Boli Infectioase Maturi

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de boli infectioase, tropicale si parazitologie medicala a USMF “N. Testimitanu”

Seful de catedra, professor universitar, d-nul Tiberiu Holban

Lector, conferenţiar universitar, d-na Elena Mihnevici

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A BOLNAVEI

Gorbatencaia Maria

Diagnosticul clinic: Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica.

Complicatii: Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara.

Boli concomitente: Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica-

2006)

A efectuat : studenta gupei 1614, Pascal Rodica

Chisinau, 2013

Pascal Rodica, gr. 1614

1

I. Date generale

Date de paşaport :

Numele şi prenumele : Gorbatencaia Maria

Virsta: 22.09.1950

Sex: feminin

Naţionalitatea: moldoveanca

Locul de trai : or. Chisinau, str. Bariera Orhei 4, ap.10

Starea socială : căsătorita

Grupa sanguina :A(II) Rh +

Data si ora internarii: 29.08.2013

Data si ora externarii: 07.09.2013

II. AnamnezaAcuze:

Bolnava acuză slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui , unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV sumar-pozitiv;la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI “T. Ciorba”.


2

Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

Pacienta s-a nascut in or. Chisinau fiind in familie 2 copii(un baiat si o fata). Carenta de alimente si exces de prduse alimentare bogate in grasimi, condimentate si iuti-neaga. Nu practica sportul. Conditii de trai bune. Nu prezimta sedentarism .Noxe profesionale- neaga. Suprasolicitare intelectuala neaga. Respecta in mare parte regimul de munca si odihna. . Fumatul, consumul de etanol, droguri, abuz de sare, lichide, substante tonizante( cafea, Coca-cola)-neaga. Traumatisme- neaga. Boli associate- Boala ulceroasa, stare dupa rezectie totala a stomacului. Contactul cu bolnavi de tuberculoza sau alte boli contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare si alti alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau rudele: ereditare, contagioase –neaga.

Anamneza epidemiologica:

Pacienta a suferit multiple interventii stomatologice pe parcursul vietii, iar in 2006 a suportat interventie chirurgicala- Boala ulceroasa. Rezectie de stomac. Contact cu persoane infectate cu VHC neaga.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

1. Inspectie generala:

Starea generală a bolnavului este semigrava. Tipul constituţional este normostenic :unghiul epigastral este de 90° . Poziţia bolnavului este activa. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită.

Pielea şi mucoasele vizibile :Pielea şi mucoasele vizibile de nuanta roz- pala, pielea uscata şi turgorul scazut , unghiile hasurate. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba uscata, cu depuneri alb-galbui .

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea inghinala este de 1,5 cm. Normoponderal . Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari , inghinali, poplitei nu se determină.

Muşchii:


3

Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară normoton.

Oasele:Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, ,fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de” titirez” ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

2.Sistemul respirator:

Inspecţia: Nu prezinta herpes nazal,rinore,obstructie nazala. Vocea neschimbata. Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatate” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta St?nga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stinga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6


4

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8


e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9


f) scapulară Marginea superioară a coastei 10


g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioaresi inferioare ale ambilor plămîni auscultativ – respiraţie veziculara. Modificari ale transmiterii vocii nu s-au depistat.

3.Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual dansul carotidelor, turgescenta venoasa exagerata nu se observa. Bombare precordiala, cifoscolioza, pulsatii in spatiile intercostale III si IV din stinga, ,,edem in perelina,, , ,,cianoza in perelina,, ,socul apexian, socul cardiac, pulsatia parasternala, pulsatia in epigasrtru nu se determina.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 80/min. Contracţiile sînt ritmice, regulate, sonore.Fenomene acustice cardiace supraadaugate – absente.

Inspecţia venelor si arterelor: schimbari patologice la nivelul vaselor nu s-au determinat.Tensiunea arterială: TA este 110/70 mm. Hg.


5

4.Sistemul digestiv:Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba uscata, cu depuneri alb-galbui. Nu prezinta modificari ale mucoasei oro-faringiana, dantura este protezata total prin metoda de invelire a radacinilor.Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului –normala, abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru, participă partial în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ), cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), hernii nu se determină. Nu sunt prezente stelute vasculare. Sunt prezente „pete de rubin”(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la palpare in hipocondrul drept.Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.

Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem matitate. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau incapsulat .

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal minim. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Splina

Inspecţia

La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia

Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.

Palpaţia

Palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica, moale,.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia

Proeminenţă rebordul costal drept şi hipocondrul drept se determină.

Percuţia


6

Dimensiunile ficatului după Curlov: intre punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4 –13 cm; între punctul 3 şi 5 – 12 cm.

Palpaţia

Ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza.

5.Sistemul uro – genital:Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Edeme nu se determina.Palpare: Puncte dureroase nu se determina.Rinichii nu sunt palpabili la palpare bimanuala. Palparea vezicii urinare nu prezinta modificari.Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani- negativ pe stînga, negativ pe dreapta.Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

6.Sistemul nervos:Constienta pastrata ,clara. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

IV. Diagnostic prezumtivÎn baza

acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata.

istoricul actualei boli : pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui , unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse


7

mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI “T. Ciorba”.

istoricul vietii : a suportat multiple interventii stomatologice, iar in 2006- BU, stare dupa rezectie totala a stomacului.

examenului obiectiv : Starea generală a bolnavei este semigrava. Poziţia bolnavei este activa. TA este 110/70 mm. Hg. La inspecţia cavităţii bucale- limba uscata, cu depuneri alb-galbui. La inspecţia abdomenului-abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru,, cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), sunt prezente „pete de rubin”(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la palpare in hipocondrul drept.La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem matitate. Splina- la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng, la percutie- dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm, palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica, moale, dureros. Ficatul şi vezica biliară: La inspecţia se determină usoara proeminenţă rebordul costal drept şi hipocondrul drept si sting. La percuţie- dimensiunile ficatului după Curlov: intre punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4 –13 cm; între punctul 3 şi 5 – 12 cm. La palpaţia- ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza, dar apare o jena in hipocondrul drept.

diagnosticul prezumtiv este:Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006).

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale

Pentru determinarea stării generale la moment a bolnavei si compararea cu datele anterioare pentru a elabora o sinteza a evolutiei bolii, se recomandă efectuarea următoarelor analize:

1. Analiza generală a sîngelui- pentru depistarea unui eventual sindrom anemic sau imunoinflamator (nesegmentate, limfocite, VSH).

2. Analiza generală a urinei( depistarea unor anormalitati din partea sistemului urinar si a compusilor de degradare ai bilirubinei).


8

3. Analiza biochimică a sîngelui- ALT, AST, monofosfataldolaza, Fe seric (sdr. citolitic), bilirubina si fractiile sale, fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, GGTP, colesterol, trigliceridele, beta-lipoproteinele (sdr colestatic), proba cu timol, α1-, α2-, γ-globulinele, Ig A/G/M totale (sdr. imunoinflamator), proteina totala, protrombina, factorii de coagulare, fibrinogenul (sdr. hepatopriv), toleranta la gucoza (sdr. dishormonozei).

4. Analiza markerilor hepatici- comfirmarea diagnosticului. Cantitatea de ADN viral.

5. Analiza coprologica(profilactic).6. USG abdominala- evaluarea gradului de evolutie a proceselor patologice.

Rezultatele examenului paraclinic:Analiza generală a sîngelui pe 20.08.2013:Indici de laborator Rezultat Indici de laborator RezultatHb (g/l) 110 Bazofile % 0Eritrocite (mln/ ml)

3,5 Limfocite % 34

Indice culoare 0,94 Bazofile % 0Trombocite (mln/l) 218 Monocite % 10Leucocite (mii/ml) 5,8 VSH (mm/h) 50Nesegmentate % 7 Anizocitoza -Segmentate % 25 Hipocromie -Eozinofile % 24 Poichilocitoza - Conluzie: eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator.

Analiza biochimică a sîngelui pe 20.08.2013:Indici Rezultat 12.09 NormeBilirubina totala (μmol/l) 48,2 5-21Conjugata (μmol/l) 23,0 0-3,4Libera (μmol/l) 25,2 5-21ALAT (mmol/l) 0,50 0,1-0,68ASAT (mmol/l) 74,0 0-46Glucoza (mmol/l) 5,3 3,8-5,8GGTP (mmol/l) 132,2 5-32Proba cu timol (mmol/l) 7,1 0-4Protrombina (%) 70,8 90-100

Concluzie: este prezent sindromul de citoliza – AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de protrombina.

