Upload
adhella-menur-naysilla
View
249
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Anemia aplastik kasus anak
Citation preview
LAPORAN KASUS CO MUDAANEMIA APLASTIK
Diajukan guna memenuhi tugasComuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2012
CATATAN MEDIK/ DOKUMEN MEDIK MAHASISWA
IDENTITAS
Nama penderita : An. AS
Umur/tgl. Lahir : 9 tahun 8 bulan/ 28 Desember 2002
Jenis kelamin : laki – laki
Pendidikan : SD
Alamat :
Orang tua
Nama ayah : Tn. H
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :
M.R.S. : 14 September 2012
No. CM :
DATA DASAR
Anamnesis tanggal : 19 September 2012 / alloanamnesis dengan ibu penderita dan
data CM.
Keluhan utama : Rujukan dari RSUD Sultan Hassanudin, Pangkalan Bun
Riwayat penyakit sekarang :
Sekitar 1 bulan yang lalu, anak mengeluh lemas dan tampak pucat. Seminggu
dirawat di klinik perusahaan selama 3 hari. Lalu dirujuk ke Puskesmas, namun
Puskesmas langsung merujuk ke RSUD Sultan Hassanudin, Pangkalan Bun. Saat
itu, kondisi anak lemah, pucat, gusi berdarah, bintik merah di kulit, demam,
namun diturunkan dengan paracetamol. Anak dirawat 8 hari, dan hasil cek darah
menunjukkan Hb = 2,4 g%; leukosit = 2100/mL; trombosit = 5000/mL. Kemudian
diberikan transfusi darah merah 5 kantong dan 4 unit trombosit. Terdapat
perbaikan, namun dirujuk ke RSDK untuk penegakan diagnosis. Di IGD dicek
darah ulang dan foto thorak.
Riwayat penyakit yang lalu
Morbili : tidak pernah Diare : tidak pernah
Pertusis : tidak pernah Disentri Basiler : tidak pernah
Varisela : tidak pernah Disentri Amoeba : tidak pernah
Difteri : tidak pernah Tifus Abdominalais : tidak pernah
Malaria : tidak pernah Cacingan : tidak pernah
Tetanus : tidak pernah Operasi : tidak pernah
Angina : tidak pernah Gegar otak : tidak pernah
Pnemoni : tidak pernah Patah tulang : tidak pernah
Bronkhitis : tidak pernah Reaksi obat : tidak pernah
Demam berdarah dengue : tidak pernah Trauma kepala : tidak pernah
Menurut ibu, anak pernah mengalami mual, muntah
Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang menderita anemia aplastik,
DM (-), alergi (-).
Riwayat sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan biaya kesehatan menggunakan
JAMSOSTEK. Kesan: sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 19 September 2012
Kesan Umum : Demam (-),sadar(komposmentis), cukup aktif, nafas spontan.
TANDA VITAL
Umur = 9 tahun 8 bulan Jenis kelamin = laki – laki
BB = 25 kg PB = 129 cm
LILA = 17,5 cm Nadi = isi dan tegangan cukup
Frek.Pernapasan = 31 x/menit Suhu = 36.8° C
HR = 97 x/menit Tekanan darah = 110/60 mmHg
KEPALA
Bentuk : mesocephal
Rambut : hitam
Mata : ikterik (-), anemis (+)
Telinga : discharge (-)
Hidung : nafas cuping (-), mukosa (-), discharge (-), epistaksis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Bibir : sianosis (-)
Mulut : tonsil 1/1, faring hiperemis (-), post nasal drip (-), pseudomembran
(-), lidah tidak kotor, gusi berdarah (-)
Gigi-geligi : karies (-)
TORAKS
Paru-paru
- Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Depan : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Belakang :
JANTUNG
- Inspeksi : ictus cordis terlihat
- Palpasi : ictus cordis seluas 2 jari, kuat angkat (+)
- Perkusi : Batas kiri : SIC V, Linea axillaris medius sinistra
Batas kanan : SIC II, Linea parasternalis dextra
Aktivitas : normal
- Auskultasi : SJ I dan II normal, bising (-)
ABDOMEN
- Inspeksi : datar
- Palpasi : supel, hepar 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata; tidak teraba
pembesaran limpa (S0)
- Perkusi : dominan timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
KELAMIN
- Rugae (+)
- Testis sudah turun
- OUE normal
- Fimosis (-)
- Hernia (-)
- Hidrocele (-)
EKSTREMITAS
Superior
Pucat
Sianosis
Akral dingin (-)
Petechiae
Capillary refill : <2 detik
Inferior
Pucat
Sianosis
Akral dingin (-)
Petechiae
Capillary refill : < 2 detik
Refleks : Fisiologis : normal
Patologis : (-)
Pemeriksaan Antropometri
Laki-laki, 9 tahun 8 bulan, BB = 25 Kg, TB : 129 cm
WAZ : Persentil 18,41
HAZ : Persentil 22,1 (antara persentil 5th – 95th normal)
BMI : 15 kg/m2 (antara persentil 5th – 85th normal)
Kesan : gizi baik
LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium (19 September 2012)
DARAH
Hb : 9.88 g%
Hematokrit : 29.4%
Eritrosit : 3.57 juta/mmk
Leukosit : 1.700/mmk
Hitung Jenis
Eosinofil : 0%
Basofil : 0%
Batang : 1%
Segmen : 8%
Limfosit : 87%
Monosit : 3%
Sel Lain – lain AMC : 1%, LPB : 5/100 leukosit
Eritrosit
Normosit
Poikilositosis ringan (teardrop cell, pear shape cell)
Ovalosit
Trombosit
Jumlah menurun : 21.6 ribu/mmk
Bentuk normal
RDW : 15.20%
MPV : 6.47 fL
Leukosit
Jumlah tampak menurun, vakuolisasi (+), toksik granulasi (+)
Trombosit : 430000
INITIAL PLANS
Assesment : Anemia aplastik
Dx : Anemia aplastik
Tx : - Inf. 2 A ½ N 720/30/8 TPM
- Inj. Methylprednisolon 1 x 50 mg (2)
- Per Oral Paracetamol 4 sampai 6 kali cth II (t ≥ 380 C)
- Vitamin Bc dan Vitamin C masing-masing 3 x 1 tablet
- Siklosporin 1 x 150 mg
- Danazol 1 x 125 mg
- Diet 3 x nasi
- Diet 3 x 200 cc Susu
Rx : - Evaluasi KU, TV
- Cek darah rutin post transfusi + preparat darah hapus, hitung jenis,
gambaran darah tepi
Mx : KU, TV
Ex : - Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya kepada keluarga
- Menjelaskan pengelolaan dan pengobatan
DAFTAR PROBLEM
NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL
1. Anemia Aplastik 19 September
2012
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi
14 September
2012
07.00
Keluhan : Demam ( - )
KU : Sadar, kurang aktif, nafas spontan
TV : - HR = 100x/menit
- RR = 24x/menit
- t = 36,8’C
- N = reguler, isi dan tegangan cukup
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)
Mulut : gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran nnll ( - )
Thorax : simetris, retraksi ( - )
Cor : SD Reguler, ST (-), Bising (-)
Pulmo : SD Ventrikuler +/+, Hantaran -/-
Wheezing -/-, Ronchi -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) N
Hepar : 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata,
nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba (S0)
Ekstremitas : - sianosis -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- cappilary refill <2” <2”
- reflex +/+ +/+
Regio inguinal : pembesaran nnll + < 1 cm,
kenyal, rata, nyeri –
Assesment : Observasi pansitopenia dengan
hepatomegali
DD/ ALL
- Infus 2A ½ N 720/30/8
TPM
- Po. Paracetamol
4-6x2cth (t≥38’C)
Vitamin C 3x1
Vitamin Bc 3x1
- Diet 3 x nasi
3 x 200cc susu
- Program
*Evaluasi KU, TV
*Transfusi TC 2unit
*Pro BMP
*Konsul Kardio,EKG
*Preparat darah
hapus, hitung jenis,
gambaran darah tepi,
retikulosit
10.15
15 September
2012
07.00
AML
Anemia aplastik
Keluhan : Demam ( - )
KU : Sadar, composmentis
TV : - HR = 96x/menit
- RR = 26x/menit
- t = 36,8’C
- N = reguler, isi dan tegangan cukup
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)
Mulut : gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran nnll ( - )
Thorax : simetris, retraksi ( - )
Cor : SD Reguler, ST (-), Bising (-)
Pulmo : SD Ventrikuler +/+, Hantaran -/-
Wheezing -/-, Ronchi -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus + N
Hepar : 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata,
nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba (S0)
Ekstremitas : - sianosis -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- cappilary refill <2” <2”
- reflex +/+ +/+
Regio inguinal : pembesaran nnll + < 1 cm,
kenyal, rata, nyeri –
-Memasukkan TC 2unit
-Memonitor suhu
-Rencana BMP tgl 15
jam 07.30
- Infus 2A ½ N 720/30/8
TPM
- Po. Paracetamol
4-6x2cth (t≥38’C)
Vitamin C 3x1
Vitamin Bc 3x1
- Diet 3 x nasi
3 x 200cc susu
- Program
*Evaluasi KU, TV
*BMP hari ini
*Konsul Kardio
*Preparat darah
hapus, hitung jenis,
gambaran darah tepi,
retikulosit
10.30
18.00
24.00
16 September
2012
21.30
Assesment : Observasi pansitopenia dengan
hepatomegali
DD/ - Keganasan DD/ ALL
AML
- Infeksi
BMP (+)
Keluhan : (-)
KU : sadar, kurang aktif, perdarahan (-)
TV : - HR: 108x/menit
- RR: 32x/menit
- t : 36,4’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Keluhan : (-)
KU : sadar, kurang aktif, perdarahan (-)
TV : - HR: 110x/menit
- RR: 28x/menit
- t : 36,4’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Keluhan : (-)
KU : sadar, kurang aktif, perdarahan (-)
TV : - HR: 88x/menit
- RR: 20x/menit
- t : 37,9’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Program :
