Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie din Republica Moldova " Nicolae Testemiţanu"

Facultatea stomatologie Catedra de Stomatologie terapeutică

Referat

Tema: Noi metode în stabilirea diagnosticului afecțiunilor parodontale

Student: Podolean Marcela, grupa3505

Profesor: asistent universitar, Olesea Musteaţă

Chişinău 2015

Bolile parodontale sunt afectiuni inflamatorii cronice localizate ale tesuturilor parodontale, cauzate de infectia bacteriana, rezultand o distructie a osului de suport si a fibrelor parodontale. Aproximativ 70-80% dintre adulti sufera de aceasta boala, iar parodontita adultului acopera 95% dintre toate maladiile paradontale.

Diagnosticul parodontal este determinat după corelarea informaţiilor obţinute prin examenul clinic şi anamneză. Un număr de diferite forme de boală parodontală poate fi prezent la copii şi adolescenţi, de la stări reversibile limitate la ţesutul gingival, la cele caracterizate de distrucţia ataşamentului de ţesut conjunctiv parodontal şi a osului alveolar, care pot prejudicia longevitatea dentiţiei deciduale sau permanente. Prevalenţa, extinderea, severitatea şi prognosticul bolii parodontale la grupa de vârstă tânără variază în funcţie de boală. Diagnosticul corect, utilizând clasificarea actuală este important pentru o bună abordare a bolii şi a tratamentului.

Diagnosticul de îmbolnăvire gingivo-parodontală se realizează printr-un proces complex, efectuat în etape.

Anamneză oferă informaţii (obţinute de la pacient) privitoare la motivele prezentării la medic, utile pentru a cunoaşte simptomele bolii asa cum sunt ele percepute de persoana examinată; de asemenea, pot fi relevante datele privind momentul apariţiei bolii, factorii favorizanîi, circumstanţiali pe care îi invocă subiectul, evoluţia şi efectele unor tratamente asupra simptomatologiei subiective sau chiar obiective, rezultate însă din evocarea lor de către pacient.

Examinarea de către medic a parodonţiului marginal oferă date obiective asupra bolii şi îl orientează mai bine, spre un diagnostic pozitiv cu un grad de precizie diferit de la caz la caz.

Examenele complementare sunt utile şi necesare în unele situaţii pentru precizarea formei clinice de îmbolnăvire şi a caracteristicilor ei particulare în vederea instituirii unui tratament eficient.

Diagnosticul pozitiv este rezultatul examinării prin anamneză, aprecierea obiectivă a stării parodonţiului marginal şi prin examene complementare necesare, utile şi uneori obligatorii pentru precizarea stării de îmbolnăvire. Diagnosticul pozitiv stabilit iniţial are totuşi un caracter relativ, deoarece, în cursul evoluţiei bolii, uneori chiar de la început, alteori pe măsură ce sunt introduse practicile terapeutice, pot apărea elemente noi care influenţează diagnosticul sau îi conferă semnificaţii apropiate de diagnosticul stabilit la prima examinare.

Acceptarea acestei stări de fapt include deci o anumită incertitudine care îl determină pe medic să ia în consideraţie şi alte posibilităţi de apariţie şi evoluţie a bolii prin formularea unor variante de diagnostic.

Diagnosticul diferenţial trebuie elaborat în mod obligatoriu deoarece în unele cazuri diagnosticul primar pozitiv poate fi greşit; prin stabilirea diagnosticului diferenţial practicianul are o mare grijă de acţiune pentru corectarea prin tratament a unei situaţii de îmbolnăvire care nu a fost corect evaluată inițial.

Diagnosticul pozitiv corect evaluat poate răspunde la o serie de întrebări:- care sunt manifestările principale ale suferinţei gingivo-parodontale?-gradul de afectare a structurilor gingivo-parodontale; este îmbolnăvirea localizată sau

generalizată?- care este severitatea bolii?- este medicul pregătit pentru a institui un tratament adecvat?- există oportunităţi de tratament eficient?- care este rata de succes sau de eşec în urma tratamentului?- în ce măsură procedurile de tratament pot conduce la ameliorare, la vindecare sau la

agravare?- care este durata estimată pentru efectuarea şi finalizarea tratamentului?- ce riscuri pot apărea în cursul tratamentului?- care sunt costurile tratamentului gingivo-parodontal?Manifestările principale care însoţesc suferinţele clinice gingivo-parodontale rezultă,

în cele mai multe cazuri, din natura leziunilor de bază ale bolii:- inflamaţia; boala parodontală în forma sa distructivă, progresivă prin

inflamaţie, reprezintă peste 96% din formele clinice de afectare ale parodontiului marginal.

