Jos Luis Duque Macas12BABORTO SEPTICOLlamamos aborto sptico a aquel aborto espontneo o provocado que sufre una complicacin infecciosa y progresa al cuadro de sepsis con todas las complicaciones signo-sintomticas que incluyen: fiebre, metrorragia, loquios ftidos, aumento de los glbulos blancos en el laboratorio, dolor hipogstrico y fundamentalmente con las alteraciones hemodinmicas tpicas de la sepsis.La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el endometrio e infecta a los productos retenidos de la concepcin. En su forma ms grave hay participacin de rganos distintos a los ginecolgicos por lo cual se debe considerar al aborto segn su grado de afectacin general en:

Aborto Infectado SimpleEs aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin est ubicada en la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en la parte inferior del abdomen provocando una pelvi peritonitis, Clnicamente se manifiesta por sndrome febril, examen ginecolgico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminacin de secreciones ftidas, sin tener un gran compromiso general.Aborto Sptico Es aquel aborto donde la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica y canalicular, o bien existe una exagerada reaccin inflamatoria con diseminacin a distancia o por contigidad, comprometiendo de esta manera la estructura y funcin de otros tejidos adems de los tejidos que forman los rganos ginecolgicos Clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de infeccin como pelvi peritonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteraciones hemodinmicas, hgado, pulmn y rin de sepsis, trastornos de la coagulacin, encefalopata, hemorragia digestiva). La activacin de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemlisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altsima mortalidad

Sndrome de MondorEs una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o espontneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por grmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia, ocasionan hemlisis severa acompaada de trastornos de la circulacin con shock o hipotensin refractaria, coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una trada sintomtica caracterstica compuesta toxmico-hemoltico por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado sndrome tricolor (plido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) toxmico-hemoltico.ETIOLOGAElementos Abortivos Como mencionamos anteriormente, detrs de un complicado trasfondo socio-econmico, se pueden diferenciar los distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona involucrada. En las clases sociales bajas, donde no se tiene acceso a la "ayuda" de un profesional la estadstica habla de: sondas, tallos de perejil, agujas de tejer, sustancias irritantes (permanganato de potasio), etc. Por el contrario, en las clases ms pudientes, se tiene acceso a consulta e instrumentacin por parte de "profesionales".Bacteriologa Consideramos til hacer un anlisis recordatorio de la microflora vaginal dado que la patologa a que hacemos referencia es de origen infectolgico y en general se puede decir que la infeccin que sigue al procedimiento abortivo se produce por contaminacin de esta flora. Esta microflora est constituida en condiciones normales por: Bacilo de Dderlein. Flora cocoide Gram positiva. Flora enteral.Esta flora se encuentra en un equilibro estable sin provocar enfermedad infecciosa local y mucho menos sistmico. Pero cuando algn procedimiento altera ese equilibrio o rompe la barrera mucoso-cutnea, dichos grmenes se tornan invasores y agresivos provocando el inicio de un proceso infeccioso limitado, en un principio, a la esfera endometrial. Si la agresin es ms severa, afectando el tero en su totalidad produce una mioendometritis, pudiendo evolucionar hacia la sepsis sistmica y luego la posibilidad del SIMO. En un trabajo realizado en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Durand, en aborto sptico, se hallaron los siguientes grmenes.Tabla 1: GRMENES AISLADOS POR HEMOCULTIVOS

