© Masson, Paris. SYMPOSIUM Ann. Fr. Anesth. Reanim., 6 : 280-284, 1987 PROPOFOL

Comparaison propofol-methohexital en chirurgie stomatologique et maxillo-faciale

Comparing propofol and methohexitone in dental and maxillo-facial surgery

M.C. BONNET, R. THOMASSET, M. HAMER, J. DU CAILAR

Departement d'Anesthesie-Reammatton A, HOp#a~ Lapeyronie, F 34059 Montpellier Cedex

RESUME : Afin de comparer un nouvel agent anesthdsique lntraveineux, le propofol, au mdthohexital sur le profil de l'anesthdsie, une 6tude prospective a Et6 rdahsde chez 40 patients, ASA I ou II, de 18 ~t 50 ans, relevant d 'une chlrurgle maxillo-faciale et rdpams en deux groupes (groupe P et groupe M). La prdmddlcatmn par voxe intramusculalre est standardlsde pour tous les patients. A partir d 'une voie vemeuse pEriphdrique sont mjectEs, pour le groupe P, 2 mg • kg-1 de propofol en une minute et 0,86 gg - kg -~ de fentanyl, relayds par une perfuslon "a debit constant de propofol ~t la posologle de 5 mg • kg -1 • h -~ et de fentanyl ~ la posologle de 3 ~tg • kg-I . h - t Pour le groupe M, la posolog~e de fentanyl restant ldentlque, l 'lnduction comporte 3 mg • kg - l e t l 'entretien 4,5 m g • kg - l - h - l de mdthohexital. Les donndes suivantes sont retenues ~ l 'induction, pendant l 'entretien et au rEveil, param~tres hEmodynamiques par mdthode non agressive, paramStres respiratoires, critEres de l'anesthEsle et 6ventuels effets adverses L'analyse des rdsultats ddmontre que la quaht6 de l 'anesthdsie au propofol est supdrieure "a celle du m6thohexital aux tro~s temps de l 'anesthdsie. En effet, si le temps d'induction pour les deux groupes est identique, la qualit6 de cette inductmn (survenue d'effets secondaires moins importante, p <0,05) et de l 'mtubation trachdale (p <0,05) est en faveur du groupe P. Pendant l 'entretien, la stabilit6 de l'anesthEsle et une moindre incidence d 'effets secondmres sont auss~ en faveur du propofol, avec lequel on note de plus une frEquence cardlaque moins Elevde (p <0,001). Mais c 'es t surtout au rdveil que le bdndfice ~ mscrxre pour le propofol est le plus net. En effet, tl est plus raptde pour tous les critEres ddfinis dans la mdthodologie (p <0,001) et le temps de rdcupdratmn de l'lntdgration mtellectuelle est plus du double apres mdthohexital (65 mm) qu'apres propofol (30 rain).

Le p r o p o f o l ( 2 , 6 d i i s o p r o p y l p h e n o l ) es t un n o u v e l

agen t a n e s t h d s i q u e i n t r a v e i n e u x . L e bu t de ce t ravai l es t

de comp 'a re r , c h e z d e s m a l a d e s r e l e v a n t d ' u n e c h i r u r g i e s t o m a t o l o g i q u e et m a x i l l o - f a c i a l e d ' u n e durEe supd r i eu re

?~ 60 m i n , ce t a g e n t a n e s t h d s i q u e au p l an de l ' i n d u c t i o n ,

de l ' e n t r e t i e n e t du rdve i l , au m E t h o h e x i t a l (BriEtal®),

a n e s t h d s i q u e b a r b i t u r i q u e d ' u t i l i s a t i o n c o u r a n t e .

