Boala ulceroasă - de Medicina... · - Sunt indicate în ulcerul duodenal sau ulcerul gastric prepiloric,…

  • Published on
    29-Jul-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p> BOLILE CHIRURGICALE ALE </p><p>STOMACULUI I DUODENULUI Patologia gastro-duodenal este dominat de boala ulceroas gastro-duodenal i complicaiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o frecven n cretere). Cu o frcven mult mai mic vom ntlni: - stenoza hipertrofic de pilor - volvulusul gastric - diverticulii gastro-duodenali - tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluie oligosimtomatic pn la apariia complicaiilor) - traumatismele gastro-duodenale </p><p>Boala ulceroas Pierdere de substan a mucoasei gastro-duodenale ce depete muscularis mucosae datorit ruperii echilibrului dintre factorii de aprare (mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiune clorhidropeptic (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (este o boal psihosomatic). </p><p>Frecventa: - U.D. = mai frecvent la barbaii tineri (20 45 ani); - U.G.= afecteaza egal barbaii i femeile cu vrsta ntre 40 60 de ani. Etiopatogenie: n etiologia bolii ulceroase au fost incriminate: - Infecia cu Helicobacter pilory </p><p>- Tahifagie, (intelectuali) - Tensiune psihic, etilism, nevroz, - Fumatul, Alcoolul, Cafeaua - Igiena alimentar defectuoas (ore de pranz neregulate) - Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene - Predispoziie genetic (ulcerul familial mas sporit de celule </p><p>parietale). </p></li><li><p> Patogenie: 1. perturbarea echilibrului dintre factorul agresiv i factorul protector - factor agesiv: aciditatea sucului gastric + pepsina - factori protectori: secreiile duodenale (gl.Brunner), bila, suc </p><p>pancreatic, epiteliul duodenal: secreia de bicarbonat, secretin 2. factorul infecios: Helicobacter pylori (bacil Gram negativ)- </p><p> Anatomie patologic: U. D. - sediu: U. D.: 95% bulbar; 5% postbulbar - adncime variabil dac erodeaz toate straturile parietale =&gt; </p><p>perforaia/penetraia </p><p>ulcerul calos = ulcer vechi cu o reacie important de fibroz i scleroz U.G. </p><p>- 90% din U.G. sunt localizate pe mica curbur, 60% fiind la circa 6 cm. de pilor </p><p>- curbura mica este hipoirigat / conine o dispoziie special a fibrelor musculare cu contracii puternice / refluxul duodeno-gastric. </p><p>- Ulcerul gastric nu apare pe mucoasa care produce acid localizarea de elecie este la jonciunea dintre mucoasa antral i cea fundic. </p><p> Clasificarea Ulcerului gastric n funcie de localizarea acestuia a fost descris de Johnson, completat de Kauffman i Conter: Johnson I: Ulcer gastric pe mica curbur f. nalt, subcardial, +/-U.D. Johnson II: Ulcer gastric pe Vers. Vertic. al micii curb gastrice, +/-U.D. Johnson III: Ulcer Gastric pe Versant. Orizontal al micii curburi </p><p>(localizare antral, prepiloric)+/-U.D. La care se adaug (Kauffman i Conter): Tipul IV: Ulcer Gastric situat la jonciunea gastro-esofagian </p><p> Tipul V: Ulcer Gastric situat oriunde pe mucoasa gastric, rez al ingestiei cronice de aspirin </p></li><li><p> Tabloul clinic Simptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRIC: expresia unei contracii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerat-hipersensibil, care induce spasm vascular reflex provocnd crampa ischemic. Analiza clinic atenta i competent a durerii epigastrice - permite orientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic (radiologic, endoscopic, biopsic). = Durerea epigastric = 1 - Influienat de alimente, este de origine gastro-duodenal: </p><p>- exagerat de alimente acide, dulciuri; - Calmat de alcaline, lapte. </p><p> 2 - Forma durerii: arsur, acreal, roadere, strpungere DUREREA ASCUTIT = ulcer, gastro- duodenit