Definizione - Home Page - BIBLIOTECA MEDICA P.G. Corradinibiblioteca.asmn.re.it/allegati/VasculitiFM_140301093843.pdf · 2014. 3. 1. · La prima descrizione di una vasculite come

Definizione

• The vasculitides are a heterogeneous group of

diseases linked by common clinical,

laboratory, and pathophysiologic features.

• The term vasculitis refers to several diseases

involving inflammation of blood vessels with

subsequent tissue destruction and/or organ

failure.Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

VASCULITI VASCULITI -- DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Le Vasculiti rappresentano un gruppo eterogeneeo di Le Vasculiti rappresentano un gruppo eterogeneeo di patologie caratterizzate da patologie caratterizzate da manifestazioni cliniche diverse e manifestazioni cliniche diverse e

sovrapponibili esovrapponibili edal dal coinvolgimento di vari tipi di vasi coinvolgimento di vari tipi di vasi sanguignisanguigni..

Sul Sul piano istologico piano istologico sono sono presenti fenomeni flogistici e presenti fenomeni flogistici e necrotici a carico delle pareti dei vasi necrotici a carico delle pareti dei vasi che possono esordire che possono esordire ed evolvere come unica espressione di malattia oppure far ed evolvere come unica espressione di malattia oppure far

parte di altri disordini del tessuto connettivoparte di altri disordini del tessuto connettivo

Le vasculiti possono essere PRIMITIVE o SECONDARIELe vasculiti possono essere PRIMITIVE o SECONDARIE

La prima descrizione di una vasculite come quadro clinico a se stante risale al 18011801quandoHeberdenHeberdendescrisse il caso di un bambino di 5 anni affetto da una vasculopatia che sarà poi riportata da Schöenlein nel 1937 e da Henoch nel 1974 e che noi conosciamo come porpora di Schöenlein-Henoch.

Nel 18521852, RokitanskyRokitansky descrisse il quadro anatomo-clinico della poliarterite nodosa (PAN), malattia che sarà definita sul piano clinico nel 1866 da Kussmaul e Maier. Nel 19031903OslerOsler descrive una vasculite in corso di LES, clinicamente diversa dalla PAN e dalla porpora di Schöenlein-Henoch Nel 19081908TakayasuTakayasuuna ischemia retinica derivante da una flogosi dei grossi vasi. Nel 19361936Klinger Klinger descrive il primo caso della sindrome che saràsuccessivamente descritta in dettaglio da Wegener (GW).

Nel 1937 Beh1937 Behççhet het descrive la vasculite che porta il suo nome

Nel 19481948ZeekZeek per primo parla di vasculiti da ipersensibiltà

Nel 1951 Churg e Strauss 1951 Churg e Strauss delineano una sindrome simile alla PAN con ipereosinofilia.

Kussmaul e Majer

Deutsch Arch Klin Med 1866;1:484-518

Periarterite nodosa“ più facile prevedere la prognosi che non conoscere la

diagnosi”

Sintomi e segniFebbre calo ponderale astenia anoressia mialgia

TachicardiaTosse

DispneaMalattia di Bright (proteinuria, ematuria)

Dolori addominaliDiarrea

Neuropatia sensitivaNeuropatia motoria (paralisi)

Demenza

Morte in 4 settimaneAutopsia

“Localizzati ispessimenti nodulari disposti come un filo di perle

oppure distribuiti come mele appese ad un albero” lungo le arterie

di medio calibro.

Man mano che il numero delle sindromi vasculitiche aumentava si ravvisava la necessità di criteri classificativi

per poterle distinguere le une dalle altre.

Dal 1950 sono riportati diversi tentativi di classificazione delle vasculiti basati sulla clinica, sull’interessamento

d’organo o sulla possibile secondarietà ad altre malattie.

Arterite di Takayasu descritta 1936

Granulomatosi di Wegener descritta 1936

Allergic granulomatous angiit is 1951 (Churg Strauss)

Necrotizing angiitis

Classificazione

7 vasculiti

807 pazienti

Arterite gigantocellulare

Arterite di Takayasu

Poliarterite nodosa

Granulomatosi di Wegener

Sindrome di Churg-Strauss

Vasculite da ipersensibilità

Porpora di Henoch-Schoenlein

L'inappropriato uso di questi sistemi classificativi a scopo diagnostico in pazienti sospettati di essere affetti da vasculite, si associa ad un basso valore

predittivo positivo e ad una scarsa precisione diagnostica

Nel 19941994, nel corso dellaChapel Hill Chapel Hill Consensus Conference (CHCC), Consensus Conference (CHCC),

usando criteri istopatologici basati sulle dimensioni dei vasi interessati,

venivano riclassificate le vasculiti.

Essa era incentrata sulla dimensione dei vasi prevalentemente colpiti dal processo infiammatorio,

escludendo le forme con manifestazioni da sovrapposizione e secondarie ad altre patologie

Definizioni

10 vasculiti

Arterite gigantocellulare

Arterite di Takayasu

Poliarterite nodosa classica

Malattia di Kawasaki

Granulomatosi di Wegener

Poliangite microscopica

Sindrome di Churg-Strauss

Angioite cutanea leucocitoclastica

Porpora di Henoch-Schoenlein

Vasculite crioglobulinemica

Typical Clinical Manifestations of Large, Medium, and Small

Vessel Involvement by Vasculitis.

Constitutional symptoms: fever, weight loss, malaise,

arthralgias/arthritis (common to vasculitides of all vessel sizes)

ELEMENTI CLINICI DI SOSPETTO DELLE VASCULITI

Sintomi sistemici: febbre, dimagrimento, astenia, malessere generale.

