KASUS 1 ( LAB )ANEMIA APLASTIK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Anak IIDosen Pembimbing : Ns. Elsa Naviati

KELOMPOK II

1. Hani Tuasikal (G2B009010)2. Richa Mandila (G2B009011)3. Prapti Wuryani (G2B009012)4. Nisa Ikhtiarani (G2B009013)5. Pratiwi Sutami (G2B009014)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO2012

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANEMIA APLASTIK1. Pengertian Anemia aplastik adalah suatu kelainan yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi dan penurunan selularitas sumsum tulang. Anemia aplastik merupakan suatu keadaan semua unsur darah yang terbentuk terdepresi secara bersamaan (Smeltzer, 2001). Sediaan apus darah tepi memperlihatkan pansitopenia atau trias gejala yaitu anemia, leukopenia dan trombositopenia yang berat. Kriteria anemia aplastik yang berat :Darah tepi : Granulosit < 500/mm3 Trombosit < 20.000/mm3 Retikulosit < 1,0%Sumsum tulang : Hiposeluler < 25%

2. EtiologiAnemia aplastik terbagi menjadi primer (kongenitalka atau telah ada sejak lahir) atau sekunder (didapat). Kelainan kongenital yang paling dikenal dengan anemia aplastic, sebagai gambaran yang mencolok adalam sindrom fanconi. Sindrom fanconi merupakan kelainan herediter yang langka dengan ditandai oleh pansitopenia, hipoplesia sum-sum tulang dan pembentukan bercak-bercak coklat pada kulit yang disebabkan oleh penibunan melanin dengan disertai anomali kongenital multipel pada sistem muskuluskeletal dan genitorius. Sindrom tersebut tampaknya diturunkan sebagai sifat pembawa autosom resisif dengan tempat penetrasi yang berlainan sehingga saudara kandung yang terkena dapat memperlihatkan beberapa kombinasi defek yang berbeda. Pada sebagian besar pasien (70-80% ), tidak ditemukan adanya penyebab yang jelas. Penyebab-penyebab yang dapat ditemukan antara lain: a. Infeksi virus (paling sering virus hepatitis c)b. Reaksi idiosinkratik terhadap beberapa jenis obat (misalnya terhadap, preparat emas, kloramfenikol)c. Zat kimia seperti benzenad. Hemoglobinuria nocturnal paroksismal (PNH).

3. Patofisiologi Anemia aplastik disebabkan oleh penurunan sel precursor dalam sum-sum tulang dan penggantian sum-sum tulang dengan lemak. Dapat terjadi secara kongenital maupun didapat. Berbagai bahan yang kadang menyebabkan aplasia atau hypoplasia yang meliputi berbagai antimicrobial, anti kejang, obat antitiroid, obat hipoglikemik oral, antihistamini, analgetik, sedative, phenothiazine, insektisida dan logam berat, yang tersaring adalah antimicrobial, chloramphenicol, dan arsenic organic, anti kejang mephenytoin (Mesantoin) dan trimethadione (Tridione), obat analgetik antiinflamasi phenylbutazone, sulfonamide, dan senyawa emas. Dalam berbagai keadaan anemia aplastic terjadi saat obat atau bahan kimia masuk ke dalam jumlah toksik. Namun, pada beberpa orang dapat timbul pada dosis yang dianjurkan untuk pengobatan. Pria muda dimasa pubertas yang menderita hepatitis mempunyai resiko timbul mengalami anemia aplastic berat, dengan angka mortalitas tinggi, 90% pada tahun pertama dengan angka rata-rata ketahanan hidup 6 bulan, transplantasi sumsum tulang merupakan penanganan pilihan.