hiperacid) 3 - Sediu: - epigastru cu iradiere retrosternal trasfixiant </p><p> - paramedian stng Hipocondru stng = Ulcer gastric. - paramedian drept Hipocondru drept = Ulcer duodenal </p><p> 4 - Evolutie ritmic: </p><p>a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentar) - ritm zilnic- U.G.: apare postprandial precoce (0,5 - 3 ore) dup mas leziunea cardiei: la jumtate de or postprandial leziuni pilorice = la 3 ore postprandial = rezulta caracterul DIURN = al durerii n ulcerul gastric. </p><p> U.D.: apare postprandial tardiv (la 4-6 ore dup mas) - rezult caracterul NOCTURN al durerii n ulcerul duodenal - aspect de Foame dureroas (caracteristic n U.D.) </p><p> Ritm Moynilian: ingestie - confort - durere _______________ </p><p>b) Marea periodicitate (peridiocitate sezoniera) </p></li><li><p>- evolueaz mai frecvent : - TOAMNA - PRIMAVARA - n perioade de 3 sptmni </p><p> Alte semne clinice: - vrsturi acide care uureaz bolnavul, anorexie: (frecvent U.G.) - pirozis, eructaii, regurgitri acide: (mai frecvent U.D.) </p><p> uneori survin episoade de Hemoragie digestiv superioar: = Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavul </p><p>care, astfel, se adreseaz medicului). </p><p>LABORATOR: 1. determinarea aciditii sucului gasric: pH-metrie standard sau </p><p>stimulat (+ monitorizarea pH timp de 24 de ore) </p><p> Secreia acid normal a stomacului este de 2 mq/1h iar dup </p><p>administrare i.v. de histamin (Testul Kay) secreia acid este de 20 mq/1h n boala ulceroas nregistrm o hiperaciditate la testul Kay de </p><p>ordinul a 40mq/1h 2. pt. H. pylori: test la ureaz (endoscopic); test pt. urea expirat (uree </p><p>marcat cu C13 se administreaza p.o. i dup20 min se determin concentraia ureei n aerul expirat se determin ct uree a consumat H. pylori), teste serologice. </p><p> Testul pentru Helicobacter pylori se efectueaz n Ulcerul Gastric dar mai ales n ULCERUL DUODENAL. Helicobacter pylori, prezent n mucoasa regiunii antrale, este responsabil de apariia i dezvoltarea bolii ulceroase n proporie de 70 90 % din cazuri. </p></li><li><p> RADIOLOGIE: - Nia = Benign: </p><p> - margini regulate, suple - iese din contur - pliuri convergente - Ancoa: = semnul indicatorului (dat de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opus) </p><p>1. Ex. gastro-duodenal cu BaSO4 sau gastrografin simpl sau cu dublu contrast </p><p> semne directe: nia ulceroas + semne indirecte (ancoa...) </p><p>ENDOSCOPIA: - reprezint examenul de elecie n ulcerul gastric i duodenal - vizualizeaz ulcerul (+ leziunile periulceroase) </p><p> - prelev biopsie - care confirm diagnosticul de ulcer gastric/duodenal </p><p> - necesar diagnosticului diferenial cu Cancerul gastric. </p><p> Tratamentul U.G.D. </p><p>Tratamentul medical - regim igieno-dietetic - durata tratamentului medical: 6 sptmni - medicaie anti-H2 + antiacid, sau - inhibitor al pompei protonice + antiacid - pentru H.pylori: Clarithromicina+Amoxicilina+Metronidazol - un anti-H2 n priz unic timp de 6 12 luni </p></li><li><p> Tratament chirurgical: GASTRECTOMIA +/- VAGOTOMIA GASTRECTOMIA 1. Operatia de elecie pentru ulcerul gastric prepiloric sau/i </p><p>duodenal necomplicat este: bulbantrectomia + vagotomia troncular bilateral Obs. Prin ndeprtarea segmentului antral al stomacului se realizeaz suprimarea zonei triger, situat la nivelul antrumului gastric unde se afl receptorii responsabili de secreia de gastrin, unul din cei trei factori umorali (histamina, acetrilcolina i gastrina) responsabili de secreia acid a stomacului Vagotomia (suprimarea inervaiei vagale a stomacului care induce neutralizarea receptorilor acetilcolinici care, alturi de receptorii histaminici i receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreia acid a stomacului) </p><p> 2. Rezectie gastric distal (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoz: Op. Pan-Bilroth I; sau - Gastro-Jejuno-Anastomoz: Op. Hofmeister-Finsterer sau </p><p>Op. Reichel-Polya (Bilroth II). ndicat n ulcerul gastric sau/i duodenal complicat (stenozant...) 