Jezabel Fernández CarriónJezabel Fernández Carrión

Servicio de Cirugía General y del Aparato Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo H. U. V. ADigestivo H. U. V. A

Dolor mamarioDolor mamario

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Dolor mamario o mastalgiaDolor mamario o mastalgia uno de los motivos de uno de los motivos de consulta + frec en At. 1ª, ginecología y especialistas en consulta + frec en At. 1ª, ginecología y especialistas en mama.mama.

Casi 70% de mujeres entre 18 y 44 años lo padece de Casi 70% de mujeres entre 18 y 44 años lo padece de forma cíclica, y 22% lo describe como moderado o forma cíclica, y 22% lo describe como moderado o intenso.intenso.

Asociación con tabaco, cafeína y estrés.Asociación con tabaco, cafeína y estrés.

Impacto en la calidad de vida.Impacto en la calidad de vida.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Dolor de origen mamario: Dolor de origen mamario: cíclicocíclico (70%) y (70%) y no cíclicono cíclico (20%). (20%).

Dolor extramamario (10%)Dolor extramamario (10%)

DIAGNÓSTICO (I)DIAGNÓSTICO (I)

AnamnesisAnamnesis: tipo de dolor, relación con la menstruación, duración, : tipo de dolor, relación con la menstruación, duración, localización. Impacto en las actividades de la vida diaria (trabajo, localización. Impacto en las actividades de la vida diaria (trabajo, sueño). Antecedentes familiares y personales.sueño). Antecedentes familiares y personales.

EFEF::

Inspección y palpación (descartar nódulos y masas).Inspección y palpación (descartar nódulos y masas).

Decúbito lateral Decúbito lateral exploración de dolor condrocostal. exploración de dolor condrocostal.

Dx clínico:Dx clínico:

Mastodinia premestrual. Mastodinia premestrual.

Problemas extramamariosProblemas extramamarios detectables clínicamente detectables clínicamente (costocondritis).(costocondritis).

DIAGNÓSTICO (II)DIAGNÓSTICO (II)

ECEC:: Analítica completa.Analítica completa.

Rx tórax.Rx tórax.

Ecografía y mamografía mamaria.Ecografía y mamografía mamaria.

RM y TAC.RM y TAC.

PAAF.PAAF.

Citología de secreciones.Citología de secreciones.

BAG.BAG.

Peters and cols. Peters and cols. Estudio ecográfico de 212 mujeres con mastalgia y Estudio ecográfico de 212 mujeres con mastalgia y 212 mujeres asintomáticas 212 mujeres asintomáticas Asociación entre grado de dilatación Asociación entre grado de dilatación ductal y dolor.ductal y dolor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (I)DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (I)DOLOR CÍCLICODOLOR CÍCLICO

Mastalgia cíclica / displasia cíclica / mastodiniaMastalgia cíclica / displasia cíclica / mastodinia: : causa + frec. de dolor mamario.causa + frec. de dolor mamario.

Tumefacción mamaria al final fase lútea Tumefacción mamaria al final fase lútea asociado a fina nodularidad asociado a fina nodularidad frec. y se frec. y se considera normal considera normal mastalgia cíclica forma + mastalgia cíclica forma + severa.severa.

Dolor cíclico premenstrual, jóvenes, bilateral, Dolor cíclico premenstrual, jóvenes, bilateral, cede con menstruación, turgencia e cede con menstruación, turgencia e hipersensibilidad mamaria (CSE), frec. asociado hipersensibilidad mamaria (CSE), frec. asociado a nodularidad, sin nódulo dominante cíclico.a nodularidad, sin nódulo dominante cíclico.

Clasificación Clasificación ANDIANDI (Aberrations of Normal Development (Aberrations of Normal Development

and Involution)and Involution) de procesos benignos de procesos benignos trastorno trastorno fisiológico originado por actividad hormonal, con fisiológico originado por actividad hormonal, con escaso riesgo de cáncer o de auténticas alteraciones escaso riesgo de cáncer o de auténticas alteraciones patológicaspatológicas..

↓ ↓ relativa o absoluta de progesterona. Estradiol, relativa o absoluta de progesterona. Estradiol, prolactina* niveles normales o ↑; FSH y LH ↑.prolactina* niveles normales o ↑; FSH y LH ↑.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (II)DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (II)DOLOR NO CÍCLICODOLOR NO CÍCLICO

Fibrosis y retraccción ductal (“trigger Fibrosis y retraccción ductal (“trigger spot”). spot”).

Mastitis, abscesos…Mastitis, abscesos…

Traumatismos: Traumatismos: cicatrices de Iqx…cicatrices de Iqx…

Enfermedad de Mondor: Enfermedad de Mondor: tromboflebitis tromboflebitis superficial de vena torácica lateral o superficial de vena torácica lateral o tributarias. Causada por ca mama no tributarias. Causada por ca mama no palpable (~12%) palpable (~12%) Mx en ≥ 35 años. Mx en ≥ 35 años.

Cáncer Cáncer infrecuente (~7%). infrecuente (~7%).

DOLOR DE ORIGEN EXTRAMAMARIODOLOR DE ORIGEN EXTRAMAMARIO

Síndrome de Tietze: Síndrome de Tietze: dolor crónico en unión dolor crónico en unión condrocostal en cartílagos costales condrocostal en cartílagos costales subyacentes a mama. Dolor con presión subyacentes a mama. Dolor con presión sobre éstos en CC.II.sobre éstos en CC.II.

Afecciones pleuropulmonares, neuritis Afecciones pleuropulmonares, neuritis intercostales, colelitiasis…intercostales, colelitiasis…

TRATAMIENTO (I)TRATAMIENTO (I)

1)1) Tranquilizar a la pacienteTranquilizar a la paciente y y descartar el cáncer descartar el cáncer..

