Prof. Univ. Dr. Mariana Aschie

Definiţie- în prezent, prin neoplasm înţelegem o populaţie celulară caracterizată printr-o proliferare excesivă, nestăvilită, autonomă, care nu mai răspunde la mecanismele normale de control şi influenţele ţesuturilor adiacente şi care au capacitatea de a disemina pe diferite căi la distanţă de locul de origine. Populaţia descinde dintr-o celulă suşă transformată, ce generează o clonă celulară, care, prin dezvoltare anarhică, duce în final la dezvoltarea unei tumori. Aceasta, în evoluţia ei naturală, se dezvoltă spontan prin extensie locală şi la distanţă, cu invazie şi metastazare, ducând în final la deces.

Etiopatogenie Clasificare:

A. Factori exogeni

1. Fizici

2. Chimici

B. Factori endogeni

1. Imunologici

2. Genetici

A.1. Agentii carcinogeni fizici

1. Radiatiile ionizante provin din dezintegrarea compusilor radioactivi instabili:

1. Radiatiile α (nuclee de heliu)

2. Radiatiile β (electroni)

3. Radiatiile ζ (fotoni) determina ionizara bazelor azotate si rupturi ale catenei ADN produc in special leucemii, limfoame, tumori cutanate, neoplasme

igestive, sarcoame de tesuturi moi

2. Radiatiile ultraviolete (RUV) – duc la aparitia carcinoamelor bazocelulare, spinocelulare si a melanoamelor.

3. Traumatismele mici si repetate, pe cicatrice, fistule cronice si nevi pigmentari

4. Azbestul

fibrele dure de crocidolit subtire inhalate pot produce mezotelioame pleurale si carcinome pulmonare dupa o latenta de aproximativ 20 de ani.

5. Corpii straini• Membranele si tubulatura de plastic• Fibrele de sticla• Polimerii de dextran produc produc sarcoame la razatoare.• Omul are o rezistenta naturala foarte crescuta fata de corpi straini.

A.2. Agentii carcinogeni chimici1. Produsii industrialia) Anorganici Metale:

cromul si nichelul neoplasme ale cavitatii nazale si neoplasm pulmonar cadmiul neoplasm pulmonar si al vezicii urinare

Azbest mezotelioame pleuraleb) Organici nitrozoamine cancere digestive (stomac, colon) hidrocarburi policiclice aromatice (HPA) cancere pulmonare, digestive,

de vezică urinară, sarcoame; clorura de vinil angiosarcom hepatic; cauciucuri şi coloranţi de anilină neoplasm de vezică urinară; benzenul limfoame, cancer de cap de pancreas; pesticide, erbicide leucemii acute mielogene.

2) Produsele medicamentoase:• fenacetină - neoplasm renal;• dietilstilbestrol - neoplasme uterine, de vagin, mamar, de ovare;• ciclofosfamidă - neoplasm de vezică urinară;• cloramfenicol - leucemii.

3) Produşii alimentari: • piroliza aminoacizilor din carne (prăjirea la grătar) modificări

genotoxice.• consumul crescut de proteine animale şi scăzut de fibre (celuloză, pectine,

lignine) neoplasme colorectale.• sardinele uscate şi fripte, hamburgerul prăjit, carnea de vacă prăjită

neoplasme gastrice.• Grăsimile animale şi dulciurile fine (prăjituri, torturi, dar nu ciocolata)

neoplasm mamar, ovarian, endometrial.

4) Băuturile: Cafeaua solubilă din boabe prăjite conţine metilglioxal

neoplasmului colorectal, de vezică urinară, pancreas, sân. Alcoolul: whisky-ul, cogniacul conţin substanţe mutagene însuspensie

găsite înreziduurile obţinute prin evaporarea lor.

5) Fumatul

Cei ce fumează mai mult de 10 ţigări pe zi au risc cu 20% mai mare de aface cancer bronhopulmonar, iar un fumător pasiv (care inhalează fumul fără a fuma) riscmai mare de 53% faţă de nefumători. Un fumător ar trăi cu aproximativ 20 ani mai mult dacă nu ar fuma.

A.3.) Agenţii carcinogeni biologici:

1) Paraziţii:– Schistosoma haematobium cistită interstiţială cu metaplazia

pavimentoasa a uroteliului vezicii urinare şi apariţia carcinomului epidermoid.

– Trichomonas vaginalis cancere de col uterin şi vagin.– Amoeba limfoame.

2) Micotoxinele (metaboliţi ai unor mucegaiuri):– Aflatoxinele carcinomului hepatocelular.– Ocratoxina neoplasme renale.

3) Virusurile a) Virusurile cu genom ADN - conţin gene care codifică proteine ce se cuplează

cu proteinele oncosupresoare ale celulei gazdă, inactivându-le (proteinele oncosupresoare sunt produse ale antioncogenelor - gene supresoare tumorale - implicate în reglarea proliferării celulare). Astfel, ele decuplează proliferarea celulară de sub controlul inhibitor şi joacă rol în transformarea fenotipică a celulei canceroase.

Virusurile Papilloma umane (HPV) - sunt virusuri cu ADN dublu catenar (d.c.) circular, cu tropism crescut pentru celulele epiteliale, în special scuamoase. La om produc condiloame acuminate, papiloame laringiene ce pot evolua spre carcinoame scuamoase.