Manifestazioni secondarie ad insufficienza vascolare: soffi, assenza di polsi, claudicatio, angina.

Manifestazioni cutanee: fenomeno di Raynaud, orticaria, noduli, maculopapule, ulcerazioni.

Coinvolgimento di uno o più organi ed apparati: Infiltrati polmonari fugaci, alterazioni dei reperti urinari, neuriti ottiche, uveiti, retiniti, mononeurite multipla.

La Vasculite è una sindrome non una malattia

Rayard T. Horton 1934

Introduzione

• L'arterite a cellule giganti è una vasculite sistemica che colpisce arterie di grosso e medio calibro nei soggetti di età superiore a 50 anni

• Vasculite granulomatosa che colpisce le arterie muscolari dotate di una ricca membrana elastica interna e di vasa vasorum

• Caratteristicamente colpisce i rami cranici dell'arteria carotide esterna, in particolare l'arteria temporale superficiale (arterite temporale)

• Può interessare l'aorta e tutti i suoi rami principali e secondari, in particolare l'aorta toracica e i vasi epiaortici

Epidemiologia

•• L'ACG L'ACG èè la vasculite pila vasculite piùù frequente nei soggetti di etfrequente nei soggetti di etààsuperiore a 50 anni, e la sua incidenza aumenta con superiore a 50 anni, e la sua incidenza aumenta con l'etl'etàà, con un picco tra i 70 e gli 80 anni, con un picco tra i 70 e gli 80 anni

•• In Olmsted County, Minnesota, l'incidenza dell'ACG In Olmsted County, Minnesota, l'incidenza dell'ACG èè di 18.8 per 100.000 abitanti di etdi 18.8 per 100.000 abitanti di etàà superiore a 50 superiore a 50 anni e di 62.4 per 100.000 abitanti di sesso anni e di 62.4 per 100.000 abitanti di sesso femminile di etfemminile di etàà compresa tra 70 e 80 annicompresa tra 70 e 80 anni

•• In nord Italia, Salvarani e coll. hanno riportato una In nord Italia, Salvarani e coll. hanno riportato una incidenza di 6.9 casi per 100.000 abitanti di etincidenza di 6.9 casi per 100.000 abitanti di etààsuperiore a 50 anni.superiore a 50 anni.

Epidemiologia

•• Colpisce le donne piColpisce le donne piùù frequentemente degli frequentemente degli uomini, con un rapporto di 2uomini, con un rapporto di 2--3:1.3:1.

•• Studi di popolazione hanno riportato una Studi di popolazione hanno riportato una incidenza maggiore nei paesi Scandinavi e nei incidenza maggiore nei paesi Scandinavi e nei

paesi del nord America con una forte discendenza paesi del nord America con una forte discendenza scandinava (Olmsted County, Minnesota), mentre scandinava (Olmsted County, Minnesota), mentre l'incidenza l'incidenza èè pipiùù bassa nei paesi del bassa nei paesi del Mediterraneo, e si riduce ulteriormente nei paesi Mediterraneo, e si riduce ulteriormente nei paesi

arabi e nel continente asiaticoarabi e nel continente asiatico

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche della malattia

vengono classicamente distinte in:

• craniche

• muscoloscheletriche

• visive

• sistemiche

Manifestazioni cliniche

Smetana GW et al. Does this patient have temporal arteritis?

JAMA. 2002

Caratteristiche cliniche

Sintomi cranici

n Tra le manifestazioni craniche la più frequente

è la cefalea di nuova insorgenza, presente in

circa i due terzi dei pazienti.

n Generalmente si localizza in regione

temporale o occipitale, è continua e risponde

solo parzialmente ai comuni analgesici


Sintomi cranici

Cefalea

Prevalenza

40-90% (Salvarani et al, 1988, Cid et al 1998,

Huston et al 1978)

n Di nuova insorgenza

n Con recrudescenza notturna

n Accentuata da tosse o starnuto

n Più frequente nei pazienti senza sintomi oculari


Sintomi cranici

• In circa un terzo dei pazienti è presente

disestesia del cuoio capelluto, generalmente

localizzato in regione temporale od occipitale

e associato alla cefalea.


Sintomi cranici

Disestesia al cuoio capelluto

PREVALENZA

10-40 %

n Superficiale

n Accentuato dalla pressione (pettinarsi)

n Più accentuato alle eventuali cicatrici


Sintomi cranici

• Circa il 50% dei pazienti presenta claudicatio

mandibolare secondaria a ischemia dei

muscoli della masticazione.

• Sebbene non patognomonico, questo sintomo

è altamente specifico per ACG.


Sintomi cranici

Claudicatio mandibolare

PREVALENZA

23-44% (Salvarani et al 1988, Hayreh et al 1998,

Cid et al 1998)

n Dolore dei rami della mandibola che compare

con la masticazione

n Può essere monolaterale


Sintomi cranici

• All'esame obiettivo i rami frontali e parietali

dell'arteria temporale superficiale possono

presentarsi ispessiti, dolenti, con polso

ridotto o assente. Presenza di noduli e di

indurimento

Manifestazioni muscoloscheletriche

Tra le manifestazioni muscoloscheletriche la più

comune è senza dubbio la polimialgia

reumatica (PMR), presente in circa il 40% dei

pazienti.

