CASO CLINICO: INMUNOTOLERANCIA

EN PACIENTE CON HEMOFILIA E

INHIBIDOR

Dr. J.A. Romero Garrido.

Dr. Victor Jiménez Yuste.

PREGUNTA PRUEBA

• En su opinión ¿Qué equipo de primera división

ganará la liga?:

• 1. Barcelona F.C.

• 2. Real Madrid

• 3. Valencia

• 4. Osasuna

CASO 1

DESCRIPCIÓN DEL CASO

• Recién nacido de 2 días que ingresa UCIP

• Hemoperitoneo, laceración hepática tras cesárea

• Shock hipovolémico.

• T. de cefalina alargado, T. Protrombína normal.

Fibrinógeno y plaquetas normales

• Sin antecedentes familiares de coagulopatía

• Se le ha realizado tratamiento hemostático: P.F.C.

PREGUNTA 1

• Si le consultan en relación al diagnóstico y manejo

hemostático, pensaría que se trata de un caso de:

• 1. Déficit de FVII

• 2. C.I.D.

• 3. Alteración factores vía intrínseca

• 4. Trombopatía congénita no diagnosticada

DESCRIPCIÓN DEL CASO

• Se le realiza una dosificación factores: FVIII 0%

• Inicia tratamiento con FVIII recombinante a las 24 h

ingreso con 50 UI/kg cada 8-12 h y posteriormente

cada 24 h

• Buena recuperación de niveles de FVIII tras inicio de

tratamiento

• Resolución tras cirugía y cobertura hemostática.

• Al alta y tras 21 días de exposición

• Se detecta analítica: inhibidor alta respuesta de 38

U.B.

PREGUNTA 2

• ¿Que actitud terapéutica propondría?:

• 1. ITI por debajo de 10 U.B. con profilaxis rFVIIa

• 2. ITI por debajo de 10 U.B. sin profilaxis rFVIIa

• 3. No ITI con profilaxis rFVIIa

• 4. ITI inmediata sin profilaxis rFVIIa

DESCRIPCIÓN DEL CASO

• Se espero 7 meses a bajada de inhibidor a 10 UB

• Se realizó ITI con altas dosis del mismo factor (200

UI/kg cada 24h) durante 3 meses.

• Se realizó ITI Intermedio: 100 UI/kg/día (1 año)

• Al año: permanecia inihibor 9 U.B.

PREGUNTA 3

• Que actitud terapéutica propondría

• 1. ITI con FVIII/FVW

• 2. ITI con aumento dosis

• 3. Suspender ITI y tratamiento demanda bypass

• 4. Agente inmunosupresor + ITI

DESCRIPCIÓN DEL CASO

• Paso a FVIII/FVW a 100 UI/ kg y dia

• Tras 12 meses persitencia 5 UB

• Aparación de hemartros y hematomas musculares

tratados con agentes bypass

PREGUNTA 4

• ¿Que actitud terapéutica propondría?:

• 1. Suspender ITI y tratamiento demanda bypass

• 2. Suspender ITI y profilaxis rFVIIa

• 3. Inmunosupresor (rituximab) + ITI

• 4. Continuar ITI

DESCRIPCIÓN DEL CASO

• Riruximab + ITI

• Tras 6 meses del tratamiento anterior, se detecta:

• Ausencia de inhibidor

• Vida media normalizada

• Profilaxis con FVIII/FVW 50 UI/kg/48 h

ITI (RITUXIMAB+ITI)

RITUXIMAB

CD 20 se expresa durante la maduración de las

células B. No en Stem o células plasmáticas

Stem Pro B Pre B Inmadura Activada Memoria Plasma

CD10

CD19

CD20

CD24

CD38

CD39

Antigenos de

superficie

celulares

PREGUNTA 5

• ¿Qué considera lo mas importante a tener en cuenta

en el tratamiento con rituximab en este paciente?:

• 1. Sería un uso “fuera de ficha técnica” por ser un

paciente pediátrico.

• 2. Sería necesario realizar un consentimiento

informado.

