N. Fabié Groupe qualité 16/11/2010 · T1; tumeur envahisssant la sous-muqueuse. T2: tumeur envahissant la musculeuse. T3: tumeur envahissant à travers la musculeuse, la sous-séreuse

SSééminaire digestifminaire digestif

N. FabiéGroupe qualité

16/11/2010

Tis tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria

T1 tumeur envahisssant

la sous-

muqueuse

T2 tumeur envahissant la musculeuse

T3 tumeur envahissant à

travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique

non péritonéalisé

ou le tissu périrectal

T4 tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage

T4 :

Tumeur envahissant directement d'autres organes ou d'autres structures et/ou perforant le péritoine viscéral

T4a : tumeur perforant le péritoine viscéralT4b

: tumeur envahissant directement d'autres organes ou d'autres structures

Classification pTNM 2002

Classification 2009

Classification TNM 2009 (ex : Colon)Classification TNM 2009 (ex : Colon)

Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique

N1 1 à

3 adénopathies régionales métastatiques

N2 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques

Classification pTNM 2002 Classification 2009

Nx Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux

N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale

N1 Métastases dans 1 à

3 ganglions lymphatiques régionauxN1a

Métastases dans 1 seul ganglionN1b Métastases dans 2-3 ganglionsN1c

Nodules tumoraux satellites

dans la sous-séreuse ou dans les tissus mous non péritonéalisés

péri-coliques ou péri-rectaux sans

atteinte ganglionnaire lymphatique

N2 Métastases dans > 4 ganglions lymphatiques régionauxN2a

Métastases dans 4 à

6 ganglionsN2b

Métastases dans 7 ou plus

ganglions lymphatiques régionaux

Classification TNM 2009Classification TNM 2009

Classification TNM 2009Classification TNM 2009

M0 Absence de métastase

M1 Métastases à

distance (l'atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs de même que l'atteinte des ganglions non régionaux est considérée comme M1)

Mx Statut métastatique inconnu

Classification pTNM 2002 Classification 2009

M0 Pas de métastase à

distanceM1 Présence de métastases à

distanceM1a

Métastases dans un seul organe

(foie,poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s) non régional(aux))M1b

Métastases dans plus d'un organe

ou dans le péritoine

ThThéésaurussaurus

ColonA rédiger : Folfiri 3 (dans les formes métastatiques) et Xeloda (8 cures, stade II non méta) et Xelox (8 cures dans les stades III non méta)

Estomac (ci-contre)


Pancréas endocrine :Carcinomes endocrines peu différenciés

• Option : 2ème ligne : Folfiri (cohorte FFCD)Maladie métastatique

• Sunitumib 37,5 mg/J en continu Niccoli P, Raoul J, Bang Y et al. Updated safety and efficacy results of a phase III trial of sunitunib (SU) versus placebo (PBO) for treatment of pancreatic neuroendocrine tumors (NET). J Clin Oncol

2010;28 (15S), 301s, résumé

4000.

• Everolimus 10 mg/J per os Yao JC, Shah MH, Ito T et al. Everolimus versus placebo in patients with advanced pancreatic neurendocrine tumors (pNET) (Radiant-3). Ann Oncol

2010;21 (S6).


Pancréas exocrine :Maladie localement avancée ou maladie métastatique (première ligne)

• Folfirinox en première intention (avant : gemcitabine) Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.

Randomized phase III trial comparing folfirinox (F: 5FU/leucovorin [LV], irinotecan [I] and oxaliplatin [O]) vs gemcitabine (G) as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma (MPA). Final results of the PRODIGE 4 / ACCORD 11 trial. J Clin

Oncol

2010;28 (15S), 303S, abstract 4010.

Les plLes plééninièèresres

Nouveau référentiel : tumeurs kystiques du pancréas :

Chirurgie du pancréasPlace de la coelioscopie

+++ si centre expérimenté

Idem neuro

onco

: qu’est ce qu’une réponse au bévacizumab

?