Un'artrite periferica non erosiva, che può

associarsi a edema improntabile del dorso

delle mani e dei piedi, è riportata in circa il

25% dei casi


Sintomi visivi

• Circa il 20% dei pazienti sviluppa cecità

parziale o completa mono o bilaterale

• Questa temuta complicanza dell'ACG è più

frequentemente secondaria ad una

neuropatia ottica ischemica anteriore, causata

dall'occlusione delle arterie ciliari posteriori.

• Più raramente la cecità è secondaria

all'occlusione dell'arteria retinica.


Sintomi visivi

• Generalmente è una manifestazione precoce

della malattia e inizialmente è monolaterale.

• Se non prontamente riconosciuta e trattata vi

è un elevato rischio che l'occhio controlaterale

venga colpito nell'arco di una-due settimane.

• Una volta instauratasi la cecità è usualmente

irreversibile.

Intervallo tra cecità nel primo occhio e cecità

bilaterale in corso di AGCHayreh et al, Am J Ophthalmol 1998

SimultaneaSimultanea 16.7%16.7%

Da 1 a 7 giorniDa 1 a 7 giorni 45.8%45.8%



Da 1 a 2 mesiDa 1 a 2 mesi 12.5%12.5%

Superiore a 6 mesiSuperiore a 6 mesi 8.3%8.3%


Sintomi visivi

• Alterazioni visive transitorie e amaurosi

fugace sono riportate nel 10-15% dei pazienti,

ma precedono la cecità permanente nel 44%

dei casi.

• Circa il 6% dei pazienti riferisce diplopia

transitoria.

Aspetto del fundus in un caso di AION

Atrofia ottica post AION


Manifestazioni sistemiche

• Circa la metà dei pazienti presentano manifestazioni sistemiche di malattia, che comprendono febbre, fatica, anoressia e perdita di peso.

• Generalmente si associano alle altre manifestazioni di malattia, ma in alcuni casi possono rappresentare i sintomi dominanti il quadro clinico

• Circa il 15% dei pazienti con ACG si presenta con febbre di origine sconosciuta (FUO), ed è stato riportato che l'ACG è responsabile del 16% di tutti i casi di FUO in pazienti di età superiore a 65 anni


Interessamento dei grossi vasi

• Il coinvolgimento infiammatorio dell'aorta

(aortite) e dei grandi vasi è una evenienza

comune in corso di ACG ed è associata allo

sviluppo di importanti complicanze (aneurisma

dell'aorta, dissecazione o rottura aortica,

stenosi/occlusione dei grandi vasi)

• In uno studio di popolazione, il 27% dei pazienti

con ACG ha sviluppato complicanze secondarie al

coinvolgimento dell'aorta e/o dei grandi vasi (1)

1. Nuenninghoff DM et al. Incidence and predictors of large-artery in patients with giant cell arteritis: a

population-based study over 50 years. Arthritis Rheum. 2003



• La complicanza più temibile è sicuramente associata allo sviluppo di aneurisma dell'aorta e alle conseguenze che da esso possono derivare.

• Evans e coll. in uno studio di popolazione hanno riportato un rischio 17.3 volte maggiore di sviluppare un aneurisma dell'aorta toracica e 2.4 volte maggiore di sviluppare un aneurisma dell'aorta addominale tra i pazienti con ACG rispetto alla popolazione generale.

• Studi successivi hanno riportato la prevalenza di aneurisma dell'aorta nei pazienti con ACG tra il 9.5% e il 22.2%



Generalmente è una complicanza tardiva della

malattia.

Fattori di rischio associati allo sviluppo di

aneurisma o dissecazione aortica includono:

Ipertensione, iperlipidemia, malattia

coronarica, elevati valori di VES, presenza di

un soffio da insufficienza aortica alla diagnosi

di ACG



Dopo i 5 anni dalla diagnosi di ACG screening

annuale per aneurisma aortico:

• radiografia del torace ed ecocardio

transtoracico per lo studio dell'aorta toracica,

• esame ecografico per lo studio dell'aorta

addominale

Diagnosi di ACG?

Criteri ACR Definizione CHCC

Vasculiti dei vasi di grosso calibro

Arterite gigantocellulare (AGC) (temporale)

1. Età all’esordio ≥ 50 anni2. Cefalea di nuova insorgenza o nuovo tipo di cefalea3. Anomalie all’esame clinico dell’arteria temporale (dolorabilità alla palpazione od iposfigmia non dovuta ad arteriosclerosi)4. VES ≥ 50 mm/Ih (metodo Westergren)5. Biopsia arteria temporale che mostra una vasculite con predominanza di cellule mononucleate o con infiammazione granulomatosa, di solito con cellule giganti multinucleate

Tre di questi criteri classificano la vasculite come ACG con una sensibilità del 93,5% ed una specificità del 91,2%

Arterite granulomatosa dell’aorta e dei suoi rami principali, con predilezione per le ramificazioni extracraniche dell’arteria carotideSpesso coinvolge l’arteria temporaleDi solito compare in pazienti d’età > 50 anni e spesso si associa a polimialgia reumatica

AGC

LIMITATIONS OF THE 1990 ACR

CLASSIFICATION CRITERIA IN THE DIAGNOSIS

OF VASCULITISRao et al., Ann Intern Med 1998

•• The positive predictive value for The positive predictive value for giantgiant--cell arteritis according to cell arteritis according to ACR criteria was 29% for 198 ACR criteria was 29% for 198 patients evaluated for possible patients evaluated for possible vasculitisvasculitis

•• ACR 1990 criteriaACR 1990 criteria were designed were designed for for use in investigative studiesuse in investigative studies to help to help distinguish giantdistinguish giant--cell arteritis from cell arteritis from other types of vasculitisother types of vasculitis

•• they are not useful for making the they are not useful for making the diagnosis in individual patientsdiagnosis in individual patients

•• La biopsia dellLa biopsia dell’’arteria temporale arteria temporale

èè il gold standardil gold standard per la diagnosi per la diagnosi

di ACGdi ACG

•• EE’’ raccomandata in tutti i raccomandata in tutti i

pazienti con sospetto di ACGpazienti con sospetto di ACG

Istologia

• Il quadro istologico tipico, riscontrabile nel

50% circa dei casi, è caratterizzato da un

infiltrato infiammatorio granulomatoso

transmurale con linfociti, macrofagi, e cellule

giganti multinucleate, che si localizzano alla

giunzione tra la tonaca media e l'intima, con

interruzione della membrana elastica interna.

