Diagnstico de Doena RenalCrnica: Avaliao da Funo Renal

INTRODUO

A estimativa da filtrao glomerular (FG) represen-ta uma tima maneira de mensurar a funo renal, e umaFG reduzida considerada um bom ndice da funo renal,e deve ser usada no estadiamento da doena renal crnica(DRC). Uma queda na FG precede o aparecimento de sin-tomas de falncia renal em todas as formas de doena renalprogressiva. Portanto, ao se monitorizar mudanas na FGestima-se o ritmo de perda da funo renal. A aplicaoclnica da FG permite ainda predizer riscos de complica-es da DRC e tambm proporcionar o ajuste adequado dedoses de drogas nestes pacientes prevenindo a toxicidade.

A FG no pode ser medida de forma direta, pormse uma substncia tem sua concentrao estvel no plas-ma, livremente filtrada no glomrulo renal, no secre-tada, reabsorvida, metabolizada ou sintetizada pelo rim, asua concentrao filtrada igual a sua quantidade excreta-da na urina. Estimativas da FG atravs da depurao decreatinina com urina de 24 horas e a creatinina srica fo-ram as formas mais usadas nos ltimos anos para estimara FG, porm tambm apresentam limitaes prticas. Maisrecentemente, equaes usadas para estimar a FG a partirda creatinina srica tm sido analisadas e testadas emgrandes estudos que sero neste texto revisados.

A dosagem da creatinina srica isolada no uma boaestimativa da FG

Grau de recomendao B, Nvel de evidncia III

Apesar de que a creatinina srica representa umaestimativa grosseira da FG, seu ritmo de excreo no constante entre indivduos e atravs do tempo, e sua men-surao varia de acordo com o laboratrio onde a creati-nina dosada. Estes fatos mostram as razes para srias li-mitaes no uso prtico como estimativa da FG. Alm dis-so, por ser (alm de filtrada) secretada no sistema tubulara creatinina excretada na urina uma combinao da suafiltrao e secreo, podendo ser pouco precisa especial-mente em pacientes com disfuno renal. Estima-se queaproximadamente 50% dos indivduos com baixa FGapresentam creatinina srica ainda dentro do limite da nor-malidade. Alm disso, a relao entre creatinina srica e a

FG afetada pelas diferenas em sua gerao, levando avariaes da sua concentrao srica de acordo com a ida-de, dieta, sexo e raa.

Em resumo o uso da creatinina srica limitado naavaliao da FG, pois afetado por fatores independentesda FG como idade, sexo, raa, superfcie corporal, dieta,drogas e diferenas em mtodos laboratoriais. Por isso, re-comendamos que a creatinina srica no deve ser utilizadapara avaliar o grau de disfuno renal em IRC.

Em geral, a medida da FG usando urina de 24 horasno mais confivel que as calculadas por equaes.

Grau de recomendao B, Nvel de evidncia III

Apesar de que a coleo de urina de 24 horas sejatil na mensurao da excreo de creatinina, muitas vezeseste mtodo no se mostra superior (e s vezes at inferior)s estimativas da FG provenientes de equaes [1]. Estefato pode ser justificado por erros de coleta e variaesdirias na excreo de creatinina. Em alguns casos comoindivduos em dietas vegetarianas, tomando suplementosde creatina, amputados, extremo de idade e tamanho cor-poral e paraplegia, as equaes tm seu uso limitado e aestimativa da FG pela depurao de creatinina com urinade 24 horas recomendada.

A creatinina srica ajustada atravs de equaes deveser utilizada para a avaliao da funo renal

Grau de recomendao B, Nvel de evidncia III

O uso de equaes para estimar a FG tem como van-tagem fornecer um ajuste para variaes substanciais em se-xo, idade, superfcie corporal e raa que interferem na pro-duo de creatinina [2]. Vrias equaes foram desenvolvi-das para predizer a FG em pacientes adultos e crianas. Amais comumente utilizada ainda a frmula de Cockcroft-Gault (Tabela 1), desenvolvida para o clculo da depuraoda creatinina, mas freqentemente utilizada para estimar aFG [3]. Mais recentemente, uma frmula para a estimativada FG foi desenvolvida a partir do estudo (MDRD) [4]. Emcrianas, duas frmulas foram sistematicamente avaliadas:a equao de Schwartz [5] e a de Counahan-Barratt [6].