Hepadnavirusurile umane- virusul hepatitei B (HBV) are ADN d.c. circular carcinomul hepatocelular

Virusul Herpex simplex uman

• Are genom ADN

• Este limfotopic

• Produce sarcomul Kaposi (angiosarcomatoza multicentrica

3) Virusurile Virusurile Epstein – Barr

– este un virus herpetic cu genom ADN d.c. liniar, cu tropism pentru limfocitele B

– la om produc:

• limfom Burkitt (limfom malign non- Hodgkin cu celule B, cu grad crescut de malignitate)

• Carcinom scuamos nasofaringian

• Limfoproliferari clonale in imunodeficiente (SIDA, sindrom ataxie- telangiectazie)

b) Virusurile cu genom ARN (retrovirusuri)1. Cu capacitate de transformare rapida (prin proces de transductie)

2. Cu capacitate de de transformare lenta (prin proces de mutageneza insertionala)

singurul virus ARN demonstrat ce produce cancer la om este HTLV1 (human T-cell leukemia virus) - retrovirus care infecteaza limfocitele T helper CD4 si care determina aparitia leucemiei acute cu celule T a adultului

1. Factori imunologici

Din punct de vedere antigenic, tumoarea este un mozaic celular, puterea antigenica a unei tumori fiind maxima in faza G1 a ciclului celular. Antigenele tumorilor sunt histotipice si caracteristice pentru un anumit tip de tumora, fiind consderate markeri tumorali ce ajuta la precizarea diagnosticului si monitorizarea bolnavului:• CA 19-9 adenocarcinom de colon

• CA 15-3 si TAG 73 neoplasm mamar

• CA 125 neoplasm ovarian

• PSA neoplasm de prostata

• β- HCG teratoame si tumori trofoblastice

2. Factorii genetici – exista 3 teorii majore in explicarea mecanismelor carcinogenezei1. Teoria mutaţiei somatice - admite existenţa unor modificări de structură, induse de agenţii

cancerigeni, a unor gene ce codifică creşterea şi diferenţierea celulară.

2. Teoria epigenetică - admite unele modificări funcţionale în controlul expresiei genice, cu apariţia unei proliferări anormale.

3. Teoria genetică - reuneşte primele 2 teorii

Celula canceroasă:

este o celulă ce formează substratul proliferării maligne, fenomenul ce caracterizează celula canceroasă fiind transformarea - modificare fenotipică celulară transmisibilă la celulele fiice care au capacitatea de a produce noi tumori dacă sunt transplantate la un primitor singenic. Celulele fiice îşi pot schimba gradul de diferenţiere, ceea ce explică de ce, uneori, recidivele au o evoluţie mai gravă decât tumora primitivă. Grupurile celulare maligne sunt heterogene, subclonele dominante reprezentând celulele cu cel mai mare potenţial de metastazare şi rezistenţă la tratament anticanceros.

Modificarile in celula canceroasa sunt:

1. Modificari functionale

2. Modificari morfologicea) la nivelul nucleului

b) la nivelul citoplasmei

c) la nivelul membranei celulare

Modificări funcţionale• alterarea inhibiţiei de contact a mişcării şi diviziunii;

• alterări ale permeabilităţii şi transportului membranar;

• alterări ale joncţiunilor intercelulare;

• alterări ale enzimelor de suprafaţă;

• alterări în compoziţia membranei celulare, cu scăderea glicoproteinelor şi creşterea acidului sialic.

Modificari morfologicea) la nivelul nucleului:

• cariomegalia = creşterea volumului nuclear;

• modificări de formă (protruzia, lobularea);

• modificări ale cromatinei (hipercromazia);

• modificări de număr (doi sau mai mulţi nuclei);

• creşterea volumului şi numărului nucleolilor (normal sunt 2-3; când există 5-6 prognosticul este defavorabil, pentru că se găsesc în celule nediferentiate)

Modificari morfologice

b) la nivelul citoplasmei

• scăderea cantităţii (raportul nucleu/ citoplasmă 1);

• modificări de formă (polimorfism): forma citoplasmei dă şi forma celulei tumorale

celule fusiforme - "spindle cell" – în fibrosarcom, celule mormoloc - "tadpole cell" -în rabdomiosarcom, celule păroase - "hairy cell" - în leucemia cu celule păroase, celule păianjen - "spider cell" - în astrocitoame

• modificări de dimensiuni: celula mică este o celulă agresivă;

c) la nivelul membranei celulare:

• neregularităţile şi lipsurile de membrană sunt un indiciu că au fost pierdute porţiuni din citoplasmă şi caracterizează fragilitatea celulară ce afectează o proporţie mare de celule maligne.

Tumorile benigne: încapsulate; cresc lent; comprimă ţesuturile, dar nu invadează; consistenţă fermă (excepţie lipomul, mixomul) nu recidivează după extirpare (excepţie tumora desmoida); nu metastazează; se pot opri în evoluţie; aspect histologic asemănător cu al ţesutului de origine.

Tumori maligne neîncapsulate; cresc rapid; invadează ţesuturile din jur; consistenţă moale (excepţie schirul) recidivează după extirpare; metastazează (excepţie carcinomul bazocelular şi tumorile primitive cerebrale); evoluţie continuă până la deces; aspect histologic diferit de al tesuturilor de origine – pleomorfism! Caracteristicile cele mai importante pentru tumorile maligne sunt capacitatea de a invada

tesuturile din jur si de a metastaza

INVAZIA

Definitie - reprezintă depăşirea membranei bazale de către celulele canceroase, cu distrugerea matricei extracelulare şi diseminare la distanţă.

Secvenţele fenomenului de invazie locală sunt :

1. pierderea adezivităţii între celule (probabil prin alterarea joncţiunilor intercelulare şi modificarea potenţialului electric de membrană);

2. ancorarea celulei maligne de membrana bazală prin receptori pentru laminină;

3. penetrarea membranei bazale prin eliberarea unor enzime ce o degradează

METASTAZAREA

Definiţie: transferul celulelor maligne de la nivelul tumorii primitive în alte zone ale organelor, cu formarea unor tumori secundare.

Metastaza în cascadă = metastaza metastazei.

Secvenţele fenomenului de metastazare:

a. desprinderea celulelor maligne din masa tumorală primară;

b. intravazarea acestor celule în circulaţia sanguină şi limfatică;

c. vehicularea celulelor neoplazice în torentul circulator;

d. oprirea şi extravazarea lor în organele în care va lua naştere metastaza;

e. nidarea, cu formarea unor micrometastaze şi apoi macrometastaze.