GCA : Istologia. Classiche cellule giganti multinucleate

nei pressi della lamina elastica interna (EE, ×40).

Istologia

• Nel rimanente 50% delle biopsie il quadro

istologico è caratterizzato da una reazione

infiammatoria cronica con cellule

mononucleate e linfociti, rari neutrofili ed

eosinofili, ma senza cellule giganti

GCA : Istologia. Infiltrato linfomonocitario

transmurale senza cellule giganti (EE, ×40).

LA TERAPIA

Glucocorticosteroids are

the cornerstone of treatment of GCA

•• Adequate GC doses quickly suppress clinical Adequate GC doses quickly suppress clinical

manifestations of GCA and prevent most further manifestations of GCA and prevent most further

ischemic complications ischemic complications

•• If visual loss has occurred before starting therapy, it is If visual loss has occurred before starting therapy, it is

not usually reversed not usually reversed

•• We recommend an empiric initial dose of 40We recommend an empiric initial dose of 40--60 mg 60 mg

daily of prednisone (or equivalent) as a single or daily of prednisone (or equivalent) as a single or

divided dosedivided dose

•• Initial highInitial high--dose intravenousdose intravenous--pulse methylpulse methyl--

prednisolone (1000 mg every day for three days) can prednisolone (1000 mg every day for three days) can

be tried in patients with recent visual lossbe tried in patients with recent visual loss

Salvarani et al, Lancet 2008; Salvarani et al, N Engl J Med 2002Salvarani et al, Lancet 2008; Salvarani et al, N Engl J Med 2002

Glucocorticosteroids are

the cornerstone of treatment of GCA

•• The initial dose of GCs is usually given for two to four The initial dose of GCs is usually given for two to four

weeks until all reversible signs and symptoms have weeks until all reversible signs and symptoms have

resolved and acute phase reactants are back to resolved and acute phase reactants are back to

normalnormal

•• Then, the dose can be gradually reduced each week Then, the dose can be gradually reduced each week

or every two weeks by a maximum of 10 percent of or every two weeks by a maximum of 10 percent of

the total daily dosethe total daily dose

•• The needed duration of GC therapy is variable, but in The needed duration of GC therapy is variable, but in

most it can be discontinued within 1most it can be discontinued within 1--2 years2 years

•• Some patients have a chronic relapsing course and Some patients have a chronic relapsing course and

may require low doses of GCs for several yearsmay require low doses of GCs for several years

Salvarani et al, Lancet 2008; Salvarani et al, N Engl J Med 2002Salvarani et al, Lancet 2008; Salvarani et al, N Engl J Med 2002

Some considerations

nn The morbidity of GCA is related to The morbidity of GCA is related to the impact of longthe impact of long--term therapy term therapy with corticosteroids in elderly with corticosteroids in elderly patients, who often have many patients, who often have many comorbidities comorbidities

Corticosteroid-related side-effects in GCA

nn In a population based study: adverse In a population based study: adverse events associated with GCs were recorded events associated with GCs were recorded in 103 (86%) of 120 patients and 2 or more in 103 (86%) of 120 patients and 2 or more events occurred in 70 patients (58%) events occurred in 70 patients (58%)

nn Age and higher cumulative dose of GCs Age and higher cumulative dose of GCs were associated with the development of were associated with the development of adverse GC side effectsadverse GC side effects

Proven et al, Arthritis Rheum 2003Proven et al, Arthritis Rheum 2003

Major adverse events that occurred in 103 of 120 patients with giant cell arteritis

Type of adverse eventPatients with the event, number

(%)

Diabetes mellitus 11 (9)

Total fractures 46 (38)

Hip fracture 19 (16)

Vertebral fracture 27 (23)

Colles' fracture 3 (2.5)

Other fractures 11 (9)

Gastrointestinal bleeding 5 (4)

Hypertension 26 (22)

Infection 37 (31)

Posterior subcapsular cataract

49 (41)

Therapy of GCA

•• We need effective treatment in GCA We need effective treatment in GCA

that reduce exposure to that reduce exposure to

corticosteroidscorticosteroids

What is the evidence from randomized

controlled trials (RCTs)?

•• MTXMTX may have may have a small steroida small steroid--sparing effectsparing effect

•• MTXMTX is effectiveis effective only after a latency period of only after a latency period of

2424--36 weeks36 weeks

•• High MTX dosages (20High MTX dosages (20--25 mg/week)25 mg/week) have not have not

been adequately studied been adequately studied

•• MTX does not decrease MTX does not decrease the incidence of the incidence of

steroidsteroid--related side effectsrelated side effects

Prognosi

•• Although patients with GCA have an Although patients with GCA have an

increased risk of developing thoracic aortic increased risk of developing thoracic aortic

aneurysms, they do not have overall aneurysms, they do not have overall

higher mortality rateshigher mortality rates

EULAR2009. SURVIVAL AND CAUSES OF DEATH IN GIANT CELL ARTERITIS (GCA) AND POLYMYALGIA

RHEUMATICA (PMR): THE PROSPECTIVE MULTICENTER DOUBLE COHORT GRACG STUDY.