Germen aisladon de hemocultivos positivos

Escherichia Coli8

Klebsiella3

S. Aureus3

Pseudomona Aeruginosa2

Enterobacter Cloacae1

Bacteroides Fragilis1

Clostridium s/p1

La patogenia de la sepsis por Gram negativos, qued bien establecida, que est en directa relacin con la pared de estos grmenes. El estmulo del sistema inmunocompetente que gatilla la puesta en marcha del fenmeno inflamatorio se produce a travs de las toxinas bacterianas. El prototipo de ellas es laendotoxina bacteriana. Esta se encuentra localizada en la parte externa de la pared bacteriana, su estructura bioqumica es similar en todos los grmenes Gram negativos, est representado por un polisacrido y el lpido A. La estructura de este lpido A es comn a todos los Gram negativos y es aqu donde reside la capacidad patognica del lipopolisacrido. Las exotoxinas son responsables de accin patognica directa sobre clulas blanco (neurotoxinas) o sobre sus membranas celulares. Una mencin especial merece el germen causal del sndrome de Mondor: el Clostridium perfringens. Bacteriolgicamente pertenece al gnero de bacilos Gram positivos, que crecen en anaerobiosis y forman esporas. En lo que respecta, especficamente al C. perfringens, se ha reportado que se recupera de diversas muestras clnicas con una frecuencia del 89 %. La capacidad de formar esporas depende de la temperatura ptima para su aparicin, que est alrededor de los 70 a 80C, pero es raro observarlas en muestras clnicas. Los clostridios son fcilmente hallados en varios sitios: suelos, tierra y tambin como flora habitual del intestino humano, y de diversos animales. La primera descripcin del Clostridium perfringens data del ao 1898 y fue hecha por Veillon y Zuber. Es el responsable de tres sndromes histiotxicos clostridiales, es el clostridio ms fcilmente hallado incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones intraabdominales, del aparato genital femenino y de partes blandas. Se han descripto doce toxinas producidas por este clostridio, cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en cinco especies (de la A a E). Del intestino humano se han recuperado clostridios tipo A que contiene solamente la a toxina (lecitinasa). Es un germen que se asla en un 5 10 % de la flora genital normal de las mujeres. El C. perfringens es el ms fercuentemente involucrado en la gangrena gaseosa, la frecuencia llega al 80 %. La a toxina, es una fosfolipasa de peso molecular 30.000 que produce una intensa hemlisis, dao plaquetario y capilaritis diseminada. Epidemiolgicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la presencia de heridas traumticas o quirrgicas, reducida tensin de oxgeno en los tejidos, presencia de cuerpos extraos, insuficiencia circulatoria, y en general, constituye parte de una infeccin polimicrobiana.

Tabla 2 enfermedades producidas por clostridium perfringens

PatologaGermenToxina

Infeccin de tejidos blandosGangrena gaseosaClostridium perfringens (otros)a toxina

Enteritis necrotizanteClostridium perfringens tipo Cb toxina

Intoxicacin alimentariaClostridium perfringens tipo Aenterotoxina

CAUSAS DEL ABORTO SEPTICO

Elementos Abortivos Una de las causas son los elementos abortivos por lo cual detrs de un complicado trasfondo socio-econmico, se pueden diferenciar los distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona involucrada En las clases sociales bajas, donde no se tiene acceso a la "ayuda" de un profesional la estadstica habla de: sondas, tallos de perejil, agujas de tejer, sustancias irritantes (permanganato de potasio), etc. Por el contrario, en las clases ms pudientes, se tiene acceso a consulta e instrumentacin por parte de "profesionales".En el caso de un aborto teraputico el origen de la sepsis puede radicar el uso de una mala tcnica asptica o en la utilizacin de instrumental contaminado, o trauma durante la ciruga provocando la perforacin del tero.CUADRO CLINICOEl signo-sintomatologa clnico del aborto infectado se diferencia de acuerdo con el compromiso sistmico alcanzado por la infeccin. En forma genrica se trata de una paciente que cursaba un embarazo y que llega a la consulta con metrorragia, con o sin repercusin hemodinmica de acuerdo a la cantidad de sangre perdida. La repercusin sistmica del cuadro est en relacin directa al grado de compromiso infeccioso, as, en el aborto simple infectado, donde hay un compromiso no profundo, es decir, sin infeccin de la cavidad uterina, a la que se denomina endometritis, o hay infeccin bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemn del ligamento ancho y pelviperitonitis), el cuadro clnico se manifiesta por sndrome febril, taquicardia, leve hipotensin arterial. El examen ginecolgico (tacto vaginal) resulta doloroso, hay empastamiento de los anexos, que son dolorosos al tacto y la caracterstica eliminacin de secreciones ftidas, sin que haya un gran compromiso sistmico.Por el contrario, cuando estamos frente a un aborto sptico, la infeccin se ha propagado por va linftica, hemtica y/o canalicular. El cuadro sptico se origina por la invasin bacteriana en s, pero adems por la endotoxemia secundaria a aquella invasin. El paso siguiente es la activacin de la cascada inflamatoria, que como veremos ms adelante, son los responsables directos de las manifestaciones clnicas. Es posible observar signos focales de infeccin como pelviperitonitis, o peritonitis diseminada con reaccin peritoneal abdominal, en los casos de perforacin uterina. Puede aparecer tromboflebitis pelviana la que puede manifestarse por edema de ambas piernas y dolor pelviano. Pero el signo distintivo de este cuadro es el compromiso sistmico por la sepsis, resultado directo de la infeccin, en forma primaria y secundariamente mantenida y magnificada por la activacin de los mediadores inflamatorios. La paciente se presenta con fiebre, alteraciones del status mental, desde estupor hasta la excitacin psicomotriz, pudiendo dar focalizacin neurolgica si ha habido embolia sptica. Desde el punto de vista hemodinmico, como es bien sabido, el cuadro sptico atraviesa por distintas etapas, primero el denominado shock oculto que puede estar manifestado por alteraciones en la presin arterial, inquietud, desasosiego sin causa aparente, variaciones en la oxemia, etc. La llamada fase caliente de la sepsis compuesta por un sndrome hiperdinmico: taquicardia, con aumento del volumen minuto con resistencias perifricas bajas. Este cuadro, sin una respuesta favorable al tratamiento, evoluciona a la fase fra de la sepsis (shock sptico) con deterioro progresivo de toda la hemodinamia: severa depresin miocrdica, hipotensin refractaria al tratamiento, volumen minuto disminuido y bajas resistencias perifricas. A toda esta catstrofe hemodinmica se le suma la cada secuencial de los otros aparatos constituyendo as el SIMO, por lo que es posible observar distress respiratorio agudo (SDRA), hemorragia digestiva alta o baja (HDA-HDB), insuficiencia renal aguda anrica o no (IRA), disfuncin heptica manifestada por alteraciones de la coagulacin, hipoalbuminemia, aumento de las transaminasas, hiperbilirrubinemia y encefalopata heptica. La falla hematolgica se manifiesta por hemlisis, leucopenia, plaquetopenia y alteraciones en la coagulacin manifestadas por un alargamiento del Quick y del KPTT.