Căile de metastazare:Limfatice dau metastaze mai ales carcinoamele. celulele neoplazice pătrund în capilarele limfatice sub formă de coloană sau

microemboli, ajungând în ganglionii regionali cei mai apropiaţi tumorii, unde se înmulţesc şi diseminează în staţiile următoare.

Vasculare caracteristică sarcoamelor. reuşesc să dea metastaze celulele care formează microemboli prin fenomenul

de agregare • homotipică - mai multe celule neoplazice aderă între ele, cele din centru

fiind apărate de cele de la periferie• heterotipică - celulele maligne aderă la plachete,fiind protejate de ele.

Caile naturale:1. peritoneală - caracteristică neoplasmelor ovariene sau digestive;2. trompe uterine - la neoplasme ovariene sau endometriale;3. ligamentul rotund al ficatului - metastazele ombilicale din cancerul hepatic;4. bronşică - neoplasmul pulmonar;5. teci nervoase - meningita carcinomatoasă;6. LCR - tumori cerebrale ce metastazează în alte zone ale SNC

Mecanismele metastazării:

1. embolizarea prin fragmentarea trombilor neoplazici;

2. permeaţia - pătrunderea celulelor maligne în limfatice sub formă de coloană;

3. implantarea - desprinderea celulelor ce cad în cavităţi sub acţiunea gravitaţiei

4. diseminarea iatrogenă - prin fixare în peretele abdominal la nivelul inciziei sau în locul în care s-a băgat trocarul pentru laparoscopie.

Exemple: Epiteliu

Papilom (scuamos) carcinom scuamos Polip, adenom (celule glandulare) adenocarcinom

Fibroblaste fibrom fibrosarcom Adipocite lipom liposarcom Muschi neted leiomiom leiomiosarcom Muschi striat rhabdomiom rhabdomiosarcom Os osteom osteosarcom

Tumorile hematiilor si a limfocitelor sunt maligne – limfoame, leucemii, mielom multiplu, policitemia vera

Tumorile celulelor neurale si gliale ca si a structurilor de suport neural sunt: neuroblastomul (precursori de celule nervoase), glioame si meningioame

Tumorile celulelor germinale: seminoame, teratoame, teratocarcinomul, coriocarcinomul

Tumorile mixte au celule tumorale epiteliale si stromale fie Benigne – adenomul plomorf de parotida Maligne – carcinosarcoamele (cele mai frecvente se intalnesc la nivelul uterului)

Cuprinde: Talia tumorii – T – de la T0= CIS (carcinom in situ) la T4

Numarul de limfoganglioni prinsi – noduli- N N0- limfoganglioni fara celule maligne N1- noduli locoregionali invadati N2- noduli invadati tumoral la distanta

Metastazele – M M0- fara metastaze viscerale M1- cu metastaze viscerale

Tumorile benigne ale structurilor epitelialesunt denumite nu numai după criteriul histogenetic, ci şi după alte criterii, ca: citoarhitectonica histologică realizată de celulele tumorale, dimensiunea celulelor, aspectul macroscopic etc.

Papilom tumorile benigne ale epiteliilor pavimentoase şi tranziţionale, ce proemină la suprafaţă

Polip tumori benigne ce proemină pe suprafaţa mucoaselor cu epiteliu cilindro-cubic. in functie de aspectul histo genetic: • polip adenomatos - polipul reprezintă proliferări proeminente pe suprafaţa

mucoaselor cilindro-cubice ce realizează structuri glandulare, în special la nivelul mucoaselor tubului digestiv.

• adenoame – proliferări ale glandelor care realizează aspecte glanduliforme, întîlnite frecvent la: glande suprarenale, tiroidă, glanda mamară, pancreas, glande salivare etc.

• chistadenom - proliferari de tip adenomatos cu transformări chistice. • chistadenom papilifer sau papilar – chistadenom cu proliferări papilare, întîlnit

mai frecvent la ovar şi pancreas.

Tumorile maligne epiteliale - carcinoame (termen care include în sine atît noţiunea de proliferare epitelială cît şi noţiunea de malignitate).

- denumiri specifice în funcţie de: tipul celular care intră în componenţa lor, dimensiunile celulelor, aspectul citoarhitectonic

Carcinoame epidermoide (pavimentoase, scuamoase)

→ derivate din epiteliile epidermice de înveliş, a unor epitelii mucoase pavimentoase stratificate: mucoasă oro-faringeală, de esofag superior, exocol, vagin etc. sau din alte epitelii care au suferit metaplazie pavimentoasă, ca epiteliile bronşice, veziculă biliară etc.

Carcinoame tranziţionale

→ dezvoltate în mucoasa căilor urinare — bazinet, ureter, vezică urinară.

Adenocarcinoame - se dezvoltă din structura glandelor sau formează structuri glandulare.

TUMORI EPITELIALE BENIGNE

I. papilomul

II. polipul

III. adenomul

IV. teratomul

TUMORI EPITELIALE MALIGNE

I. Carcinomul bazocelular

II. Carcinomul adenoid chistic

III. Carcinomul scuamos- spinocelular

IV. Adenocarcinomul

I. PAPILOMUL– este tumoarea benignă a epiteliilor pavimentoase stratificate,– este localizat la piele şi la mucoasele cu asemenea epitelii, cum sînt: mucoasa bucală,

faringiană, corzile vocale inferioare, esofag, vulvă, vagin, anus etc.– se dezvoltă ca o neoformaţie pediculată sau cu baza de implantare largă.– suprafaţa este netedă sau rugoasă. – de obicei tumora este unică şi de dimensiuni reduse, dar în regiunea perianală şi vulvară

se pot forma papiloame mai voluminoase. – pot fi multiple - procesul patologic este denumit papilomatoză.

Microscopic– epiteliul tumoral este îngroşat, cu ramificări proeminente şi creste de mărimi inegale

care se dispun ca nervurile unui eventai, prezentînd fiecare cîte un ax conjunctivo-vascular, format prin hiperplazia papilelor dermice sau chorionului.

