LA PATHOLOGIE OVARIENNE

HORMONO-SÉCRÉTANTE:

CHERCHEZ LE LIEN

S. Dechoux , N. Chabbert-Buffet , A. Cortez , I. Thomassin-Naggara , E. Daraï , M. Bazot

Hopital Tenon, Paris

Objectifs

Connaître la physiologie de la stéroïdogénèse, et

les signes d’appel cliniques d’une dysfonction

secrétoire

Connaître et reconnaître les tumeurs et pseudo-

tumeurs produisant des androgènes, des

oestrogènes, ou des hormones non stéroïdiennes.

Enjeux: -Savoir quelles données clinico-biologiques rechercher pour aider au diagnostic

d’une masse ovarienne.

-Savoir éliminer une pseudo-tumeur.

-Rechercher une lésion endométriale associée aux tumeurs oestrogéno-sécrétantes

Pré-requis: quelques notions sur les

tumeurs ovariennes

Epithélium de surface

Stroma

tissu fibreux dense = structure interne

contient des cellules thécales et de la granulosa

dérivées des cordons sexuels,

Cellules germinales (ovocytes) à la périphérie du

stroma

Ovaire= 3 structures anatomiques:

Pré-requis: quelques notions sur les

tumeurs ovariennes

La quasi-totalité des tumeurs dont nous allons parler appartient au groupe

des tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels,

qui représentent 8% des tumeurs de l’ovaire.

Stéroides et stéroidogénèse

Androgènes (testostérone) synthétisés à partir du

cholestérol: sécretion directe ou transformation périphérique

de l’androstenedione

Préménopause: surrénale et ovaire

Post-ménopause: surrénale

Oestrogènes formés par aromatisation

périphérique des androgènes:

Préménopause: ovaire

Post-ménopause: tissu adipeux.

Cellules thécales Cellules de la granulosa

(aromatisation)

androgènes oestrogènes

LH FSH

Production de

stéroides

Post-ménopause++

surrénale androgènes

HT-HP

ACTH

LH-FSH

Vue d’ensemble

hyperandrogénie hyperoestrogénie Autre

Pseudo-tumeurs: SOPK,

hyperthécose

Tumeur de Sertoli-Leydig

Tumeurs à cellules stéroides

Tumeur de la granulosa

Thécome

HCG H thyroidiennes

Chorio-

carcinome

Hyperreactio-

luteinalis

Struma ovarii

1. HYPERANDROGÉNIE

Hyperandrogénie

Syndrome virilisant

troubles du cycle en période d’activité génitale,

signes de déféminisation (diminution du volume des seins, perte du

contour féminin de la silhouette, alopécie des lobes frontopariétaux)

signes de masculinisation (hirsutisme, raucité de la voix, hypertrophie

clitoridienne, hyperséborrhée).

Chez la femme ménopausée

s’accompagne souvent de métrorragies par hyperplasie

glandulokystique de l’endomètre sous l’effet de l’inflation en

oestrogènes, par aromatisation périphérique des androgènes

Dosages hormonaux:

Testérone plasmatique> à 2 ng/mL + signes de virilisation intenses:

suspicion de tumeur androgéno-sécretante

Eliminer la prise de dérivés cortisolés

Testostérone plasmatique +/- ∆4, 17OH-P après synacthène

Androgènes très élevés

(T>1,2 ng/ml)

Hirsutisme

idiopathique

Déficit partiel

en 21- OHase SOPK Tumeur

ovarienne

Tumeur

surrénalienne

Bilan non concluant

Imagerie

ovarienne

anormale

17 OH-P

>10ng/ml

Androgènes modérement

élevés (T<1,2ng/ml)

Cathéterisme veineux

SDHEA

Scanner surrénalien

anormal

+/- LH

+/- écho ovarienne

typique

D’après C. Deneux, Rev. Prat. GO 2000

Normal

1.a: pseudo-tumeurs: SOPK

Tryptique diagnostic

Clinique: troubles du cycle, hyperandrogénie,

surcharge pondérale

Biologique: élevation LH, androstenedione, testostérone

Imagerie: Echographie+++

Conférence de consensus, Rotterdam 2003

Echographie:

Augmentation taille:

Surface>6cm²

Volume >8cm3

Augmentation nombre de follicules

Plus de 12 follicules/ovaire mesurant entre 2 et 9mm

Distribution folliculaire à prédominance périphérique

Hypertrophie et hyperéchogénicité du stroma

Echographie normale n’élimine pas le diagnostic si les autres critères

sont présents

Rôle de l’IRM:

Peu de place dans le diagnostic du SOPK

Échographie impossible (obesité ou virginité)

Éliminer tumeur androgéno-sécrétante

SOPK

1.a: Pseudo-tumeurs: Hyperthécose

Post-ménopause

Insulino-résistance associée fréquente

Virilisation inconstante

Augmentation bilatérale de la taille des ovaires Echographie: augmentation de taille par rapport au

status ménopausique, ronds, stroma hypoéchogène

IRM: Augmentation de taille, sans masse, sans hypervascularisation.

