Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Gastrointestinalis rendszer ultrahang vizsgálata újszülöttekben
Karádi Zoltán
Képalkotó módszerek
• Natív hasi rtg• Átvilágítás – kontrasztanyagos vizsgálat
– Felsı passage vizsgálat– Irrigoscopia
• UH• CT• MRI• Izotóp
Natív hasi rtg. és kontrasztanyagos vizsgálat
• Gold standard• Hátrányok:
– sugárterheléssel jár (átvilágítás során a vizsgálati idı behatárolt)
– az etiológia ritkán állapítható meg– veszélyeztetı faktorokat nem deríti fel– gázszegény béltractus esetén nem diagnosztikus – ascites esetén a bélfalat és az extraintestinalis elváltozásokat nem ábrázolja
– nincs információ a keringésrıl– kis v. letokolt perforációt nehezen mutatja ki
Bélrendszer ultrahang vizsgálata
UH vizsgálat
• nincs sugárterhelés • ágy mellett kivitelezhetı• subcutan zsírszövet és mesenterialis zsírszövet kevés
• kis penetrációs mélység• gázszegény bélrendszerben kiváló képalkotás– korai diagnózis a születést követıen is
– bélrendszerben követhetı a levegı propagatiója
• etiológiai diagnózis• extraintestinalis eltérések ábrázolása
• folyadékgyülemek jellemzése
• bélfalvastagság mérése• bélperisztaltika vizsgálata• keringési viszonyok megítélése
Technikai paraméterek
• linearis transducer!!!– a convex és a sector transducer a közeltér vizsgálatára nem alkalmas
• nagyfrekvenciás (5-12 MHz) – nagy felbontóképesség• compound imaging javíthat a kontrasztviszonyokon• gyomor leszívása nasogastricus szondával magas gáztartalom esetén
• finom kompresszió zavaró gázárnyékok esetén• béltractus folyadékkal való feltöltése a vizsgálat elıtt• pozícionálás
Bélfal UH vizsgálata
1. epithelium – mucosa2. mély mucosa és
muscularis mucosae3. submucosa4. muscularis propria5. serosa és subserosa
1. 2. 3. 4. 5.
Újszülöttkori sürgısségi kórképek
• Nekrotizáló enterocolitis (NEC)• Intussusceptio• Intestinalis obstrukciók
– magas elzáródás v. stenosis• epés hányás nélkül• epés hányással
– alacsony elzáródás v. stenosis
Nekrotizáló enterocolitis
Nekrotizáló enterocolitis (NEC)
• 90 %-ban koraszülöttekben• 95 %-ban per os táplálás után (anyatej véd)• 1500 g alattiak 4-22 %-ban alakul ki• magas (10-50%) mortalias a szövıdmények
miatt– shock– DIC– sokszervi elégtelenség– kiterjedt necrosis, bélperforatio– strictura– rövidbél szindróma
• elsı 2 hétben jelenik meg a többség– kisebb súlyúaknál késıbb
• a terminalis ileum és a prox. colon a leggyakrabban érintett
• Hajlamosító tényezık– hyperviscositas– vércsere– transfusio– asphyxia– sepsis– shock– congenitalis vitium– köldökkatéterezés– hasi sebészeti beavatkozás– indomethacin
Nekrotizáló enterocolitis tünetei
• Gastrointestinalis tünetek– táplálási intolerancia– hányás – gyomorretenció– hasi distensio– véres széklet
• Általános tünetek– apnoe– lethargia– shock– hypotensio– bradycardia– termoinstabilitas
NEC pathofiziológiája
• táplálási intolerancia• distensio• bélfali ischemia• mucosa károsodás• colonizalt baktérium invasio
• gázképzés (pneumatosis)• ischemia fokozódás• necrosis, perforatio
Módosított Bell osztályozás
• Gyanított NEC (I.)– termoinstabilitas, apnoe, bradycardia, mérsékelt hasi distensio, occult
vér a székletben (A alosztály) v. makroscopos vér (B alosztály)– normális hasi rtg v. mérsékelt ileusos jelek
• Igazolt NEC (II.)A. mérsékelten beteg: azonos az I/A-val + hiányzó bélhangok, hasi
érzékenység, rtg-en ileus, pneumatosisB. közepesen súlyos: II/A + metabolicus acidosis, mérsékelt
thrombocytopenia, hasi cellulitis, jobb alhasi térfoglalás, portalis vénás gázárnyék, ascites
• Súlyos NEC (III.)A. bélinfarctus: hypotensio, bradycardia, resp. acidosis, DIC,
neutropenia, peritonitis tünetei, kifejezett hasi distensio, ascitesB. perforált bél: pneumoperitoneum
NEC aspecifikus röntgen jelei
NEC radiológiai jelei
• NEC I.-ben aspecifikus rtg jelek – gáz jelenléte, eloszlása és mennyisége vizsgálható
– mosaic mintázat eltőnik– vékonybél distensio
• diffúz• aszimmetrikus
– elongált bélkacsok– gázszegény has esetén gond a dg.!