Analiza generală a urinei pe 20.08.2013Indicii de laborator Rezultat Norme


9

Cantitate (ml) 100,0 100,0Culoare Galben-paios galbenDensitate 1014 1010-1015Reactia Acida alcalinaTransparenta Putin tulbure transparentaProteine (g/l) 0,032 negativEpiteliul plat (celule in cimp de vedere)

0 0

Leucocite (celule in cimp de vedere)

3-4 0

Eritrocite (celule in cimp de vedere)

1-2 0

Mucozitate - -Concluzie: prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar.

Marckerii hepatitei virale efectuati anterior:Indicii de laborator RezultateAnti HVC PozitivConcluzie: se determina prezenta anticorpilor virusului hepatitei C .

Analiza coprologica pe 20.08.2013: la helminti si protozoare. Oua absente. USG: pe 21.08.2013Ficat –contur regulat Lob drept- 17,2 cm Lob sting- 9,7 cm Parenchim slab neomogen , ecogenitate scazuta, moderat crescuta.Cai biliare-intrahepatici contin lichid liber. V.porte-1,2 cm; Colecist- deformat, dimensiuni 2,5x 7,0 cm Peretii igrosati – 0,2-0,3 cm Cudura la nivelul corp, col Calculi absentiColedoc - 0,2 cm, cu pereti dedublati.Pancreas- contur regulat, dimensiuni normale, structura neomogena, ecogenitate crescuta.Splina-cu dimensiuni 9,0 x 3,8 cm, ecogenitate crescuta.

Concluzie : Hepatosplenomegalie. Semne de hepatita cronica. Hipertenzie portala moderata. Schimbari in parenchimul pancreatic. Semne de inflamatie a colecistului.


10

VI. Diagnosticul diferential:

Semne si sindroame

HVC Mononucleoza infectioasa

Leptospiroza Coledocolitiaza

Etiologie Virusul hepatitei C, tip ARN,din familia Flaviviridae

Virusul Epstein-Barr, tip ADNd.c.,din familia herpesvirus

Leptospira interogansdin familia Spirochetacee

Migrarea unui calcul de la nivelul vezicii biliare prin canalul cystic.

Mecanismul deTransmitere

Transmis parenteral, sexual, vertical posttransfuzii, prin ace, seringi echipament medical taietor contaminat,

Contact apropiat, prin sarut

Fecal-oral, cutanata

Neinfectios

Perioada deincubaţie (zile)

50 – 180 zile 14- 21 zile Minim 2-3 zile si maxim 18-20 zile

Absenta

Perioadaprodromală(preicterică)

majoritatea cazurilorrămin inaparente.ü cazurile simptomaticeprezintă debut gradat,elementele clinice fiinddiscrete

Absenta Absenta Absenta

Tipul de debutCaracteristic

treptat Insidious, imbraca tablouc unei angine febrile, cu sindrom pseudogripal, adenopatii superficiale, hepato-splenomegalie, exantem maculo-papulos, enantem, edeme palpebrale

Debut acut-violent caracterizat prin frisoane si febra, cefalee, mialgia gastrocnemienilor, fata tumefiata cu sclere injectate, sdr de intoxicatie, eruptii herpetice, hepato-splenomegalie,

Brutal, caracteristicprin triada: durere, febra, icter


11

Febra subfebrilitate 38-39°C 39-40°C 38-39°CPerioada de stare(icterică)

sunt prezente sindromulastenic şi minimemanifestări dispepticeü mai puţin de 25% dincazuri evoluează cu icterü cel mai frecvent, evoluţiaeste ondulantă, cu repetaterecăderi, spre cronicizarerapidăü frecvent, datorită unormecanisme autoimune,apar manifestăriextrahepatice: vasculita,crioglobulinemie,sialadenita, xerostomie,porfirie, tiroidita,glomerulonefrita,limfoame

in majoritatea cazurilorsimptomatologia se remite,bolnavii redevin apetenţi, fărăacuze subiectiveü este adesea insoţită de icter(50 pină la 80% de cazuri laadulţi)durata icterului este de 2-4săptămini ( fiind maiprelungită la adulţi)ü evoluţia este mai uşoara lacopil, posibil ondulantă laadult (la care pot apare siformele colestatice si foarterar, forme fulminante)