Diagnostics differentiels: Fibromatose ovarienne

Métastases bilatérales

Tumeurs androgéno-sécrétantes bilatérales (Sertoli-Leydig).

L’imagerie permet d’éviter la cathéterisation veineuse sélective des ovaires sur laquelle reposait le diagnostic

Testostérone souvent >2ng/dl

L’ovariectomie fait régresser la virilisation Rousset, USOG 2008

Pr JN Buy

Femme de 65 ans

Obésité, virilisation

Ovaires trop volumineux pour l’âge, sans masse décelable

Bazot AJR 2003

Diagnostic différentiel: Fibromatose Ovarienne

Femme jeune

Unilatéral (80%)

Virilisation possible (rare)

1.b: tumeurs de Sertoli-Leydig

Quelques chiffres:

¾ des patientes ont moins de 30 ans

30% sont virilisantes

Bilatéralité rare: 1,5%

Taille: 5-15cm

En majorité bénignes, mais 20% récidivent ou

produisent des métastases

Imagerie:

Le plus souvent solide ou mixte solide-kystique

Signal T2: variable

Shanboghe Radiographics 2011

T2

T1 Injection précoce

Injection tardive

1.c Tumeurs à cellules stéroides

Prédominance péri et post-ménopausique

Unilatérale

Potentiel malin, donc métastatique

Petite taille: non détection fréquente en

échographie et au scanner

Intérêt du doppler couleur, de l’IRM dynamique ou

de l’angioscanner pour démasquer

l’hypervascularisation majeure de ces tumeurs

Richesse en lipides: parfois aide au diagnostic en

IRM Jung AJR 2005

Tumeur à cellules de Leydig= tumeur

à cellules stéroides. Ménopause

Virilisation, hirsutisme (3/4)

Taille : 2,4 cm

Tumeur centrale unilatérale bénigne

Hypervascularisation

Pr JN Buy

2.HYPEROESTROGÉNIE

Hyperoestrogénie

Clinique

Pseudopuberté précoce

Menométroragies

Métrorragies post-ménopausiques

Imagerie: hyperplasie endométriale/polype/

cancer de l’endomètre

Dosages biologiques: oestrogènes, Inhibine A

(granulosa)

2a Tumeur de la granulosa

Forme adulte> 95% : période péri et post-ménopausique

Forme juvénile rare: 5%, prépubertaire ou femme jeune 30 ans

Oestrogénosécretion: 70% des cas

Taille moyenne:12cm

Potentiel malin et métastatique, mais 90% découvertes au stade Ia de la class. de Figo= limité à un ovaire: excellent pronostic

2a Tumeur de la granulosa

Aspect excessivement variable en échographie et

en IRM

Solide, mixte ou kystique multicloisonnée

IRM

Composante tissulaire en signal intermédiaire

T1: rechercher une composante hémorragique

IRM dynamique injectée : courbe de type 2 (ou 3)

Signes utérins associés (hypertrophie endomètre,

adénomyose)

Tumeur de la granulosa « solide » T2 T1

Injection Courbe de type 3

Tumeur de la granulosa « kystique »

Imagerie de diffusion Hypertrophie endométriale

T2

Forme mixte solide et kystique

T2 T1

T1 FS Injection

Zones hémorragiques

2.b Thécome

Tumeurs très rares du groupe fibrothécal (fibromes et tumeurs stromales sclerosantes sont plus fréquents, mais non sécrétants), bénigne

80% post-ménopausique

20% associés à un cancer endométrial

Généralement unilatéral

Thécome luteinisé: femme plus jeune, peut être oestrogéno ou androgéno sécretant

Association fréquente avec fibrome: fibro-thécome

Caractéristique principale: cellule thécales à riche contenu lipidique.

Shanboghe, Radiographics 2011

TDM

présence de graisse intra cellulaire: densité

scanographique proche de 0…

….faussement interprété comme un kyste en raison de

la densité liquidienne,

Echographie

plus hypo-échogène que le fibrome, de même forme

IRM

T1: signal intermédiaire

T2 : signal relativement plus élevé que pour les

fibromes en raison de la graisse intra cellulaire.

Echo+IRM: HYPERTROPHIE ENDOMETRIALE

Hypertrophie endométriale

T2 injection

Hyposignal T2

prédominant

Rehaussement homogène

3. AUTRES

3.Tumeurs ovariennes produisant de

l’HCG

Choriocarcinome ovarien

tumeurs rares et agressives.

Gestationnels>> non gestationnels

Le plus souvent métastatiques d’un CCG tubaire ou

utérin plutôt que résultant d’une grossesse ovarienne.

