายหลอดลม และเฝาติดตามผลการรักษาอยางใกลชิด5,6

[A1+]

ยาสเตียรอยด [A1-]

การใหยาสเตียรอยดตัวเดียวในการรักษาหลอดลมฝอยอักเสบยังไมไดประโยชนชัดเจน

ยาสเตียรอยดทุกรูปแบบไมชวยใหอาการของโรคดีข้ึน ไมลดอัตราเขารับการรักษาแบบผูปวยในและ

ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมท้ังไมสามารถปองกัน post–RSV wheezing และมีผลเสียคือ ทําให

มีการแพรกระจายของเช้ือไวรัส (viral shedding) นานข้ึน3,5,6

ยาปฎิชีวนะ [A1-]

การใหยาปฎิชีวนะไมมีความจําเปน 5,6

Leukotriene modifiers

ยังไมมีขอมูลสนับสนุนชัดเจนในการชวยลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลหรือความรุนแรง

ของโรค12

[A1-]

ฉบับรา่ง

127

การดูดน้ํามูก

การมีนํ้ามูกอุดตันในจมูก เปนปญหาท่ีพบไดบอยในเด็กเล็ก ซ่ึงหายใจผานทางจมูกเปนหลัก

อาการมักจะดีข้ึนเม่ือหยอดนํ้าเกลือในจมูกแลวดูดนํ้ามูก อยางไรก็ตามไมควรดูดนํ้ามูกโดยการใสสายดูด

ลึกเกินไป และดูดนํ้ามูกตามความจําเปน5,6

[A2+]

การทํากายภาพบําบัดทรวงอก (chest physiotherapy)

ไมแนะนําใหทําในระยะเฉียบพลัน เน่ืองจากการศึกษาท่ีผานมา พบวาการทํากายภาพบําบัด

ทรวงอกไมชวยลดความรุนแรงของโรคและระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล และอาจเกิดผลเสียใน

ผูปวยบางราย เชน ภาวะพรองออกซิเจนในเลือด หัวใจเตนชา เสมหะอุดกั้นหลอดลม5,6

[A1-]

การรับการรักษาแบบผูปวยใน

การรับการรักษาแบบผูปวยในข้ึนกับความรุนแรงของอาการ ภาวะการขาดนํ้า ความเสี่ยงตอการ

เกิดอาการรุนแรง และความสามารถของผูปกครองในการดูแลผูปวยและการกลับมาติดตามการรักษา

ซ่ึงผูปวยท่ีควรไดรับการรักษาแบบผูปวยใน แสดงในตารางท่ี 5 ซ่ึงอัตราการเสียชีวิตจะสูงในผูปวย

คลอดกอนกําหนดและมีปญหาโรคปอดเร้ือรัง เชน bronchopulmonary dysplasia, cystic fibrosis หรือ

interstitial lung disease หรือ ผูปวยท่ีมีปญหาระบบไหลเวียนโลหิตจากโรคหัวใจพิการแตกําหนด ซ่ึง

ผูปวยคลอดกอนกําหนดอาจไมไดรับ IgG สงผานมาจากแมสูลูกในชวงไตรมาสท่ี 3 และการตอบสนอง

ของ T-cell อาจยังไมพัฒนาเทาท่ีควรในชวงเวลาดังกลาวของการตั้งครรภ5,6,13

ตารางที่ 5 แสดง ผูปวยท่ีควรไดรับการรักษาแบบผูปวยใน [B1++]

มีอาการหายใจลําบากท่ีรุนแรง เชน หายใจอกบุม, grunting, อัตราการหายใจ >70/นาที

เขียว หยุดหายใจหรือภาวะหายใจลมเหลว

มีภาวะพรองออกซิเจน (SpO2 <95%)

มีภาวะขาดนํ้าหรือประวัติรับประทานไดไมดี

ผูปวยกลุมเสี่ยงตามตารางแสดงท่ี 1

ผูปกครองไมสามารถดูแลได

ภาวะแทรกซอนในระยะแรก

1. การหยุดหายใจ

2. ภาวะหายใจลมเหลว

3. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

4. ภาวะปอดแฟบ

5. ภาวะติดเช้ือแบคทีเรียแทรกซอน

ฉบับรา่ง

128

การเฝาติดตามอาการในโรงพยาบาล

ใชการตรวจรางกายติดตามอาการของผูปวย เชน การนับอัตราการหายใจ, แรงท่ีใชในการ

หายใจ (work of breathing), เสียงการหายใจ, อาการท่ัวๆ ไป เชน ภาวะขาดนํ้า, การกินอาหาร จนกวา