• normális bélkacsok?• tág, distendalt bélkacsok? – rekesz állása (ascites?)
• diagnosis bizonytalan, leginkább a klinikumon alapul
NEC specifikus röntgen jelei
NEC radiológiai jelei
• NEC II.-ben specifikus rtg. jelek – pneumatosis
• cysticus forma buborék jelet mutat – meconiummal kevert levegı képével téveszthetı
• oldalirányú felvétel!
– portalis levegıgyülem– ileus képe– ascites
• diagnosist a radiológiai jelekre lehet alapozni
• elırehaladott a betegség
Pneumatosis intestinalis
NEC radiológiai jelei
• NEC II.-ben specifikus rtg jelek – pneumatosis– portalis levegıgyülem 30 %– ileus képe– ascites
• magas pozitív prediktív érték, de alacsony negatív prediktív érték– diagnosist a pozitív radiológiai jelekre lehet alapozni
– negativitás esetén nem zárhatóki
• elırehaladott a betegség
NEC radiológiai jelei
• NEC III.-ban specifikus rtg jelek – pneumoperitoneum a perforációjele• máj felett • oldalirányú felvétel – háromszög jel• bal oldalfektetés• AP felvétel• azonnali sebészeti beavatkozás
– gázszegény hasban a necrosis nem látható (30 %-ban)
– egyéb okok• iatrogen • perforált Meckel diverticulum• atresia• toxicus megacolon
PneumatosisPneumatosis és levegıgyülemek
NEC ultrahang vizsgálata
• bélfal megvastagodás– gyulladásos jelenség– 1 mm-rıl 2-3 mm– vékonybélredık kifejezettek az ödéma miatt (halszálka jel)
– rétegzıdés eltőnik– fokozott v. csökkent reflektivitás
• bélfal elvékonyodás– distensio következtében– ischemia következtében– perisztaltika eltőnik
• strictura 20 %-ban évekkel késıbb is– bélobstructio UH jelei– hypervascularisalt és ödémás fal a késıbbi fibrosis helyén
NEC ultrahang vizsgálata
colon strictura
Pneumatosis
• korai, NEC I fázisban is igazolja
• 6-12 óránként ismételt vizsgálat
• mögöttes artefactumok• diffúz v. lokalizált• cysticus (submucosa) v. linearis (subserosa)– linearis nehezen különíthetı el az intraluminaris levegıtıl (pseudopneumatosis) • helyzetét változtatja kompresszióra, mozgásra
Pneumatosis
Portalis gázgyülem
• pneumatosis után alakul ki• szılıfürtszerő struktúra (pezsgıbuborék jel) v. linearis-elágazódó mintázat
• késıbb a vena hepaticában is megjelenhet
• rtg-en nem látható stádiumban is detektálható már
• intramuralis gáznál könnyebben detektálható
• köldökkatéter is okozhat portalis gázbuborékot!!