– membrana bazală este indemnă, continuă.– proliferarea tumorală produce îngroşarea diferitelor straturi ale epiteliului pavimentos. – îngroşarea stratului malpighian este denumită acantoză, iar îngroşarea stratului granular şi

cornos cu exces de cheratinizare, hipercheratoză. Papiloamele cu hipercheratoză se întîlnesc mai ales la nivelul pielii şi au o consistenţă dură şi suprafaţă rugoasă.

– ulcerarea şi infectarea secundară a tumorii se însoţesc de infiltrate inflamatorii în ţesutul conjunctivo-vascular.

Papilom la nivelul colonului

Papilom- acantoza, hiperkeratoza, ingrosarea si inmultirea papilelor dermice

HE x 10

Papilomul Papilomul se dezvoltă şi ca tumora a epiteliilor de tip tranziţional - exemplu

→ la nivelul vezicii urinare: se prezintă ca o creştere intravezicala este constituit din axe conjunctivo-vasculare subţiri, ramificate,

acoperite de celule epiteliale de tip tranziţional, urotelial, fără atipii. Termenul de papilom este utilizat şi pentru tumorile epiteliale benigne, în

care proliferarea epitelială realizează, intraductal, formaţiuni papilifere cu axe conjunctivo-vasculare acoperite de celule epiteliale (de exemplu, papilomul intraductal mamar).

‼ Spre deosebire de papiloamele adevărate, tumorale, în unele inflamaţii cronice specifice sau nespecifice ale mucoaselor, epiteliul pavimentos supraiacent proliferează şi suferă modificări asemănătoare acelora din papilom ↔ în aceste cazuri, se vorbeşte de transformare papilomatoasă a epiteliului.

Papilom intraductal

Papilom intraductalAspect macroscopic

Papilom cutanat

Forme particulare de papiloame1. Condilomul este o formă particulară de papilom este caracterizată prin asocierea proliferării epiteliale cu o hiperplazie accentuată

a dermului sau a chorionului şi prezenţa unui bogat infiltrat inflamator, mai ales în regiunea anală, vulvară şi perineală.

2. Cheratoacantomul (moluscum sebaceum) este o leziune cutanată care apare îndeosebi în regiunile descoperite ale pielii

(faţă şi mîini) clinic şi histopatologic, se aseamănă cu carcinomul epidermoid. Macroscopic

→ se prezintă ca un nodul cutanat neted, cu centrul ombilicat. Sînt forme cu noduli voluminoşi sau cu noduli multipli.

Microscopic → este constituit din insule şi cordoane celulare epidermoide, care pătrund în derm,

dar numai în zona superficială a acestuia, şi care prezintă cheratinizări şi perle epiteliale foarte numeroase şi voluminoase.

→ în dermul învecinat se găseşte infiltrat inflamator cronic şi uneori reacţie granulomatoasă cu celule gigante.

Evoluţia este benignă cu regresiune lentă şi vindecare.

Condilom acuminat – acantoza, paracheratoza

HE x 5

Condilom aspect macroscopic

Keratoacantom Celule scuamoase mari si insule centrale de keratina eozinofil

Polip la nivelul colonului

Aspectul macroscopic al unor polipi la nivelul

colonului

Polipoza la nivelul colonului

2. Polipii adenomatoşi (glandulari)Macroscopic• sunt mai voluminoşi• au suprafaţă neregulată, boselată Microscopic • se constată asocierea proliferării epiteliului cilindro-cubic de suprafaţă cu

neoformare de glande localizate în axul conjunctivo-vascular al tumorii dar lipsite de canal excretor.

• caracterul benign al acestor polipi este atestat şi de faptul că glandele neoformate nu depăşesc nivelul de implantare a axului conjunctiv al polipului, iar la mucoasele organelor digestive, musculara mucoasei.

• membrana bazală este prezentă atît la nivelul de contact între epiteliul de suprafaţă şi ţesutul conjunctiv, cît şi în jurul glandelor.

• uneori glandele din asemenea polipi sînt dilatate chistic (prin retenţie de secreţie) producînd mărirea de volum a tumorii.

• frecvent polipii sunt ulceraţi şi prezintă zone de necroză cu infiltrate inflamatorii în axul lor conjunctivo -vascular.

Diagnostic diferential - formaţiunile polipoide de natură inflamatorie, cu caracter cronic, granulomatos la care se asociază adesea şi procese hiperplazice epiteliale de intensitate variabilă.

Polip adenomatos: glande relativ uniforme, cu nuclei aglomerati la polul bazal, hipercromi, stroma

putinaHE ob. 10x

Polipii adenomatoşi (glandulari) – forme particulare

polipozele gastrice şi intestinale

1. Polipoza multiplă familială

• cu localizare la colon

• se transmite autozomal dominant

• debutează obişnuit în copilărie şi adolescenţă;

• într-un procent ridicat de cazuri prezintă transformare malignă.

2. Sindromul Peutz-Jeghers

• se caracterizeaza prin dezvoltarea de polipi pedunculaţi la stomac, intestin subţire şi colon, asociaţi cu pigmentare melanică neobişnuită a feţei, buzelor, mucoasei bucale şi degetelor.

• afecţiunea se transmite ca o dominantă mendeliană simplă,

• polipozele gastrice şi intestinale se consideră că, într-un procent redus de cazuri, pot suferi transformare malignă.

3. Tumora viloasă (polipul papilifer, adenomul papilar, adenomul vilos)

– este o formă particulară de proliferare polipoidă a epiteliului de acoperire,

– întîlnită la colon şi îndeosebi la rect.

Macroscopic

– neoformaţie vegetantă, moale, cu numeroase arborizaţii şi ramificaţii subţiri, delicate.

Microscopic

– acestea sînt constituite dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu înalt, în general mucosecretor.