Semnele principale de inflamaţie sunt:• modificări de culoare, aspect şi consistentă ale gingiei şi volumetrice, prin resorbţie

verticală la nivelul oaselor alveolare.• creşterile de volum ale gingiei sau tumefacţiile gingivale definesc din punct de

vedere clinic modificările histopatoiogice prin hipertrofie (creşterea prin edem a volumului gingiei) sau hiperplazie \ (creşterea de volum prin înmulţirea şi numărul sporit de celule şi fibre).

- degenerescenţa; în prezenţa semnelor manifeste de inflamaţie se produc şi fenomene degenerative caracterizate prin:

• reduceri de volum ale structurilor gingivo-parodontale: refracţia gingivală şi atrofia osoasă orizontală sunt rezultatul fenomenelor inflamatorii, dar şi de involuţie precoce sau fiziologică, de vârstă, ale parodonţiului marginal.

Severitatea bolii parodontale este definită prin termeni ca:- formă uşoară (sau iniţială);- medie;- gravă (agravată sau severă).În parodontitele marginale, severitatea este apreciată în funcţie de numărul de

milimetri măsuraţi prin sondare exploratorie între joncţiunea smalţ-cement şi nivelul cel mai decliv al pungilor parodontale.

În acest sens, considerăm că severitatea îmbolnăvirii este moderată când pungile parodontale au adâncimi de 3-5 mm, şi mare - la 6 mm şi peste această valoare.

În alte forme de îmbolnăvire cun sunt hiperplaziile sau retracţiile gingivale, acest criteriu nu este relevant şi se utilizează o altă modalitate de apreciere a severităţii: mărimea hiperplaziei raportate la acoperirea suprafeţei coronare şi respectiv numărul de milimetri dintre joncţiunea smalţ-cement şi nivelul actual al marginii gingivale libere.

Boala parodontală este considerată ca fiind localizată când sunt afectate mai puţin de 30% din dinţii prezenţi pe arcadă sau generalizată când gingivita sau parodontita implică mai mult de 30% din dinţii prezenţi.

Elementele principale de diagnostic în gingivite şi parodontite

1. În gingivite:Gingivite induse de placa bacterianăManifestări clinice:Gingivitele prezintă cea mai mare prevalenţă şi incidenţă în clinica bolilor

parodonţiului marginal. Principalele semne clinice sunt: sângerarea produsa cu uşurinţă în numeroase circumstanţe: penaj, masticaţie, sucţiune voluntară sau chiar spontană; modificări de culoare, de aspect; pierderea texturii de " gravură punctată", modificarea consistenţei; modificări de volum. Unii pacienţi acuză senzaţii de prurit, usturime gingivală sau chiar usoare durere, mai frecvent la periaj, uneori în cursul masticaţiei şi foarte rar dureri apărute în mod spontan.

Manifestări radiologice:În mod obişnuit starea de gingivită nu se însoţeşte de modificări radiotogice astfel

încât creasta marginală a osului alveolar se situează la o distanţă, considerată normală, de 2-3 mm de joncţiunea smalţ-cement. Uneori însă, la gingivitele hiperplazice, în special, şi care au o evoluţie mai lunga, de luni de zile pot apărea fenomene de demineralizate a limbusurior alveolare şi a crestei marginale a osului alveolar, fenomen rezultat dintr-o hiperemie activă prelungită în corionul gingival.

