8 HElgBERT BRIL~aYER: Die Bedeutung der Harn-Cort icoid-Best immung ffir Diagnostik. Kllnt'sehe Wochenschrlft

glichen mit eiweiSsezernierenden Organen, ein grund- si~tzlich unterschiedliehes Bild.

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DIE BEDEUTUNG DER HARN-CORTICOID-BESTIMMUNG FI~R DIAGNOSTIK, OPERATIVE BEHANDLUNfl UND PROGNOSE YON HYPOPHYSENADES~OMEN*.

Von

HERBERT BRILMAYER.

Aus der Neuroehirurgisehen Universit~itsklinik (Prof. Dr. W. TONNIS) nnd dem l~Iax-Planek-Institut fiir ttirnforsehung, Abteilung iiir Tumorforschung und experimentelle Pathologic (Prof. Dr. W. TONNIS), K61n.

Bei 630 Patienten unserer Klinik** wurde die Aus- sucht. Kontrolhmtersuchungen bei 40 station//ren scheidung yon freien Corticoiden und 17-Ketosteroiden Patienten mit peripheren neuroehirurgischen Erkran-

TabeUe 1.

Vor Behandlung . . . . . . . . . . . Am 2. Tag nach I lypophysenimplanta t ion (FMlzahl) . . . . . . . . . . . . . . .

Vor Behandlung . . . . . . . . . . . Am 2. Tag nach 5real 5 g t t H y p h i b i o n . . (Fallzahl) . . . . . . . . . . . . . . .

Vor Behandlung . . . . . . . . . . . Am 1. Tag nach 20 mg Cibacthsu . . . . (Fallzahl) . . . . . . . . . . . . . . .

40

28

24

4

14

110

Chromophobes Adenom . . . . . . .

Mischtyp-Adenom 15 M~nner . . . . . . . . . . . . 13 Fraucn . . . . . . . . . . . .

Eosinophiles Adenom 18 ohne VisusstSrungen . . . . . .

6 mi t Visusst6rungen . . . . . .

Ependymom des H y p o p h y s e n s t i e l s . .

M. Cushing . . . . . . . . . . . .

NNR-Hormon-Ausscheidung in 24 8td

normal reduziert

Cor- 17: Cor- 17- Cor- e ae steroids Keto- tieoide ti oU ~ ~em- tieoide steroids

~ nlg y mg 3~

579 4,1 862 2,6

(2) F

631 9,1 792 10,0

(10)

517 I 4,5 1281 I 5,6

(3) (15)

Tabell 2.

139 4,5 628 4,4

(15) L

195 t 5,4 667 [ 6,9

(85)

233 / 4,4 1176 I 6,4

(48) (148)

Freie Corticoide (y/24 Std)

Glueo- MineraIo- cortieoi4e cortieoide

105

448 234 477 235

459 227 103 53

199 85

616 388

im Urin nach den etwas modifizierten Methoden yon S T A U D I l g G ] ~ R 2 3 , 28, 29, 22 b z w . ZI1V~I~ER)/IAN~N 35 unter-

* Die Deutsche Forschungsgemeinsehaft fSrderte in dankenswerter Weise die Durehftihrung dieser Untersuchungen.

** ]~s handelbe sieh hierbei um 1107F~lle yon ttypophysen-Adenomen, 268 F/ills sonstiger intrakranieller Prozesse, 40 Niille 9eripherer neuro- chirurgiseher Erkrankungen und 212 F~lle zum Teil ungekl~irter hypo- phys~rer Dysfunktionszus tiinde.

17- Keto-

steroide nag

135 I 3,8 148 5,7

228 5,2 259 i 10,9

(s) 271! 4,4 339 ~ 5,2

(9) (21)

ges. Oorticoide

257

682 712

686 156

284

1004

17-Keto- steroide

(rag/24 Std)

4,7

5,3 8,6

10,5 5,3

3,3

9,5

kungen ergaben eine mittlere t~gliehe Ausscheidung yon 620 7 freien Corticoiden, da red 458 y l l-Oxyeorticoide (sog. Glncoeortieoide) und 162 y

11-Desoxycortieoide (sog. ~neralocorticoide), sowie

10,9rag (bei M~nnern) und 8,1 mg (bei Frauen) 17-Keto- steroiden bei einer dureh- schnit.tlichen t~glichen Urin- menge yon 1200 cm 3. Bei ambulanten Patienten erhShte sich die Corticoidausscheidung um 30--60%.

Die Hi~lfte der untersuch- ten 630 Patienten hatte sine normale, 9 % sine erh6hte und

41% eine verminderte Nebennierenrinden-Hor- monausscheidung. Bei 169 Patienten der letzten Gruppe wurde versucht, die Nebennierenrinde zu stimulieren. Dies gelang in 148 Fi/lten in etwa gleicher Weise durch Transplantation friseher K~lbshypoph~;sen ~ u. a.), durch pertinguale Ein- nahme yon Hyphi- bion*** 2o,~ und dureh Injektion yon ACTH 25

ao, 32,13,15 u. ~. bzw. Cibacthen f ~7, is. Die Tabelle I gibt Auskunft fiber die quantitativen

Verh~ltnisse, wobei zusgtzlich in der 1. Spalte die Wirkung der angeifihrten Nebennierenrinden-Stimu-

*** ltypophysen-Gesamt-Extrakt, Klinge G.m.b.H., 1Vffinchen 23. t Depot-ACTH, Ciba.

Jg. 33, t~eft 1t~ HERBERT BRII.,'~AYE~: Die BedeuY~ung der Ham-Cort icoid-Best immung ffir Diagnostik. 9 i. Janu~r 1955

lantien auf normal funktionierende ttypophyse bzw. Nebennierenrinde angegeben ist. Die 21 in der 3. SpMte aufgeftihrten F~lle sind wohl gr5Btenteils als Neben- nierenrindeninsuffizienzen zu deuten. Bemerkenswert ist, da6 in diesen F~Ilen die sons~ in der ungegebenen Zei~ tr~ge oder nicht reagierende 17 - Ketosteroidausschei- dung isoliert ~uf die exogene Stimula- tion anzusprechen scheint.

Uber den zeitliehen Verlauf der 6"oo ?'C Nebennierenrinden-Stimulation, wiede- m~ K

rum gemessen an der Nebennierenrin- den - Hormonausseheidung, orientieren die 6 typisehen F~£tle der Abb. 1. Es handelt sieh bier einerseits um F~lle yon Misehtyp- Itypophysenadenom ~ mit relativ normaler Hypophysenfunk- tion und andererseits um l%lle ehro- mophober Hypophysenadenome mit reduzierter Hypophysenfunktion. Wgh- rend die Wirkung auf die Nebennieren- rinden-Hormonausseheidung bei Ira- see?C plantation yon K&lbshypophysen und z~n~ K bei Anlegen eines ACTH-Depot, s bei insuffizienter Itypophyse gleichermaBen etwa 4--6 Tage vorh~lt, zeigt sieh ein Wirkungsuntersehied zwischen ACTH und Implantation bzw. Hyphibion in der Weise, dab ACTI-I sowohl eine normale wie eine reduzierte Neben-

nierenrinden- Hormonausseheidung innerhalb kurzer Zeit auf das Vielfaehe der Norm zu erhShen imstande ist, wogegen Implantation und Hyphibion einen nieht wesengieh tiber eine Norm~- lisierung hinansgehenden Effekt haben.

Da eine kurzzeitige oder aueh l~nger dauernde hypophys~re Insuffizienz dureh einen hypophys~ren oder hupophysennahen opera- riven Eingriff hervorgerufen werden k a n n - abgesehen yon einer ErsehSpfung der an sich sooTC funktionsttiehtigen Nebennierenrinde, die ihre mrngg gesonderte Behandlung verlangt e~ --. wurde versueht, dieses im 1. Fall der Abb. 2 ge- sehilderte Absaeken zu vermeiden.

Dies gelang dutch laufende Gaben yon t/~g- rich 10~20 Tropfen Hyphibion. En~spreehend konn~e aueh die Hypophyseninsuffizienz fiber die Operation hinweg mittels Implantation bzw. Hyphibion substituiert werden. Selbst- verst~ndlieh kSnnen diese substitnierenden ea0~,C MaBnahmen nur Erfolg haben, wenn die MSg- ~0mgK liehkeit besteht, an einer intakten Nebennieren- rinde ~nzugreifen. Eine ]unktiomtiichtige Neben. nierenrinde ist darum wichtig ]#r den post- operativen Verlau[ ~, 19, ~, ~, ~o. Diese Tatsache wird dureh die gtinstigere Prognose bzw. dutch den wesentlich gtinstigeren Verlatd hypo- phys~trer und hypophysennaher operativer Eingriffe bei der Gruppe yon Patienten mit intakter Nebennierenrindenfunktion gegen- tibet" unausgew~hlten F~llen erwiese~. 5, ~o. Im tibrigen linden sich bei nnseren Patienten irreparabel insuffi- ziente Nebermierenrinden relativ selten.

Ein der I-Iypophysenadenomenffernung oder gar der I-Iypophysenexstirpation entspreehender und eben- falls dureh Hyphibion zu verhindernder Abfall der

Implzm'~fion /mp~nkrhbn

~ ' ~ - o - ~ v ~ o ~ . ~ . ~ o ~ - ~

(2¢isoht2T-AL) (Chrorriophob. Ad.)

l ~ l 1 "lb lo ~ Hypkl~/oi l l 1200~C

~/'~..o.-o eooyC

. . . . . ~ o./,~._..( ' 1owxj g

I I l I ! I I ( ~ } . . . . . . .

(Ph'sch/yp-Ad.) (Ckromopkob.-Ad.)

Corticoidausscheidtmg stellt sieh auoh nach RSntgen- bestrahlung der I-Iypophyse ein.

Daes, unter anderen mit der oben besehriebenen Methode, m6glieh ist, hypophys~re und adrenocorti-

f i 2Umg CZBACTHEN

/.. s , , , ,o~ . ' ~ o/

I I l I ..... I J I f ' i

1. 1. ~. f,~5, (H/schtyp-Ad.) (Chromophob.-~d.)

.......... 7 C°rHc°idei i2~h (= C)

. . . . m~ 17-/(efo- Sferoide/2a b_ @ K) Abb. 1.

cale Insuffizienz zu unterscheiden, l&6~ sich, eine intakte Nebennierenrinde vorausgesetzt, die Neben- nierenrinden-Hormonansseheidung im Urin aueh als

Op.

g. 6.. ( M/sch fyp- /denom )

np/in/J/on

2. 6. (Chromophobes /ldenorn)

c - - ~ . , , o . _ _ _ °

f i l l

7. .Hyph1~ion

. . . . ~ . . . . . c - - o

i i l I i 1 1 1 i

-

i i I

z G. Taqpo# op. (M/sch lj/p -/denom)

l - l l l l l J l ,' ,7. ' C

C,,.. ~ - , ' 3

I J,, I I r I I f , , I - . - z s. Yagposf op.

(Chron~ophobes Adenom) ° ~ y cortioo,'de/2~ ~ (~ c) . . . . . rr~ 17- Keto- Eferofds // 2~ h (.=K)

0p. 0,oerah~,n Abb. g.

Diagnostikum bei hypophysaren :Prozessen verwen- denL 16. In der Tabelle 2 sind die entspreehenden Werte zusammengestellt.

Die reduzierte Nebennierenrinden- Hormonaus- seheidung beim ehromophoben I-Iypophysenadenom ist bekannt e, 9, o.1, 2o ~. a., desgleichen die erh6hte

Klinlsche 10 J. M O E L ~ und A. W~])L: Dosierte Blutdrucksenkung und Nierenfunktion. Wochenschrift

Cort icoidausseheidung bei Morbus Cushing a~, aa, 17 u. a.

Das H y p o p h y s e n a d e n o m veto Miseh typ ~, das k l i n i s e h und his tologiseh zwisehen dem eosinophi len und dem ehromophoben A d e n o m s teht , zeigte normMe oder sogar le icht e rh6hte Cort ieoidausseheidung, bei F r a u e n auch eine normale 17-Ketos te ro idaussehe idung und bei Mi~nnern eine ve rminde r t e 17-Ketos teroid- ausseheidung, was auf Ausfal l der testikuli~ren An- d rogenproduk t ion zurfiekzuffihren sein diirfte.

Bei Akromegal ie war zwar nieht , oder nu r un- wesentl ich, zwischen ak t ive r und a r re t ie r te r F o r m zu unterseheidenS~, n u. a., j edoeh lieB sieh eine Gruppe eosinophiler Adenome absondern , die neben dem endokrinologisehen auch ein Ch iasmasyndrom boten und im Gegensatz zur re in endokrinologisehen F o r m eine reduz ie r te Cort icoid- und 17-Ketos teroidausschei- dung aufwiesen.

Eine s t a rke Verminderung der Corticoid- und 17-Ketosteroidausseheidm~g zeigten die 4Fi~lle yon E p e n d y m o m des Hypophysens t i e l s . I r a i ibr igen f and sich eine herabgese tz te Corticoid- und 17-Ketosteroid- ausseheidung un te r anderen aueh bei vielen F~l len yon unk la re r p lur ig landul~rer Insuif iz ienz, sowohl bei Fe t t sueh t s - , wie be i Magersuchts formen a, s.

Zusammen/assung. 1. Die Messung der Neben- n ie renr inden-Hormonaussehe idung im Ur in e ignet sich Ms diagnost isehes Hf l I smi t te l bei hypophys~ ren Er - k rankungen .

2. K M b s h y p o p h y s e n i m p l a n t a t i o n , Hyphibion und ACTI-I s t imul ieren eine i n t ak t e Nebenn ie renr inde und subs t i tu ie ren gegebenenfMls eine a pr ior i oder nach dem Eingr i f f insuff iziente t I y p o p h y s e .

3. Funk t ions t f i eh t igke i t sowie genfigende St imu- la t ion der Nebenn ie renr inde bei hypophys~ ren und h y p o p h y s e n n a h e n Eingr i f fen is t yon en t sehe idender Bedeu tung ffir den pos tope ra t i ven Verlauf.

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DOSIERTE BLUTDRUCKSENKUNG UND NIERENFUNKTION. Von

J . MO~LL~R und A. WEI)L. Aus der ~edizinischen Untversit~tsklinik Wiirzburg (Prof. Dr. E. WO~I~Hm~).

Die med ikamen t6se B lu td rueksenkung is t j e t z t ein hi~nfig gefibtes Verfahren, ohne dal3 m a n sieh fiber die P r o b l e m a t i k vol ls t~ndig im k la ren ist. Wi~hrend die Niere von den gew6hnl iehen Kre is lauf re f iexen aus- geschlossen ist ( t I A ~ T ~ A ~ , O~SKOV und REIS), h6r t t r o t z d e m bei Abs inken des B lu td ruekes un te r 50mm H g eine jede F i l t r a t i o n auf. D a bei abfa l lendem B l u t d r u e k zur Anf feeh t e rha l tung des F i l t r a t i onsd rnekes das Vas efferens ref lektor isch sieh k o n t r a h i e r t (SMITtt), d i i r f te h ie rdureh die N ie rendurehb lu tung s t~rks tens vermin- der t sein. Dies geht aus den Un te r suehungen von MOYE~ und MILLS hervor , die wi ihrend einer Blu t - d rueksenkung mi t H e x a m e t h o n i u m eine s t a rke Ver- minde rung des Glomerulusf i l t ra tes , der PAH-Clea - ranee, der N a t r i u m - und Ka l iumaussche idung und des U r i n m i n u t e n v o l u m e n s fanden. E t w a 60 min naeh Ver- abre iehung des b lu td rueksenkenden Medikamentes s t iegen die F u n k t i o n s p r o b e n wieder auf normale W e r t e an. Ebenso konn t en B L A I ~ Y und MACXIS~OS kurze Zeit nach Beginn einer t I y p o t e n s i o n eine Ab- n a h m e der Clearaneewer te feststel len.

I n f r i iheren Un te r suehungen fanden MO~LLEa u n d GAVEL, dag der dosier te o r thos ta t i sehe Kol l aps des

Kan inehens von einer Nie renfunk t ionss tSrung gefolgt ist, die am 3. und 4. Tag nach der B lu td rucksenkung ihr M a x i m u m erreichte . Auf G r u n d yon kl in ischen Beobach tungen wurde angenommen, dab jede Gefiig- insuffizienz zu einer Sch~digung des tubuli~ren Appa - ra tes f i ihrt , da der Tubu lus als d i f ferenzier ter Nieren- ante i l gegen isehi~mische und anoxi~mische Noxen am empf ind l iehs ten is t (WoLLHEI~, MOELL~ und l ~ x ) . I-IOLL~ und K E ~ ff ihr ten auf Anregung yon MOELL~X ~hnliehe Un te r suchungen am Menschen dureh und s te l l ten ebenfal ls eine Verminderung der tubuli~ren Pheno l ro taussehe idung Iest , welehe am 3 . - -4 . Tag naeh der B lu td rueksenkung am sti~rksten ausgepr~gt war. F i i r diese Verminderung der tubu l~ren Phenol- ro taussehe idung wurde yon I-IoLlm u n d KE~N eine , , s t ressbedingte En t s t ehungswe i se" d i sku t i e r t und der yon uns ve r t r e t enen These einer hypox i sehen Seh~di- gung gegenfibergestel l t .

Es war nun in vor l iegenden Un te r suehungen zu kli~ren, ob be im Mensehen ein quant i ta~iver Zusam- menhang m i t der Daue r bzw. dem AusmaB der Blut - d rueksenkung vo rhanden ist . Dera r t ige Un te r suehun- gen erseheinen u m so wieht iger , als die Opera t ion in