Pneumoperitoneum
• azonnali sebészeti intervenció (NEC III)• kis mennyiség
– könnyő kimutatni • a máj és a peritoneum között• a folyadékokban• a gázszegény belek között
• nagyobb mennyiségben– nem lehet elkülöníteni az intraperitonealis gázgyülemtıl
– szenzitivitás 40 % (rossz)
Hasőri folyadékgyülem vizsgálata
Hasőri folyadékgyülem
• kis mennyiség koraszülöttekben normális
• nagy mennyiségben rossz prognosztikai jel
• necrosis– nagy mennyiség– belsı flocculatio– septatio– echogen
• szabad hasőri• letokolt, körülírt• intra- és extraluminalis elkülönítés egyszerő
NEC Doppler vizsgálata
Doppler vizsgálat
• hyperaemia (postischaemiás)– gyulladás– kedvezı prognosztikai jel a keringés jelenléte
– circular sign– Y sign– Zebra sign– alacsony periferiás rezisztencia –áramlási pulzáció csökken
– magas artériás csúcsáramlási sebesség
• hypoperfusio (necrosis)– necrosis-ischemia korai detektálása– súlyos prognosztikai jel– magas mortalitas
Doppler vizsgálat
UH vizsgálat indikációi NEC-ben
• bizonytalan tünetek és negatív röntgen lelet
• igazolt NEC, de terápia mellett változatlan v. romló állapot
• diszkrepancia a tünetek és a radiológiai jelek között
• szövıdmény gyanúja
intestinalis perforatioFocalis
Focalis intestinalis perforatio (FIP)
• perforatio • Klinikum
– igen kis súlyú (500-700 g) és kis gestatiós koru (23-24) koraszülöttekben
– RDS mellett alakul ki– korábban jelentkezik, mint a NEC
– jobb prognózis (88 %-os túlélés)
– hirtelen megjelenés jellemzi – hiányzó
• septicus jelek a bevezetıszakaszban
• hasi distensio• hasfali elszínezıdés• szabad hasőri levegı
• UH jellegzetességek– echogen focalis folyadékgyülem
– pneumoperitoneum v. folyadékban buborékok,
– hiányzó perisztaltika, – hiányzó keringés
• Prognosis– peritonealis drainage mellett jó a prognosis
– laparatomia mellett romlótúlélési esélyek
– FIP-nél nincs adhesio a belek között
Intussusceptio
Intussusceptio
• 90 % idiopathiás (3 hó – 4 év)• 10 % secunder – vezérpont;
– jellegzetes életkor• < 1 hónap• > 5 év
• 72 órán belüli kiújulás gyakori• Tünetek
– hasi fájdalom felhúzott lábakkal
– málnazselé széklet – tapintható hasi terime – hányás– lethargia
• passage és a keringés egyaránt károsodik
• predilectiós hely az ileocoecalis régió
• formái– ileocoecocolicus forma –leggyakoribb 90 %
– ileocolicus forma – ileoileocolicus típus – igen ritka, rossz prognózis
Radiológiai vizsgálatok
• Röntgen– 40-50 %-ban negatív – manapság a pneumoperitoneum kimutatására alkalmazzuk
• UH– igen magas szenzitiviás (98-100 %)
– subhepaticus regióban– target v. doughnut jel keresztmetszeten
– sandwich v. pseudokidney hosszmetszeten
Ileocoecocolicus invaginatio
1. lumen2. kilépı ajak rétegei
rétegzıdéssel – nincs ödéma
3. belépı ajak serosa4. mesenterium
• basison a legvastagabb• benne erek és nyirokcsomók
5. belépı ajak ödémás rétegei és recipiens colon mucosa, submucosa és muscularis
6. recipiens colon subserosa, serosa
1. 2.3.4. 5.6.
Rizikófaktorok
• a belépı és kilépı ajak serosa felszíne között folyadék (double crescent in doughnut) – rossz prognosztikai jel– ödéma vénás kompressziót okoz – a folyadék nem szívódik fel
– a folyadék tovább rontja a keringést és necrosist okoz
– Doppler jel eltőnik a falból• ürülni nem tud a mesenterialis
szigetelés miatt• diff. dg.: duplicatiós cysta• nagy mennyiség esetén
konzervatív kezelés nem javasolt
Rizikófaktorok
• Kedvezıtlen prognosis– vékonybél obstructio jelenléte – keringés hiánya a falban– invaginatum falvastagsága > 10 mm
– nagy mennyiségő ascites– pneumoperitoneum– ileoileocolicus invaginatio – nagy nyirokcsomó a mesenteriumban
• fokozott kockázat a perforációra desinvaginatio során
• két rizikófaktor jelenléte sebészi beavatkozást igényel
Szekunder invaginatio
• Vezérpont azonosítható– Meckel diverticulum – lymphadenopathia– duplicatiós cysta
• Újszülöttkorban jellemzıa secunder intussusceptio
Hydrostaticus desinvaginatio
Hydrostaticus desinvaginatio
• UH irányítás mellett folyadék (melegített só) beöntése
• 60 -100 Hgmm (60-120 vízcm) nyomással
• ballonkatétert ne alkalmazzunk!