– în unele cazuri tumora secretă o atît de mare cantitate de mucus încît se produc tulburări metabolice importante consecutiv pierderii de potasiu care însoţeşte secreţia de mucus, precum şi pierderii de apă şi cloruri.

– evoluţia malignă este relativ frecventă.

Polip vilos: axe conjunctivo - vasculare acoperite cu epiteliul cilindric simplu

HE. Ob 10x

Adenom vilos la nivelul apendicelui(Celule columnare inalte cu citoplasma eozinofilica; nuclei ovoidali, fara pleomorfism si fara activitate mitotica)

4. Adenomul este tumora benignă a epiteliilor de tip glandular. se dezvoltă din:

o epiteliile glandelor exocrine sau endocrine, o epiteliile parenchimului hepatic, o epiteliile cilindro-cubice canaliculare sau tubulare.

localizările sunt foarte numeroase: o glanda mamară, o prostată, o ficat, o rinichi, o tiroidă, o suprarenală, o hipofiză, o paratiroidă, o glande endocrine şi sebacee etc.

Macroscopic

• se prezintă ca formaţiuni nodulare unice sau multiple,

• bine delimitate şi încapsulate,

• dimensiuni variabile, uneori foarte voluminoase (ca în adenomul de prostată).

Microscopic - forme: 1. adenomul acinos sau alveolar

2. adenomul trabecular (ca în ficat)

3. adenomul tubular (ca în glanda mamară)

4. adenomul folicular (ca în tiroidă).

celulele epiteliale:

• sunt asemănătoare celor de origine.

• in formaţiunile glandulare sau tubulare ele se dispun uni-sau bistratificat

• sunt delimitate de stroma înconjurătoare printr-o membrană bazală continuă

Formaţiunile glandulare şi tubulare din adenoame nu comunică cu canalele excretoare, de aceea, produsul de secreţie al celulelor epiteliale se acumulează în lumenul acestor formaţiuni. De obicei, produsul de secreţie din adenoamele glandelor exocrine este reprezentat de mucus, deoarece celulele adenomatoase nu prezintă o altă diferenţiere funcţională decît aceea mucosecretorie (cu excepţia, şi aceasta foarte rară, a unor adenoame şi glande salivare).

Adenoame chistice sau chistadenoame

• apar prin retenţia de secreţie în lumenele formaţiunilor glandulare sau tubulare cu dilatarea chistică a acestora

• epiteliul din chisturi este mai mult sau mai puţin aplatizat, în raport cu gradul de distensie al chisturilor.

Adenom papilifer

• adenoame în care proliferarea epitelială este mai intensă si se realizează formaţiuni papilifere, vegetante, intraglandular sau intratubular;

• poate apare în rinichi, glanda mamară, etc.

Chistadenomul papilifer - apare prin asocierea proliferarii papilifere cu dilatarea chistică a formaţiunilor glandulare

! în general, adenoamele chistice sunt mai benigne decat chistadenoamele papilifere, unde intervine o proliferare epitelială mai accentuată.

Adenoamele dezvoltate din celulele glandulare endocrine prezintă particularitatea că celulele tumorale îşi păstrează adesea funcţia secretorie hormonală producînd tulburări generale de hiperfuncţie endocrină, în raport cu glanda afectată şi tipul celular proliferat: adenoamele tiroidiene se pot însoţi de hipertiroidism, adenoamele paratiroidiene de osteodistrofie fibroasă, adenoamele antehipofizare cu celule acidofile de acromegalie, adenoamele hipofizare cu celule bazofile de sindrom Cushing, adenoamele insulelor pancreatice cu celule beta de hipoglicemie, prin

hipersecreţie insulinică, adenoamele insulelor pancreatice cu celule non-beta de sindrom Zollinger-

Ellison etc.

Chistadenom seros papilifer de ovar

Chistadenom mucinos de ovarA- aspect macroscopicB- aspect microscopic

Adenofibroame sau fibroadenoame• apar prin asocierea proliferării epiteliale glandulare şi a ţesutului conjunctiv • denumirea difera în funcţie de ţesutul care predomină cantitativ.Fibroadenoamele se formează în glandele mamare şi prostată. formă nodulară, sunt unice sau multiple pot atinge dimensiuni importante în glandele mamare, fibroadenoamele prezintă două forme: pericanaliculare şi intracanaliculare.a) in fibroadenoamele pericanaliculare ţesutul conjunctiv proliferat se dispune în

jurul neoformaţiilor tubulare, respectand forma acestora, b) în fibroadenoamele intracanaliculare proliferarea mai accentuată a ţesutului

conjunctiv determină compresiuni asupra tubilor adenomatoşi şi formează pinteni intratubulari, modificări care produc deformarea tubilor neoformaţi, aceştia căpătînd aspecte variate, dintre care cele mai caracteristice sînt aspectele „în coarne de cerb".

în adenoamele de prostată proliferarea glandulară se însoţeşte şi de proliferarea fibrelor musculare.

Fibroadenom gigant la nivelul glandei mamare- aspect macroscopic

Fibroadenom la nivelul rinichiuluiAspect macroscopic

Fibroadenom intracanalicular

Fibroadenom pericanalicular Fibroadenom mamar – reactie

imunohistochimica la Colagen IV

• Tumorile maligne de origine epitelială sunt denumite carcinoame sau epitelioame• Se întîlnesc mai frecvent începînd din a patra decadă a vieţii.