FISIOPATOLOGA El grave cuadro de shock, en el que desencadena en algunas oportunidades el aborto sptico y donde son infructuosos todos los esfuerzos para tratarlo, pese a la celeridad y la intensidad de los tratamientos realizados (legrados, histerectomas, asistencia respiratoria mecnica, hemodilisis precoz, uso de drogas vasoactivas, etc.), responde a la activacin de una cantidad muy grande de mediadores: qumicos, llamadas citokinas de las que se conocen ms de 100;2.3.6.7 la activacin de los polimorfonucleares, el fenmeno de la isquemia-reperfusin, que en realidad, aunque se los describe por separado (para una mejor comprensin), no es en realidad otra cosa que distintos mecanismos ntimamente relacionados unos con otros que se ponen en marcha en forma secuencial y se autoalimentan por mecanismos de feed-back. El fenmeno inicial, en la sepsis, que pone en marcha el complejo proceso de la cascada inflamatoria conjuntamente con la lesin panendotelial vascular est desencadenado por bacterias (Gram - y Gram +), ms especficamente los componentes de la pared bacteriana (predominantemente en los Gram negativos), aunque tambin son capaces de desencadenar este fenmeno los hongos, parsitos y virus. Estos microorganismos, al producir infeccin, activan dos canales de respuesta: humoral y celular.15.16 Estas, en ltima instancia actan sinrgicamente y se autoalimentan mediante complejos mecanismos de feed-back.10.17 Los avances, recientemente logrados, en biologa molecular e ingeniera gentica pusieron luz sobre algunos aspectos relacionados con la evolucin de los cuadros spticos. Est claro, ahora, que el fenmeno de estado inflamatorio sistmico, la aparicin de shock sptico y la evolucin al sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS), no sucede directamente en respuesta a factores exgenos, sino como consecuencia de la accin de mediadores producidos por el propio husped.16 En la gnesis del MODS, cuadro que fue descripto por primera vez por Tilney en 1973, en pacientes de Terapia Intensiva a raz del sostn de la vida con los cuidados propios de estas reas de atencin mdica que sigue al cuadro de sepsis, hoy se habla de tres mecanismos que actan en forma simultnea.El mecanismo de los mediadores: incluye mediadores humorales (citokinas, metabolitos del cido araquidnico, NO) y celulares (macrfagos y neutrfilos).El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de isquemia / reperfusin.El mecanismo que involucra al tubo digestivo.16Aunque quiz exceda los propsitos de este escrito, vamos a describir brevemente los mediadores ms conocidos que estn involucrados en el desarrollo del shock sptico y el fallo mltiple de rganos.El mecanismo de los mediadoresEste mecanismo involucra la estimulacin de los macrfagos y stos a su vez conducen a una sobreproduccin de citokinas tales como interleukina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral a (TNFa), IL-6 e IL-8. Estas citokinas activan la produccin de mediadores secundarios que incluyen: xido nitroso (NO) antiguamente conocido como factor de relajacin endotelial, metabolitos del cido araquidnico, bradikinina e histamina, los cuales activan a los neutrfilos y clulas endoteliales perpetuando la injuria tisular. Este mecanismo se perpeta a s mismo, produciendo lo que se conoce como efecto domin.16.17.18 Experimentalmente se ha logrado inducir y reproducir la respuesta sptica por la inyeccin de agentes inflamatorios, endotoxinas, o citokinas como el TNF-a e IL-1. Dado que los mediadores inflamatorios tienen un efecto benfico en situaciones normales, es difcil explicar por qu hablamos de su efecto daino y por lo tanto determinar en cual situacin clnica el bloqueo de la cascada de mediadores vs su estimulacin puede ser beneficioso. Haslett, ha esgrimido una hiptesis molecular. Sugiere que el sndrome sptico se debe al fallo de los mecanismos involucrados en la inflamacin. Segn esta hiptesis estara alterado el proceso de