3. Gastrojejuno-anastomoz la bolnavii debilitai (cu tare organice multiple) </p></li><li><p>B. Vagotomiile (suprimarea inervaiei vagale a stomacului care induce neutralizarea receptorilor acetilcolinici care, alturi de receptorii histaminici i receptorii gastrinei, sunt responsabili de secreia acid a stomacului). - Sunt indicate n ulcerul duodenal sau ulcerul gastric prepiloric, necomplicat. Actual i gsete mai rar indicaia datorit eficienei tratamentului medical care a nregistrat progrese importante prin utilizarea medicaiei inhibitoare a pompei de protoni. </p><p> - Vagotomia (clasic sau laparoscopic): </p><p> Troncular + piloroplastie: Selectiv + piloroplastie: Supraselectiv: operaia Taylor (1979): seromiotomie anterioar + </p><p>vagotomie troncular posterioar </p><p> Complicatiile bolii ulceroase - ACUTE: - PERFORATIA PERITONITA ACUT GENERALIZAT - HEMORAGIA HDS </p><p>Obs. + PENETRATIA/PERFORAIA ACOPERIT (DE ORGANE PARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS) </p><p> - CRONICE: - STENOZA PILORIC - MALIGNIZAREA ? = U.G./ CANCER GASTRIC ? </p><p>1. Hemoragia: H.D.S. - se exteriorizeaz prin hematemez/melen - U.D. snger de 4 ori &gt; dect U.G. </p></li><li><p>- clinic: semne de ulcer + semne de hemoragie intern eventual consum de antiinflamatorii </p><p>- paraclinic: evaluarea cantitii de snge pierdut, endoscopie (urgen) </p><p>- tratament medical cu hemostatice, reechilibrare H-E, hemostatice reci pe sonda nazo-gastric </p><p>+ hemostaz endoscopic (inj cu Adrenalina, cu sclerozante, electrocoagulare, fulguraie) </p><p>- tratament chirurgical: gastrotomie + sutura ulcerului cu hemostaz in situ </p><p> 2. Perforaia poate fi: </p><p> penetraia: pt. U.D. posterioare: pancreas: clinic pacientul prezint durere </p><p>abdominal cu iradiere n bar ci biliare: clinic: pacientul prezint icter perforaia acoperit (de un organ de vecintate) care se </p><p>poate complica cu peritonit generalizat n 2 timpi: I. peritonit localizat II. peritonit generalizat. perforaia liber n peritoneu: peritonit generalizat: </p><p>Clinic: semne de ulcer + semne de iritaie peritoneal (contractur + ileus, Douglas sensibil), Rx: pneumoperitoneu. </p><p>Tratament chirurgical: 1. n primele 6 oresutura perforaiei + patch cu </p><p>epiploon, sau excizia ulcerului i piloroplastie Judd. 2. Dup 6 ore: bulbantrectomie + vagotomie troncular. sau </p><p> gastrectomie 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Lavaj peritoneal + drenaj multiplu al cavitii peritoneale </p></li><li><p>STENOZA PILORIC Complicaie cronic a bolii ulceroase i poate fi funcional sau organic. Evolueaz n dou faze: I : Faza compensat: caracterizat clinic prin: </p><p> SUBIECTIV: colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic </p><p> 1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive 2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore dup mas i </p><p>dureaz pan la evacuarea complet a stomacului) 3.- durerea are caracter peristaltic , ritmic + garguimente 4.