Tumeurs kystiques du pancrTumeurs kystiques du pancrééasas

Tumeurs épithéliales (> 90 %)

Tumeurs

non épithéliales. vasculaires

. conjonctives

. neuro

endocrines

. lymphomes

Pseudotumeurs. Kystes

congénitaux

. polykystoses

Tumeurs

métastatiques

Tumeurs kystiques Tumeurs kystiques éépithpithééliales du pancrliales du pancrééasas

Tumeurs bénignes Tumeurs borderline Tumeurs malignes

Cystadénome séreux Cystadénocarcinome séreux

Cystadénome mucineux

Cystadénome mucineux avec dysplasie modérée

Cystadénocarcinome mucineux

Adénome intracanalaire papillaire et mucineux

TIPMP avec dysplasie modérée

TIPMP maligne

Tumeur pseudopapillaire et solide

Tumeur pseudopapillaire et solide maligne

CystadCystadéénomenome

ssééreux (CS)reux (CS)

Asymptomatique, découverte fortuite

Non communiquant avec les canaux pancréatiquesBénin +++ (cystadénocarcinome

séreux ?)

Existence de critères d’abstention chirurgicaleCompression biliaire ou canalaire

pancréatique/vasculaire









TIPMP maligne



CystadCystadéénomenome

mucineuxmucineux

(CM)(CM)

Femmes (> 90 %)

Corps et queue du pancréasMacrokysteNon communiquant avec canaux pancréatiques

Asymptomatique si bénin

Risque dégénérescence ≈

15 %Doit être réséqué

(exérèse pancréatique réglée)









TIPMP maligne



Tumeur Tumeur intracanalaireintracanalaire

papillaire et papillaire et mucineusemucineuse du pancrdu pancrééas (TIPMP)as (TIPMP)

Prolifération anormale épithélium canalaire

Sécrétion de mucus

Évolution progressivehyperplasie papillaire carcinome invasif

TIPMP: classification anatomique et TIPMP: classification anatomique et pronostiquepronostique

Type I : canal principal, atteinte diffuse/segmentaire, diamètre > 10 mm

(risque dégénérescence: 70 %)

Type II : canaux secondaires(risque dégénérescence: 25 %)

Type III : mixte(risque dégénérescence: 70 %)

TIPMP: classification histologiqueTIPMP: classification histologique

Il existe 3 variétés de lésions épithélialesType intestinal (agressif ++)Type gastrique Type pancréatobiliaire

(agressif ++)

Association à

un cancer extra pancréatique (estomac, côlon-rectum, foie, poumon, sein) (30 %)

Diagnostic clinique des TIPMPDiagnostic clinique des TIPMP

Asymptomatique, découverte fortuite (30 %)

Pancréatite aigue bénigne et récidivante

Stéatorrhée

Diabète

TIPMP maligne (masse, ictère, altération état général)

Quelles TIPMP peutQuelles TIPMP peut--on ne pas opon ne pas opéérer ?rer ?

Type II avecKyste(s) < 30 mmSans nodule pariétalAsymptomatique (risque cancer 0-5 %)

Surveillance par scanner/IRM 1 par an si kyste < 10 mm2 par an si kyste entre 10 et 20 mm3-6 mois si kyste entre 20 et 30 mm

Tumeur Tumeur pseudopapillairepseudopapillaire

et solideet solide (tumeur de Frantz)(tumeur de Frantz)

Potentiellement maligne ≈

10 %Femmes jeunesTumeurs volumineuses (> 5 cm)Symptomatiques (masse abdominale, douleurs)Exérèse pancréatique réglée +++

Non traité

dans le référentiel Oncolor

Chirurgie des tumeurs kystiques du Chirurgie des tumeurs kystiques du pancrpancrééasas

Pas de spécificité

particulière

Importance de l’examen extemporané

de la tranche de section chirurgicale

Ne pas oublier que la chirurgie du pancréas aune mortalité

post-opératoire

(< 5 %)

une morbidité

post-opératoire(fistule pancréatique +++)

Prise en charge chirurgicale dPrise en charge chirurgicale d’’une tumeur une tumeur kystique du pancrkystique du pancrééas : Que retenir ?as : Que retenir ?