Icter, sdr. hemoragic si meningial, deregmari cardiovasculare. Icterul care coreleaza cu gravitatea malodoei, modificari ale SNC- cefalee, etc...oligurie, proteinurie, insuficieta renala acuta

-durerea in zona epigastrica (zona stomacului) si in parte superioara dreapta a abdomenului, aria subcostala dreapta,- impiedica efectuarea unor miscari respiratorii normale si profunde - dureaza de la 15 minute pana la 24 ore (frecvent, dureaza intre 1 si 5 ore) - apare noaptea, fiind atat de severa incat sa intrerupa somnul - apare dupa mese.- ingalbenirea pielii si a portiunii albe a ochiului (icter) - inchiderea la culoare a urinii (urini hipercrome) - scaune deschise la culoare (acolice) - febra si frisoan

Ficatul obiectiv se constată hepatomegalia Hepatomegalie si ficatul de


12

http://www.sfatulmedicului.ro/Ficatul-si-caile-biliare/icterul_578

http://www.sfatulmedicului.ro/Insomnia-si-alte-tulburari-de-somn/somnul-si-parasomniile_40

http://www.sfatulmedicului.ro/Insomnia-si-alte-tulburari-de-somn/somnul-si-parasomniile_40

hepatosplenomegaliepersistentă şi de micidimensiuni

persistă petoată perioada de stare,corelează cu gravitatea boliişi se remite lent inconvalescenţăü ficatul ajungind la dimensiuninormale la 4 – 6 luni de ladebutul bolii

icter persistent dimensiuni normale,indolor la palpare, durera fiind cauzata de spasmul reflector al caii biliare principale la migrarea calculului biliar

Testul biochimic

transaminazele prezintăcreşteri mai mici decit inhepatita A sau B, cufluctuaţii bi-saumultifazice

creşterea precoce atransaminazelor; testul timol cu valori crescutein dinamica;ü bilirubinemie totală si directă

Majorarea bilirubinei pe seama fractiei conjugate si majorarea fosfatazei alcaline

Prognosticul

in majoritatea cazurilor(>75%) prognosticul esterezervat datorită evoluţieipe termen lung (sprehepatita cronică, ciroză,hepatocarcinom)

favorabil Favorabil, se sfirseste cu insanatosire. Letalitatea oscileaza intre3-4%.

Favorabil daca icterul este rezolvat la timp si nu au reusit sa se instaleze complicatiile.

VII. Diagnostic clinic :

În baza acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in

hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata.

istoricul actualei boli : pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui ,


13

unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI “T. Ciorba”.

istoricul vietii : a suportat multiple interventii stomatologice, iar in 2006- BU, stare dupa rezectie totala a stomacului.

examenului obiectiv : Starea generală a bolnavei este semigrava. Poziţia bolnavei este activa. TA este 110/70 mm. Hg. La inspecţia cavităţii bucale- limba uscata, cu depuneri alb-galbui. La inspecţia abdomenului-abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru,, cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), sunt prezente „pete de rubin”(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la palpare in hipocondrul drept.La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem matitate. Splina- la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng, la percutie- dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm, palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica, moale, dureros. Ficatul şi vezica biliară: La inspecţia se determină usoara proeminenţă rebordul costal drept şi hipocondrul drept si sting. La percuţie- dimensiunile ficatului după Curlov: intre punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4 –13 cm; între punctul 3 şi 5 – 12 cm. La palpaţia- ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza, dar apare o jena in hipocondrul drept.

rezultatele investigatiilor : analiza generală a sîngelui-eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator; analiza biochimică a sîngelui- este prezent sindromul de citoliza – AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea


14

nivelului de protrombina; analiza generală a urinei-prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar; marckerii hepatitei virale efectuati anterior-se determina prezenta antiHCVsumar- pozitiv;USG-hepatosplenomegalie, semne de hepatita cronica, hipertenzie portala moderata, schimbari in parenchimul pancreatic, semne de inflamatie a colecistului.