J. Schmidt et al

% of causes % of causes ofof

deathdeath

Cerebral Cerebral infarctioninfarction

CancerCancer MyocardialMyocardialinfarctioninfarction

Heart Heart failurefailure

InfectionInfection

CasesCases 11.611.6

P=nsP=ns11.211.2

P=nsP=ns1.41.4

P=0.01P=0.018.88.8

P=0.01P=0.0116.316.3

P=0.004P=0.004

ControlControl 4.54.5 12.612.6 7.27.2 15.315.3 4.44.4

LL ’’ARTERITE DI TAKAYASUARTERITE DI TAKAYASU

Definizione

malattia infiammatoria idiopatica, rara e malattia infiammatoria idiopatica, rara e

cronica, caratterizzata da panarterite cronica, caratterizzata da panarterite

granulomatosa dellgranulomatosa dell’’aorta e dei suoi rami aorta e dei suoi rami

principali, esordisce in genere prima dei principali, esordisce in genere prima dei

40 anni di et40 anni di etàà

Epidemiologia

IncidenzaIncidenza

••RaraRara

••Maggiormente diffusa nel sudMaggiormente diffusa nel sud--est asiatico, India, America del sudest asiatico, India, America del sud

••Maggiore tra 2Maggiore tra 2°° e 3e 3°° decade, 10decade, 10--20% diagnosi dopo i 40 anni20% diagnosi dopo i 40 anni

••Il maggior ritardo diagnostico si verifica nelle forme giovaniliIl maggior ritardo diagnostico si verifica nelle forme giovanili

••Prevalenza nel sesso femminile (62Prevalenza nel sesso femminile (62--97% dei casi segnalati)97% dei casi segnalati)

Epidemiologia

Criteri ACR Definizione CHCC

Vasculiti dei vasi di grosso calibro

Arterite di Takayasu (AT) AT

1. Età all’esordio ≤ 40 anni2. Claudicatio delle estremità (soprattutto superiori)3. Iposfigmia di una o entrambe le arterie brachiali4. Differenza >10 mmHg nella pressione arteriosa sistolica tra le due braccia5. Soffio udibile su una o ambedue le succlavie o sull’aorta addominale6. Anomalie arteriografiche (restringimento od occlusione dell’aorta, dei suoi rami principali o dei tratti prossimali delle grosse arterie delle estremità, non dovute ad arteriosclerosi, displasia fibromuscolare o cause simili; tali alterazioni sono di solito focali o segmentali)

Tre di questi criteri classificano la vasculite come ATcon una sensibilità del 90,5% e con una specificità del 97,8%

Infiammazione granulomatosa dell’aorta e dei suoi rami principaliDi solito compare in pazienti con età < 50 anni

Difficilmente si riscontrano questi

segni nelle fasi iniziali della

malattia!!

INFILTRATO INFIAMMATORIO INFILTRATO INFIAMMATORIO (cellule dendritiche attivate, (cellule dendritiche attivate,

linfociti T, linfociti B, macrofagi e cellule giganti multinucllinfociti T, linfociti B, macrofagi e cellule giganti multinucleate) eate)

vasa vasorumvasa vasorum (Edema ed ispessimento avventiziale) (Edema ed ispessimento avventiziale)

Infiltrato cellulare dellaInfiltrato cellulare della tunica mediatunica media

ddistruzione focale istruzione focale della componente della componente muscolare ed muscolare ed

elasticaelastica proliferazione di proliferazione di miofibroblastimiofibroblasti

IperplasiaIperplasia intima intima perdita progressiva del perdita progressiva del lume lume

arteriosoarterioso StenosiStenosi--occlusioniocclusioni--formazione di aneurismiformazione di aneurismi

PATOGENESI

Fase pre-stenotica

•• AsteniaAstenia

•• MalessereMalessere

•• FebbricolaFebbricola

•• VES/PCR aumentataVES/PCR aumentata

•• ArtralgieArtralgie

Sintomi che persistono per diversi mesi o Sintomi che persistono per diversi mesi o

anni prima dellanni prima dell’’insorgenza di segni insorgenza di segni

vascolari!!vascolari!!Strachan RW. The natural history of Takayasu’s arterio-pathy. Q J Med 1984

Segni Clinici•• Fase preFase pre--stenoticastenotica

Esordio: Esordio:

•• Sintomi sistemici: febbre (42%), sudorazioni Sintomi sistemici: febbre (42%), sudorazioni

notturne, dimagrimento, artromialgienotturne, dimagrimento, artromialgie

•• Segni cutanei: eritema nodoso, ipodermite Segni cutanei: eritema nodoso, ipodermite

nodulare, ulcerazioni cutanee.nodulare, ulcerazioni cutanee.

•• Infiammazione vascolare progressivaInfiammazione vascolare progressiva

La fase occlusiva si evidenzia in media dopo 3La fase occlusiva si evidenzia in media dopo 3--4 4

anni dallanni dall’’esordio.esordio.

Differenti espressioni cliniche e classificazione

•Giappone, Nord America, Italia: coinvolgimento arco aortico e TSA

•India, Tailandia, Cina: aorta addominale e rami principali, arti inferiori.