SUJETS ET MF:THODES

Quarante patients, ayant donne leur consentement, ASA I ou II, de 18 ~ 50 ans, sont d~vlsds par tlrage au sort en deux groupes de 20 et subissent so~t des mtervennons pour traumatologle facmle,

ABSTRACT. A prospective study has been undertaken to compare a new intravenous anaesthetic agent, propofol, to methohexltone in 40 ASA I or II patients aged between 18 and 50 years undergoing maxdlo-facial surgery and divided into two groups. Intramuscular premedication was standardized for all patients. In group I, propofol 2 mg • kg -~ was reJected over 1 mm m a peripheral venous line with fentanyl 0.86 Fg • kg -1, followed by an infusion of propofol 5 mg • kg -~ • h -~ and fentanyl 3 ~*g • kg -~ • h -~. In group II, the fentanyl dosage was the same as in group I, whilst methohexitone 3 mg • kg - l was given for induction and 4.5 mg • kg - l • h -~ for maintenance of anaesthesia. The following were recorded during induction, maintenance and recovery; haemodynamlc parameters using a non mvasive method; respiratory parameters; quahty of anaesthesia; side-effects. Statis- tical analysis was performed using the Student t test and qualitative analysis using the Schwartz comparison test at 2%. The following results were found: the quality of anaesthesia with propofol was superior to that of methohex~tone during the three stages of anaesthesia. The duration of reduction was s~milar m both groups, but the quality of inductmn (occurrence of more minor side-effects; p <0 05) and intubation was in favour of propofol (p <0.05) During maintenance, stability of anaesthesm and a lesser incidence of side-effects were again in favour of the propofol group, m which a slower rate was also found (p <0.001). However, it was during recovery that propofol appeared even more beneficial Recovery was faster for all the parameters studied (p <0.001). The recovery time for integration functions was more than twice as long in the methohexitone group (65 rain) as in the propofol group (30 min).

soit des interventions concernant la sphere stomatologlque. Le groupe P reqoit du propofol, le groupe M du mEthohexltal (Bndtal®).

Les critares d'exclusion de l'Etude sont les antEcEdents atopl- ques, la grossesse, la prise de psychotropes, l '@depsie, l 'asthme, l'obdsitd, l '6thylisme aigu ou chronique. La prdmddlcation par voie i.m., standardisEe pour tous les patients, comprend une heure avant l 'inductlon de l'anesthdsie : sulfate d'atropme 0,5 mg, dropdndol 0,25 mg • kg -1, dlazEpam 0,25 mg • k g - k A partir d 'une vole veineuse (cathton 16 G) sont injectds, pour le groupe P, 2 mg • kg -I de propofol en une minute et 0,86 ~tg • kg -~ de fentanyl en 3 mm, relayds par une perfusion g ddbit constant de propofol ~ la posologle de 5 m g • kg ~ • h ~, assoclde ~ une perfusion fi debit constant de fentanyl /t la posologie de 3 b~g "

Re~u le 25 fdvrler 1987; acceptd le 21 avnl 1987. Tires a part : J. du Cadar.

PROPOFOL EN MAXILLO-FACIALE 281

kg -~ • h - t . Dans le groupe M, la posologm de fentanyl restant ldentNue, l'mduction comporte 3 mg - kg ~ et l 'entrenen 4,5 mg • kg - j • h -~ de mdthohexltal. S1 la dose inttiale ndcessmre pour produire le sommeil est msuffisante, elle est compldtde par une mjecnon de 0,5 mg • kg -1 dans les groupes Pe t M. Dans les deux s6ries, 5- la 5 ~ mm apr~s le ddbut de l'lnductmn, il est pratlqu6 une intubation trach6ale, apr~s anesthdsie toplque laryngde par pulvdn- sation de hdocame 5- 5 % Le pattent est alors mis sous respirateur volumdtrique avec un mdlange O_,-N20.

Les parambtres hdmodynamNues (presstons artdrielles systo- lique, dmstohque et moyenne par m6thode non agressive, frdquence cardtaque), sont mesurds avant l'mductton (to), 5- l'inductton, 5 mm apr~s l'mductidn et avant l'mtubation (ts) puts toutes les 30 mm au cours de l'entrenen et 15 5- 30 min apr6s l'arret de la perfuslon anesth6slque (t+~5, t+30). Les parametres resptratoires smvants sent retenus : existence et durde d'une apnde 5- l'inducnon, quaht6 de l'mtubatlon ddfinie selon une 6chelle 5- trois degrds (bonne, moyenne ou mauvaise), mesure des gaz du sang 5- t30 et t+3o, volume courant et frdquence respiratmre 5_ la reprise de la ventilation spontande au rdvell et mesure du ddlat d'extubatlon par rapport 5- l'arr~t de la perfusion. Cette derni~re est rdalisde ~ la rdcupdranon du tonus du maxillaire mfdneur, si les constantes suivantes sont obtenues : VT > 7 ml • kg -~, f > 12 c • min-t .