4. Penatalaksanaan a. Metode penangananDua metode yang sering dilakukan untuk penanganan anemia aplastik:1) Transplantasi sumsum tulang Dilakukan untuk memberikan persediaan jaringan hemotopoesti yang masih dapat berfungsi. Transplantasi dapat berhasil, diperlukan kemampuanmenyesuaikan sel donor dan resipien serta mencegah komplikasi selama masa penyembuhan. Dengan penggunaan imunosupresan cyclosporine, insidens penolakan tandur kurang dari 10%.2) Pemberian terapi imunosupresif dengan glubolin antitimosit (ATG).ATG diberikan untuk menggantikan fungsi imunologis yang memperpanjang aplasiasehingga memungkinkan sumsum tulang mengalami penyembuhan. ATG diberikan setiap hari melalui kateter vena sentral selama 7-10 hari. Pasien berespon terhadap terapi biasanya akan sembuh dalam beberapa minggu sampai 3 bulan, tetapi respon dapat lambat sampai 6 bulan setelah penanganan. Pasien yang mengalami anemia berat dan ditangani secara awal selama perjalanan penyakitnyamempunyai kesempatan terbaik berespon terhadap ATG. b. Penatalaksanaan pencegahan Pencegahan pengobatan yang mengakibatkan anemia aplastik sangat penting, karena tidak mungkin meramalkan pasien mana yang akan mengalami reaksi samping terhadap bahan tertentu, obat yang potensial toksik hanya boleh digunakan apabila terapi alternative tidak tersedia. Hitung sel darah harus dipantau dengan teliti pada pasien dan mendapat obat potensial toksik terhadap sumsum tulang seperti chloramphenicol. Pasien yang minum obat toksik dalam jangka waktu lama harus memahami pentingnya pemeriksaan darah secara periodic dan mengerti gejala apa yang harus dilaporkan.

5. Intervensi KeperawatanPasien dengan anemia aplastik sangat peka terhadap masalah yang berhubungan dengan defisiensi lekosit erotrosit dan trombosit. Mereka harus dikaji dengan teliti mengenai adanya gejala infeksi, hipoksia jaringan dan perdarahan. Setiap adanya lluka, lecet, atau ulkus membrane mukosa atau kulit merupakan tempat potensial terjadinya infeksi dan harus dilindungi. Hygiene mulut juga sangat penting. Rencana asuhan untuk mempertahankan enegri pasien harus disesuaikan dengan derajat kelemahan dan kelelahan. Apabila nilai trombosit rendah (trombositopenia), maka tindakan minor seperti injeksi subkutan dan intramuskuler (IM) harus dihindari. Defekasi teratur tanpa mengejan dan pencahar sangat penting karena dapat mencegah timbulnya hemoroid, infeksi atau berdarah (Matodang, 2000).

B. Nilai Normal Hematologi (Hoffbrand, A.V. 1996)SatuanBalitaPriaWanita

Hb Gm. %12,2 13,113,5-17,511,5-15,5

Eritrosit Anak usia 1-3 tahun : 3.60 5.20 (x106/L)4,5-6,53,9-5,6

PCV (haematokrit)%40-5236-48

MCH (hemoglobin korpuskular rerata)

Pg27-34

MCV (molume korpuskular rerata)Fl80-95

MCHCg/dl30-35

Sel darah putih - total X 10 9 /L4,0-11,0

Trombosit X 10 9/L150-400

Massa sel darah merah total 30 5 ml/kg25 5 ml/kg

Volume plasma 45 5 ml/kg45 5 ml/kg

TIBC40-75 mol/L ( 2,0-4,0 g/l sbg transferin )

Besi serum 10-30 mol/L

Feritin serum g/L40-34014-150

Vitamin B12 serum ng/L160-925

Folat serum g/L3,0-15,0

Folat sel darah merah g/L160-640

Trombosit 150dan 400 x 109/L (150.000-400.000/L)

C. Prinsip-Prinsip Pengkajian Nyeri pada Anak-Anak. Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi pengkajian harus digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri. Setelah satu pendekatan terhadap pengkajian nyeri pada nak-anak adalah QUESTT (Donna L, Wong. 2008):1. Tanyakan pada anak (Question teh child)Pertanyaan verbal anak-anak dan diskripsi nyeri merupakan faktor yang paling penting dalam pengkajian nyeri. Namun, anak-anak mungkin tidak mengetahui apa arti kata nyeri dan membutuhkan bantuan untuk menjelaskannnya dengan bahasa yang dikenal. Oleh karena itu penggunaan berbagai kata untuk menggambarkan nyeri, seperti owie, boo-boo, terasa aneh atau sakit perlu di lakukan. Ketika menanyakan pada anak tentang nyeri, perawat harus mengingat bahwa mereka bisa saja menyangkal nyeri tersebut karena mereka takut menerima analgestik yang diinjeksikan atau karena mereka merasa yakin bahwa mereka pantas penderita sebagai hukuman atas kesalahan mereka.