Roberto Pecoits-Filho

J Bras Nefrol Volume XXVI - n 3 - Supl. 1 - Agosto de 2004 5

Entre as equaes disponveis, a frmula de Cockcroft-Gault deve ser aplicada preferencialmente em nossomeio.

Grau de recomendao D, Nvel de evidncia V

Uma equao amplamente usada e validada a deCockcroft-Gault. A principal limitao da equao aausncia de padronizao para rea de superfcie corpo-ral. Calculadores o n l i n eso encontrados na internet(www.sbn.org.br) e representam uma ferramenta til naprtica clnica.

A frmula derivada do MDRD a recomendadapelo DOQI da National Kidney Foundation. A equaopermite o ajuste de acordo com a rea de superfcie cor-poral e sua verso simplificada (Tabela 1) necessitaapenas de dados relacionados a idade, sexo e raa, almda creatinina srica. Calculadores esto tambm dispon-veis disponveis na internet (www.sbn.org.br). No Brasil,dada a intensa miscigenao racial, a definio da raa(necessria para a aplicao desta frmula) pode ser umfator limitante na sua aplicao. Apesar de que alguns es-

Tabela 1:Principais frmulas usadas para a estimativa da FG

Equaes recomendadas para estimativa da FG em adultos:

Equao de Cockcroft-Gault:FG (ml/min)= (140 idade) x peso x (0,85 se mulher) / 72 xCreatser

Equao simplificada do MDRD:FG (ml/min/1,73m2) = 186 x (Creatser)-1154x idade-0.203x (0,742se mulher) x (1,210 se negro)

Equaes recomendadas para estimativa da FG em crianas:

Frmula de Schwartz:FG (ml/min) = 0,55 x altura / Creatser

Equao de Counahan-Barratt:FG (ml/min/1. 73m2) = 0,43 x altura / Creatser

tudos demonstram uma leve vantagem na aplicao dafrmula do MDRD em relao frmula de Cockcroft-Gault [4], esta anlise se baseia em uma populao dife-rente da brasileira e, portanto sua validade em nosso meioainda deve ser investigada de forma apropriada. Portanto,recomenda-se que em nosso meio a frmula de Cock-croft-Gault seja aplicada como primeira opo na avalia-o da FG.

Em pediatria, as equaes de Schwartz e a deCounahan-Barratt devem ser utilizadas preferencial-mente.

Grau de recomendao B, Nvel de evidncia III

Entre crianas, a equao de Schwartz e a deCounahan-Barratt utilizam a proporcionalidade entre aFG e a altura/creatinina srica. Ambas usam a altura comestimativa de massa muscular e se tornam relativamenteimprecisas medida que a FG cai. Apesar desta limitao,qualquer uma das frmulas conveniente e prtica e re-comenda-se o seu uso na prtica clnica.

Em idosos, o diagnstico de DRC deve ser estabelecidocom base na presena de outro marcador de doenarenal alm da FG

Grau de recomendao C, Nvel de evidncia IV

Em pacientes idosos, a FG pode diminuir comoparte do processo de envelhecimento do organismo, e difcil diferenciar diminuio da FG relacionada com aidade com a relacionada com DRC no idoso. Portanto parafins de estratificao e intervenes, o diagnstico de DRCno deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa daFG, mas tambm na presena de outros marcadores dedoena renal, como alteraes do sedimento urinrio.

1. Walser M: Assessing renal function from creatininemeasurements in adults with chronic renal failure. Am JKidney Dis 32:23-31, 1998

2. Perrone RD, Madias NE, Levey AS: Serum creatinine as anindex of renal function: new insights into old concepts. ClinChem 38:1933-1953, 1992

3. Gault MH, Longerich LL, Harnett JD, Wesolowski C:Predicting glomerular function from adjusted serumcreatinine. Nephron 62:249-256, 1992

4. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D:

A more accurate method to estimate glomerular filtration rate fromserum creatinine: a new prediction equation. Modification ofDiet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med130:461-470, 1999

5. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ: A simple estimate ofglomerular filtration rate in full-term infants during the firstyear of life. J Pediatr 104:849-854, 1984

6. Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F,Barratt TM: Estimation of glomerular filtration rate fromplasma creatinine concentration in children. Arch Dis Child51:875-878, 1976

REFERNCIAS