Les crit~res de l'inductlon anesthdsique sont apprdci6s h l'mductxon par la mesure du d61ai de perte de conversation, ainst que de la perte du rdflexe conjonctivo-palpdbral (RCP) 5- parhr du ddbut de l 'mjecnon anesthdsNue. Pendant l'entretien, la quaht6 de l'anesthdsm est 6valude par la prdsence ou non de signes de rdvetl et, lors de la phase de rdvefl, par la mesure apr~s l'arret de la perfusion anesthdsique du ddlat de rdappantion du RCP, du ddlai d'ouverture des yeux 5- la commandeet du ddlm de comptage 5- rebours. De plus, de fa~on systdmanque, sont recherchds les 6ventuels effets adverses lots de l 'mducnon, de l'entretien et du rdveil, ainsi qu'~ la 48 e heure apr6s l'mtervennon. L'analyse sta- tistique quantitative a 6t6 effectude au moyen du test t de Student Tousles rdsultats quantitatifs sont expnmds en terrne de moyenne _+ 6cart type (X-I-SD). Les effets secondaires ont 6t6 analysds en unhsant le test de comparaison de 2 % de Schwartz.

RESULTATS

U n cas dans le g roupe P a dfl ~tre 6 l imin6, car il ne sat isfa isai t pas aux cri t6res d ' i n c l u s i o n . Les caractdr is t i -

ques b iom6t r iques des deux g roupes , la dur6e des in te rven t ions ainsi que les a f fec t ions et t ra i t ements associ6s ne p r6sen ten t a u c u n e d i f f6rence s igni f ica t ive ( tableau I). En ce qui c o n c e r n e les doses admin is t r6es , on cons ta te que dans le g roupe P une d e u x i b m e in jec t ion a dr? ~tre r6alis6e lors de l ' i n d u c t i o n darts 57 ,9 % des cas et que la dose totale d ' i n d u c t i o n pa r k i l o g r a m m e de poids est de 2,3_+0,3 mg . Le t emps d ' i n d u c t i o n n ' e s t pas s ign i f i ca t ivemen t d i f f6ren t en t re les deux g roupes ( tableau II). La quali t6 de l ' i n t u b a t i o n est cons id6r6e c o m m e b o n n e dans le g roupe P (p < 0 , 0 1 ) . II n ' y a pas de di f f6rence s ign i f ica t ive entre les deux g roupes c o n c e r n a n t l ' a p p a n t i o n et la dur6e d ' a p n 6 e lors de l ' i n d u c t i o n ( tab leau II). L ' 6 t u d e des effets seconda i res l ' i n d u c t i o n ( tab leau III) fai t appara i t re une d l f f6rence s igni f ica t ive pour la su rvenue de m o u v e m e n t s , de hoquet , de toux, de dou l eu r ~ l ' i n j e c t i on (p < 0 , 0 5 ) , p h 6 n o m 6 n e s mo ins impor t an t s dans le g roupe P. Dans ce g roupe , on note une h y p e r h 6 m i e con jonc t i va l e dans 73 ,6 % des cas,

L ' a n a l y s e de la p h a s e d ' e n t r e t l e n p e r m e t de r e t en l r l ' appa r i t i on des s ignes de r6vei l et d ' e f f e t s seconda i res