• 3. La reacción adversa más frecuente es una

reacción de liberación de citoquinas ante la que

habría que suspender la infusión.

• 4. Se administrarían 4 dosis de 375 mg/m2 de

superficie corporal.

Taller interactivo de casos clínicos.

CASO CLINICO: PROFILAXIS Y

DESARROLLO DE INHIBIDOR

Dr. Victor Jimenez Yuste.

CASO CLÍNICO

• Gestante de 30 semanas de

feto varón consulta por consejo

de actitud frente al parto

• Antecedentes familiares de

hemofilia.

• Madre portadora de hemofilia A:

inversión intrón 22.

PREGUNTA 1

• Que probabilidad de que el recién nacido este afecto

de hemofilia A:

• 1. 25%

• 2. 50%

• 3. 100%

• 4. Ninguna

CASO CLÍNICO

XH X

Portadora Varón sano

Portadora Niña sana Niño hemofílico Niño sano

XH

X

X X X XH

Y X Y

Y

• Herencia Recesiva ligada al cromosoma X

PREGUNTA 2

• Dentro de las recomendaciones cual le parece la

menos adecuada para el recien nacido:

• 1. Vía de parto vaginal

• 2. Parto instrumental (forceps, ventosa…)

• 3. Cesárea

• 4. Anestesia Epidural

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

• Incidencia de Hemorragia intracraneal (HI): 2-4 %

• Incidencia de complicaciones hemorrágicas es baja en condiciones de parto vaginal normal

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

• HI: 2-4 % (33% asociados a déficit neurológico y 7%

a fallecimiento)

• “Punto de no retorno”: cesárea difícil o imposible.

• No existen datos para predecir esta situación.

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

• Uno de argumentos en contra: la tasa de daños

graves no justifica la cesárea.

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

• Otro de argumentos en contra: la tasa de FVIII o FIX de

portadoras.

• 2/24 PHA y 4/8 tenía

niveles <50% y

precisaron tratamiento.

MANEJO DE LA VÍA DE PARTO

CONSECUENCIAS

MANEJO PERINATAL

1. VIA DE PARTO: A pesar de que no está establecido que la vía de parto influya en la aparición de complicaciones hemorrágicas se recomienda en la medida de lo posible el parto por cesárea. La aplicación de ventosa, fórceps y monitorizaciones internas fetales se han demostrado que están asociadas a complicaciones hemorrágicas, por ello no deben realizarse.

2. DIAGNOSTICO DE HEMOFILIA: En relación con muestra para determinar la existencia o no de hemofilia en el neonato, suele ser suficiente una determinación de sangre de cordón. En caso de que no poderse realizar (generalmente en los nacimientos durante la tarde-noche) se hará en la mañana siguiente mediante venopunción con compresión manual en la zona de punción de al menos 15 minutos.

3. VACUNACIÓN Y PRUEBA DE TALON: Es recomendable retrasar la realización de ambas pruebas

hasta confirmar el diagnóstico de hemofilia. Si este se confirma, se administrará la vacunación en región deltoidea y las pruebas metabólicas de venopúnción con con compresión manual en la zona de punción de al menos 15 minutos.

4. ADMINISTRACION DE VITAMINA K: Dada la existencia de complicaciones hemorrágicas asociadas a

la administración IM de vitamina K, se recomienda ante la posibilidad o confirmación de neonato afecto de hemofilia la administración IV de vitamina k utilizando los vasos umbilicales.

5. ECOGRAFIA CEREBRAL: Se recomienda la realización de ecografía cerebral en las primera 24-48

horas de nacimiento con el objeto de descartar procesos hemorrágicos intracraneales subclínicos. 6. ADMINSITRACION DE CONCENTRADOS DE FACTOR: Salvo complicación hemorrágica grave no se

recomienda de forma profiláctica la administración de factor.

PREGUNTA 3

• Nuestro niño crece sin grandes complicaciones

hemorrágicas y al cabo de un año comienza a

andar:

• 1. Comenzaría la profilaxis.

• 2. Esperaría a que apareciera la primera hemartrosis

sea la edad que sea.

• 3. Planificaría iniciar profilaxis antes de los 2 años.

• 4. Iniciaría profilaxis solo tras 2 o 3 hemartosis

INICIO DE PROFILAXIS

Tipo de profilaxis Definición

Profilaxis primaria A Tratamiento continuo y regular iniciado después

del primer hemartros y antes de los 2 años de

edad.

Profilaxis primaria B Tratamiento continuo y regular iniciado antes de

los 2 años de edad y sin sangrado articular.

Profilaxis secundaria A Tratamiento continuo y regular (largo plazo)

iniciado después 2 o más sangrados articulares y

después de los 2 años de edad.

Profilaxis secundaria B

Tratamiento intermitente y regular (corto plazo)

debido a sangrado frecuente

PREGUNTA 4.

• ¿Como iniciaría la profilaxis?

• 1. Dosis plenas para cubrir hemartrosis (30-50 UI/kg

3-4 veces semanal).

• 2. Dosis bajas 25 UI/kg 3 veces semanas.

• 3. De forma escalada en función de la clínica.

• 4. Dosis semanal baja hasta que pase las 50

primeras exposiciones.

CASO CLÍNICO

Relacionados con el paciente

(Genéticos y no modificables)

Relacionados con el

tratamiento

(No genéticos y modificables)

Etnia Días de exposición al FVIII

Historia Familiar Edad en la primera exposición

Mutación del gen F8 Tipo de concentrado de FVIII

Sistema HLA Infección/estado inflamatorio

Polimorfismos en los genes del

sistema inmune

Exposición intensiva al FVIII

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

43 Patients

2 Inhibitors

1 High responder

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• Cohorte sueca: no confirma estos

resultados (datos no publicados)

• Lujng R (comunicación personal)

• Astermark J. Haemophilia 2012;18 (Suppl. 4),38-

42

• PedNet/Rodin Study group:

• Profilaxis no afecta al desarrollo de inhibidores

en fases iniciales.

• Quizás en inhibidores tardíos asociados a

mutaciones de bajo riesgo.

• Gouw S et al. Blood 2013 April 3 (Epub ahead of print)

• EPIC study: ClinicalTrials.gov identifier:

NCT01376700

• No pudo confirmar estos beneficios

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

• Por cada año en retrasar la profilaxis tras el primer

sangrado existe una disminución del 8% en la escala

de Petterson

CASO CLÍNICO

• Limitación tras sangrado comienza en edades tempranas

PREGUNTA 5

• De forma general, ¿Cuál es la mayor limitación para

iniciar una profilaxis primaria en cualquiera de sus

modalidades?

• 1. Accesos venosos

• 2. Percepción de sobretratamiento

• 3. Desarrollo de inhibidores

• 4. Coste

ACCESOS VENOSOS

ACCESOS VENOSOS

ACCESOS VENOSOS

ACCESOS VENOSOS

PREGUNTA 6

• Nuestro paciente llega a la adolescencia, con un buen

desarrollo músculo-esquelético e integrado en la vida

escolar y social y sin desarrollar inhibidor. ¿Mantendría

el mismo nivel de exigencia a la profilaxis?

• 1. Si

• 2. No

ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA

• Collins P. Personalized prophylaxis. Haemophilia 2012, 18 (suppl.4:131-5:

• El régimen de profilaxis se considera fijo en cada paciente

• Esto está en contra de la individualización de la profilaxis: las circunstancias personales cambian

• Los esquemas de profilaxis probablemente deben cambiar en función de la edad

NIÑOS:

Cobertura completa

ADOLESCENTES:

Más intensa en periodos

concretos

ADULTOS:

Dosis bajas o muy

infrecuente

PROFILAXIS PERSONALIZADA

PREGUNTA 7

• Como valora los casos interactivos:

• 1. Muy bueno

• 2. Bueno

• 3. Regular

• 4. Por favor: “¡ NO LO REPITAIS JAMÁS!!!!!!”

Taller interactivo de casos clínicos.