ผูปวยจะมีอาการดีข้ึน4, 6

ดังแสดงในตารางท่ี 7

ตารางที่ 7 แสดงเกณฑที่สามารถใหผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบกลับบานได [A1++]

อาการหายใจเร็วและการใชแรงในการหายใจดีข้ึน

SpO2> 95% โดยไมตองใหออกซิเจน

กินไดตามปกติอยางนอย 12 ช่ัวโมง

ผูปกครองสามารถดูแลและติดตามการรักษาได

การปองกัน

การปองกันการติดเชื้อ RSV ในโรงพยาบาล

กอนและหลังการสัมผัสผูปวย การสัมผัสสิ่งของของผูปวยและภายหลังการถอดถุงมือ ควรลาง

มือดวย alcohol base rubs หรือ สบูและนํ้า ซ่ึงมีประสิทธิภาพในการลดการกระจายของเช้ือ RSV และ

ชวยปองกันการติดเช้ือในสถานพยาบาล (nosocomial infection) [A1+] การใสถุงมือและเสื้อกาวนชวย

ลดการแพรกระจายของเช้ือ [A2++] แตการใสหนากากอนามัยยังมีขอโตแยงในเร่ืองการลดการ

แพรกระจายของเช้ือ เพราะ RSV ติดตอจากการสัมผัสโดยตรงจากสารคัดหลั่งท่ีมีเช้ือ ไมคอยเกิดจาก

การกระจายของฝอยละออง

การปองกันการติดเชื้อ RSV ในผูปวยเด็กทั่วไป

ควรใหคําแนะนําผูปกครองใหเด็กหลีกเลี่ยงการสัมผัสควันบุหร่ี [A2++] สงเสริมใหเด็กดื่มนมแม

อยางนอย 6 เดือน เพื่อลดความเจ็บปวยจากการติดเช้ือระบบทางเดินหายใจ5

[A2+]

การปองกันการติดเชื้อ RSV ในผูปวยกลุมเสี่ยง

Active prophylaxis3

ปจจุบันยังไมมีวัคซีนปองกันการติดเช้ือ RSV

Passive prophylaxis3,5

[A1+]

Polyclonal intravenous immunoglobulin ไมไดนํามาใชแลว แตท่ีมีใชในปจจุบัน คือ

monoclonal antibodies สําหรับการฉีดเขากลาม palivizumab เปน humanized IgG1

monoclonal antibody ใชในการปองกันเด็กท่ีมีความเสี่ยงสูงตออาการรุนแรงจากการติดเช้ือ

RSV โดยใหทุกเดือนในชวยฤดูระบาดของ RSV ฉีดเขากลาม ขนาด 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม

ฉบับรา่ง

129

โดยใหมากท่ีสุด 5 doses ซ่ึง palivizumab ไมมีผลในการรักษาหลอดลมฝอยอักเสบ โดย

American Academy of Pediatrics (AAP) ไดใหคําแนะนําในการให palivizumab ดังน้ี

1. แนะนําให palivizumab ในผูปวยเหลาน้ี

- ทารกคลอดกอนกําหนด <29 สัปดาห ไมมีโรคปอดเร้ือรัง และ อายุ <12 เดือน

เม่ือเร่ิมฤดูของ RSV

- ทารกท่ีมีโรคปอดเร้ือรังจากการคลอดกอนกําหนด (อายุ <32 สัปดาห และ ตองให

O2 >21% เปนเวลาอยางนอย 28 วัน หลังคลอด) อายุ <24 เดือน ท่ียังไดรับการ

รักษาเชน การใหออกซิเจน, ยาขยายหลอดลม, ยาขับปสสาวะ หรือ สเตียรอยด

ภายใน 6 เดือนกอนเร่ิมฤดูของ RSV

2. อาจจะพิจารณาให palivizumab ในผูปวยเหลาน้ี

- ทารกอายุนอยกวา 12 เดือน ท่ีมีโรคหัวใจท่ีมีปญหาระบบไหลเวียนโลหิต หรือ

เด็กอายุ <24 เดือน ท่ีไดรับการผาตัดเปลี่ยนหัวใจในชวงฤดู RSV

- ทารกอายุนอยกวา 12 เดือน ท่ีมีปญหาทางเดินหายใจหรือมีความผิดปกติระบบ

ประสาทและกลามเน้ือท่ีมีผลตอการไอและการกําจัดเสมหะ

- ทารกอายุนอยกวา 24 เดือน ท่ีมีภูมิคุมกันบกพรองรุนแรง ในชวงฤดู RSV

3. ไมแนะนําให palivizumab ในผูปวยเหลาน้ี

- ทารกคลอดกอนกําหนด >29 สัปดาห ไมมีโรคปอดเร้ือรัง

- ทารกท่ีมีโรคปอดเร้ือรังจากการคลอดกอนกําหนด อายุ ≥12 เดือน ท่ีไมไดรับการ

รักษา

- เด็กท่ีเคยรับการรักษาในโรงพยาบาลในชวงการระบาดของ RSV ขณะไดรับ

palivizumab

- เด็กกลุมอาการดาวน (Down syndrome) หรือ cystic fibrosis

- เด็กท่ีสัมผัส RSV ในสถานดูแลเด็ก (health care facility)

หลอดลมฝอยอักเสบและภาวะแทรกซอนในระยะยาว (long term sequelae)

ประมาณรอยละ 30 ของผูปวยเด็กทารกท่ีเปนหลอดลมฝอยอักเสบและรับการรักษาใน

โรงพยาบาล มีโอกาสเกิดโรคหอบหืดในเวลาตอมา ประมาณรอยละ 68 ของผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบ

จากการติดเช้ือ RSV มีโอกาสเกิด wheezing ซํ้าหลังจากการติดตามภายในเวลา 7 ป14

ระดับของ

anti-RSV IgE ในระหวางท่ีเปนหลอดลมฝอยอักเสบ จะเปนตัวบงช้ีท่ีดีตอการเกิด wheezing ในเวลา

ตอมา ความเสี่ยงตอการเกิดโรคหอบหืดในผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบท่ีมีประวัติ atopy ในครอบครัวเม่ือ

เปรียบเทียบกับกลุมท่ีไมมีประวัติ atopy ในครอบครัว 38.7:1 นอกจากน้ี recurrent wheezing จะพบได

บอยกวาในกลุมท่ีมี pulmonary function test ในระยะ infancy ผิดปกติและมีประวัติการสูบบุหร่ีมือสอง15

ฉบับรา่ง

130

ผูปวยหลอดลมฝอยอักเสบบางรายอาจพบ post-infectious bronchiolitis obliterans ในเวลา

ตอมา ซ่ึงจะมีอาการเหน่ือยหอบเร้ือรัง รุนแรงและไมตอบสนองตอยาขยายหลอดลม ซ่ึงเปนผลจาก

ปจจัยตางๆ เชน viral serotype, host immune response, genetic predisposition และ environmental

influences16

เอกสารอางอิง

1. Teshome G, Gattu R, Brown R. Acute bronchiolitis. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 1019 – 34

2. Weinberger MM. Bronchiolitis In: Light MJ, Blaisdell CJ, Homnick DN, et al, eds. American

Academy of Pediatrics. Pediatric Pulmonology. 2011: 377 – 90

3. American Academy of Pediatrics. Respiratory Syncytial Virus. In: Kimberlin DW, Brady MT,

Jackson MA, Long SS, eds. 2015 Red book: Report of The Committee on Infectious

Diseases 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2015: 667 – 76

4. Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitits. Ped in

Rev 2014; 35: 519 – 30

5. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,

Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474 – 502

6. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis,

monitoring and management of children one to 24 months of age. J Paediatr Child Health