Tableau I - - Donnees g6n6ra les

Groupe P Grouge M Signification

(n = 19) (n = 20) X ~ Student

Sexe Homme 11 11 NS Femme 8 9

Polds (kg) 60,2+9,0 62,5_+8,0 Ns

Dur6e de l'mter- vention (mln) 126,4_+43,6 133,1_+38,3 NS

Affections asso- redes (%) 15,8 15,0 Ns

ASA 1 18 19 NS ASA 2 1 1

Tableau II - - Quahte de I mduction dans les deux groupes

Groupe P Groupe M Stgnlficanon (n = 19) (n = 2 0 ) X 2 Student

Ddlal entre la I r~ rejection et la perte - - de conversation (s) 66,2+56,5 96,6_+145,3

du r6flexe conjoncnvo-palp6bral (s) 135,5+77,9 160,3_+90,4

Quaht6 de l'mtubatxon (%) - - bonne 63,2 20 - - moyenne 36,8 60 - - mauvaise 0 20

Quaht6 de l'mductlon (%) - - bonne 84,2 45 - - mauvalse 15,8 58

Apn6e (%) 36,8 35 Dur6e (s) 71,4+46,4 91,0+60,9

p <0,01

p <0,05

NS

NS

NS

NS

282 M C BONNET ET COLL

Tableau III - - Effets seconda~res pendant la penode p6nop&atolre dans les deux groupes

Groupe P Groupe M Signification (n = 19) (n = 20) Test de Schwartz

Induction Mouvements 15,7 45 p <0,05 Contractions musculalres 0 l0 Spasme des massdters 5,2 5 Hoquet 5,2 30 p <0,05 Douleur 5. l'lnject~on 26,4 55 p <0.05 Hypertome 0 10 Toux 0 30 p <0,05 Eruption, rougeur 5,2 5 Hyperhdmle conjonctivale 73.6 0 p <0,05 Hyperventflatlon 10,5 5 Vasopldgie 21 0

Entretlen Mouvements 0 25 p <0,05 Spasmc des mass6ters 5.2 0 Hypertome 0 5 Hoquet 0 5 Labiht6 tenslonnelle 15 0 p <0,05

R6vefl Frissons 26,3 90 p <0,05 Toux 0 20 Rougeur, 6rupuon 0 5 Vomissements 0 5 Ddprcsslon 0 5 Pleurs 0 10 Confusion 0 5 Ag~tatlon 0 65 p <0,05 Hyperhdmie conjonctwale 84,2 0 p <0,05 Hypertension 0 5 Hyperventflation 0 5 Hypertome 5,2 0 Prurit 0 5 Vasopldgie 0 5

Tableau IV - - Cnteres de r6vell dans les deux groupes

Temps &oul6 (en ram) entre l'a~& de la Groupe P Groupe M Signification perfuslon et : (n = 19) (n = 20) Test de Student

la reprise de la respiration 7,5_+3,2 13,2_+5,4 p <0,001 VT (1) 0.334--+0,113 0,332-+0,137 rqs f (c - mln 1) 11,3+2,9 14,8-+5 p <0,01

la r6apparxtlon du r6flexe conjonctwo-palpd- bral 10,4+5.0 16,6+9,0 p <0,001

l'extubation 12,1 -+4.4 24,4-+ 14,4 p <0,001

l'ouverture des yeux sur commande 17,0-+6.7 40,5_+19,5 p <0,001

la possxbilit6 de compter 5. rebours 29,7_+10,2 64,8+31,7 p <0,001

tels les mouvements et la labilit6 tensionnelle (p <0,05) dans le groupe M. Les variations h6modynamiques ainsi que les diff6rences intergroupes sont objectiv6es sur la figure 1. Elles existent d6j~ ~ to, la diff6rence &ant significative au niveau de la Pa et de la Pao,, (p <0,05). On les retrouve 6galement a ts, ~t l 'arr& de la perfusion,

t+15 et ~ t+3o pour la Pad,, (p <0,05) . Au plan de la

F'a, on note une diff6rence ~t ts, t9o, t12o, a l'arr6t de la perfusion et ~t t+3o (p <0,05) . La fr6quence cardiaque est abaiss6e tr6s significativement ?a tous les temps partir de t5 dans le groupe P (p <0,001) . Le r6veil est plus rapide dans le groupe P pour t o u s l e s crit6res d6finis dans la m6thodologie (p <0,001; tableau II; fig. 2); seule la fr6quence respiratoire ~t la reprise de la

PROPOFOL EN MAXILLO-FACIALE 283

,3o. Pasys (mmHg) - , ' ~ ' , -r ]~

,20] L *", . - .