- Usaha TC 5 unit
- Usaha PRC 250 cc
- Paracetamol 2cth
- Hangatkan PRC
persiapan masuk PRC
22.30
17 September
2012
03.00
07.00
14.00
Keluhan : (-)
KU : sadar, kurang aktif, perdarahan (-)
TV : - HR: 112x/menit
- RR: 24x/menit
- t : 37,8’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Keluhan : (-)
KU : anak tidur, nafas spontas +, masih
transfusi PRC
TV : - HR: 112x/menit
- RR: 24x/menit
- t : 37,8’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Keluhan : demam +
KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan
TV : - HR: 120x/menit
- RR: 24x/menit
- t : 38,6’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Keluhan : demam -
KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan
TV : - HR: 100x/menit
- RR: 28x/menit
- t : 37,1’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
Transfusi PRC 250 cc
- Infus 2A ½ N 720/30/8
TPM
- Po. Paracetamol
4-6x2cth (t≥38’C)
Vitamin C 3x1
Vitamin Bc 3x1
- Diet 3 x nasi
3 x 200cc susu
- Program
* Cek preparat darah
hapus, hitung jenis,
gambaran darah tepi
* Baca preparat BMP
hari ini
17.00
18.00
00.30
02.00
06.00
Hasil BMP : Anemia Aplastik
Hb : 10,8 ANC : 0
Leu : 1380
Tr : 4800
HJ : E/B/Bt/S/L/M
0/0/0/0/0/0
Keluhan : demam (-)
KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan
TV : - HR: 100x/menit
- RR: 24x/menit
- t : 37’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Masuk TC 5 unit
Keluhan : demam (+)
KU : sadar, kurang aktif
TV : - HR: 110x/menit
- RR: 28x/menit
- t : 38,2’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
Keluhan : demam (-)
KU : sadar, kurang aktif
TV : - HR: 110x/menit
- RR: 24x/menit
- t : 37,4’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
Mulai protokol terapi
Paracetamol 250 mg
18 September
2012
14.00
Cek Darah Rutin Post transfusi
Keluhan : Demam ( - )
KU : Sadar, kurang aktif, nafas spontan
TV : - HR = 98x/menit
- RR = 24x/menit
- t = 36,5’C
- N = reguler, isi dan tegangan cukup
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)
Mulut : gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran nnll ( - )
Thorax : simetris, retraksi ( - )
Cor : Bunyi jantung I-II +, gallop (-)
Pulmo : SD Ventrikuler +/+, Hantaran -/-
Wheezing -/-, Ronchi -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus + N
Hepar : 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata,
nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba (S0)
Ekstremitas : - sianosis -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- cappilary refill <2” <2”
Assesment : Anemia aplastik
Keluhan : demam (-)
KU : sadar, cukup aktif, perdarahan (-)
TV : - HR: 94x/menit
- RR: 24x/menit
Tx :
- Infus 2A½N 720/30/8
TPM
-Injeksi Metilprednisolon
1x50 mg (1)
Po :
- Paracetamol 4-6x2cth
(t≥38’C)
- Vitamin C 3x1
- Vitamin Bc 3x1
- Siklosporin 1x150 mg
- Danazol 1x125 mg
Diet :
- 3 x nasi
- 3 x 200cc susu
Program :
*Evaluasi KU, TV
*Tunggu darah rutin
pagi Usaha TC 5 unit
19 September
2012
07.00
- t : 36,6’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap
Keluhan : Demam ( - )
KU : Sadar, kurang aktif
TV : - HR = 110x/menit
- RR = 24x/menit
- t = 36,5’C
- N = reguler, isi dan tegangan cukup
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran nnll ( - )
Thorax : simetris, retraksi ( - )
Cor : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)
Pulmo : SD Ventrikuler +/+, ST (-)
Abdomen : datar, supel, bising usus + N
Hepar : 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata,
nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba (S0)
Ekstremitas : - sianosis -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- cappilary refill <2” <2”
Assesment : Anemia aplastik
Tx :
- Infus 2A½N 720/30/8
TPM
-Injeksi Metilprednisolon
1x50 mg (2)
Po :
- Paracetamol 4-6x cth II
(t≥38’C)
- Vitamin C 3x1
- Vitamin Bc 3x1
- Siklosporin 1x150 mg
- Danazol 1x125 mg
Diet :
- 3 x nasi
- 3 x 200cc susu
Program :
*Evaluasi KU, TV
*Cek darah rutin pasca
transfusi+sampel;
preparat darah hapus,
hitung jenis, gambaran
darah tepi
13.00 Keluhan : demam (-)
KU : sadar, cukup aktif, petechiae (-)
TV : - HR: 108x/menit
- RR: 24x/menit
- t : 36,8’C
- N: reguler, isi dan tegangan cukup
PF dan assesment tetap