Aspecte microbiologice:Literatura de specialitate consemnează aserşiunea că toate bacteriile, patogene sau

nepatogene, care sunt prezente în placa bacteriană supra- şi subgingival pot produce, în circumsanţe favorabile, manifestări clinice de gingivită. Cu toate acestea cele mai frecvent invocate în apariţia gingivitelor sunt bacteriile din genurile Actynomices şi Fusobacterium sau specii ca Eikenella corrodens, Capnocytophaga gingivalis. Prezenţa unor specii ca Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsithensia, Micromonas micros, Campylobacter rectus în placa bacteriană a unui subiect sănătos poate constitui în condiţii favorabile de risc parodontal flora patogenă pentru debutul unei parodontite.

Aspecte histopatologice:În gingivite joncţiunea gingivo-dentinară este, în esenţă, integră şi asigură o bună

fixare a gingiei de dinte la un nivel corespunzător vârstei, gradului de erupţie, stării constituţionale. Se pot observa însă eroziuni şi microulceraţii ale epiteliului sulcular care sunt răspunzătoare, la acest nivel de sângerările care se produc cu uşurinţă în situaţiile clinice semnalate mai sus. În corion se constată un bogat infiltrat limfocitarT, macrofage, polimorfonucleare neutrofile şi uneori plasmocite (Schroeder, Listgarten, Page, 1997). Fibrele de colagen dispuse perivascular sunt în număr redus, iar dintre celule, fibroblastele prezintă alterări structurale.

Aspecte imunologice:Deşi nu s-au descris defecte funcţionale importante ale celulelor imunitare, în

gingivitele cronice „simple" s-a constatat o creştere a titrului de anticorpi serici şi din lichidul şanţului gingival faţă de o serie de bacterii ale plăcii dentare (Ebersole, 1993). Se remarcă de asemenea creşterea volumului lichidului şanţului gingival care are astfel un conţinut crescut de factori imunitari de apărare: anticorpi, leucocite, proteine serice, complement, lizozim dar şi o creştere a prostaglandinelor şi leucotrienelor.

Gingivite medicamentoase:În prezent s-au acumulat numeroase cunoştiinţe privind o patologie a parodonţiului

marginal cu manifestări clinice predominant gingivale dar şi desrnodontate şi osoase, ca

urmare a efectelor secundare produse de unele substanţe medicamentoase, în special antagoniştii de calciu, hidantoina şi ciclosporinele.

Gingivite din cursul tratamentelor cu antagonişti de calciuAspecte cliniceTrebuie remarcat că şi aici factorul etiologic principal este placa bacteriana, iar

aspectele clinice sunt expresia acţiunii secundare a medicarnentului care modifîcă răspunsul tisular faţă de inflamaţia bacteriană.

Gingia este mărită de volum şi are fie o consistenţă fermă atunci când se respectă o bună igienă bucată, fie este de consistenţă moale, friabilă în condiţii de igienă precară, în suprainfecţii.

Aspecte histopatologice:Pentru a evidenţia mai bine modificările care apar la nivel parodontal în urma acestor

tratamente, s-au efectuat examinări comparative ale gingiei bolnavilor cardiovasculari netratati cu antagonişti de calciu şi a celor care au beneficiat de acest tratament.

La bolnavii cardiaci netrataţi cu inhibitori ai canalelor de calciu mucoasa gingivală prezintă:

- zone întinse de edem;- disjuncţii între epiteliu şi corion, urmare în principal a distrugerii legăturilor

desmozomiale;- benzile de colagen din corion sunt fragmentate, distruse;- apare un important infiltrat plasmocitar în corion;- vasele din corion prezintă o îngroşare a pereţilor şi reducerea lumenului;- fibroblaştii prezintă semne de suferinţă şi degradare: mitocondriile sunt distruse sau

prezintă modificări morfologice importante.Bolnavii cardiaci trataţi cu nifedipin şi diltiazem prezintă:- o matrice fibroasă bine dezvoltată, organizată sub forma unei reţele de benzi groase

de fibre de colagen; aceasta sugerează o neosinteză de colagen;- apariţia unor fibroblaşti cu aspect de miofibroblaşti; aceştia au microfilamente, un

reticul endoplasmatic bine dezvoltat;-materialul extracelular asemănător laminei bazale şi structuri hemodesmozomiale

(Bullon ş.a., 2003). Toate aceste aspecte histopatologice indică tendinţa de activare metabolică tisulară şi de mitoză accentuată în corionul gingival şi desmodonţiu.