apoptosis. Los neutrfilos en proceso apopttico son reconocidos y fagocitados por los macrfagos sin liberacin de proteasas ni radicales libres. Esto establece dos posibilidades: que falle el proceso de apoptosis de los neutrfilos y/o que haya inhabilidad de los macrfagos para reconocer o fagocitar a estos neutrfilos en proceso apopttico.16.18 Este concepto encuentra sustento en la evidencia que las citokinas inflamatorias IL-1, IL-6, TNFa y las endotoxinas retardan la apoptosis de los neutrfilos. En la tabla 3 se muestran algunos de los mediadores ms conocidos y sus efectos.El mecanismo de la alteracion de la microcirculacion y el fenomeno de la isquemia/reperfusionComo todos sabemos, uno de los elementos diagnsticos para poder hablar de shock es, a grandes rasgos, la hipotensin arterial. Por este motivo se postula que la injuria orgnica est relacionada a la isquemia y/o injuria endotelial vascular. Proviene en parte de la observacin que la injuria (isquemia) seguida de un episodio de isquemia/reperfusin (como fenmeno segundo o second hit) puede conducir al desarrollo del MODS. Esta hiptesis microcirculatoria considera tres mecanismos:Inadecuada disponibilidad de O2 a las clulas y tejidos (proceso de isquemia).El fenmeno de isquemia/reperfusin y la consecuente generacin de radicales libres.Injuria tisular debido a la interaccin de los leucocitos con el endotelio.La importancia de la isquemia est dada en que el fracaso para mantener una adecuada disponibilidad y liberacin de O2 a los tejidos. Los estudios de biologa molecular establecieron que las clulas endoteliales son partcipes activos en la regulacin del flujo sanguneo, coagulacin e inflamacin, junto con los neutrfilos circulantes parecen ser los promotores de la isquemia y la injuria. Este paradigma, de interaccin entre los leucocitos y el endotelio, que provoca injuria tisular, parece ser la va patognica comn a diversos factores iniciales incluyendo bacterias, endotoxinas, citokinas e isquemia.Las clulas endoteliales una vez activadas, expresan receptores de superficie: ELAM-1 e ICAM-1 que promueven la adherencia y activacin leucocitaria. Esto promueve la trombosis microcirculatoria y la injuria endotelial mediada por leucocitos. As la activacin de las clulas endoteliales resulta en isquemia tisular y en ltima instancia conduce al fallo orgnico, luego la posibilidad de la aparicin del MODS.En el otro extremo, la induccin de citokinas es de indudable beneficio para el control y eliminacin de patgenos bacterianos. Este hecho, el balance entre lo til y lo daino, que parece contradictorio, es vlido y permanece an sin una clara explicacin. Pero, obviamente, hay una neta interaccin entre la activacin de los mediadores y el dao endotelial mediado por la isquemia. La interaccin entre neutrfilos/clulas endoteliales/receptores de superficie son necesarios para la erradicacin bacteriana, y la intervencin para lograr un efecto de down-regulation de este proceso puede conducir a efectos indeseables.16.17.18 Aparentemente, la reperfusin que sigue al fenmeno de isquemia puede ser el elemento ms importante en la patognesis del MODS que el perodo de isquemia mismo. Aunque la restauracin del flujo es absolutamente necesaria para la sobrevida del rgano, puede inducir o exacerbar la extensin de la injuria isqumica a travs de la generacin de radicales libres, hecho este que puede ser prevenido por la administracin de agentes que "limpien" (scavengers) o bloqueen la generacin de radicales libres. Hay muchas fuentes biolgicas de radicales libres, pero la mayor fuente parece ser la va de la xantino-oxidasa y la de los leucocitos activados. Aunque no se ha probado, el hecho que la conversin de la xantino dehidrogenasa a xantino oxidasa toma solo 10 segundos en el intestino, 8 minutos en corazn y 30 minutos en hgado, rin y pulmn, podra explicar la susceptibilidad diferente de estos rganos a la injuria tisular mediada por isquemia/reperfusin.