2014; 19: 485 – 91

7. Mckieman C, Chau LC, Visintainer Pf, et al. High flow nasal cannulae therapy in infant with

bronchiole. J Pediatric 2010; 156; 634 – 8

8. Ka-li K, KK Ng D. Management of acute bronchiolitis. J pediatr Obstet Gynecol 2002; 25: 5

– 12

9. Wu S, Baker C, Lang ME, et al. Nebulized hypertonic saline solution for bronchiolitis: A

randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014; 168: 657 – 63

10. Zhang L. Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, et al. Nebulized hypertonic saline solution for

acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2013; (7): CD006458

11. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, et al. Nebulized Hypertonic Saline for acute

Bronchiolitis: A Systematic review. Pediatrics 2015; 136: 687 – 701

12. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and

young children. Cochrane Database Syst Rev 2015; (3): CD010636

13. National Institute for Health and Care Excellence: bronchiolitis in children. NG19. London:

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2015

ฉบับรา่ง

131

14. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in

Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit

Care Med 2000; 161: 1501 – 7

15. Trefny P, Stricker T, Baerlocher C et al.Family history of atopy and clinical course of RSV

infection in ambulatory and hospitalized infants. Pediatr Pulmonol 2000 ; 30 :302 – 6

16. Li YN, Liu L, Qiao HM, et al. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children: a review of

42 cases. BMC Pediatr 2014, 14: 238 – 43.

ฉบับรา่ง

132

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน

ฉบับรา่ง

133

เสียงหวีดท่ีเกิดรวมกับการติดเชื้อไวรัส

(Viral induced wheeze)

เสียงหวีดเฉียบพลันท่ีเกิดรวมกับการติดเช้ือไวรัสของทางเดินหายใจ (viral induced wheeze)

หรือเดิมเรียกวา wheezing associated respiratory illness; WARI) พบไดบอยในเด็กโดยเฉพาะเด็ก

เล็กอายุไมเกิน 5 ป เน่ืองจากทางเดินหายใจยังมีขนาดเล็กจึงมีอาการแสดงของการตีบตันไดงาย และยัง

เปนชวงอายุท่ีมีความถี่ของการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนบนสูงสุด

สาเหตุ

กลไกท่ีทําใหเด็กท่ีติดเช้ือทางเดินหายใจเกิดเสียงหวีด เน่ืองจากทางเดินหายใจแคบลง เกิดได

จาก 3 กลไกหลัก ซ่ึงอาจพบรวมกันไดมากกวา 1 กลไกในผูปวยคนเดียวกัน ไดแก

1. Intraluminal airway obstruction การเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจขนาดเล็ก จาก

เสมหะและสารคัดหลั่งของทางเดินหายใจ

2. Intramural airway obstruction เกิดจากการบวมของเย่ือบุทางเดินหายใจ เม่ือมีการติด

เช้ือโดยเฉพาะเช้ือไวรัส ทําใหเซลลมีปฏิกิริยาอักเสบ (inflammation) สงผลใหพื้นทีตัดขวาง

ของทางเดินหายใจเล็กลงอยางมากจนเกิดเสียงหวีด

3. Bronchospasm การติดเช้ือบางชนิดกระตุนใหเกิดการหดเกร็งของกลามเน้ือหลอดลม

(bronchial smooth muscle) จากภาวะหลอดลมไวเกิน (bronchial hyper-responsiveness)

เช้ือไวรัสสาเหตุสําคัญของ viral induced wheeze ท่ีพบมาก 5 อันดับแรกในเด็กเล็กอายุไมเกิน

5 ป มีความคลายคลึงกันท้ังในไทยและตางประเทศ ไดแก respiratory syncytial virus (RSV),

humanrhinovirus(hRV), adenovirus (AdV), human metapneumovirus (hMPV), human bocavirus

(hBoV) สวนไวรัสอื่นๆ พบไดบาง เชน parainfluenza virus (PIV) , influenza virus, corona virus1,2

นอกจากน้ีเช้ือแบคทีเรียบางชนิดอาจเปนสาเหตุของอาการ wheeze ไดในเด็ก คือ atypical bacteria

เชน Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae3,4

เปนตน

แนวทางการวนิิจฉัย viral induce wheeze

เด็กท่ีมีภาวะน้ีมักมาดวยอาการดวยหอบเฉียบพลัน และตรวจรางกายพบมีเสียง wheeze

(acute wheeze) ซ่ึงมีลักษณะคลายกับโรคอื่นๆ ท่ีพบไดบอยในเด็กเล็ก ไดแก acute bronchiolitis ซ่ึง