- Bolnavii sunt uurai de o vrstur alimentar. </p><p> OBIECTIV: </p><p>Inspectie: S. KSMAULL: se vd undele peristaltice care coincid cu durerile, declansate de ingestia de alimente. </p><p>Palpare: se palpeaz ( clapotaj) undele peristaltice Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce nsoesc undele </p><p>peristaltice II : Faza decompensat: </p><p>SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ i nici caracter peristaltic) - sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uor de suportat) - durerea este diminuat (uurat) de varsaturi abundente care expulzeaz coninut gastric vechi, cu alimente ndelung stagnate (ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se rresc in timp. - senzaia de saietate care apare la o ingestie minim de alimente. </p></li><li><p>OBIECTIV: Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominal </p><p>supramezocolic Palpare: clapotaj permanent, Ascultatie: autosenzaia de clapotaj la mers, la schimbarea poziiei. Percuie: hipersonoritate aton (senzaie de burduf) +: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie + Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, ( K, Ca, R.Alcalin). Context clinic: Trecut ulceros ndelungat (n general cunoscut) RADIOLOGIC: ( Nia) + stenoz piloric Stomac: - faza I (stenoz compensat): peristaltic vie (de lupt) - faza II: - stomac dilatat, aton, stomac in chiuveta (n </p><p>care cade Bariu asemntor fulgilor de zpad) LABORATOR: n stenoza piloric apare: Sindromul Darrow=alcaloz, hipocloremie, hipokaliemie </p><p> + uremie extrarenal </p><p>Diagnostic diferenial: Cancerul gastric (prepiloric) - debut insidios, n plin sntate, lent dar permanent progresiv - semne de impregnaie neoplazic - scadere ponderal, inapeten; - astenie fizic i intelectual; - anemie, paloare caracteristic; Bolnavii devin malnutrii, deshidratai. Rx: lacuna, ni in lacun TRATAMENT: Medico-chirurgical Tratamentul medical: </p><p>- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitic, corectarea sindr. Darrow; </p></li><li><p>- Reechilibrare energetic (aport G./L./P./Vitamine) - Reechilibrare acidobazic </p><p> + Tratamentul afeciunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...) Tratament chirurgical 1. Rezectie gastric distal (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoz (Op. Pan-Bilroth I); sau - Gastro-Jejuno-Anastomoz (Op. Hofmeister-Finsterer sau </p><p>Op. Reichel-Polya). ndicat n ulcerul gastric sau/i duodenal complicat (stenozant...) 2. Gastro-jejunoanastomoza: la bonavii debilitai (cu tare organice multiple) </p><p>Cancerul gastric </p><p> Cancerul gastric cu o frecven n scdere n ultimii 30 de ani, se afl pe un loc important n ceea ce privete cauzele de mortalitate; ocop locul trei ca localizare dintre cancerele tubului digestiv i locul 6 dup cancerul colo-rectal, cancerul snului, cancerul pulmonar, cancerul prostatei i cancerul de esofag. Are un maxim intre 50 - 70 ani, cu un maxim n jurul vrstei de 60 de ani; dup 40 de ani riscul crete liniar cu vrsta </p><p>- mai frcvent la brbai raport b/f = 1,5-2. - mai frecvent la grupa de snge A II. </p><p> Etiopatogenie: Au fost incriminate: </p><p>1. 1.- Ereditatea factorul genetic (deleia genei p53 i APC). Antecedente familiale de cancere gastrice creterea susceptibilitii </p><p> 2.- Stri precanceroase: - Gastrita cronic atrofic </p></li><li><p> - Ulcerul gastric: versant orizontal al marei curburi cu evoluie de peste 10 ani monitorizare endoscopic - Stomac operat pentru ulcer gastric </p><p> - Polipii gastrici adenomatoi - Metaplazia intestinal gastric - boala Mntrier - Hernia hiatal 3. Infecia cronic cu Helicobactyer pilory </p><p> 4. - Factorii exogeni:- alimentatia: bogat n nitrozamine, hidrocarburi policiclice, alimente afumate, srate </p><p> + Radioactivitatea Anatomie patologic Cancerul gastric este localizat cel mai frecvent la nivelul micii curburi a stomacului Macroscopic: - forma proliferativ (vegetant) (Bormann) - forma ulcerat (ulcerul gastric malign) - forma ulcerat i infiltrativ - forma infiltrativ (schirul gastric ) - forma neclasificabil (cu aspecte asociate) Microscopic: ADENOCARCINOM (CARCINOM TRABECULAR) </p><p>Foarte rar sarcom. Clasificarea OMS:...</p></li></ul>

Recommended

View more >