2. Gunakan skala penilaian nyeri (Use a pain rating scale)Skala ( alat ) penilaian nyeri merupakan tindakan pelaporan nyeri sendiri yang bersifat kuantitatif. Untuk mendapatkan penilaian intensitas nyeri yang paling valid dan dapat dipercaya maka skala yang dipilih disesuaikan dengan usia, kemampuan, dan kesukaan anak. Skala yang menggunakan ekspresi wajah (Faces Pain Score) dengan mudah diterima oleh anak-anak dan dapat digunakan oleh anak-anak dari usia 3 tahun. Faces Pain Score terdiri dari 6 gambar skala wajah yang bertingkat dari wajah yang tersenyum untukno pain sampai wajah yang berlinang air mata dan skala ini digunakan untuk anak-anak saja.Nilai 0; nyeri tidak dirasakan oleh anakNilai 1: nyeri dirasakan sedikit sajaNilai 2: nyeri agak dirasakan oleh anakNilai 3: nyeri yang dirasakan anak lebih banyakNilai 4: nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhanNilai 5; nyeri sekali dan anak menjadi menangisKelebihan dari skala wajah ini yaitu anak dapat menunjukkan sendiri rasa nyeri yangbaru dialaminya sesuai dengan gambar yang telah ada dan skala wajah ini baikdigunakan pada anak usia prasekolah.

0 1 2 3 4 5

3. Evaluasi perubahan perilaku dan fisiologis (Evaluate behavioral and physiologi changes)Perubahan perilaku merupakan indikator umum nyeri dan sangat bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada anak-anak non verbal. Respon perilaku anak terhadap nyeri berubah sejalan dengan bertambahnya usia dan mengikuti tren perkembangan. Anak-anak yang menggunakan perilaku koping yang pasif (tidak menunjukan perlawanan, kooperatif) dapat merasakan nyeri lebih intens dari pada anak-anak yang menggunakan perilaku koping aktif (melawan, menyerang).

4. Menjamin keterlibatan orang tua (Seceure parents involempment)Orang tua harus memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami anak mereka. Mereka mengetahui anak mereka, sensitif terhapat perubahan perilaku anak mereka, dan biasanya ingin terlibat dalam peredaran nyeri anak. Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anak mereka dalam keadaan nyeri berta dan tidak menyamakan respon tertentu seperti iritabilitras atau menarik diri dengan rasa tidak nyaman. Untuk mengkaji nyeri anak secara baik perawat dapat mewawancarai orang tua tentang pengfalaman nyeri anak sebelumnya.

5. Pertimbangan penyebab nyeri (Take the cause of pain into account)Pada saat anak-anak menunjukan perilaku atau petunjuk lain yang mengisyaratkan adanya nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut harus diselidiki. Kondisi patologi dapat memberi petunjuk tentang intensitas dan jenis nyeri sebagai contoh nyeri yang berkaitan dengan krisis vasooklusof pada penyakit sel sabit sangatlah berat.

6. Lakukan tindakan dan evalusi hasilnya (Take action and evaluate results)Peredaran nyeri total dengan gabungan penggunaan intervensi farmakologic dan nonfarmakologic harus menjadi tujuan. Peredaran nyeri sempurna mungkin suatu hal yang tidak mungkin jika anak-anak mampu mereka dapat mengatakan pada perawat tingkat nyeri yang dapat mereka terima dan apakah derajat nyeri tersebut memungkinkan mereka berfungsi dalam hal tidur, makan, dan beristirahat.

D. Prosedur Pemeriksaan Fisik pada Anak

ItemProsedur

Rambut1. Perhatikan warna, kelebatan dan distribusi pertumbuhan rambut kepala. Bersih, Warna hitam, subur, tebal, tidak mudah patah2. Perhatikan kulit kepala.

KepalaMengukur lingkaran kepala, caranya meletakkan pita melingkari kepala melalui glabela pada dahi, bagian atas alis mata, dan bagian belakang kepala pasien yang menonjol yaitu protuberansia oksipitalis.Keterangan : Lingkar kepala pada waktu lahir normalnya sekitar 35 cm, seiring dengan bertambahnya usia maka lingkaran kepala akan bertambah dengan rumusan : 1. Usia 1 tahun bertambah 12 cm dari waktu lahir 2. Usia 6 tahun bertambah lagi 6 cm3. Setelah itu hanya terjadi penambahan lingkaran kepala sedikit saja.