Gingivite din cursul tratamentului antiepilepticAspecte cliniceCel mai frecvent, hiperplazia hidantoinică se prezintă sub forma unoe "noduli" papilari

de consistenţă fermă, localizaţi preferenţial la nivelul dinţilor frontali şi sub forma unui feston îngroşat la nivelul dinţilor laterali.

Gingivite descuamativeAspecte cliniceGingivitele descuamative apar mai frecvent la femei, la menopauză, pe un fond

general modificat prin tulburări neuro-vegetative, nevrotice, depresive.În gingivitele descuamative gingia are o culoare roşie vie care sângerează cu uşurinţă

la ştergerea, chiar efectuată cu blândeţe, cu o compresă de tifon; gingia este dureroasă la periaj, masticaţie şi sângerează în aceste situaţii.

Aspecte microbiologice:

Nu se cunoaşte o floră bacteriană particulară asociată cu aceste gingivite dar este evidentă dinic, uneori chiar cu ochiul liber, o încărcătură bacteriană mare de placă depusă cu uşurinţă datorită factorilor mari de periaj care este foarte dureros şi urmat de sângerări.

Aspecte histopatofogice:În unele cazuri examenul histopatologic pune în evidenţă leziuni caracteristice din

lichen plan, pemfigus, pemfigoidul benign al mucoaselor.Aspecte imunologice:Nu se cunosc decât puţine aspecte particulare de ordin imuno logic, precum un

infiltrat plasmocitar bogat în corion şi se poate considera o posibilă implicare auioimună prin prisma răspunsului terapeutic favorabil la corticolerapia locală şi generală cu betametazonă.

2. În parodontite:În accepţiunea actuală parodontitele marginale cronice sunt considerate "

parodontopatiile adultului", deoarece au fost evidenţiate iniţial numai la adult, dar pot apărea şi la copii şi tineri .

Parodontita marginală cronică tipică apare peste vârsta de 40 de persoane la persoane cu igienă bucală defectuoasă, depozite mari de placă şi tartru cu inftamaţie gingivală, pungi parodontale şi cel mai ades sunt afecţiuni cu evoluţie lent progresivă. Principalele semne de îmbolnăvire sunt legate deci de prezenţa inflamaţiei gingivale şi apariţia de pungi parodontale.

Diagnosticul de parodontită marginală cronică se pune pe baza următoarelor criterii:

1. leziunile distructive afectează parodonţiul marginal profund, de susţinere;2. prevalenţa maximă este la adulţi, dar poate apărea la copii şi adolesceţi;3. în etiologia maximă este la adulţi, dar poate apărea la copii şi adolescenţi;4. dintre factorii favorizanţi, tartrul subgingival este principala caracteristică, dar

mai sunt prezenţi în mod constant:-fumatul, stressul, factorii iatrogeni;5. se asociază factorii cu boli generale: diabet, boli de sânge, carenţe vitaminice,

unele tratamente medicamentoase. Bolile generale modifică iniţierea şi evoluţia bolii, răspunsul la tratament şi recidivele după instituirea acestuia;

6. evoluţia este în general lent progresivă, dar pot apărea şi perioade (episoade) de progresie rapidă cu manifestări de tip acut sau subacut, ca abcese parodontale marginale, osteite periradicularere cu evoluţie rapidă şi pierderea unor dinţi izolaţi. Boala evoluează parcelar, din loc în loc, la anumite intervale de timp .

Parodontitele agresive sunt frecvent circurmpubertare, mai rare decât parodontitele cronice şi apar la pacienţi tineri. După caracterizarea din 1989 a Academiei Americane de Parodontologie, parodontita agresivă localizată (PAG) şi parodontita agresivă generalizată (PAG) au fost denumite anterior: "parodontită juvenilă localizată" şi respectiv „parodontită juvenilă generalizată".

Diagnosticul de parodontită agresivă se face pe următoarele criterii:Criterii principale:a) parodontita agresivă localizată sau generalizată este mai rară în comparaţie cu

parodontita cronică;b) parodontita agresivă apare mai frecvent la persoane tinere de obicei până la

30-40 ani şi care prezintă o bună stare generală de sănătate;

c) disjuncţia gingivo-dentară (distrucţia epiteliului juncţional) şi distrucţia osoasă se realizează rapid.