Imagerie:

Rechercher grossesse intra ou extra utérine

Masse avec multiples micro-kystes

Hautement vascularisée

Hémorragie/nécrose fréquentes

Bazot AJR 2004

Angioscanner: multiples vaisseaux arteriels irréguliers

Petites plages hémorragiques. (petites flèches)

Grosse flèche= corps jaune

Echographie: masse hypoéchogène de 6 cm

ovarienne gauche

T1

Hyper reactio luteinalis (HL) Augmentation de volume, le plus souvent bilatérale, des ovaires, pouvant

aller jusqu’à 35 cm3

Peut être détectée à n’importe quel trimestre de la grossesse ou en post-partum, le plus souvent lors des 10 jours suivant l’accouchement.

Associée à une pathologie trophoblastique (môle hydatiforme ou choriocarcinome) dans 10 à 37 % des cas, à des cas d’hyperplacentose (grossesses multiples, anasarque foetoplacentaire et grossesses diabétiques) ou peut accompagner une grossesse normale.

Clinique:

Asymptomatique++

Parfois, symptômes en rapport avec une torsion, une rupture de la masse kystique ou une hémorragie intratumorale.

Virilisation maternelle: rapportée dans 14 à 25 % des observations de la littérature.

Hyper reactio luteinalis

Echographie: 1 ou 2 volumineuses masses annexielles multiloculaires avec une zone

échogène centrale.

Kystes périphériques de tailles relativement proches (de 1 à 3 cm), avec contenu variable (remaniements hémorragiques intrakystiques).

Partie centrale de l’ovaire avec importante hypervascularisation en doppler: ne doit pas être prise à tort pour une portion tissulaire.

IRM Signal global de type liquidien

Hypervascularité de la portion centrale.

Ascite fréquente

Diagnostic différentiel avec tumeur épithéliale de type mucineuse, voire tumeur mésenchymateuse (granulosa).

4. Tératomes monodermiques

Hyperthyroidie: Goitre ovarien ou struma-ovarii

Tératome composé exclusivement ou majoritairement de tissu

thyroidien

5% des tératomes

5e décade

Bénigne dans 95% des cas

Imagerie:

tumeur kystique multicloisonnée, liquides de signaux différents, parfois

portions solides hypervasculaires

Diagnostic différentiel: tumeur épithéliale mucineuse

T2

T1

Acquisition dynamique après injection

Goitre ovarien: histologie

se présente comme un kyste colloïde de la thyroïde.

4. Tératomes monodermiques

Syndrome Carcinoide: Carcinoide ovarien

Associé le plus souvent à un kyste dermoide

Prédominance solide

Pas de cas référencé en imagerie

Carcinoide Strumeux: association carcinoide et

goitre ovarien

Messages à retenir

Hyperandrogénie:

Testostérone plasmatique> à 2 ng/mL + signes de virilisation intenses: suspicion de tumeur androgéno-sécretante….

Pseudotumeurs (SOPK)>>>Tumeurs

Bilatéralité= pseudo-tumeurs (SOPK, thécome)

Tumeur de Sertoli-Leydig les plus fréquentes

Hyperoestrogénie:

Hypertrophie endométriale!! Rechercher cancer

Tumeur de la Granulosa les plus fréquentes

Tumeurs sécrétant des stéroides:

unilatérales

de bon pronostic, mais potentiel malin: exérèse chirurgicale

Sertoli-Leydig:

Femme jeune,

Taille et aspect variable en

imagerie

Cellules stéroides:

Péri-ménopause,

Petite taille,

Hypervascularisation

Granulosa:

Forme adulte++, péri-ménopause,

Grande taille,

Solide ou kystique,

Hémorragie fréquente

Hypertrophie/ polype/cancer endométrial

Dosage Inhibine A

Thécome:

Femme ménopausée

Solide, Signal T2 selon composante fibreuse

(fibro-thécome)

20% associés à un cancer de l’endomètre

Messages à retenir

Bibliographie

Clinical Syndromes Associated with Ovarian Neoplasms: A Comprehensive review,

Shanboghe A. Radiographics 2011

Functioning Ovarian Tumors: Direct and Indirect Findings at MR Imaging, Tanaka

Radiographics 2004

Ovarian hyperthecosis on grayscale and color Doppler ultrasound, Rousset P

Ultrasound Obstet Gynecol 2008

CT and MRI Findings of Sex Cord–Stromal Tumor of the Ovary, Jung AJR 2005

CT and MR Imaging of Ovarian Tumors with Emphasis on Differential Diagnosis,

Yung S Radiographics 2002

MR findings of ovarian tumors with hormonal activity, with emphasis on tumors other

than sex cord-stromal tumors, Tanaka EJR 2002

Imaging of Pure Primary Ovarian Choriocarcinoma, Bazot AJR 2004

Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to

polycystic ovary syndrome (PCOS). Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS

consensus workshop group Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7.