Buku Psikiatri

  • View
    36

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Bipolar Disorder Therapy

Text of Buku Psikiatri

Manajemen Episode depresi akut mayor padaGangguan bipolar

Po W. Wang, MDTerence A. Ketter, MD

Gangguan bipolar adalah sekelompok gangguan yang memiliki gambaran klinis terbagi antara mood yang meninggi dan episode depresi.Namun, gangguan bipolar juga dapat dianggap sebagai memiliki fenomena inti ketidakstabilan mood.Untuk semua tujuan praktis, bagaimanapun juga, hampir semua studi kontemporer gangguan bipolar menggunakan klasifikasi yang saat ini ditetapkan oleh DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000). Seperti dijelaskan pada Bab 2 dari buku ini, "Diagnosis Gangguan Bipolar DSM-IV-TR," sistem ini mengklasifikasikan gangguan bipolar menjadi empat entitas utama: gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan siklotimik, dan gangguan bipolar yang tidak disebutkan secara spesifik (NOS) Karena keterbatasan data yang tersedia untuk gangguan bipolar NOS dan gangguan siklotimik, fokus utama bab ini adalah pada depresi dalam konteks gangguan bipolar I dan gangguan bipolar II.Depresi adalah gangguan umum suasana perasaan/mood dominan selama perjalanan penyakit bipolar.Mendiagnosa dan mengobati depresi bipolar, dengan konsekuensinya, merupakan salah satu tantangan klinis yang paling umum untuk dokter dan pasien.Dalam bab ini kita meninjau pengobatan episode depresi mayor akut pada pasien dengan gangguan bipolar, dengan penekanan khusus pada informasi klinis praktis yang berbasis bukti.

Pengobatan Depresi Bipolar akut: Sebuah Pergeseran ParadigmaKarena dasar bukti yang terbatas, variasi substansial dalam menanggapi intervensi terapeutik seluruh individu, dan fenomena umum resistensi pengobatan, pendekatan yang optimal untuk depresi bipolar akut menjadi topik perdebatan hangat.Sampai saat ini, pendekatan tradisional untuk depresi bipolar seperti monoterapi lithium atau lithium (atau stabilisator mood lainnya) yang dikombinasikan dengan antidepresan berlaku secara umum.Hal pertama dari pendekatan ini didasarkan pada premis bahwa lithium adalah pengobatan dasar untuk semua fase gangguan bipolar, meskipun keterbatasan data pendukung utilitas dalam depresi bipolar akut.Pendekatan kedua didasarkan pada premis bahwa depresi bipolar adalah analog depresi unipolar, dikombinasikan dengan banyaknya data yang kuat yang mendukung efektivitas antidepresan dalam depresi unipolar, untuk menghasilkan gagasan bahwa antidepresan (diimbangi dengan stabilisator mood) seharusnya efektif untuk depresi bipolar, meskipun hanya ada bukti-bukti yang terbatas untuk mendukung pandangan ini.Lebih lanjut, hal ini menjadi jelas bahwa dasar bukti untuk mendukung pendekatan tradisional untuk depresi bipolar tidaklah memadai.Sebagaimana dibahas kemudian dalam bab ini, hal ini menjadi lebih bermasalah dengan munculnya pilihan pengobatan lain dengan bukti yang lebih substantif untuk mendukung penggunaannya dalam depresi bipolar akut.Dalam Bab ini menjelaskan pendekatan berbasis bukti untuk pengobatan depresi bipolar akut, dimulai dengan intervensi dengan bukti yang paling mendukung untuk penggunaannya.