Tabla 3Mediadores de la respuesta inflamatoria y sus efectos

MediadorEfectos

Factor de necrosis tumorala(TNF)Libera IL-1, IL-6, IL-8, Leucotrienos, PAF, TXA2, PG. Estimula la produccin de clulas polimorfonucleares por la mdula sea y aumenta su actividad fagoctica. Promueve la adhesin de clulas endoteliales, polimorfonucleares, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos por induccin de la expresin de las molculas de adhesin. Activa la cascada de la coagulacin y el sistema del Complemento. Por accin en hipotlamo produce fiebre. Efecto inotrpico negativo.

InterkeukinasIL-1Libera TNF, IL-6, IL-8, Leucotrienos, TXA2, PG, estimula su propia produccin. Activa los linfocitos B y T y la produccin de anticuerpos. Activa la adhesividad del endotelio, polimorfonucleares, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos por induccin de la expresin de las molculas de adhesin. Activa los polimorfonucleares. Aumenta la actividad procoagulante del endotelio. Acta sinrgicamente con el TNF. Inotrpico negativo. Produce fiebre (hipotlamo).

IL-2Libera TNF o IFNg. Inotrpico negativo. Aumenta el gasto cardaco.

IL-4Aumenta la adhesin de los linfocitos al endotelio. Induce la expresin de antgenos en los macrfagos. Aumenta el TNF, IL-1 inducida por la expresin de clulas endoteliales; pero inhibe la expresin incrementada de molculas de adhesin por el TNF, IL-1 o IFNg.

IL-6Induce las protenas de fase aguda. Activa la diferenciacin de linfocitos B y T. Inhibe la produccin de TNF.

IL-8Quimiotctico para los neutrfilos y linfocitos. Inhibe la adhesin del leucocito al endotelio. Disminuye la hiperadhesin inducida por stas molculas.

IFNgLibera TNF, IL-1, IL-6, aumenta la produccin de las molculas de adhesin. Acta sinrgicamente con el TNF. Activa los polimorfonucleares y realza su actividad fagoctica. Promueve la activacin macrofgica, su funcin microbicida y la expresin de receptores celulares para el TNF.

Endotelina 1Promueve vasoconstriccin

PAFLibera TNF, Leucotrienos, TXA2. Activa los leucocitos y la formacin de radicales libres. Favorece la agregacin plaquetaria y la trombosis. Altera la permeabilidad micovascular, favorece la prdida de fluidos. Inotrpico negativo.

LeucotrienosPromueve la quimiotaxis de los neutrfilos y su agregacin al endotelio. Aumenta la permeabilidad capilar. Inotrpico negativo, disminuye el flujo coronario.

TXA2Vasoconstrictor. Libera el factor de relajacin endotelial y estimula la produccin de prostaciclina. Agregacin plaquetaria y acumulacin neutrfila. Incrementa la permeabilidad vascular. Broncoconstriccin.

ProstaglandinasPGE2Inhibe la produccin de IL-1. Bajas concentraciones estimulan la liberacin de TNF. Altas concentraciones suprimen la produccin de TNF. Vasodilatacin. Aumenta el flujo sanguneo. Acta sinrgicamente con la prostaciclina incrementando los efectos de la serotonina y bradikinina en la permeabilidadvascular.

PGI2(Prostaciclina)Inhibe la agregacin y adhesin plaquetaria. Vasodilatacin. Aumento del flujo sanguneo. Relajacin del msculo liso.

Fosfolipasa A2Libera cido araquidnico. Hipotensin. Disminuye la resistencia vascular sistmica y la fraccin de eyeccin. Aumenta el gasto cardaco.

C3aDegranulacin de los mastocitos. Libera mediadores vasodilatadores

C5aDegranulacin de mastocitos. Libera mediadores vasodilatadores y TNF. Realza la activacin de polimorfonucleares.