Macroscopic carcinoamele dezvoltate din epitelii de acoperire (piele, mucoase)

se prezintă ca neoformaţii vegetante, nodulare, ulcerate sau infiltrative. pot apare şi în forme asociate cum sunt cele ulcero-vegetante ş.a.

carcinoamele dezvoltate în parenchime • se prezintă sub forma de nodul unic sau de noduli multipli, cu contur neregulat; • alteori se prezintă de la început sub o formă infiltrativă, ramificată sau difuză.• tesutul neoplazic se distinge de ţesuturile normale înconjurătoare prin:– culoarea albicioasă sau slab gălbuie şi prin aspectul său slăninos sau asemănător

substanţei nervoase cerebrale. – consistenţa şi unele caractere macroscopice ale carcinoamelor diferă în funcţie de

raportul între cantitatea de parenchim neoplazic şi de stromă: carcinoamele bogate în parenhim neoplazic, dar cu o cantitate redusă de stromă,

prezintă o consistenţă şi un aspect encefaloid; carcinoamele cu o cantitate redusă de parenchim neoplazic dar foarte bogate în

stromă, cum sunt formele schiroase, au o consistenţă dură şi produc retracţie locală.

în masa de ţesut carcinomatos se găsesc frecvent zone de necroză şi hemoragie.

MicroscopicHistopatologic, cu excepţia carcinomului in situ, carcinoamele sunt constituite din: • parenchim neoplazic format din celule tumorale cu dispoziţie continuă şi cu joncţiuni

intercelulare,• stromă conjunctivo-vasculară

care este dispusă în jurul şi între plajele şi grupurile de celule neoplazice sub forma de septuri şi benzi de mărimi variabile.

este constituită din celule şi fibre conjunctive (colagene şi de reticulină) şi din vase de neoformaţie;

în mod obişnuit, se găsesc elemente inflamatorii limfo-plasmocitare; inconstant se pot găsi şi polimorfonucleare neutrofile şi eozinofile. în unele cazuri stroma prezintă o reacţie granulomatoasă cu celule gigante

Carcinoamele pot fi diferenţiate sau nediferenţiate, după cum celulele şi ţesutul neoplazic prezintă sau

nu caractere morfologice şi funcţionale asemănătoare cu epiteliul de origine al tumorii. gradul de diferenţiere este de asemenea variabil, celulele neoplazice prezentand un

număr variabil din caracterele epiteliului din care provin. carcinoame diferenţiate sunt:

carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoamele.

în carcinoamele nediferenţiate atît ţesutul, cat şi celulele neoplazice păstrează trăsăturile generale caracteristice pentru ţesutul epitelial, dar sunt lipsite de caractere particulare, distinctive pentru un anumit tip de epiteliu. Astfel, se păstrează distincţia dintre parenchimul neoplazic şi stroma conjunctivo-vasculară; în cazurile dificile, această particularitate histologică poate fi evidenţiată de impregnaţiile pentru fibrele de reticulină, care pun în evidenţă stroma, respectand plajele de celule epiteliale.

• în ceea ce priveşte celulele neoplazice, natura lor epitelială este exprimată mai ales prin dispoziţia continuă a celulelor, iar electronomicroscopic prin numeroase joncţiuni intercelulare.

• în general, carcinoamele nediferenţiate prezintă un grad mai mare de malignitate decît cele diferenţiate

Metastazele carcinoamelor • se produc îndeosebi pe cale limfatică şi sanguină, mai rar pe calea tecilor

nervoase şi prin implantare pe seroase. • în mod obişnuit, primele metastaze apar în ganglionii limfatici sateliţi ai regiunii

în care se dezvoltă tumoarea primitivă. Este posibil însă ca primele metastaze aparente clinic sa fie localizate visceral, în oase, subcutanat sau cerebral.

.

Metastaza ganglionaraHematoxilina Eoxina X 10

Hematoxilina Eozina X 20

Carcinomul epidermoid (pavimentos, scuamos)

– se dezvoltă din epiteliile pavimentoase ale pielii şi mucoaselor.

– localizările obişnuite sunt la piele, exocol, laringe, faringe, esofag, buze, cavitatea bucală, regiunea anala etc.

– se poate dezvolta şi în mucoase cu alte tipuri de epitelii, dar în aceste cazuri procesul neoplazic este precedat sau asociat cu metaplazie pavimentoasă a celulelor epiteliale. Astfel, se pot dezvolta carcinoame epidermoide din epiteliul cilindric al mucoasei bronşice, vezica biliara etc.

Microscopic se disting mai multe forme de carcinoame epidermoide, în funcţie de gradul şi modul de diferenţiere a celulelor neoplazice.

1. Carcinomui bazocelular

2. Carcinomul adenoid-chistic

3. Carcinomul spinocelular sau scuamos

1. Carcinomul bazocelular – se dezvoltă din stratul bazal al epiteliului cutanat şi din celulele bulbului pilos.– este localizat la piele.– are o capacitate redusă de metastazare.– celulele neoplazice proliferate:

înlocuiesc epidermul din zona tumorală şi totodată, rupand membrana bazală, pătrund în ţesuturile subiacente, derm, hipoderm sau mai profund, formand trabecule şi insule (alveole) celulare

sunt relativ uniforme şi prezintă caractere asemănătoare celulelor bazale din epiderm: sunt celule alungite, uşor fuziforme sau ovoidale, cu citoplasmă redusă, intens bazofilă şi nucleu tahicromatic.

în stratul periferic al insulelor şi trabeculelor, celulele au un aranjament perpendicular pe stroma înconjurătoare, amintind şi prin această particularitate de stratul bazal epidermic.

în porţiunile centrale ale trabeculelor şi insulelor neoplazice, celulele tumorale au o dispoziţie neregulată şi formă variabilă datorită compresiunii reciproce la care sunt supuse.

mitozele sunt relativ frecvente.

Carcinom bazocelular Aspect macroscopic

Carcinom scuamosAspect microscopic

2. Carcinomul adenoid - chistic (epiteliomul adenoid chistic, cilindromul)

– este o varietate de carcinom epidermoid dezvoltat în special din glandele seroase sau mucoase.

– este localizat mai ales în regiunea feţei, glandelor salivare şi bronşic.

– are o evoluţie lentă, cu invazie locală;

– într-un procent redus din cazurile de localizări extracutanate poate genera metastaze ganglionare sau la distanţă.