Pengobatan Depresi Bipolar Akut: Penyeimbangan Manfaat dan RisikoSayangnya, data sistematis yang ada hanya terbatas dan bahkan pilihan pengobatan yang disetujui lebih sedikit jumlahnya untuk depresi bipolar akut, meskipun gejala depresi subsindromal dan sindromal merupakan aspek yang paling meresap gangguan mood dalam gangguan bipolar.Dengan demikian, hanya ada dua pengobatan yang disetujui untuk depresi bipolar, kombinasi olanzapoine ditambah fluoxetine (OFC) dan quetiapine monoterapi (Gambar 7-1, kiri, kedua dari kiri), dibandingkan dengan sembilan perlakuan disetujui untuk mania dan lima pengobatan untuk perawatan jangka panjang.

Pengobatan yang disetujui untuk depresi bipolar, seperti dengan pengobatan yang disetujui untuk aspek-aspek lain dari gangguan bipolar, memiliki satu digit jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan (NNT) (Gambar 7-1, atas), menunjukkan bahwa mengobati kurang dari 10 pasien dengan agen yang disetujui dibandingkan dengan plasebo dapat diharapkan untuk menghasilkan satu responden lebih.Dengan demikian, jika keberhasilan adalah satu-satunya pertimbangan, pilihan yang disetujui akan membawa prioritas yang lebih tinggi daripada pengobatan yang tidak disetujui seperti lamotrigin, yang berhubungan dengan NNT pada angka belasan yang rendah (Gambar 7-1, kanan)Namun, praktek kedokteran berbasis bukti memerlukan mempertimbangkan tidak hanya data efikasi (yaitu, memberikan prioritas yang lebih tinggi untuk perawatan dengan NNTs rendah), tetapi juga memperhitungkan data keamanan / tolerabilitas (yaitu, memberikan prioritas yang lebih tinggi untuk perawatan dengan jumlah yang lebih dibutuhkan untuk timbulnya bahaya [NNH]) Dalam membuat keputusan pengobatan, sangat penting untuk menentukan pilihan mengoptimalkan untuk masing-masing pasien rasio manfaat-to-risiko, yang dapat dicirikan sebagai kemungkinan yang akan membantu atau merugikan (LHH = NNH / NNT) Dalam beberapa kasus, NNT yang lebih tinggi (misalnya, seperti dengan lamotrigin) dapat dianggap diterima jika disertai dengan NNH lebih tinggi.Ini adalah temuan berbasis bukti yang sama dengan pepatah Hippocrates "Pertama, tidak membahayakan."Menyeimbangkan manfaat dan risiko bahkan dapat dikatakan lebih penting ketika mengobati depresi bipolar akut dibandingkan ketika merawat mania akut, karena gejala depresi yang lebih kronis dari mood gejala elevasi dan memerlukan sensitivitas yang lebih besar untuk efek samping intervensi.Dengan demikian, dokter perlu mengintegrasikan data keberhasilan dalam Gambar 7-1 dengan data keamanan dan tolerabilitas, seperti digambarkan pada Gambar 7-2.Meskipun pengobatan yang disetujui untuk depresi bipolar memiliki manfaat khasiat, mereka terkait dengan risiko yang sebanding, sehubungan dengan keamanan dan tolerabilitas.Oleh karena itu, seperti yang dijelaskan secara lebih rinci nantinya dalam bab ini, untuk olanzapine ditambah kombinasi fluoxetine NNT untuk respon tetapi ialah 4 tetapi NNH untuk peningkatan berat badan yang secara klinis signifikan (7%) adalah 6 (Gambar 7-2, kiri), sehingga menghasilkan LHH 1,5 (6/4) Dengan kata lain, pasien dengan depresi bipolar yang mengonsumsi kombinasi olanzapine ditambah fluoxetine dibandingkan dengan plasebo hanya sedikit (dengan faktor 1,5) lebih mungkin untuk merespon dari mereka mungkin akan mengalami kenaikan berat badan yang signifikan secara klinis.Demikian pula, untuk quetiapine monoterapi, NNT untuk respon 6 tetapi NNH untuk sedasi adalah 5 (Gambar 7-2, kedua dari kiri), menghasilkan LHH 1,2 (6/5) Dengan kata lain, pasien dengan depresi bipolar yang mengonsumsi quetiapine imunoterapi dibandingkan dengan plasebo sedikit lebih mungkin mengalami sedasi daripada kecenderungannya untuk merespon.