El mecanismo que involucra al tubo digestivoEl concepto que el intestino es el motor del fallo mltiple de rganos fue propuesto por Meakins y Marshall. Permite, en parte explicar la observacin clnica que el 30% de los pacientes con bacteriemia o sepsis que moran de MODS, no tenan foco infeccioso demostrable. Se pens entonces, que el tubo digestivo con sus bacterias intraluminales poda ser el "culpable" de la produccin de bacteriemias. Otro hecho importante es que algunas infecciones en pacientes crticos son causadas por grmenes que normalmente son encontrados en la flora entrica. Este fenmeno conocido como traslocacin bacteriana, se observ luego de injuria tal como: shock sptico y hemorrgico, trauma, quemaduras, malnutricin, el fenmeno de isquemia/reperfusin e inflamacin, todas estas entidades que predisponen al desarrollo del MODS.16.18 La prdida de la funcin de barrera, que ejerce el intestino, es un pre-requisito para la traslocacin bacteriana. Hay varios hechos que alteran esta barrera uno de ellos el uso de antibiticos de amplio espectro que causa alteracin de la ecologa intestinal. El crecimiento excesivo de grmenes Gram negativos o cndida predispone a traslocacin bacteriana. El uso de nutricin parenteral compromete la inmunidad intestinal y las defensas mecnicas. A pesar de todo esto hay datos contradictorios. No se ha podido demostrar una correlacin puntual entre la traslocacin bacteriana y las complicaciones infecciosas. Una probable explicacin habla que en realidad es la endotoxina antes que la traslocacin bacteriana per se, el factor crtico que inicia y perpetua el MODS y por consiguiente el marcador de la evolucin del padecimiento del paciente.Probablemente, el tubo digestivo es un componente ms que genera factores mltiples y secuenciales que inician el MODS. El tubo digestivo puede considerarse como generador y mantenedor del proceso inflamatorio, magnificado y descontrolado tal como aparece en la disfuncin multiorgnica. Recientemente qued evidenciado que el tubo digestivo es productor de citokinas (por ej. IL-6, TNF-a, etc.) En respuesta al shock, an en ausencia de traslocacin bacteriana. El tubo digestivo, actuando en forma sinrgica con las clulas inmunes responden al shock con un mecanismo de up-regulation en la expresin de las citokinas y disminuyendo la respuesta inmune de la IgA a los antgenos intestinales. Dado que la Ig A es una inmunoglobulina no flogtica (no activa al Complemento) su reduccin podra llegar a ser un factor que exacerbe la respuesta inflamatoria. El mecanismo intestinal se suma a la de los mediadores macrofgicos y al de la isquemia/reperfusin, que funcionara como una fuente adicional de inflamacin en el modelo golpes mltiples (hit-multiple) del MODS.16.17.18 Segn este modelo, el desarrollo del MODS no estara en relacin a la gravedad de la injuria inicial, sino dependera de injurias sucesivas (hemorragias, shock, sepsis, stress quirrgico o anestsico, etc.), esto a su vez generara una secrecin constante, aunque no elevadas, de las diversas citokinas y los dems componentes de la cascada inflamatoria.Tratando de unir secuencialmente los conceptos expresados, se podran describir los sucesos evolutivos del shock sptico como siguen. Definido el foco infeccioso (absceso, celulitis, endocarditis, peritonitis, foco gineco-obsttrico en nuestro caso), la etapa siguiente sera la invasin al torrente sanguneo de bacterias (bacteriemia) o sus productos (endo o exotoxinas). Una vez que se ha producido este suceso se activan las defensas del husped: se pone en marcha el sistema mononuclear-macrofgico (monocitos, macrfagos, neutrfilos), se activan las clulas endoteliales. Estos en su conjunto ponen en marcha lo que se conoce con el nombre de pnico inmunolgico al liberar mediadores de la cascada inflamatoria (TNF, IL-1, IL-2....IL-12, Complemento, trastornos en la Coagulacin, Endorfinas, Eicosanoides, Radicales Libres, Interfern, Kininas, xido Ntrico). Este conjunto de mediadores inflamatorios tiene varias consecuencias fisiopatolgicas, siendo quiz, las ms importantes por los efectos hemodinmicos, las siguientes:Efecto miocrdico directo: depresin ventricular izquierda.Efectos pulmonares y perifricos: vasodilatacin, vasoconstriccin, injuria endotelial.Ambos hechos desencadenan insuficiencia circulatoria expresada por acidosis lctica, alteraciones de la microcirculacin (trombosis-isquemia-reperfusin), descenso de la resistencia vascular sistmica, aumento del consumo de O2, con lo que se conoce como dependencia patolgica (que luego veremos).Esto produce tres eventos que interaccionan entre s:Severo descenso de la resistencia vascular sistmica: el 20% de los pacientes evolucionan hacia la hipotensin refractaria y muerte.Severa depresin miocrdica: el 5% de los pacientes evolucionan hacia la hipotensin refractaria y muerte.MODS: el 25% de los pacientes evolucionan al fallo multiorgnico y muerte. El 50% presenta reversin de la hipotensin, recuperacin miocrdica y del sistema multiorgnico, con aumento de la sobrevida. 