Criterii secundare:a) cantitatea de placă bacteriană este redusă în raport cu gradul avansat de

distrucţie a ţesutului parodontal;b) speciile microbiene cel mai frecvent întâlnite şi implicate în etiologia bolii sunt

Aggregatibacter Actinomycetemcomitans şi Porphyromonas gingivalis;c) titrul de anticorpi este semnificativ crescut în parodontitele agresive localizate

şi mai redus în forma generalizată;d) în cursul bolii se remarcă anomalii de structură şi comportament ale

fagocitelor, creşterea prostaglandinei E2 (PGE2) şi a interleukinei 1β (IL-1 );βe) disjuncţia rapidă a epiteliului joncţional şi distrucţia osului alveolar se pot opri

uneori spontan în cursul bolii.Diferenţele semnificative între parodontita marginală cronică şi parodontita

agresivă sunt date de:a) vârstă: parodontitele marginale cronice apar de obicei după vârsta de 30-40

ani. Parodontitele agresive apar mai frecvent până la 30 de ani: forma localizată a parodontitelor agresive debutează în jurul perioadei pubertare şi poate fi considerată parodontită juvenilă localizată, forma generalizată este diagnosticată sub vârsta de 30 ani (dar şi mai târziu) şi poate fi considerată parodontită juvenilă generalizată;

b) starea generală de sănătate este de obicei bună, neafectată în parodontitele agresive şi modificată prin boli sistemice în parodontitele marginale cronice;

c) dispoziţia pe arcadele dentare a distracţiilor parodontale este preferenţială în zonele aproximale ale incisivilor şi primilor molar superiori şi inferiori în parodontita agresivă localizată; în parodontita agresivă generalizată afectarea parodonţiului marginal depăşeşte zona incisivilor şi a primilor molari şi se extinde la un număr mai mare de dinţi;

d) placa bacteriană este prezentă şi reprezintă, în raport cu răspunsul organismului cauza principală a bolii, fiind responsabilă de cele mai multe forme ale distrucţiilor tisulare; biofilmul plăcii este mai redus în parodontita agresivă localizată, mai ales în raport cu parodontitele marginale cronice.

e) ritmul de evoluţie este mai lent în parodontitele cronice şi rapid distructiv în formele agresive.

Diferenţele esenţiale între forma de parodontita agresivă localizată şi cea generalizată sunt:

a) parodontita agresivă localizată este depistată la pubertate sau în jurul acestei perioade, în timp ce forma generalizată apare mai frecvent în preajma vârstei de 30 de ani dar şi mai târziu;

b) diferenţa de apariţie în timp poate fi pusă pe seama unui răspuns imun (prin titrul de anticorpi serici) mai puternic la pacienţii cu parodontita agresivă localizată şi mai slab cantitativ şi întârziat la pacienţii cu parodontita agresivă generalizată (Ung, Bartold ş.a.. 1999);

c) distracţiile parodontale afectează de regulă incisivii şi primii molari permanenţi în forma localizată şi încă alţi dinţi în formă generalizată

d) tartrul subgingival este, în mod obişnuit, absent în formele localizate şi poate fi sau nu prezent în formele generalizate.

TESTE MODERNE DE DIAGNOSTIC AL AFECŢIUNILOR GINGIVO-PARODONTALE

Metoda culturilor permite izolarea speciilor bacteriene patogene, studierea caracterelor specifice şi testarea sensibilităţii la antibiotice, dar sunt şi dificultăţi legate de menţinerea până la însămânţare în stare viabilă a speciilor recoltate, care trebuie să fie în cantitate suficientă pentru a fi decelabile, iar unele specii caTreponema denticola sunt greu de izolat şi de cultivat. Metoda culturilor se realizează pentru patogenii parodontali cu costuri mai mari în laboratoare cu o dotare de excepţie.

Metodele de diagnostic prin tehnici ale biologiei moleculare necesită fragmente specifice de ADN capabile să recunoască secvenţe specifice complementare de ADN bacterian ale microorganismului de identificat. Prin metoda hibridizării ADN există posibitatea decelării ADN bacterian chiar şi de la specii care nu mai sunt viabile.