2)2) Previo a prescribir fármacos, Previo a prescribir fármacos, medir grado de dolormedir grado de dolor Escala Analógica visual (EVA). Escala Analógica visual (EVA).

3)3) Recomendaciones generalesRecomendaciones generales::

Reducir el consumo de factores dietéticos Reducir el consumo de factores dietéticos asociados con dolor mamario: xantinas (café, asociados con dolor mamario: xantinas (café, té, chocolate), té, chocolate), grasas saturadasgrasas saturadas y nicotina. y nicotina.

Consumo de ácidos grasos insaturados de Consumo de ácidos grasos insaturados de cadena larga (ác. Gamma - lcadena larga (ác. Gamma - linolénico). Aceite inolénico). Aceite de onagra y de borraja.de onagra y de borraja.

Uso de sujetadores sin elementos traumáticos.Uso de sujetadores sin elementos traumáticos.

Cinesiología Cinesiología mejoría clínica en 60% pac. mejoría clínica en 60% pac.

Suplementos de yodo.Suplementos de yodo.

Diuréticos Diuréticos uso tradicional, resultados uso tradicional, resultados similares a placebo.similares a placebo.

TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

MASTALGIA CÍCLICAMASTALGIA CÍCLICA

DanazolDanazol (andrógeno sintético). Efectivo en + 90% pac; + 60% efectos 2os. Dosis (andrógeno sintético). Efectivo en + 90% pac; + 60% efectos 2os. Dosis 200mg/día; 100mg/día mantenimiento. 200mg/día; 100mg/día mantenimiento.

BromocriptinaBromocriptina (inhibidor de la prolactina). Dosis 2,5 mg/dìa, gran efectividad. Efectos (inhibidor de la prolactina). Dosis 2,5 mg/dìa, gran efectividad. Efectos 2os.2os.

LisuridaLisurida (agonista dopaminérgico). Efectividad 70%. Uso reducido por efectos 2os. (agonista dopaminérgico). Efectividad 70%. Uso reducido por efectos 2os.

ProgestágenosProgestágenos::

Vía tópica (crema de progesterona, local o vaginal). Resultados limitados.Vía tópica (crema de progesterona, local o vaginal). Resultados limitados.

Oral Oral acetato de medroxiprogesterona (eficacia limitada); gestrinona, + efectiva, acetato de medroxiprogesterona (eficacia limitada); gestrinona, + efectiva, elevada tasa de efectos 2os.elevada tasa de efectos 2os.

TamoxifenoTamoxifeno (SERM). 10-20mg/día. Oral o vía transdérmica (se evita metabolismo (SERM). 10-20mg/día. Oral o vía transdérmica (se evita metabolismo hepático). Efectividad del 75%. Efectos 2os: sofocos. Comparación con danazol hepático). Efectividad del 75%. Efectos 2os: sofocos. Comparación con danazol igual efectividad, menos efectos 2os. Uso no aprobado para tto mastalgia. igual efectividad, menos efectos 2os. Uso no aprobado para tto mastalgia.

GoserelinaGoserelina (agonista de la LHRH) (agonista de la LHRH) suprime ciclo menstrual; elimina fluctuación de suprime ciclo menstrual; elimina fluctuación de estradiol y progesterona.estradiol y progesterona.

IsoflavonasIsoflavonas..

TRATAMIENTO (III)TRATAMIENTO (III)

MASTALGIA NO CÍCLICAMASTALGIA NO CÍCLICA

AINE’sAINE’s, sedantes., sedantes.

Inyección local de Inyección local de anestésico + corticoideanestésico + corticoide..

““Trigger spot"Trigger spot" que no responde a ttos anteriores que no responde a ttos anteriores exéresisexéresis quirúrgicaquirúrgica locallocal..

Mastitis, quistes, abscesos Mastitis, quistes, abscesos antisépticosantisépticos y y ATB´s; punción-ATB´s; punción-drenajedrenaje de quistes grandes y pequeños hematomas, de quistes grandes y pequeños hematomas, drenaje qxdrenaje qx de abscesos.de abscesos.

DOLOR EXTRAMAMARIODOLOR EXTRAMAMARIO

Tto causa subyacente Tto causa subyacente costocondritis (AINE´S, inyecc. costocondritis (AINE´S, inyecc. anestésico local + corticoide).anestésico local + corticoide).

DOLOR REFRACTARIO A TTO CONSERVADORDOLOR REFRACTARIO A TTO CONSERVADOR mastectomíamastectomía..

Evaluación psiquiátrica. Alto índice de fracaso terapéutico. Evaluación psiquiátrica. Alto índice de fracaso terapéutico.

RESUMENRESUMEN

Lo + importante Lo + importante excluir procesos patológicos graves y excluir procesos patológicos graves y tranquilizar. < 10% dolor con intensidad y duración que tranquilizar. < 10% dolor con intensidad y duración que requiera tto específico.requiera tto específico.

> de 35 años, sin mx reciente (último año) y síntomas de inicio > de 35 años, sin mx reciente (último año) y síntomas de inicio reciente reciente mx. mx.

Dolor moderado/intenso Dolor moderado/intenso registro del dolor registro del dolor persistencia a persistencia a las 6 semanas las 6 semanas tto con tto con danazol o tamoxifenodanazol o tamoxifeno. .

Tto limitado durante 6 meses, con revisión a los 3 meses. Tto limitado durante 6 meses, con revisión a los 3 meses. Después, si se dan recaídas.Después, si se dan recaídas.

No respuesta, valorar fármacos alternativos: bromocriptina, No respuesta, valorar fármacos alternativos: bromocriptina, goserelina, etc…goserelina, etc…

GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNVUESTRA ATENCIÓN