9.10.11.17Por todo lo dicho anteriormente, es entendible que la evolucin microbiolgica sea independiente de la evolucin clnica y que la mortalidad, por lo tanto no dependa del germen causalMEDIOS DIAGNOSTICOS Valoracin clnica. Laboratorio (Hemograma, coagulograma) Ecografa (transvaginal) Rx de trax y abdomen Muestras para estudio de patologaTRATAMIENTOEl tratamiento precoz consistir en antibioticoterapia (entre ellos Metronidazol, penicilina gentamicina, imipenem, clindamicina, ceftriaxona.) que es un pilar fundamental para la curacin de esta patologa expansiona con lquidos, monitorizacin posiblemente llegue a requerir ARM y hemodilisis.Desde el punto de vista quirrgico el tratamiento depender de los obstetras, quienes en general, a menos que ingresen en shock, son los que reciben a estas pacientes, debiendo decidir la mejor estrategia, es decir que hacer y en qu momento hacerlo. Los procedimientos incluyen al Legrado uterino, por ejemplo en los casos con endometritis o aborto incompleto.En los casos en los que haya abdomen agudo (cuadro grave de emergencia mdica, caracterizado por sntomas y signos localizados en el abdomen, y que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los rganos intra abdominales) se proceder a una laparotoma exploradora para descartar la sospecha de perforacin uterina.La decisin de realizar una Histerectoma no es fcil de tomar ya que habitualmente se trata de mujeres jvenes, pero hay consenso que se debe realizarla sin dudas ante un cuadro de gangrena uterina, amplia perforacin uterina y la aparicin de ttanos de origen uterino.TRATAMIENTO INMUMODULADOR EN LA SEPSISHasta no hace mucho tiempo atrs, el tratamiento de los pacientes en shock sptico, SDRA y MODS, estuvo limitado a terapias farmacolgicas y los cuidados y tratamientos invasivos llevados a cabo en las Unidades de Cuidados Crticos. En la actualidad con la posibilidad del uso de novedosas modalidades teraputicas, 10, 17 seguramente se abre una nueva perspectiva, con la esperanza de lograr una mayor sobrevida. Los avances en el conocimiento de la biologa molecular de las citokinas, junto a una mejor comprensin de sus efectos fisiolgicos y su biologa molecular han abierto caminos para una nueva faceta teraputica:la inmunologa.17Las mismas incluyen:La Disolucin de las Endotoxinas, el Bloqueo de los Receptores de las Endotoxinas, la Eliminacin de los Mediadores por Medio de la Hemofiltracin Utilizando Filtros de Poliacrilonitrilo, Polisulfona o PoliamidaPara la utilizacin de los Anticuerpos Antiendotoxinas se realiz un primer estudio clnico que utiliz antisuero policlonal J5 (que se une al lpido A), demostrando reducir en un 45 % la mortalidad en pacientes con bacteriemia por Gram negativos. El uso de este antisuero tiene algunos inconvenientes: Se necesitan muchos donantes. La efectividad del antisuero no puede ser estandarizada. Hay riesgo de transmisin de enfermedades. Sobre la base de esto y para tratar de evitar estos problemas se ide el desarrollo de anticuepros monoclonales. Estos demostraron algunas ventajas adicionales: Permiten producir una gran cantidad de anticuerpos. Tienen una larga vida media. Pueden ser tiles para tratamiento profilctico en pacientes de alto riesgo.Estos hechos dieron pie a dos grandes estudios: Ziegler y col con HA-1ra y Greenman y col con E 5.14.15 Cuando utiliz el HA-1ra (Ac monoclonal IgM hbrido de ratn) se redujo la mortalidad en pacientes con bacteriemia por Gram negativos con o sin shock. Cuando se utiliz el E 5 (Ac monoclonal IgM murino) se demostr una modesta mejora de la sobrevida y resolucin del fallo orgnico individual en pacientes con sepsis por Gram negativos, pero esto ocurri solo en pacientes que no presentaban shock al momento de ser admitidos en el estudio.Otro mtodo de neutralizar la endotoxina podra ser la su eliminacin por remocin extracorprea de la toxina con el desarrollo de Polimixina B inmovilizada por fibra (PMX-F), utilizando un filtro y realizando hemoperfusin. En animales a los cuales se les inyect endotoxina se realiz luego hemoperfusin con PMX-F. El resultado a las 24 horas fue una sobrevida del 80 %. En pacientes con shock sptico, Aoki y col describen que luego de la hemoperfusin con PMX-F el nivel de endotoxina desciende en aproximadamente un 30 %, el estado hiperdinmico en trminos de ndice cardaco retorna a una lnea basal normal.6.7.10.43Imunoterapia y Citokinas. Neutralizacin de las Monokinas. Antagonistas del PAF (factor de activacin plaquetaria).Factor de necrosis tumoral (tnf)El efecto protector, preventivo del shock sptico experimental, por el uso de anticuerpos monoclonales murino anti TNF estuvo en relacin directa a que recibieron tratamiento previo a la infusin de bacterias o endotoxina (Exley y col), hecho este que es imp45osible de determinar en la sepsis. En esta fase del estudio (fase I) los investigadores notaron un significativo aumento de la TAM dentro de las 24 horas de administrado en anticuerpo anti TNF.6.7.44