Sondele ADN conţin un lanţ ADN dintr-un microorganism specific, sintetizat artificial, capabil să hibridizeze secvenţa sa complementară de acid nucleic din culturi sau produs patologic. Există sonde ADN capabile să detecteze specii ca Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola.

Reacţia polimerazei în lanţ - Polimerase chain reaction (PCR)Această reacţie, considerată „instrumentul pentru democratizarea biologiei

moleculare" (Lederberg, 1993) oferă posibilitatea ca dintr-un amestec de ADN, dintr-un produs biologic, să fie decelată chiar şi o singură moleculă de ADN prin multiplicarea (donarea) acesteia şi în afara celulei vii. Metoda se realizează actualmente cu aparate automate (Thermal Cycler) şi se foloseşte în diferite domenii: arheologie, medicină judiciară (se poate evidenţia identitatea prin analiza unui singur fir de păr sau a unei cantităţi infime de sânge, spermă) şi în diagnosticul bolilor infecţioase. Metoda PCR poate identifica germeni (ADN bacterian) în unele boli umane suspectate a fi provocate de bacterii necultivabile: boala Crohn, boala Whippler sau în cazul leziunilor osoase OSTEOLITICE: aceasta este o boală rară apare la copii sub forma unor focare multiple de osteomielită cronică şi recurentă, posibil şi la nivelul oaselor maxilare.

Studiile care au folosit metoda PCR pentru identificarea patogenilor parodontali în produse patologice din şanţul gingival sau pungile parodontale au folosit o tehnică în trei etape:

- captura imunomagnetică a fiecărei specii microbiene distruse, prezente într-un produs patologic;

- multiplicarea moleculelor ADN;- evidenţierea prin hibridizare cu sondă de ADN a câte unei specii microbiene

patogene parodontale: Tannerella forsithensia, Prevotella intarmedia, Prevotella nigrescens şi Prevotella gingivalis.

Prin această metodă a fost posibilă detectarea simultană a mai multor specii bacteriene prezente într-un produs biologic: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatums, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola.

Calităţile acestei metode o recomandă a fi utilizată pentru decelarea unor prezumtive specii microbiene în situaţii în care nu au putut fi evidenţiaţi patogeni parodontali, ca în involuţiile gingivo-parodontale.

Sonde electronice computerizate care exercită o presiune constantă asupra ţesuturilor parodontale (Periotest).

Examene radiologice prin tehnici de radiografie lineară, digitală, asistate de computer.

Testarea de biomarkeri:- testul Periogard evidenţiază aspartat-aminotransferaza din lichidul şanţului

gingival;

-testul Periocheck evidenţiază proteinazele neutre din lichidul şanţului gingival;- testul Prognostik evidenţiază elastaza din lichidul şanţului gingival;-testul BANA se bazează pe depistarea enzimei care hidrolizează Benzoyl-DL-

arginine-naphtylamide şi evidenţiază prezenţa a trei microbi patogeni: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsithensia;

- testul TOPAS pune în evidentă metabolici toxici din focarul inflamator:- pyridinolina din peptide carboxiterminale ale colagenului de tip I (ICTP)

marchează distrucţia de colagen;|- interferonul ;α- -glucuronidaza;β- condroitin-4-sulfat (C4S) marchează distrucţia osoasă.Majoritatea clasificărilor bolilor gingivo-parodontale au la bază drept criteriu

principal natura leziunilor celor mai pregnante, care pot fii: inflamaţia, hiperplazia, dar şi degenerescenţa şi involuţia.

Într-adevăr, numeroase forme clinice de afectare din parodontopatiile marginale se caracterizează prin leziuni de tip involutiv cu retracţie gingivală şi atrofie osoasă orizontală, chiar în absenţa inflamaţiei manifeste sau oculte.

De altfel, pionierii parodontologiei printre care se numără Orban şi Weinman au descris încă din 1942 o formă de îmbolnăvire care afecta vârstele tinere cu retracţie gingivală şi pierderea incisivilor şi primilor molari, în absenţa oricăror semne vizibile clinic de inflamaţie, afecţiune pe care au denumit-o parodontoză, denumire improprie e perpetuată până în zilele noastre.