Histopatologic

– are caractere de carcinom pavimentos cu celule asemănătoare celor bazocelulare, dar cu transformarea mucoidă a stromei, din loc în loc, în jurul axelor vasculare;

– celulele neoplazice dispuse în jurul stromei astfel modificate capătă o dispoziţie particulară, pseudoglandulară

3. Carcinomul spinocelular sau scuamos • reprezintă cea mai frecventă varietate de carcinom epidermoid. • histogeneza şi localizările sale coincid cu cele menţionate, în general, pentru

carcinoamele epidermoide. Histopatologic - ţesutul neoplazic:• se dezvoltă în suprafaţă, invadand şi înlocuind epiteliul normal de acoperire • pătrunde totodată în profunzime, rupand membrana bazală şi invadand

ţesuturile subiacente.• este format din insule şi trabecule de celule neoplazice separate printr-o

stromă în general bine dezvoltată, • în cea mai mare parte, celulele neoplazice sunt asemănătoare cu celulele

din stratul malpighian al epidermului– celule mari, poliedrice şi alungite, cu numeroşi spini intercelulari– citoplasmă slab colorată, acidofila – nuclei de mărime şi cu colorabilitate inegală, adesea cu atipii marcate şi mitoze – în periferia insulelor neoplazice celulele sunt mai mici, cu citoplasmă bazofila şi

nuclei tahicromatici.

Caracteristic pentru carcinomul spinocelular este cheratinizarea unora din celulele neoplazice.

– în citoplasma unor asemenea celule se găsesc granule de eleidină şi cheratină, în timp ce altele sunt complet cheratinizate, asemănătoare celulelor din stratul cornos al pielii.

– Cheratinizarea celulară nu se mai face însă către suprafaţa ca în epiteliul normal, ci în cuprinsul plajelor celulare perlele epiteliale. Acestea sunt formate din celule alungite, cu citoplasmă încărcată cu cheratină, dispuse concentric, ca foile într-un bulb de ceapă

perle ortocheratozice, cand celulele cheratinizate sunt lipsite de nucleu şi formează în centrul perlei mase compacte de cheratină,

perle paracheratozice, cand celulele încărcate cu cheratină păstrează încă nucleul, care, însă, cel mai adesea, este mic, picnotic.

– Cheratinizarea celulelor neoplazice şi formarea de perle cheratozice sunt mai accentuate în carcinoamele cutanate şi, în general, mai reduse în cele ale mucoaselor.

Carcinom scuamos la nivelul fetei

Carcinom scuamos keratinizant bine diferentiat (HE ob 10x)

Carcinom spinocelular cu perle keratozice (HE, ob 10x)

Cancroidul

• este o formă de carcinom spinocelular al pielii, în care procesul de cheratinizare este deosebit de accentuat iar perlele epiteliale sunt foarte numeroase şi voluminoase, predominand asupra restului de celule neoplazice.

• are o malignitate mai redusă decît celelalte forme de carcinom spinocelular există şi carcinoame spinocelulare în care cheratinizarea este mai slab

exprimată, iar perlele epiteliale sunt numai schiţate prin aranjamentul catorva celule.

Carcinomul spinocelular are o malignitate mai mare decît cel bazocelular, produce metastaze este mai puţin sensibil la terapia prin iradiere.

Carcinomul intermediar (mixt, bazoscuamos) este format din trabecule şi insule de carcinom bazo celular, în cuprinsul

cărora apar grupuri şi mici plaje de celule cu spini care formează sau numai schiţează formarea de perle epiteliale.

alteori se găsesc asociate zone de carcinom bazocelular şi zone de carcinom spinocelular, separate prin stromă conjunctivo-vasculară.

Carcinomul epidermoid nediferenţiat este format din celule neoplazice de tip pavimentos, poligonale sau

rotunjite, cu numeroase monstruozităţi celulare şi nucleare şi cu frecvente mitoze, dar

fără a prezenta celule diferenţiate către tipurile particulare carcinomului bazo- sau spinocelular.

! Aceste carcinoame prezintă o malignitate mai mare decît formele diferenţiate.

Carcinoame cu celule de tip tranziţional- se dezvoltă din epiteliile tranziţionale - vezică urinară, bazinet, uretereMicroscopic • proliferări papilifere, cu epitelii pluristratificate, • celule alungite („în rachetă"), tahicromatice, cu variate grade de monstruozităţi; • celulele carcinomatoase sunt dispuse pe axe conjunctivo-vasculare, adesea foarte ramificate

Carcinom tranzitional la nivelul pelvisului renal

Aspect microscopic

Carcinom tranzitional –pelvis renalAspect macroscopic

Adenocarcinom gastric

Adenocarcinom gastric Celulele tumorale sunt de tip columnar, cu nuclei mari bazofilici, pleomorfi, cu numeroase mitoze(sageata)

a) Adenocarcinomul mucipar • se caracterizează prin capacitatea celulelor neoplazice de a secreta mucus,

care poate fi pus în evidenţă atat intracelular, cat şi în lumenul glandelor neoformate.

• celulele intens mucipare capătă o formă caracteristică, de „inel cu pecete", deoarece mucusul se acumulează în cantitate mare intracitoplasmatic iar nucleul, împins la periferia celulei, este turtit şi alungit.

• o variantă tumorală rezultată prin hipersecreţia de mucus deosebit de accentuată este carcinomul mucoid, în care se cumulează o mare cantitate de mucus în cuprinsul tumorii, inclusiv in stromă, iar celulele neoplazice sunt răspîndite în mase de mucus.

• macroscopic asemenea carcinoame au un aspect gelatinos b) Chistadenocarcinomul• întalnit în special la ovar, rareori în pancreas şi rinichi,• prezintă numeroase glande neoformate, dilatate chistic; • celulele neoplazice din aceste glande sunt mai mult sau mai puţin aplatizate,

datorită acumulării de secreţie în chisturi.