อาจใชการตอบสนองตอยาพนขยายหลอดลมเปนตัวชวยบงช้ีวานาจะเปนกลุม viral induce wheeze

หรือ asthma exacerbation มากกวา acute bronchiolitis ดังน้ันควรมีการบันทึกอาการตอบสนองตอ

ยาพนขยายหลอดลมเสมอ โดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุไมเกิน 5 ป เน่ืองจากมีประโยชนตอการติดตาม

อาการและใหการวินิจฉัยในระยะยาว (แผนภูมิท่ี 1)

ฉบับรา่ง

134

อยางไรก็ตามการแยกโรคใหไดชัดเจนในคร้ังแรก (first episode) อาจทําไดยาก จึงควรติดตาม

อาการตอเน่ือง โดยหากพบวาเด็กมีอาการ wheeze ซํ้าหลายคร้ังรวมกับการติดเช้ือทางเดินหายใจ

จําเปนตองหาสาเหตุหรือโรคประจําตัว หรือความผิดปกติแตกําเนิดท่ีซอนเรนอยู โดยการซักประวัติ

ตรวจรางกายและสงตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม (ดูบทท่ี 1 wheeze ตารางท่ี 2, 3) สําหรับเด็กท่ีไมมีประวัติ

บงช้ีโรคประจําตัวหรือความผิดปกติอื่นๆ ดังกลาวขางตน ควรไดรับการประเมินวามีลักษณะเขาไดกับ

โรคหืดหรือไม ซ่ึงการวินิจฉัยโรคหืดในเด็กเล็กมีขอจํากัดสําคัญ คือ ไมสามารถทดสอบสมรรถภาพปอด

(spirometry) และการตรวจปฏิกิริยาภูมิแพ (allergen sensitization) ท้ังวิธีการทดสอบทางผิวหนัง

(skin prick test) หรือการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาแอนติบอดี้ท่ีจําเพาะตอสารกอภูมิแพ (specific

immunoglobulin E, sIgE) ยังไมสามารถทําไดแพรหลายในประเทศไทย ดังน้ันการวินิจฉัยโรคหืดในเด็ก

เล็กอายุไมเกิน 5 ป (preschool asthma) จึงจําเปนตองอาศัยประวัติและอาการแสดงทางคลินิกเปน

สําคัญ5 (ตารางท่ี 2)

ตารางที่ 1 ลักษณะอาการท่ีบงช้ีวาอาจเปนโรคหืดในเด็กอายุไมเกิน 5 ป6,7,8

มี wheeze มากกวา 3 คร้ังขึ้นไปใน 1 ป

และตอบสนองดีตอยาขยายหลอดลม รวมกับ 2 ขอดังตอไปน้ี

• อาการไอ หายใจลําบากหรือมีเสียงหวีดมากกวา 10 วันจากการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนตน

• อาการไอแหงๆ หรือหายใจเสียงหวีด เวลากลางคืน หรือไดรับสิ่งกระตุน เชน สารกอภูมิแพ

ควันบุหร่ี ควันไฟ การออกกําลังกาย หัวเราะหรือรองไห

• มีอาการเสียงหวีดชวงไมมีการติดเช้ือทางเดินหายใจสวนตน

• มีประวัติบิดา/มารดาหรือพี่นองเปนโรคหืด

• ผูปวยมีอาการของโรคภูมิแพอยางอื่นรวม เชน ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ เย่ือบุจมูกอักเสบ

จากภูมิแพ

• มีเม็ดเลือดขาว eosinophil รอยละ 4 ข้ึนไปหรือมากกวา 300 เซลล/ลบ.มม.