2 1 _ " ~' Pa (mrnHg) ~ ,'"~',

8 0

75,

70, 8 5 ,

8 0 ,

7 5 ,

7O

6 5 .

6 0 . 1 O0

95

90

8 5 .

8 0 -

75

70

65

Padia (mmHg)

r b 'NO I~ICT° T 5 " r 3 0 T 6 0 T ' 9 0 T'I'20A~n~-TTJ-15 T T 3 O m i n PERFUSION

Fig 1. Evolution des param~tres h6modynamiques en pdnode pdriopdratoire dans le groupe propofol (m) et dans le groupe mdthohexltal (c~). Signification statistique (propofol vs mdtho- hexltal) * p <0,05, "~* p <0,01: *** p <0,001.

COMPTE A REBOURS

OUVERTURE DES YEUX

SURCOMMANDE

EXTUBATIO~

REAPPARfflON. DU RCP

REPRISE DE LA. RESPIRATION

/ }L

lo 2o 3G 4o 5~ 8o 7o min

Fig 2 Evolution des crit~res de rdveil dans le groupe propofol (&) et dans le groupe mdthohexital (A). RCP : r6flexe conjonc- Uvo-palp6bral SigmficaUon statlstlque (propofol vs mdtho- hexital) : *** p <0,001.

ventilation spontan6e est abaiss6e dans le groupe P (tableau IV). Mais, ~ t+30, il n 'y a pas de diff6rence au niveau des gaz du sang. Pour ce qm est des effets secondaires au r6veil (tableau III) avec le propofol, on note moins de frissons et moins d'agitation qu'avec le m6thohexital (p <0,05), mais on note encore la pr6sence d'une hyperh6mie conjonctivale dans 84,2 % des cas.

DISCUSSION

Confirmant de nombreux travaux, la qualitd de l'anesth6sie au propofol est sup6rieure ~t celle du m6thohexltal aux trois temps de l'anesth6sie. En effet, si le temps d'induction pour les deux groupes est lden- tique, la qualit6 de cette induction (survenue d'effets secondaires moins importante) et celle de l'intubation trachdale sont en faveur du propofol [3, 7]. Pendant l'entretien, la stabllit6 de l'anesthdsie et une moindre incidence d'effets secondaires sont aussi en faveur du propofol, avec lequel on note de plus une frdquence cardiaque moins 61ev6e [1, 4, 6]. Mais c'est surtout au temps du rdveil que le bdndfice ~ mscrire pour le propofol est le plus net, caract6ris6 par un r6veil plus rapide [2, 3, 5, 8,]. En effet, le temps de r6cup6ration de l'int6gration intellectuelle est plus du double apr6s m6thohexital (65 rain) qu'apr6s propofol (30 rain). On retiendra cependant l'existence dans la s6rie propofol d'une hyperh6mie conjonctivale sans consdquence au d6cours de l'intervention, mais dont la nature devra 6tre pr6cis6e [1, 4].

CONCLUSION

Le propofol permet une induction raplde et de qualit6, un entretien de l'anesth6sie avec peu d'effets secon- daires, en particulier de type cumulatif, et surtout un r6veil rapide avec un retour simultan6 des fonctions intellectuelles. Le propofol s'av6re doric sup6neur au m6thohexital darts ce type de chirurgie ob le r6vell rapide et complet apporte une grande s6curit6 postop6ra- toire chez ces patients qui peuvent saigner dans l'oro- pharynx et avoir un blocage intermaxillaire rendant difficile voire impossible l'aspiration et la r6intubation. De plus, en chirurgie stomatologique, la sortie du patient doit 6tre envisag6e rapidement, explicitant l'int6r6t d'un tel produit.

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