Adenocarcinom mucinos - vezica urinara

Aspect macroscopic

Adenocarcinom mucinos bine diferentiat - vezica urinara

Aspect microscopic

Adenocarcinom mucinos -stomac

Adenocarcinomul papilifer

• este întîlnit mai frecvent în tiroidă, ovar şi căile biliare.

• celulele neoplazice, intens proliferate, formează papile proeminente în lumenele glandelor tumorale.

Din epiteliile cilindro-cubice şi glandulare pot rezulta însă şi carcinoame care nu se diferenţiază glandular, aşa cum sunt:

– carcinomul alveolar - în care celulele neoplazice formează insule compacte separate de stromă,

– carcinomul trabecular - în care celulele neoplazice se dispun în trabecule

– carcinomul masiv în care celulele neoplazice formează mase compacte, separate de o cantitate redusă de stromă.

Se pot găsi şi forme asociate de adenocarcinom cu carcinom alveolar şi trabecular.

Adenocarcinom papilifer de ovarHE ob 10x

Adenocarcinom papilifer de ovar HE ob 40x

Chist adenocarcionom papilifer de ovarAspect macroscopic

Schirul

– este o formă particulară de carcinom dezvoltat din epiteliile cilindro-cubice de acoperire şi din cele glandulare.

– este caracterizat prin cantitatea deosebit de mare de stromă şi cantitatea redusă de celule neoplazice, răspîndite în această stromă.

– stroma este constituită dintr-un ţesut conjunctiv adult, bogat fibrilar şi cu hialinizări întinse.

– consistenţă fermă, lemnoasă şi produce retracţii locale accentuate.

– prezintă o malignitate mai redusă decat alte forme de carcinoame cu aceeaşi histogeneză.

Unele adenocarcinoame prezintă, însă, în cuprinsul lor şi zone de schir (adenocarcinomul schirogen), a caror evolutie depinde de componenta sa neschiroasă.

• In această categorie sunt incluse carcinoamele unor organe al căror parenchim este constituit din celule epiteliale (ficat, pancreas exocrin, etc) sau acelea în constituţia cărora există o importantă componentă epitelială.

• Clasificare: carcinoame pot fi diferenţiate sau nediferenţiate.

► Carcinoamele diferenţiate amintesc prin structura lor histologică de celulele parenchimatoase ale organului

în care se dezvoltă sau de celulele epiteliale din canalele excretorii ale acestora. exemple:

– hepatomul malign,

– colangiocarcinomul,

– hipernefromul,

– adenocarcinomul de prostată etc.

► Carcinoamele slab diferenţiate sau nediferenţiate

- celulele neoplazice se dispun:

în cordoane şi trabecule carcinomul trabecular,

în grupuri de celule neoplazice separate prin stromă carcinomul alveolar,

sub forma de mase de celule neoplazice cu o stromă redusă carcinomul masiv.

! în unele organe- ca pancreasul, glanda mamară, prostata - carcinoamele pot prezenta şi caractere de schir

! în aceeaşi tumora se pot asocia zone de carcinom diferenţiat şi zone de carcinom nediferenţiat

Carcinoamele glandelor endocrine (tiroida, corticosuprarenala, hipofiza, epifiza, paratiroida, insulele Langerhans)

– pot fi diferenţiate sau nediferenţiate.

– diferenţierea funcţională a celulelor neoplazice are o deosebită importanţă şi se exprimă prin secreţia unui anumit tip de hormon, însoţită de manifestări clinice corespunzătoare.

– morfologic, caracterul secretor şi tipul secreţiei pot fi stabilite în modul cel mai concludent prin examen electrono-microscopic, cu ajutorul căruia se pun în evidenţă granulele secretorii şi caracterele lor.

– constituie un grup aparte de tumori maligne epiteliale– din celulele germinale ale testiculului se pot dezvolta

carcinomul embrionar şi seminomul.

– din celulele germinale multipotente din ovar se dezvoltă seminomul ovarian, denumit şi disgerminom.

Carcinomul embrionar este constituit din celule:

nediferenţiate, mari, polimorfe cu dispoziţie epitelială, cu numeroase monstruozităţi şi mitoze atipice,

în cuprinsul plajelor celulare se pot întîlni şi celule gigante multinucleate. uneori pot apare zone mai diferenţiate, în care celulele tumorale prezintă o

dispoziţie glanduliformă şi în trabecule. celulele carcinomului embrionar se pot diferenţia şi pe linie trofoblastică, cu

formarea de cito- şi sinciţiotrofoblaşti, aşa cum se observă în unele teratoame maligne.

asocierea cu seminomul este, de asemenea, relativ frecventă. stroma tumorală este constituită dintr-un ţesut conjunctiv nediferenţiat şi

prezintă uneori un infiltrat cu celule limfoide.

Carcinom embrionar testicular (la sectionare - aspect solid cu zone de necroza si hemoragie)

Carcinom embrionar testicular Aspect microscopic

Seminomul

• este format din celule sensibil monomorfe, ovale sau poligonale,

• cu nucleu voluminos şi citoplasmă redusă.

• Celulele tumorale sunt dispuse în plaje compacte, în insule sau cordoane, separate de o stromă variabil de bogată, dispusă în general sub forma de septuri conjunctive, fine; alteori, stroma este bogată şi fibroasă;

• frecvent, în stroma seminoamelor există un bogat infiltrat constituit din celule de tip limfoid sau limfoplasmocitar.

• în unele cazuri, stroma prezintă şi celule gigante multinucleate, mai ales în zona periferică a tumorii.

Disgerminomul sau seminomul ovarian

• este mult mai rar decat seminomul testicular.

• rareori poate prezenta activitate endocrină, cu secreţia de gonadotrofine corionice, în legătură, probabil, cu existenţa de focare coriocarcinomatoase în cuprinsul tumorii.

• Clinic, poate produce pubertate precoce şi fenomene de virilism.

Seminom testicularAspect macroscopic

Seminom testicular Cuiburi de celule tumorale mari separate de septuri fibroase cu marcat infiltrat inflamator

Disgerminom