Pengobatan lamotrigin monoterapi yang tidak disetujui , selain dari risiko ruam yang serius jarang terjadi (terlihat pada sekitar 0,1% dari pasien), memiliki keuntungan memiliki profil keamanan yang menguntungkan / tolerabilitas jarang, seperti yang dijelaskan secara lebih rinci nanti.Secara khusus, lamotrigin dibandingkan dengan plasebo membawa risiko diabaikan berat badan secara klinis signifikan atau sedasi.Memang, dalam banyak kasus, ruam tidak serius (terlihat pada 3,4% pasien depresi bipolar di lima studi terkontrol) mungkin efek samping yang paling umum yang menyebabkan penghentian lamotrigin.Dengan demikian, lamotrigin monoterapi depresi bipolar memerlukan efektivitas suboptimal (NNT untuk respon dari 12) berpotensi diimbangi dengan menguntungkan keselamatan / tolerabilitas (NNH untuk ruam jinak 44), menghasilkan LHH 3,7 (44/12) Dengan kata lain, pasien dengan bipolar depresi mengambil lamotrigin monoterapi dibandingkan dengan plasebo yang jauh (dengan faktor 3,7) lebih mungkin untuk merespon dari mereka mungkin akan mengalami ruam jinak.Selain itu, lamotrigin telah disetujui untuk pengobatan jangka panjang untuk menunda episode mood pada pasien dengan gangguan bipolar, episode depresi khususnya.Dengan demikian, beberapa dokter dan pasien dapat melihat lamotrigin monoterapi sebagai alternatif disetujui masuk akal untuk dua pengobatan yang disetujui untuk depresi bipolar akut.Sebaliknya, pengobatan lain yang tidak disetujui, yaitu olanzapine monoterapi, muncul secara substansial kurang menarik (Gambar 7-2, kedua dari kanan), karena memiliki NNT untuk respon dari 12 disertai dengan NNH untuk klinis berat badan yang signifikan dari 6, menghasilkan LHH 0,5 (6/12) Dengan kata lain, pasien yang memakai monoterapi olanzapine dibandingkan dengan plasebo secara substansial (dengan faktor 0,5)lebih kecil kemungkinannyauntuk merespon dari mereka yang cenderung mengalami kenaikan berat badan.Dengan demikian, tampaknya tidak mungkin bahwa dokter dan pasien akan melihat monoterapi olanzapine sebagai alternatif disetujui menarik untuk dua pengobatan yang disetujui atau monoterapi lamotrigin.Dengan demikian, pengelolaan yang optimal depresi bipolar memerlukan penemuan agen dengan kombinasi efikasi dan keamanan / toleransi terbaik untuk masing-masing pasien.Misalnya, untuk pasien dengan sangat akut, depresi bipolar parah, ditandai dengan penurunan berat badan yang ditandai, insomnia, dan agitasi psikomotor, perawatan yang disetujui mungkin sangat menarik mengingat keberhasilan mereka unggul dan fakta bahwa risiko kenaikan berat badan dan obat penenang mungkin tidak sangat bermasalah, setidaknya dalam jangka pendek.Sebaliknya, untuk pasien dengan kronis, depresi bipolar ringan, ditandai dengan kenaikan berat badan, hipersomnia, dan retardasi psikomotor, yang lamotrigin pengobatan yang tidak disetujui dapat menjadi menarik, meskipun keberhasilan bawahnya, karena membawa risiko minimal berat badan dan sedasi dan dalam jangka panjang dapat membantu menunda kembalinya depresi.Dalam namun pasien lain dengan riwayat ruam yang serius, bahkan risiko rendah ruam tersebut dengan lamotrigin dapat membuat agen ini tidak dapat diterima.Pengobatan untuk depresi bipolar akut ditinjau kemudian