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MANEJO DOLOR TORACICO EN URGENCIAS.
UNIDADES DE DOLOR TORACICO
MANUEL DOBLADO CALATRAVAMANUEL DOBLADO CALATRAVARESIDENTE CARDIOLOGIARESIDENTE CARDIOLOGIA
HOSPITAL INFANTA CRISTINAHOSPITAL INFANTA CRISTINA
EPIDEMIOLOGIA
55--20 % de urgencias : dolor torácico.20 % de urgencias : dolor torácico.
50% 50% dta dta como SCA como SCA →→ < 50% confirmadas.< 50% confirmadas.
22--10% altas 10% altas →→ IAM ( x 2 IAM ( x 2 mort mort ).).
2020--40% demandas judiciales en SU de EEUU40% demandas judiciales en SU de EEUU
OBJETIVOS
Identificar SCA.Identificar SCA.Diferenciar de otros procesos graves.Diferenciar de otros procesos graves.Correcta estratificación:Correcta estratificación: ttotto..Menor tiempo posible.Menor tiempo posible.Evitar ingresos y altas no apropiadas.Evitar ingresos y altas no apropiadas.
D.T. NO TRAUMATICO1.1.-- ECG < 10 min.ECG < 10 min.
2.2.-- Anamnesis Anamnesis y exploración dirigida :y exploración dirigida :-- Ctes Ctes vitales.vitales.-- PulsioximetríaPulsioximetría..
3.3.-- Analítica.Analítica.
4.4.-- RX tórax.RX tórax.
5.5.-- Otros : canalización venosa.Otros : canalización venosa.
DTO SINDROMICO
PerfilPerfil isquémicoisquémico ( SCA ó A.Estable ).( SCA ó A.Estable ).Perfil de disección de aorta.Perfil de disección de aorta.PerfilPerfil tromboembólicotromboembólico ( TEP ).( TEP ).Perfil Perfil pleuropericárdicopleuropericárdico (neumonía.. ).(neumonía.. ).Perfil digestivo ( RGE, espasmo...).Perfil digestivo ( RGE, espasmo...).Perfil Perfil osteomuscularosteomuscular..Perfil neurológico ( H.Zoster ).Perfil neurológico ( H.Zoster ).Perfil psicógeno.Perfil psicógeno.
SOSPECHA SCA
1.1.-- ¿ Probabilidad de C.I. ?¿ Probabilidad de C.I. ?
2.2.-- ¿ Riesgo de evento agudo ?¿ Riesgo de evento agudo ?
Herramientas :Herramientas :-- Anamnesis Anamnesis y exploración.y exploración.-- ECGECG-- MNM.MNM.
AAS 300 AAS 300 mgmg..
DESFIBRLADOR CERCANO.
TRASLADO.TRASLADO.
TTO:TTO:-- TL < 30 min.TL < 30 min.-- ACTP < 90 min.ACTP < 90 min.
DESCENSO ST; T NEGATIVA
Ingreso UCC; planta monitor.Ingreso UCC; planta monitor.Tratamiento médico:Tratamiento médico:
-- AAS,AAS, clopidogrelclopidogrel..-- Heparina,Heparina, antianti IIB/IIIA.IIB/IIIA.-- Nitratos.Nitratos.--BB.BB.
RevascularizaciónRevascularización..
Hª CLINICA
Dolor atípico no descarta.Dolor atípico no descarta.Ancianos,mujeres,diabéticos,ICC.Ancianos,mujeres,diabéticos,ICC.D.Diferencial: TEP, disección aórtica.D.Diferencial: TEP, disección aórtica.EpigastralgiaEpigastralgia..
ECGDiagnóstico,estratificación,Diagnóstico,estratificación,ttotto..
ECG seriados, episodio dolor.ECG seriados, episodio dolor.
ECG normal no descarta gravedad:ECG normal no descarta gravedad:-- Disección aórtica.Disección aórtica.-- IAM posterior ( CX, V7IAM posterior ( CX, V7--V9 ).V9 ).
Monitorización ST continua.Monitorización ST continua.
Si dolor sugestivo y ECG anodinoSi dolor sugestivo y ECG anodino
-Observación 6-12 h-MNM seriados-ECG seriados-Monitorización
UDT
PTES BAJO RIESGO
ALTA: 3ALTA: 3--7 % riesgo .7 % riesgo .
INGRESO: la mayoría C.INGRESO: la mayoría C.IsquémicaIsquémica ((--).).
DETECCION ISQUEMIA
1.1.-- P.Esfuerzo.P.Esfuerzo.2.2.-- Ecocardiograma.Ecocardiograma.3.3.-- Estudios isotópico.Estudios isotópico.
P.ESFUERZO PRECOZSegura, sencilla,eficaz.Segura, sencilla,eficaz.C. Selección:C. Selección:
-- ECG : N; ECG : N; Alt min Alt min STST--T; sin cambios.T; sin cambios.-- DT sugestivo C.I.DT sugestivo C.I.-- Explo Explo CV normal ( pulsos ).CV normal ( pulsos ).-- Estable.Estable.-- TP I (TP I (--).).-- RX tórax N.RX tórax N.-- 66--12 h.12 h.
ESTUDIO CON P.E.N: 179N: 179 ptesptes..C.Inclusión:C.Inclusión:
-- DT sospechoso de SCA.DT sospechoso de SCA.-- Valoración inicial N ( ECG;TPI;).Valoración inicial N ( ECG;TPI;).
ErgometriaErgometria : 10: 10--24 h.24 h.SeguimentoSeguimento : 1 año.: 1 año.Resultados : ningún evento CV.Resultados : ningún evento CV.
Rev Esp Cardiol 2002
OTROS ESTUDIOS
GrupoGrupo SanchisSanchis et al ( et al ( Rev Esp CardiolRev Esp Cardiol 2003 ):2003 ):-- N: 743N: 743 ptesptes ( 67 PE ( 67 PE -- ).).-- 3 meses : no eventos CV.3 meses : no eventos CV.
Otros : VPN > 98%.Otros : VPN > 98%.
La PE es muy segura para estratificar La PE es muy segura para estratificar ptesptesde muy bajo riesgo si bien seleccionados.de muy bajo riesgo si bien seleccionados.
ESTUDIOS ISOTOPICOS
Talio,Talio, sestamibisestamibi..PtesPtes bajo riesgo:bajo riesgo:
-- Excelente VPN ( 90Excelente VPN ( 90--98 %).98 %).-- Pobre VPP ( 6Pobre VPP ( 6--34% ).34% ).
No recomendado uso generalizado ( No recomendado uso generalizado ( Conferencia Conferencia BethesdaBethesda 2000 ).2000 ).Indicaciones.Indicaciones.
ECOCARDIOGRAMA
De reposo: De reposo: -- Poco sensible.Poco sensible.-- Igual que clínica + MNM.Igual que clínica + MNM.-- Otros Otros dtos dtos : MHO,E.: MHO,E.AoAo,disección...,disección...
De stress ( De stress ( dobuta dobuta ,,dipiridamol dipiridamol ):):-- Similar eficacia que isótopos.Similar eficacia que isótopos.-- Indicaciones similares que isótopos.Indicaciones similares que isótopos.
UDT : ORGANIZACION
Espacio estructuralEspacio estructural--funcional.funcional.Servicio Urgencias.Servicio Urgencias.DiagnósticoDiagnóstico--estratificación DT.estratificación DT.Nº camas según hospital.Nº camas según hospital.Personal específico.Personal específico.Guías de actuación estrictas.Guías de actuación estrictas.Control calidad.Control calidad.
Nº CAMAS
Area 250000 Area 250000 hab hab : 9000: 9000 urgurg / mes./ mes.22--4 camas UDT.4 camas UDT.3% de las urgencias son DT.3% de las urgencias son DT.HIC : nº camas ?.HIC : nº camas ?.
Estudio servicio cardiología HIC.Estudio servicio cardiología HIC.Año 2002.Año 2002.Altas con PE bajo riesgo : 92Altas con PE bajo riesgo : 92 ptesptes..
R.GONZALEZJ.M.NOGALES