สวนเด็กกลุมท่ีไมมีประวัติหรือลักษณะทางคลินิกท่ีบงบอกถึงโรคหรือความผิดปกติอื่นๆ และไม

มีลักษณะท่ีบงช้ีโรคหืด และมีเสียงหวีดซํ้าบอยๆ แตเปนเฉพาะเม่ือมีการติดเช้ือทางเดินหายใจเทาน้ัน

(episodic viral-induced wheezing) เด็กกลุมน้ีมักตอบสนองตอยาขยายหลอดลมดี เน่ืองจากมีภาวะ

หลอดลมไวเกิน (bronchial hyper-responsiveness) เชนเดียวกับโรคหืด แตการดําเนินโรคระยะยาว

และพยากรณโรคแตกตางกัน9 หลักฐานในปจจุบันเช่ือวาเปนกลุมความผิดปกติของระบบหายใจท่ี

สัมพันธหลากหลายปจจัย (multifactorial disorders) เชน ปจจัยทางพันธุกรรม, สมรรถภาพปอดท่ี

ผิดปกติแตกําเนิดแมสูบบุหร่ีขณะตั้งครรภนํ้าหนักข้ึนเร็วในชวง 3 เดือนแรกของชีวิต, การสัมผัสควัน

บุหร่ีหรือการติดเช้ือไวรัสบางชนิดอยางรุนแรงในชวงขวบปแรก เปนตน โดยเด็กกลุมน้ีอาการมักจะดีข้ึน

เม่ืออายุมากข้ึนและหายไดเองในท่ีสุด9,10

ฉบับรา่ง

135

แนวทางการรักษาผูปวย viral induced wheeze ระยะเฉียบพลัน

1) การพิจารณารับไวในโรงพยาบาล เม่ือมีอาการดังตอไปน้ี [D1+]

- อาการหรืออาการแสดงท่ีรุนแรง ไดแก ภาวะซึม, พูดเปนคําๆ, ระดับออกซิเจนแรกรับต่ํากวา

รอยละ 92 หรือ ฟงเสียงปอดไดเบาหรือไมไดยิน

- อาการไมดีข้ึนหรือยังหายใจเร็วหลังจากพนยาขยายหลอดลม 1-2 คร้ัง

- มีภาวะขาดนํ้าชนิดปานกลางรุนแรงรวมดวย โดยเฉพาะเด็กเล็กอายุต่ํากวา 2 ป

2) ออกซิเจน แนะนําใหออกซิเจน เพื่อรักษาระดับออกซิเจนใหไดรอยละ 95 ข้ึนไป

3) ยาขยายหลอดลม แนะนําใหเลือกใชยากลุม beta-2 agonist เปนยาขยายหลอดลมตัวแรก โดย

เร่ิมใหขนาด 0.05-0.15 มก./กก./คร้ัง (ไมเกิน 2.5 มก./คร้ัง) พนผานอุปกรณ small-volume

nebulizer โดยใช face mask เปดออกซิเจน flow rate 6-8 ลิตร/นาที [A1++] สําหรับกรณีท่ีอาการ

ดีข้ึนหรืออาการไมรุนแรงและตอบสนองดีตอยาพนขยายหลอดลมชนิดพน อาจพิจารณายาขยาย

หลอดลมชนิดกินหรือพนตอได แตโดยท่ัวไปไมควรใหเกิน 1 สัปดาห

4) สเตียรอยด ( systemic corticosteroids) พิจารณาใหเฉพาะในรายท่ีจําเปนตองนอน

โรงพยาบาลและมีอาการรุนแรง12

ให prednisolone ขนาด 1-2 มก./กก./วัน (ขนาดยาสูงสุด 20 มก.

สําหรับอายุต่ํากวา 2 ป และ 30 มก. สําหรับอายุ 2-5 ป) หรืออาจใหสเตียรอยดชนิดฉีดเขาหลอด

เลือดดํา ไดแก hydrocortisone ขนาด 5 มก./กก./คร้ัง ทุก 6 ช่ัวโมง (สูงสุดไมเกิน 250 มก./คร้ัง)

หรือ methylprednisolone ขนาด 1 มก./กก./คร้ัง ทุก 6 ช่ัวโมง (สูงสุดไมเกิน 60 มก./คร้ัง)5,7

[B1+]

5) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) ไมมีหลักฐานชัดเจนในการรักษาเด็กท่ีมีอาการเสียง

หวีดระยะเฉียบพลันและการปองกันการเกิด exacerbation13,14

[A2+/-]

การติดตามอาการ

ผูปวยเด็กท่ีมีภาวะ viral induced wheeze ซํ้าตั้งแตคร้ังท่ี 2 ข้ึนไป ควรไดรับการติดตามและ