Antagonistas de la il-1 y de su receptorLa atencin se ha focalizado en el antagonista del receptor recombinante de la IL-1 (IL-1ra). Este es el tercer miembro de la familia de IL-1, y demostr que liga al receptor de la IL-1 con igual avidez para la IL-1a que para la IL-1b. En su forma recombinante el IL-1ra bloquea los efectos de la IL-1 sin actividad agonista.3.14 En estudios animales, los datos sugieren que la IL-1ra mejora significativamente la sobrevida y atenan las alteraciones hemodinmicas, metablicas y hematolgicas luego de la infusin de E. Coli o shock inducido por endotoxina. Adems reduce la migracin neutrfila y la infiltracin pulmonar. Quiz lo ms significativo es que es activa an despus de haber inyectado la endotoxina.6.7.45Anticuerpos contra la adherencia leucocitariaLa acumulacin de neutrfilos activados en pulmn y otros rganos juegan un rol central en la patognesis del SDRA y MODS. Sin embargo no est claro cul es el mecanismo de la serie de eventos que conducen a esta acumulacin. En una etapa inicial, el proceso del dao orgnico producido por el neutrfilo, involucra la unin de stas clulas al endotelio. Esta unin est regulada por la presencia de molculas de adhesin complementaria que se expresan con posterioridad a la accin de, por ejemplo, endotoxinas, TNF, IL-1, IL-8. El complejo CD11 - CD18 es particularmente importante en la adherencia de los neutrfilos y macrfagos. Se utilizaron anticuerpos anti CD18 en animales encontrando resultados alentadores en los modelos de dao por isquemia/reperfusin (dao mediado por neutrfilos). Los anticuerpos anti CD18 bloquearon la injuria pulmonar, cardaca e ileal; el pre-tratamiento con anticuerpos anti CD18 evita el secuestro pulmonar de neutrfilos, adems atena marcadamente el MODS. De acuerdo a estos hechos parecera que la habilidad de los anticuerpos para bloquear la adherencia del sistema neutrfilo / endotelio sera un paso limitante muy importante para atenuar la injuria tisular. Sin embargo por razones no aclaradas, los anticuerpos en cuestin no tuvieron un efecto benfico en el desarrollo de la injuria orgnica en el curso de la sepsis.6.7.10.18Anticuerpos antifactor tisular, El factor tisular es un potente activador de la cascada de la coagulacin, es producido por monocitos, macrfagos y clulas endoteliales en respuesta a la endotoxina. Adems, las clulas endoteliales lo liberan al ser estimuladas por TNF e IL-1. En un trabajo de Taylor y col, se demostr que es posible reducir la mortalidad y bloquear la coagulopata en animales infectados por E. Coli cuando stos recibieron anticuerpos anti-factor tisular. Esto sugiere que el uso de estos anticuerpos puede ser una herramienta importante para intervenir en los eventos que conducen a la sepsis, SDRA y MODS.6.7.10Protena que incrementa la permeabilidad bactericida (bpi)In vitro tienen la habilidad de destruir a la bacteria al aumentar la permeabilidad de su pared. Este efecto es bloqueado in vivo por las protenas plasmticas. La potencial utilidad clnica de la BPI est evidenciado porque ella parece unirse a la endotoxina y neutraliza su efecto al prevenir la activacin del macrfago, adems, en animales mejor la sobrevida luego de bacteriemia por E. Coli.6.7.10Interleukina 6Se desarrollaron y testearon en animales, anticuerpos monoclonales murinos anti IL-6 y el anticuerpo contra el receptor de la IL-6. Con respecto al anticuerpo monoclonal anti IL-6 se demostr que en animales protege de los efectos letales de la infusin de TNF y E. Coli. En cuanto al receptor IL-6, se encontr que realza la produccin de IL-6 e incrementa su efecto inflamatorio, en contraste del esperado efecto antiinflamatorio.6.7.10Recientemente se han alcanzado nuevos recursos teraputicos, algunos an en fase experimental, pero que abren un nuevo espectro de posibilidades de tratamiento.De acuerdo a esto se ha tratado de hacer blanco en etapas especficas a lo largo de la cascada inflamatoria, con resultados dispares. El siguiente cuadro resume algunos de los ensayos que se estn llevando a cabo y su resultado preliminar en animales

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