MataDiberikan rangsangan cahaya langsung maupun konsensual, pupil akan tampak mengecil demikian pula pupil sisi kontralateral yang tidak terkena sinar. Sklera berwarna putih, terdapat nevus, kornea normal jernih, pupil normal berbentuk bulat dan simetris, diameter pupil normal adalah 3-4 mm, lensa normalnya jernih.

Hidung1. Kaping hidung diperhatiakan saat ekspirasi dan inspirasi apakah ada keabnormalan atau tidak.2. Perhatikan mukosa hidung. Mukosa normal berwarna merah.

Bibir dan mulut1. Perhatikan warna mukosa bibir.2. Perhatikan apakah terdapat kelainan kongenital yang jelas.3. Perhatikan warna mukosa lidah, tekstur, dan bentuk lidah. Normal mukosa bibir berwarna merah muda dan tidak anemis.

Telinga1. Periksa mulai dari daun telinga apakah bentuk, besar, dan posisinya normal.2. Pemeriksaan liang telinga harus dibersihkan dahulu dengan serumen. 3. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum telinga atau otoskop. Tidak ada tanda perdarahan.

Thoraks1. Inspeksi keadaan pada paru pada waktu inskpeksi dada.2. Palpasi dilakukan dengan cara meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan tujuan : a. simetri atau asimetri thoraks, bagian-bagian yang nyeri, pembesaran kelenajar limfe pada aksila b. fremitus suara, dilakukan pada anak yang menangis atau anak yang diajak berbicara. Normal akan terasa getaran yang sama pada kedua telapak tangan yang diletakkan pada kedua sisi dada kemudian kedua sisi punggung. Fremitus bertujuan untuk mengetahui terdapat obstruksi jalan nafas, efusi pleura serta tumor antara paru dan dinding dada.c. Krepitasi subkutis, menunjukkan terdapatnya udara dibawah jaringan kulit.3. Perkusi, dilakukan dengan dua cara yaitu perkusi langsung dan tidak langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari tengah atau jari telunjuk langsung ke dinding dada. Perkusi tidak langsung dilakukan dengan meletakkan satu jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan yang lain. Suara perkusi normal ialah sonor. Suara perkusi yang berkurang (redup atau peka). Pada keadaan normal terdapat pada daerah skapula, diafragma, hati dan jantung.4. Auskultasi, biasanya dimulai dari atas ke bawah dan dibandingkan dari sisi kanan dan sisi dada. Karena tipisnya dinding dada maka suara nafas pad bayi cenderung lebih keras daripada orang dewasa.

Abdomen1. Inspeksi, ukuran berbentuk normal. Waktu berdiri anak kecil cenderung menunjukkan posisi lordosis, karena otot abdomen anak masih tipis. Pada bayi dan anak normal umbilikus tampak tertutup dan berkerut. Dinding abdomen lebih banyak bergerak dibanding dengan dinding dada.2. Auskultasi, keadaan normal suara peristaltik terdengar sebagai suara yang intensitasnya rendah dan terdengar setiap 10-40 detik. 3. Perkusi, dilakukan dari daerah epigastrium secara sistematis menuju kebagian bawah abdomen. Perkusi abdomen normal terdengar bunyi timpani diseluruh permukaan abdomen, kecuali daerah hati dan limpa. 4. Palpasi, sebelum melakukan palpasi kedua telapak tangan harus saling digosokkan untuk menghangatkannya. Pada anak yang sudah cukup besar yang dapat menunjukkan lokasi nyeri, palpasi dilakukan pada bagian yang tidak sakit terlebih dahulu selanjutnya pada bagian yang sakit. Penekanan pada palpasi harus dimulai dengan ringan dilanjutkan palpasi yang lebih dalam.