เร่ิมใหการรักษาระยะยาวเม่ือมีอาการถี่ตั้งแต 3 คร้ังข้ึนไปภายใน 1 ปรวมกับมีลักษณะดังตอไปน้ี5,7

[B1+]

1) มีลักษณะทางคลินิกเขาไดกับโรคหืด

2) มีอาการไอหรือเสียงหวีดเฉียบพลันถี่มาก (frequent exacerbation) ตองพนยาขยายหลอดลม

ทุก 1-2 เดือน

3) มีอาการเสียงหวีดเฉียบพลันท่ีรุนแรง (severe exacerbation) จนตองไดรับการรักษาใน

โรงพยาบาลหรือตองได systemic steroids (ชนิดฉีดหรือกิน) ตั้งแต 2 คร้ังข้ึนไปใน 6 เดือนท่ี

ผานมา

โดยการรักษาเร่ิมตนคือยาพนสเตียรอยด (inhaled corticosteroids, ICSs ในขนาดเทียบเทา

budesonide 200 มคก./วัน หรือ fluticasone propionate 125 มคก./วัน5,7

หรืออาจยากลุม leukotriene

receptor antagonist (LTRA) ขนาด 4 มก./วัน5,7

ระยะเวลา 2-3 เดือนและติดตามการตอบสนอง (ดู

แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคหืดในประเทศไทยสําหรับผูปวยเด็ก พ.ศ. 2558-25597 [B1+]

ฉบับรา่ง

136

เอกสารอางอิง

1. Bezerra PGM, Britto MCA, Correia JB, Duarte MdCMB, Fonceca AM, Rose K, et al. Viral

and Atypical Bacterial Detection in Acute Respiratory Infection in Children Under Five

Years. PLOS ONE. 2011;6:e18928 2. Hasan R, Rhodes J, Thamthitiwat S, Olsen SJ, Prapasiri P, Naorat S, et al. Incidence and

Etiology of Acute Lower Respiratory Tract Infections in Hospitalized Children Younger Than

5 Years in Rural Thailand. Pediatr Infect Dis J 2014;33:e45-e52.

3. Giavina-Bianchi P, Kalil J. Mycoplasma pneumoniae infection induces asthma onset. J

Allergy ClinImmunol. 2016; 137: 1024-5.

4. Webley WC, Hahn DL. Infection-mediated asthma: etiology, mechanisms and treatment

options, with focus on Chlamydia pneumoniae and macrolides. Respir Res. 2017; 18: 98.

5. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention

updated 2017 (section 2: children 5 years and younger) : Global Initiative for Asthma; 2017

[June 20, 2017]. Available from: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-

asthma-management-and-prevention/

6. Castro-RodrÍGuez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A Clinical Index to Define Risk

of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;

162(4): 1403-6.

7. คณะกรรมการปรับปรุงแนวทางการรักษาและปองกันโรคหืดในประเทศไทยสําหรับผูปวยเด็ก.แนว

ทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคหืดในประเทศไทยสําหรับผูปวยเด็ก (ฉบับยอ) พ.ศ. 2558-2559.

(อินเตอรเน็ต). [สืบคนวันท่ี 20 ตุลาคม 2560]. เขาถึงไดจาก http://thaipedlung.org/html/News/Detail/3/14/1558

8. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ, et al.

Individualized therapy for persistent asthma in young children. J Allergy Clin Immunol. 2016;

138: 1608-18.e12.

9. Bisgaard H, Bønnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood.

J Allergy Clin Immunol 2010; 126(2): 187-97.

10. Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A, Woodcock A, et al. Associations of

wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway

responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008; 63(11): 974-80.

11. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-

agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev.

2013(8): CD000060.

ฉบับรา่ง

137

12. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efficacy of oral corticosteroids in the

treatment of acute wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with

meta-analysis. PediatrPulmonol. 2016;51(8):868-76.

13. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., et al.

Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool

children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy ClinImmunol 2008;

122(6):1127-35.e8.

14. Nwokoro C, Pandya H, Turner S, Eldridge S, Griffiths CJ, Vulliamy T, et al. Intermittent

montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicentre,

randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2(10):796-803.

ฉบับรา่ง