Ne pas opérer les cystadénomes

séreux symptomatiques

Opérer toutes les autres tumeurs kystiques …. Avec des nuances !(TIPMP type II asymptomatiques)

Mais, «

primum

non nocere

»

Prise en charge des mPrise en charge des méétastases htastases héépatiques patiques non non rréésséécablescables

des carcinomes endocrines des carcinomes endocrines

bien diffbien difféérencirenciéés du pancrs du pancrééasas

Définition OMS selon :

Différenciation histologique

MétastaseInvasion localeTaille

AngioinvasionInvasion périneuraleIndex mitotique Index de prolifération

Qui traiter dQui traiter d’’emblembléée ?e ?

Symptomatique

Envahissement hépatique > 30-50 %Marqueur de prolifération (Ki67) «

élevé

»: > 10 %

ou grade fort ??Métastases osseuses (?)

Espérance de chirurgie si régression tumoraleEvolution tumorale «

nette

»

Par quoi en premiPar quoi en premièère intention ?re intention ?

Essai thérapeutique !Chimiothérapie :

Adriamycine-StreptozocineDéticène

ou témozolomide

avec 5-FU

FolfoxFolfiri

Par quoi en seconde intention ?Par quoi en seconde intention ?

Essai thérapeutique

Chimioembolisation

Autre chimiothérapie

Thérapie ciblée (bévacizumab, everolimus, sunitinib)

COMMENT OPTIMISER LA CHIMIOTHCOMMENT OPTIMISER LA CHIMIOTHÉÉRAPIE DES RAPIE DES CANCERS COLORECTAUX POUR RENDRE LES CANCERS COLORECTAUX POUR RENDRE LES MMÉÉTASTASES RTASTASES RÉÉSSÉÉCABLESCABLES

Jamais

résécables (70-80%)

D’emblée

résécables (10-15%)

Potentiellement

résécables (~ 30%)

Secondairement

résécables (10- 15%)

Combiner CT «

High Tech

» et Thérapies ciblées

FOLFOX4s=6m périop

Jamaisrésécable

Résécableclasse II

Résécableclasse I

Mono-chimio• LV5FU2s ou

capécitabine +

bevacizumabpuis FOLFOX, XELOX ou FOLFIRI

ou Bi-chimio• FOLFIRI +

bevacizumab ou

+

cetux

KRAS WT

• FOLFOX4s(6m) ou XELOXou Bi puis mono-chimio• OPTIMOX (FOLFOX 3 mois puis

LV5FU2s)+

pause

Options

Résécablesi réponse

• FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI• FOLFIRI ou XELIRI + bevacizumab• FOLFIRI + cetuximab KRAS non muté• FOLFOX + cetuximab KRAS non muté• FOLFOX + panitumumab KRAS non muté• FOLFOX ou XELOX + bevacizumab* si CI bevacizumab et KRAS muté

:

• FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI• FOLFOX4s• FOLFIRI fort• Chimio. intra-artérielle hépatique

Options

• FOLFIRI• FOLFOX4s=6m• XELOX+

bevacizumab

+

cetuximabKRAS non muté

sans CI bevacizumab :• FOLFOX ou XELOX + bevacizumab• XELIRI + bevacizumabsi CI bevacizumab &

KRAS non muté

:• FOLFOX+cetuximab ou

panitumumabsi CI bevacizumab :• LVbolus5FU2• UFT• FOLFOX6• XELIRI

Documents

N. Fabié Groupe qualité 16/11/2010 · T1; tumeur envahisssant la sous-muqueuse. T2: tumeur envahissant la musculeuse. T3: tumeur envahissant à travers la musculeuse, la sous-séreuse