Yoshida M. DNA typing of HLA-B gene in Takayasu’s arteritis. Tissue Antigens 1993; 42: 87-90.

Segni cliniciSegni cardiovascolariSegni cardiovascolari

••Assenza o diminuzione del polso (50Assenza o diminuzione del polso (50--96%)96%)

••Claudicatio intermittente > arti superiori(30Claudicatio intermittente > arti superiori(30--60%)60%)

••Soffi vascolari: carotidi, succlavie, addominali, piSoffi vascolari: carotidi, succlavie, addominali, piùù sedi (30sedi (30--80%)80%)

••Ipertensione arteriosa (30Ipertensione arteriosa (30--70%), peggiora consensualmente alla stenosi delle aa 70%), peggiora consensualmente alla stenosi delle aa

renalirenali

••Carotidodinia (30%); dolore toracico ; dispneaCarotidodinia (30%); dolore toracico ; dispnea

••Insuff. Aortica (7Insuff. Aortica (7--20%): ispessimento valvolare e dilatazione aorta toracica20%): ispessimento valvolare e dilatazione aorta toracica

••Insuff. Cardiaca: origine valvolare, ipertensiva, ischemicaInsuff. Cardiaca: origine valvolare, ipertensiva, ischemica

••Attenzione ai segni, subdoli, di ipertensione polmonare (interesAttenzione ai segni, subdoli, di ipertensione polmonare (interessamento delle arterie samento delle arterie

polmonari, 15polmonari, 15--70% dei casi)70% dei casi)

Segni neurosensorialiSegni neurosensoriali

••Cefalea (20Cefalea (20--40%)40%)

••Disturbi visivi (19Disturbi visivi (19--28%)28%)

••Malessere (16Malessere (16--47%)47%)

••PiPiùù raramente: convulsioni, eventi ischemici cerebraliraramente: convulsioni, eventi ischemici cerebrali

••Retinopatia ischemica (37Retinopatia ischemica (37--50%)50%)

Segni biologici

•• Anemia (50%)Anemia (50%)

•• Aumento VES e PCR (70Aumento VES e PCR (70--90%)90%)

•• Aumentata produzione di citochine (ILAumentata produzione di citochine (IL--6; 6;

ILIL--8) correlati all'attivit8) correlati all'attivitàà di malattia: di malattia:

attivazione di linfociti T e monociti nella attivazione di linfociti T e monociti nella

fisiopatologia della malattiafisiopatologia della malattiaNorris M. InterleukinNorris M. Interleukin--6 and RANTES in Takayasu arteri tis: a guide for therapeutic dec6 and RANTES in Takayasu arteri tis: a guide for therapeutic decisions? Ci rculation. 1999;100:55isions? Ci rculation. 1999;100:55--60.60.

Come fare la diagnosi?

•• Esplorando i vasi con la diagnostica per Esplorando i vasi con la diagnostica per

immagini.immagini.

•• LL’’arteriografia rappresenta il gold standard arteriografia rappresenta il gold standard

diagnostico.diagnostico. Arthritis Rheum. 1990;33:1Arthritis Rheum. 1990;33:1

•• Negli ultimi 10 anni si Negli ultimi 10 anni si èè assistito allassistito all’’avvento avvento

di nuove tecniche di esplorazione vascolaredi nuove tecniche di esplorazione vascolare

•• Progressi nella diagnostica per immagini Progressi nella diagnostica per immagini

non invasiva:non invasiva: ll’’obbiettivo obbiettivo èè accorciare la accorciare la

latenza diagnostica, predire con maggiore latenza diagnostica, predire con maggiore

accuratezza la prognosi, orientare accuratezza la prognosi, orientare

ll’’indirizzo terapeutico. indirizzo terapeutico.

•• Possono avere un reciproco ruolo Possono avere un reciproco ruolo

complementare complementare

•• LL’’arteriografia, pur rimanendo il gold arteriografia, pur rimanendo il gold

standard, si riserva ormai a casi selezionati.standard, si riserva ormai a casi selezionati.

Ecodoppler arterioso

•• Ampiamente utilizzato e permette Ampiamente utilizzato e permette

l'individuazione di lesioni di parete, di l'individuazione di lesioni di parete, di

edema infiammatorio (durante le fasi edema infiammatorio (durante le fasi

precoci). Utile nel followprecoci). Utile nel follow--up.up.

•• Elevata accuratezza per lo studio dei TSAElevata accuratezza per lo studio dei TSA

•• La sensibilitLa sensibilitàà può essere superiore a quella può essere superiore a quella

dell'angiografia, della RMN e TC.dell'angiografia, della RMN e TC.

•• Limiti (accessibilitLimiti (accessibilitàà anatomiche e anatomiche e

operatore)operatore)UltrasoundMedBiol1991;17:695UltrasoundMedBiol1991;17:695––701701

Stroke 1996;27:2178Stroke 1996;27:2178--8282

Angiology 1997;48:9Angiology 1997;48:9––2020

Rheumatology 2002;41:496Rheumatology 2002;41:496––502502

Angio TC e RMN

•• Permettono lo studio non invasivo dei vasiPermettono lo studio non invasivo dei vasi

•• Buona accuratezza nellBuona accuratezza nell’’evidenziare le evidenziare le

alterazioni di parete e del lume dei grandi e alterazioni di parete e del lume dei grandi e

medi vasimedi vasi

•• Scarsa sensibilitScarsa sensibilitàà--specificitspecificitàà per i vasi distaliper i vasi distali

ANGIO - TAC

Ispessimento della parete Ispessimento della parete

delldell’’aorta toracica e addominaleaorta toracica e addominale

ANGIO - RM

Ispessimento dell’aorta ascendenteprima di infusione di Gadolinium Dopo infusione di Gadolinium

FDG PETPiù di recente, alcuni studi hanno dimostrato l'utilità della tomografia ad emissione di positroni (PET) con 18FDG nelle arteriti infiammatorie

L’iperfissazione tuttavia non èspecifica l'arterite infiammatoria (può essere osservata nell’aterosclerosi). In tal caso però risulta molto meno intensa

Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large-vessel vasculit is: an update. Pipitone N, Versari A, Salvarani C. Rheumatology (Oxford). 2008 Apr;47(4):403-8. Epub 2008 Feb 21.