Ekstermitas1. Pada bayi pemeriksaan angota gerak dimulai dengan memperhatikan sikp kedua lengannya. 2. Perhatikanlah panjang serta bentuk anggota gerak, yang sangat dipengaruhi oleh keadaan nutrisi. 3. Perhatikan terdpatnya nyeri tekan pada anggota gerak.4. Perhatikan terdapatnya kelainan posisi kaki. 5. Perhatikan terdapatnya dislokasi pemeriksaan dilakukan dengan anak terlentang dan fleksi pada sendi lutut, kemudian dilakukan rotasi internal dan rotasi exsternal kedua tungkai atas.

ANALISA KASUS

Kasus :Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 8 bulan dibawa ke Unit Gawat darurat Rumah Sakit Anak karena mengeluhkan nyeri pada bagian perutnya. Sejak 2 bulan yang lalu anak didiagnosa menderita anemia aplastik.

Pembahasan : 1. Dari pemeriksaan fisik didapatkan data sebagai berikut : Hasil Kesadaran umum:Kompos mentis

Tanda-tanda vital:HR 100x/menit

RR 24x/menit

Suhu 370C

Antropometri:BB 10 kg

TB 74 cm

WAZ 0,04

WHZ 1,84

HAZ -1,03

Rambut:Bersih, Warna hitam, tebal, tidak mudah patah

Kepala:Mesosefal

Mata:Konjungtiva anemis, pupil isokor

Hidung:Tidak terjadi perdarahan spontan

Bibir dan mulut:Bibir anemis, mukosa bibir lembab, gigi karies

Telinga:Tidak ada tanda perdarahan

Thorak:Bentuk simetris, vocal fremitus sama antara kanan dan kiri.

Abdomen:Perut datar, tidak ada tanda asites, nyeri abdomen

Ekstermitas

:Akral dingin, tidak pucat, tidak ada edema, terpasang infuse di tangan kiri

2. Pemeriksaan Laboratorium :Feses:Warna cokelat

Konsistensi : lembek

Mikroskopis : ascaris (-)Ankilostoma (-)Oxyuris (-)Amoeba (-)Sisa makanan (-)Sisa lemak (-)Sisa karbohidrat (-)Sisa protein (-)Bakteri (-)Jamur (-)

Hematologi:Hb 10,20 gr%Eritrosit 31,1%MCH 3,89 juta/mmkMCV 26,10 gLeukosit 2,60 ribu/mmkTrombosit 5 ribu/mmk

Terapi : Infus:2A1/2 N 5tpm

Obat:Paracetamol : 200 mg jika T>380C

Hipepsa 3x25ml

3. Pengkajian Keperawatan Berdasarkan pada Kebutuhan pasien anemia aplastik (Donna L, Wong. 2008) meliputi :a. Aktivitas dan latihanAktifitas anak terbatas di tempat tidur. Anak suka mainan mobil-mobilan. Jika anak bosan di tempat tidur, anak digendong oleh ibunya untuk keluar ruangan dan jalan-jalan di sekitar ruang rawat.b. Pola tidur dan istirahat Anak tidur kurang lebih 6 jam dalam sehari, tidur sebentar-sebentar dan mudah terbangun. Anak sering mengeluhkan sakit di bagian perut. Anak rewel, gelisah dengan memegangi perutnya.c. SirkulasiPengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi).d. Integritas egoAnak sering menolak untuk melakukan transfusi darah karena rasa sakit yang di alami. e. EleminasiAnak BAB sehari 1 kali dengan konsistensi feses lembek, warna feses kecoklatan. Anak BAK 5 kali sehari tanpa keluhan nyeri. f. Makanan/cairanProgram : 3x sehari : nasi, 3x 200 cc susuAnak menghabiskan 1/4 porsi makan yang disediakan, dan makan secara pelan-pelan. g. Nyeri/kenyamananAnak merasakan nyeri pada bagian perutnya sehingga sering mengganggu kenyamanan anak saat melakukan aktivitas. h. PernapasanInspirasi dan ekspirasi pada anak normal dengan frekuensi 24 kali/menit dan anak bernafas dengan teratur.

DAFTAR PUSTAKA

Donna L, Wong. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Ed. 6. Jakarta : EGCHoffbrand, A.V. 1996. Kapita Selekta Hematologi. Ed. 2. Jakarta : EGCMatodang, Korri S. 2000. Diagnosis Fisis Pada Anak. Ed. 2. Sagung Seto. Jakarta Smeltzer, Suzane C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta