Cervicites: O que fazer?

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Conceito

• Processo inflamatório do colo do útero.

• Divide-se anátomo-clinicamente em:– Cervicite: mucosa glandular– Cérvico-colpite: mucosa escamosa

Importância

• 20% das pacientes que apresentam cervicite terão tubas comprometidas, e isso ocorre, principalmente, nas mais jovens.

Fisiopatologia

Processo Inflamatório

Leucócitos e Proteínas

Ectasia Vascular

Permeabilidade

Exsudato

Proteínas

Bloqueio dos linfáticos

Fibrina

Fribrinogênio

Hipertrofia dos tecidos

Evolução

Processo Inflamatório Intenso

Descamação

UlceraçãoErosão

Necrose

Reparação

Mecanismos de Reparação

Metaplasia Escamosa

Células de ReservaEpitélio Glandular

Células BasaisEpitelio Escamoso

Diagnóstico

Citologia

Colposcopia

Histopatologia

Dados Clínicos

Neisseria gonorrhoeae• Diplococo Gram-negativo• Agrupa-se aos pares no interior de leucócitos

polimorfonucleares

• Clínica– Assintomática– Corrimento

mucopurulento– Sinusorragia– Disúria– Bartholinite– Blenorragia– DIPA e peri-hepatite

• Gestantes– Amniorexe

prematura– Prematuridade– Perdas fetais– RCIU– Febre puerperal

Quadro Clínico

Diagnóstico• Colo uterino edemaciado que sangra facilmente

ao toque da espátula• Cervicite mucopurulenta• Exsudato seroso com células inflamatórias e

debris• Gram: diplococos intracelulares• Cultura: Thayer-Martin e New York• Diagnóstico imunológico: pouca aplicabilidade

Tratamento• Tratamento sistêmico (cepas resistentes)

– Ceftriaxona 250 mg IM dose única– Ciprofloxacina 500 mg VO dose única– Doxicilina 100 mg 12/12 h 10 dias– Ofloxacina 400mg /dia 7 dias

• Alternativas (cepas de baixa resistência)– Penicilina G Procaína 4800000 UI IM dose única +

Probenecid 1 g VO– Tiafenicol 2,5 g VO dose única– Azitromicina 1g /dia dose única

• Parceiro– Azitromicina 1g /dia dose única

Chlamydia trachomatis

• Bactéria Gram-negativa• Sorotipos

– L1, L2, L3– A, B, Ba, C– D, E, F, G, H, I, J, K

• Limitado metabolismo (parasita obrigatório)

Clínica• Assintomática• Alterações inflamatórias (severas em 45%)

– Microabscessos intra-epiteliais– Necrose de células epiteliais– Ulcerações

• DIPA– Infertilidade– Prenhez ectópica

• Gestantes– Amniorexe prematura– Complicações respiratórias e conjuntivite neonatal

Diagnóstico• Clínica

• Bacterioscopia (processo inflamatório)

• Papanicolaou (inclusões citoplasmáticas)

• Cultura (meio Mc Coy ou Hella)

• Imunofluoresência direta ou indireta

• Anticorpos monoclonais

• PCR

Tratamento• Tratamento

– Doxicilina 100 mg 12/12 h 7 dias– Ofloxacina 400mg /dia 7 dias– Tiafenicol 1g /dia 7 dias– Azitromicina 1g /dia dose única

• Alternativas– Eritromicina estearato 500 mg 6/6 h 7 dias– Amoxacilina 500 mg 8/8 h 10 dias

• Parceiro– Azitromicina 1g /dia dose única

Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis

Tratamento Prevenção

Cervicite

Paciente infectada

Gestante

Parceiro

Sequelas

Transmissão para parceiro

Transmissão para feto

Reinfecção

Micoplasma

• Bactérias Gram-negativas

• Preferencialmente anaeróbias facultativas

• 2 gêneros principais– Mycoplasma– Ureaplasma

Clínica

– Assintomático

– Grau variável de hiperemia

– Corrimento de início fluido e translúcido e posteriormente purulento

– Endocervicite hipertrófica

– DIPA

Diagnóstico

• Bacterioscopia não tem valor (inexistência de parade celular)

• Cultura (swab endocervical ou uretra)– Meio Shepard (A-7 e U-9)– Meio M42

Tratamento

• Tratamento– Doxicilina 100mg 12/12 h 15 dias– Tetraciclina 500mg 6/ 6 h 15 dias

• Gestação– Eritromicina 500 mg 6/ 6 h 7 dias

Candidíase

• Fungo de forma ovalada

• Pode assumir forma tubular ou hifa

• Reprodução: brotamento

Candidíase severa

Penetração e proliferação entre e dentro das camadas basal e

parabasal da ectocérvice

Disrupção arquitetual

Infiltrado de leucócitos polimorfonuclearese liberação de enzimas citolíticas pelo fungo

Clínica• Clínica

– Hiperemia– Corrimento vaginal– Prurido– Dispareunia– Disúria externa– Sinusorragia (casos severos)

• Gestantes– Amniorexe prematura– Corioamnionite

Diagnóstico• Clínica• Exame a fresco (SF 0,9% ou KOH a 10%)• Gram• Imunofluorescência• ELISA• Aglutinação em látex• Pesquisa de IgE específico para cândida• Cultura

– Meio Sabouraud (mais utilizado)– Meio Pagano-Levinne (Candida albicans)– Meio Nickerson (Candida albicans)

• Espécies não albicans– Tubo germinativo

Tratamento• Tratamento sistêmico

– Itraconazol 200mg 12/12 h 1 dia– Fluconazol 150mg dose única

• Tratamento local– Miconazol 1 medida/ dia 15 dias– Tioconazol 6,5% 1 medida/ dia 3 dias– Isoconazol 1 medida/ dia 7 dias– Clotrimazol 1 medida/ dia 7 dias– Terconazol 0,8% 1 medida/ dia 5 dias

Tratamento

• Recorrência– Eliminar fatores predisponentes– Avaliar status imunológico– Combinação da terapia oral e tópica– Esquema de manutenção por 6 meses

• Oral: primeiro dia do ciclo menstrual• Tópica: final da segunda fase

Trichomonas vaginalis• Protozoário flagelado• Ovalado ou fusiforme• Coadjuvante na infecção gonocócica

Quadro Clínico• Clínica

– Assintomático– Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com

odor fétido– Cervicite enfisematosa: gás nos espaços abaixo

da mucosa ectocervical– Colo em “framboesa”: acentuada distensão dos

vasos sanguíneos superficiais e focos de hemorragia

• Gestantes– Amniorexe prematura– Prematuridade

Diagnóstico

• Clínica• Aumento do pH vaginal• Características do corrimento• Exame a fresco (SF 0,9%)• Gram• Técnica de Papanicolaou• Cultura (meio Diamond)• Clue cells• Imunológico

• Tratamento sistêmico– Tinidazol 2 g dose única– Secnidazol 2 g dose única– Metronidazol 1 g/ dia 7 dias

• Tratamento local– Derivados imidazólicos– Acidificação do meio vaginal

• Tratar sempre o casal

Tratamento

• Diversos sorotipos

• 22 já detectados nos órgãos genitais humanos

• 3 categorias– Alto risco oncogênico (16, 18, 45 e 56)– Médio risco oncogênico– Baixo risco oncogênico (6, 11, 41, 42, 43 e 44)

Papilomavírus Humano

Invasão da camada basal por microabrasões

Susceptíveis à síntese decapsídeos protéicos

e formação de vírions completos

Descamação celular

Infecção de células vizinhas

Evolução das células basais e parabasais

para intermediárias e superficiais

HPV

Lesão HPV induzida

Regressão espontânea

Lesões pré-neoplásicas

Clínica

• Condiloma plano viral– Manifestação colposcópica mais comumente

encontrada– Visível após aplicação de ácido acético 2 ou 3%– Áreas esbranquiçadas, limites nítidos– Mosaicos, pontilhados, leucoplasias– Únicos ou múltiplos– Epitélio escamoso (principalmente zona de

transformação)– Schiller positivo

Diagnóstico

Citologia

Colposcopia

Histopatologia

Dados Clínicos

Hibridização PCR

Tratamento• Tratamento depende:

– Tipo e estadio da lesão– Potencial oncogênico do vírus– Estado imunológico da paciente

• Opções– Podofilina 25%– ATA 50%, 70%, 80%– 5-fluorouracil creme a 5%– Diatermo, crio ou eletrocoagulação– Laser– Cirurgia

Herpesvírus hominis

• DNA-vírus

• Subtipos– HSV-1

• Labial, gengivo-estomatite, eczema herpético, ceratoconjuntivite, etc.

• Genital (20%)

– HSV-2• Genital

• Outros sítios

Infecção viral

Produtiva

Células nervosasCélulas epiteliais

Não produtiva

Parada de síntese protéicaDesagregação do nucléolo

Parada síntese de RNADegradação da cromatina

DNA viral é transportadoao núcleo do neurôniosensório e mantido sob

forma epissomal

Morte celular

– Assintomática doença sistêmica

– Sintomas locais• Prurido

• Dor

• Disúria

• Corrimento genital

• Vesículas dolorosas,

que podem evoluir

para pústulas ou úlceras

Clínica

• Cérvice– Usualmente é normal– Vesículas– Ulcerações– Hiperemia– Friabilidade– Necrose

Lesões cervicais

Diagnóstico• Clínica

• Citologia (Wright ou Papanicolaou)

• Histologia

• Colposcopia

• Cultura

• PCR

Tratamento

• Finalidade: reduzir frequência e severidade dos episódios– Acyclovir 200mg 5x/ dia VO 5 dias– Outras opções:

• Rifocina tópica

• Idoxuridina pomada 3% ou 5%

• Ácido metacresolsulfônico 36%

• Interferon alfa

Mulher com queixa de fluxo vaginal

Grupo de risco

Companheiro com secreção ou úlcera genitalSim Não

1. Idade inferior a 21 anos2. Parceiro há menos de 3 meses3. Mais de um companheiro no último mês4. Paciente sem companheiro definido

Com risco Perguntar

DUAS OU MAIS AFIRMATIVASRISCO +

APENAS UMA AFIRMATIVARISCO -

Tratamento para cervicite sempre

Secreção endocervical turva?

Sim

Se necessárioTratamento para vulvovaginites

Não