Diagnosticul clinic: Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006).

VIII.Evoluţia bolii02.09.2013Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuză slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept Temperatura – 36,8, FCC – 80/min., TA-110/70 mm. Hg. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii.

03.09.2013Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuză slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept. Temperatura – 36,7, FCC – 78/min., TA-110/70 mm. Hg Respiraţie veziculară, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii

IX .Tratament 1. Nemedicamentos

Dieta nr . 5 dupa Pevzner(excluderea alimentelor condimentate, prajite, sarate sau afumate)

Evitarea cresterii in greutate si a aportului hipercaloric Excluderea efortului fizic si evitarea stresului psihoemotional Alimentatie fractionata (5-6 ori/zi) ,valoare fiziologica completa Evitarea contactului cu substante hepatotoxice

2. Medicamentos Tratamentul hipertensiunii portale-sol. Spironolactona 50mg/ zi i.v Tratamentul sdr. de malabsorbtie-sol. Riboxini 2%-10,0 i.v


15

-Ascorutin 50 mg x 3 /zi Corectia coagulopatiei -sol. MgSO4 25%-5,0 + NaCl 0,9% -15,0 i.v lentTratamentul protectiei mucoasei gastrice- Comp.Ranitidină 150mg per os x2 ori/zi-Mezim 1pastila per os x3 /zi

Medicamente 11.09 12.09 13.09 14.09 15.09 16.09 17.09 18.09 19.09NaCl 0,9%-250ml

+ + + + + + + + +

Riboxini 2%-10,0

+ + + + + + + + +

Mezim 1px3/zi + + + + + + + + +Ascorutin 1px3/zi

+ + + + + + + + +

Arginini 250ml + +Spironolactona 50 mg

+

Ranitidin 150 mgx2/zi

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

KCl 4%-30,0 + +MgSO4 25%-5,0

+ + + +

X. Epicriza 03.10.2011

Pacienta Gorbatencaia Maria internata pe data 20.08.2013 cu acuze de: Bolnava acuză slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata; cu diagnosticul de Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. S-au efectuat urmatoarele examene paraclinice : analiza generală a sîngelui-eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator; analiza biochimică a sîngelui- este prezent sindromul de citoliza – AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de protrombina; analiza generală a urinei-prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar; marckerii hepatitei virale efectuati anterior-se determina prezenta antiHCVsumar- pozitiv;USG-hepatosplenomegalie, semne de hepatita cronica, hipertenzie portala moderata, schimbari in parenchimul pancreatic, semne de inflamatie a colecistului. S-a stabilit diagnosticul clinic de : Hepatita cronica de etiologie


16

virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006). S-a efectuat tratament medicamentos, cu: NaCl 0,9%-250ml; Riboxini 2%-10,0; Mezim 1px3/zi; Ascorutin 1px3/zi; Infezoli 250ml; Arginini 250ml; Spironolactona 50 mg; Ranitidin 150 mgx2/zi.Pe parcursul tratamentului s-a evidentiat o dinamica in evolutie buna.

Recomandari : Dieta nr.5, 10. Evidenta si control la medicul de familie peste o luna Control la medic gastroenterolog , hepatolog de 2 ori/an Hemoleucograma, trombocite, reticulocite de 2 ori/an Analiza biochimica a singelui de 2 ori pe an Investigatie ADN HVC(test cantitativ); A-fetoproteina ( in sreeningul cancerului hepatic primar) de 2 ori/an USG organelor abdominale de 2 ori pe an FGDS (pentru aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice si pentru

evaluarea riscului de hemoragie)1-2 ori pe an Analiza generala a urinei , ECG, microradiografia cutiei toracice o data

pe an. Hepatoprotectoare si antioxidanti-silimarine(antioxidant si antifibrotic) 140mg/zi o luna-acidul ursodezoxicolic( sdr de colestaza) 5-25 mg/ kg /corp 1luna

X. Prognostic

Pentru viata –rezervat.Pentru munca – favorabil.


17

Documents

Boli Infectioase Maturi