Astăzi se ştie cu precizie pe baza unor cercetări ştiinţifice că aşa-zisa „paradontoză" este de fapt rezultatul unor agresiuni microbiene produse de Aggregatibacter actinomycetemcomitans şi de alţi patogeni parodontali şi de aceea este recunoscută în literatura de specialitate ca parodontită juvenilă.

Totuşi, existenţa a numeroase situaţii în care gingia prezintă diferite grade de retractie, iar osul alveolar niveluri diferite de atrofie orizontală, i-a făcut pe numeroşi clinicieni să descrie o formă de îmbolnăvire parodontală distructivă, zisă „neinflamatorie", în care se produc distrucţii în absenţa inflamaţiei.

Acest aspect de îmbolnăvire se regăseşte în aproape toate clasificările făcute între anul 1920 şl 1977, pornind de ia ideea, general acceptată, că în patologia ţesutului epitelial şi conjunctiv apar inflamaţii, fenomene tumorale, dar şi leziuni distrofice.

Datele ştiinţifice actuale privind natura inflamatorie de cauză microbiană a aşa-zisei parodontoze au făcut ca acest termen să nu mai figureze după anul 1977 (decât întâmplător sau cu valoare istorică) în literatura de specialitate.

Cu toate acestea, relativ recent a fost propusă existenta unei "boii parodontale distructive neinflamatorii" (N.D.P.D. - non inffamatory destructive periodontal disease) pe considerentul că se întâlneşte în mod frecvent în practică (Page, Sturdivant, 2002). În sprijinul afirmaţiei lor, autorii citaţi prezintă cazurile unor pacienţi cu retracţie gingivală, dar care efectuau un periaj gingivo-dentar deosebit de intens şi de frecvent, şi care utilizau şi alte forme secundere de igienă bucală cu fir de mătase, perii interdentare ş.a., ceea ce explică producerea fenomenelor distructive, dar nu poate defini o entitate clinică primară, de sine stătătoare, de involuţie prin mecanisme proprii în absenţa inflamaţiei. Până în prezent, aceste situaţii sunt prezente în literatura de specialitate ca retracţii gingivale produse în variate circumstanţe de natură traumatică, prin acţiune directă sau indirectă asupra parodonţiului marginal.

Desigur, distrucţii parodontale în absenţa unei inflamaţii manifestată pot fi întâlnite în gingivitele care nu sunt induse de placa bacteriană, aşa cum arată numeroase studii, dar conform definiţiei Academiei Americane de Parodontologie: „în toate formele de boală parodontală distructivă este prezentă inflamaţia bacteriană, iar aceste forme sunt întotdeauna caracterizate prin inflamaţie cronică, formarea de pungi cu adâncime progresivă, pierderea joncţiunii gingivo-dentare şi distrucţii ale osului alveolar".

Chiar şi în cazul unor leziuni de tip distructiv produse prin traume fizice, nu se poate exclude existenţa unui mecanism inflamator ca reacţie la agresiune şi ca modalitate de evoluţie a leziunii spre vindecare.

EXAMENUL RADIOLOGIC ÎN BOALA PARODONTALĂ Examenul radiologic este principalul examen complementar utilizat în parodontologie.Examenul radiografic este indispensabil, nu numai pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea planului de tratament, dar şi ca imagine de referință pentru urmărirea evoluției cazurilor în timp. Dezvoltarea vertiginoasă a imagisticii medicale, mai ales în ultimele 3 decenii, a deschis calea utilizării în explorarea patologiei orale şi maxilo-faciale, a 4 metode imagistice, toate aceste tehnici fiind complementare:

radiologia convențională, computer-tomografia (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), ecografia.

Metodele imagistice pot fi invazive şi neinvazive.Metodele,,invazive” folosesc radiații ionizante ca sursă de energie, potențial periculoase biologic (doze nocive):- razele X sunt utilizate în Röntgendiagnostic,- izotopii radioactivi (radiotrasori), utilizați în Medicina nucleară.

Metodele,,neinvazive” folosesc radiații ne-ionizante:- câmp magnetic şi unde de radiofrecvență utilizate în Imagistica prin Rezonanță Magnetică (IRM),- radiația US utilizată în Ultrasonografie (US) = Echografie.Radiografiile orale au o imensă valoare în punerea diagnosticului pozitiv şi diferențial. Totuşi, nu trebuie făcut exces prin expunerea inutilă sau excesivăla raze X. Radiografiile diagnostice trebuie interpretate într-o manieră sistematică şi scrupuloasă. Urmărirea radiologică de rutină poate detecta patologii neprevăzute, dar, de regulă, trebuie privită ca un examen

complementar confirmant al procesului de diagnoză. Observațiile radiografice trebuie întotdeauna corelate cu datele de anamneză şi examen clinic, şi confirmate în urma coroborării unor proceduri de diagnostic.

TIPURI DE IMAGISTICĂ UTILIZATE ÎN PARODONTOLOGIE

1. EXAMENUL RADIOGRAFIC PRIN IMAGISTICĂANALOGĂ -Imagistica cu raze X ( Röntgendiagnostic).Radiologia convențională a fost şi rămâne examenul inițial, care permite depistarea celei mai mari părți din patologia maxilo-facială, inclusiv parodontală.Tehnicile de radiografiere cu film extraoral sunt: Radiografia panoramică Ortopantomografia

Tehnici de radiografiere cu film intraoral:Radiografiile retro-dento-alveolare şi bite-wing Incidența bite-wing (interproximală) Tehnica bisectoarei (metoda Cieszynski-Dieck) Tehnica planurilor paraleleIncidențe cu film ocluzal

2. IMAGISTICA DIGITALÃImagistica digitală directă radioviziografia computer-tomografia♦ Computer-tomografia clasică♦ CT de înaltă rezoluție (CT-HR)♦ Computer-tomografia volumetrica (CBCT)Imagistica digitală indirectă imagistica digitală prin scanare imagistica indirectă cu plăci de fosfor fotostimulabileImagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

DIAGNOSTICUL ÎN BOALA PARODONTALĂDiagnosticul în boala parodontală cuprinde patru etape strâns interconectate, în care trebuie să se determine:1. Tipul maladiei- Se defineşte după înregistrarea istoricului medical general, a istoriculuispecial (local) dentar şi a tuturor datelor obŃinute individual la nivelul dinților şi parodonțiului, prin examene clinice şi paraclinice.2.Natura florei bacteriene- poate fi evaluată în cabinetul stomatologic prin mijloace simple, precum microscopia optică cu contrast de fază, metoda având avantajul de a fi simplă, rapidă, obiectivă şi de a nu selecționa specii rezistente, astfel se identifică compoziția plăcii subgingivale pe criterii strict morfologice (sunt comercializate sisteme complet automatizate – Affirm DP).3 Starea de activitate sau inactivitate a bolii se evaluează pe baza următoarelor criterii:microbiologice,clinice,biologice.

4.Stadiul de evoluție al bolii parodontale-pierderea de ataşament. Se poate evalua în mod curent prin:1. Examen vizual,2. Măsurarea adâncimii pungilor/nivelului de ataşament,3. Măsurări radiografice.

Bibliografie:

1. PARODONTOLOGIE, Horia Traian Dumitriu, Ediţia a V-a, Editura Viaţa Medicală Românească, 2009;

2. Parodontologie clinică - Silvia Mârţu, C.Mocanu, Ed.Apollonia, Iaşi, 2000, 3. Prevenţia în parodontologie – Silvia Mârţu,- Ed.Apollonia, Iaşi, 2000, 4. Elemente de morfologie clinică a Sistemului Stomatognat– Şt.Panaite,

Silvia Mârţu,, Ed.Apollonia, Iaşi, 2000, 5. Essential of Periodontology. Diagnosis and treatment. Silvia Martu,Ed.

Apollonia, Iasi, 2002, 6. Juventostomatologia, Cap. Boala parodontala si varsta tanara Silvia Martu,

Ed. Apollonia, Iasi 2002 7. Propedeutica parodontala (Tehnici instrumentale de diagnostic si tratament

in parodontologie)- Silvia Martu , Editura PIM, Iasi, 2010