Clin Rheumatol. 2011 Jan;30(1):37-42.18F-FDG PET as a diagnostic procedure in large vessel vasculit is-a controlled, blinded re-examination of routine PET scans.Lehmann P et al

Radiol Clin North Am. 2007 Jul;45(4):735-44, VIII. [(18)F]fluorodeoxyglucose PET in large vessel vasculit is. WalterMA.

Comparazione delle metodiche

Esame Vantaggi ______________

Diagnosi

____Utilità____

Performance/angiografia

_________

Ruolo

Svantaggi

Eco doppler Non invasivaEconomica

Accurata nella visualizzazione della parete. DD Arterite/l’ateroscl.Diagnosi precoce

> Per i TSA Monitoraggio spessore di parete. stenosi. Occlusioni Alone.(per i vasi accessibili)

Male per Vasi profondiOperatore dipendente

Angio RM Non invasivaBuona analisi arterie profonde (aorta e rami principali)

Analisi parete. Arterie polmonari

Correlazione diagnostica RM/angio = 88/98%

Evidenzia edema di parete . Modificazioni del lume(aspecifico)

Male per vasi distali e calcificazioniCostosa

Angio TC Buona analisi arterie profonde (aorta e rami principali)

Analisi parete.Calcificazioni.Arterie polmonari

Sensibilità 93%Specificità 98%

Modificazioni di parete e lume (aspecifico)

Male per vasi distaliRadiazioniMdc

18FDG PET Non invasiva Diagnosi precoceFollow-up terapia

__ Correla con l’attivitàinfiammatoria

Analisi morfologicaAccessibilitàcosti

•• La misurazione di La misurazione di VES e PCRVES e PCR può essere di aiuto, può essere di aiuto, ma non ma non èè affidabileaffidabile

•• ll’’infiammazione della parete vascolare e infiammazione della parete vascolare e la la progressione delle lesioni arteriose possono progressione delle lesioni arteriose possono

persistere nonostante la normalitpersistere nonostante la normalitàà degli indici di degli indici di flgosi.flgosi.

Monitoraggio

Criteri di Kerr (1994)

•• Presenza/nuova insorgenza di 2 o piPresenza/nuova insorgenza di 2 o piùù dei dei

seguenti criteri indica un peggioramento:seguenti criteri indica un peggioramento:

•• Febbre/artralgiaFebbre/artralgia

•• VES>20 mm/hVES>20 mm/h

•• Segni vascolariSegni vascolari: ischemia o infiammazione : ischemia o infiammazione

(claudicatio, diminuizione/assenza dei (claudicatio, diminuizione/assenza dei polsi, soffi, dolore vascolare, valori pressori polsi, soffi, dolore vascolare, valori pressori

asimmetrici (AASS o AAII)asimmetrici (AASS o AAII)

•• Segni angiografici di progressioneSegni angiografici di progressione

trattamento

•• Mancanza di studi RTCMancanza di studi RTC

•• Terapia corticosteroidea:Terapia corticosteroidea: sisi può ottenere una può ottenere una

remissione clinica fino al 60% dei pazienti e in alcuni remissione clinica fino al 60% dei pazienti e in alcuni

casi casi èè stato evidenziato un ritorno della pulsazione stato evidenziato un ritorno della pulsazione

arteriosa.arteriosa.

•• Dose di attacco: 0.75Dose di attacco: 0.75--1 g die di prednisone per un 1 g die di prednisone per un

mese, riduzione graduale e cauta fino a mese, riduzione graduale e cauta fino a

mantenimento di dose efficace minima o mantenimento di dose efficace minima o

sospensione (arco di 12sospensione (arco di 12--24 mesi)24 mesi)

•• Limitazioni: Limitazioni: effetti collateralieffetti collaterali..

•• Immunosoppressori risparmiatori di steroideImmunosoppressori risparmiatori di steroide..

trattamento

•• Piccoli studi OpenPiccoli studi Open--Label dimostrano che Label dimostrano che MetotrexateMetotrexatee e AzatioprinaAzatioprina sono in grado di indurre la remissione sono in grado di indurre la remissione della malattia e prevenire lo sviluppo di nuove lesioni della malattia e prevenire lo sviluppo di nuove lesioni arteriose angiografichearteriose angiografiche

•• Per ora il Per ora il rimangono i farmaci di prima sceltarimangono i farmaci di prima scelta

•• Mofetil MicofenolatoMofetil Micofenolato

•• CiclofosfamideCiclofosfamide: : limitata a casi eccezionalilimitata a casi eccezionali..

EULAR raccomandazioni

•• Per mancanza di prove, i consigli inerenti la durata e dose di tPer mancanza di prove, i consigli inerenti la durata e dose di terapia erapia sono limitatisono limitati

•• EULAR 2009: raccomanda dose di EULAR 2009: raccomanda dose di prednisoneprednisone iniziale di iniziale di 1 1 mg/kg/giorno mg/kg/giorno (dose massima totale di 60 mg al giorno). Oppure 0. 5 (dose massima totale di 60 mg al giorno). Oppure 0. 5 mg/kg/giorno per coloro che si presentano con malattia pimg/kg/giorno per coloro che si presentano con malattia piùù limitata. limitata. Con graduale Con graduale tapering di circa il 10% alla settimana fino a tapering di circa il 10% alla settimana fino a mantenimento di 10 mgmantenimento di 10 mg. Poi valutare.. Poi valutare.

•• MetotrexateMetotrexate (15(15--25 mg/sett.) in associazione eventuale 25 mg/sett.) in associazione eventuale

•• Monitorare la progressione ogni 6 mesi per 2 anniMonitorare la progressione ogni 6 mesi per 2 anni, e quindi , e quindi considerare una cauta sospensione dello steroide se non ci sono considerare una cauta sospensione dello steroide se non ci sono segni segni di attivitdi attivitàà, tenendo presente il rischio di recidiva , tenendo presente il rischio di recidiva (il 20% dei pazienti (il 20% dei pazienti ha un andamento monofasico)ha un andamento monofasico)

•• Considerare i Considerare i Fattori di rischio cardiovascolariFattori di rischio cardiovascolari: necessit: necessitàà di un di un approccio multidisciplinareapproccio multidisciplinare per il trattamento di pazienti affetti da per il trattamento di pazienti affetti da questa malattia. questa malattia.

Anti TNF

•• Risultati incoraggianti : Risultati incoraggianti : Etanercept ed InfliximabEtanercept ed Infliximab in in

relazione ad uno studio Openrelazione ad uno studio Open--Label (Label (Hoffman et al, Hoffman et al,

Arthritis Rheum 2004)Arthritis Rheum 2004)

•• Etanercept (50 mg/settimana) o Infliximab (5 mg/kg ogni Etanercept (50 mg/settimana) o Infliximab (5 mg/kg ogni

66--8 settimane) 8 settimane)

•• Riduzione o sospensione del corticosteroide nel 60%, o Riduzione o sospensione del corticosteroide nel 60%, o

persistente riduzione della dose di steroide nel 28% dei persistente riduzione della dose di steroide nel 28% dei

pazienti (dose prednisone < 10 mg al giorno)pazienti (dose prednisone < 10 mg al giorno)

•• TocilizumabTocilizumab: molto incorraggiante : molto incorraggiante

rivascolarizzazione

Quando possibile la procedura chirurgica deve essere rinviata alQuando possibile la procedura chirurgica deve essere rinviata al momento della momento della

remissione clinica.remissione clinica.

Indicazioni per l'intervento di rivascolarizzazioneIndicazioni per l'intervento di rivascolarizzazione::

••lesione aneurismatica con rischio di rotturalesione aneurismatica con rischio di rottura

••Grave insufficienza aortica o coartazione dell'aortaGrave insufficienza aortica o coartazione dell'aorta

••Lesioni stenosate o occlusive delle arterie coronarie o segni diLesioni stenosate o occlusive delle arterie coronarie o segni di malattia cerebrovascolaremalattia cerebrovascolare

••Ipertensione non controllata come conseguenza di stenosi dell'arIpertensione non controllata come conseguenza di stenosi dell'arteria renaleteria renale

••Ischemia critica degli arti o addominale (in assenza di circoli Ischemia critica degli arti o addominale (in assenza di circoli collaterali)collaterali)

••La claudicatio secondaria a stenosi dell'arteria succlavia migliLa claudicatio secondaria a stenosi dell'arteria succlavia migliora spesso in seguito allo ora spesso in seguito allo

sviluppo di circoli collateralisviluppo di circoli collaterali e e senza interventosenza intervento..

••Procedure chirurgiche di bypass utilizzano innesti autologhi e sProcedure chirurgiche di bypass utilizzano innesti autologhi e sinteticiintetici

••I tassi di sopravvivenza a lungo termine dopo la chirurgia di byI tassi di sopravvivenza a lungo termine dopo la chirurgia di bypass sono buoni. A lungo termine pass sono buoni. A lungo termine

(5(5--20 anni) 20 anni) rere--stenosi fino al 30% dei casistenosi fino al 30% dei casi

••I pazienti necessitano di monitoraggio permanente, che dovrebbe I pazienti necessitano di monitoraggio permanente, che dovrebbe includere uno screening per includere uno screening per

gli aneurismi anastomoticigli aneurismi anastomotici

Prognosi

•• MortalitMortalitàà dal 3% al 35% (in base alle accessibilitdal 3% al 35% (in base alle accessibilitàà

mediche di paesi meno sviluppati)mediche di paesi meno sviluppati)

•• Il 20% dei pazienti ha una malattia monofasica Il 20% dei pazienti ha una malattia monofasica

autolimitanteautolimitante

•• 80% dei pazienti hanno almeno una recidiva, con 80% dei pazienti hanno almeno una recidiva, con

remissione nel 60% dei casi dopo terapia remissione nel 60% dei casi dopo terapia

immunosoppressivaimmunosoppressiva

•• Sopravvivenza dellSopravvivenza dell’’85% dopo 15 anni85% dopo 15 anni

Red flags per la diagnosi precoce

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Definizione - Home Page - BIBLIOTECA MEDICA P.G. Corradinibiblioteca.asmn.re.it/allegati/VasculitiFM_140301093843.pdf · 2014. 3. 1. · La prima descrizione di una vasculite come