• a desinvaginatio követhetı– siker– reziduális invaginatio
• szövıdmény látható• nincs sugárterhelés - nem limitálja a beavatkozás idejét
• 1 óra múlva ismételhetısikertelenség esetén
Hydrostaticus desinvaginatio
Újszülöttkorban a magas perforációs veszély miatt a konzervatív kezelés nem javasolt!
Intestinalis obstructiók
Felmerülı kérdések
1. Van-e obstructio? 2. Hol van az obstructio szintje? 3. Mi az etiológiája?4. Van-e szövıdmény?
Van-e obstructio?
• Klinikai tünetek igen árulkodóak, aspecifikusak
• natív hasi rtg eldönti az obstructio tényét v. hiányát
• kivéve, ha gázszegény a bélrendszer– születés után korai röntgen készül– sokat hány az újszülött v. NG szonda– ilyenkor a klinikai tünetek mellett az UH
vizsgálat segít• obstructioszerő állapotot okozó
kórképek– narkotikumok– elektrolit háztartás zavarai:
hypermagnesaemia, hypokalaemia, hypercalcaemia
– hypothyreoidismus– sepsis– kongesztív szívelégtelenség
3 óra 6 óra 12 óra
Hol van az obstructio szintje?
• magas obstructio– gyomor, duodenum, proximalis jejunum – csak néhány buborék v. bélkacs ábrázolódik– további képalkotó vizsgálat nem kell (???)
• alacsony obstructio– ileum és colon elzáródása– irrigoscopia szükséges
Obstructio magassága
• gyomorkimenet szőkülete – single bubble • duodenum szőkülete – double bubble• jejunum szőkülete – néhány distendalt bélkacs• ileum és colon szőkülete – sok distendalt, helyenként nívót is tartalmazó bélkacs
Pylorus stenosis
Pylorus vizsgálata
• vizsgálatot megelızıen itatás
• jobb oldalfekvıhelyzetben fektetés
• distendalt gyomor esetén a pylorus hátrafordulhat –bal oldalfekvı helyzetbe fordítás
• máj bal lebenye acusticus ablak a pylorusra
Pylorus szőkület
• újszülöttkori– etiológia
• prostaglandin-E hatása• transpyloricus szonda• ectopias pancreas• foveolaris mucosa hyperplasia• duplicatiós cysta
– UH• nyálkahártya proliferatio jellemzi (hullámos megjelenés, polypoid megvastagodás)
• pyloruscsatorna átl. 9-10 mm hosszú, izomréteg < 3 mm
• megnyílik a pyloruscsatorna• lassú gyomorürülés, distendalt gyomor, reflux
Pylorus szőkület
• késıbb kialakuló forma– 2-6 hetes korban– UH
• muscularis hypertrophia jellemzi – izom vastagság > 3 mm • pyloruscsatorna hossza > 15 mm• csatona nem v. ritkán nyílik meg – antralis hyperperistaltica – csíkoltság az izomzatban
• nipple sign – nyálkahártya protrusio a gyomor lumenébe• másodlagosan reflux
Duodenum obstructio
Duodenum obstructio
• Intraluminalis– atresia– duodenalis web
• Intramuralis– duodenum duplicatio– ectopiás pancreas
• Extramuralis– malrotatio– Ladd szalag– Treitz szalag– volvulus– pancreas annulare– duodenum elıtt futó v. portae
Duodenalis atresia
• Klinikum– 1:10 000 – 40 000– recanalisatio zavara a 9.-11. g.h. között– polyhydramnion– 50 %-ban társuló rendellenességek– 30 % Down szindrómás
• Ultrahang vizsgálat– UH nehezen vizsgálja
• elıkészítés azonos a pylorus vizsgálatával• korai UH vizsgálat a szülés után v. • gázszegény belek esetén sikeres lehet (vomitus, NG szonda)
– UH hasznos teljes stop esetén• elkülöníti az atresiát a volvulustól • sebészeti beavatkozás idejét befolyásolja!• többszörös atresia jelenlétét is igazolhatja – microcolon jelenléte!
– részleges elzáródás esetén az UH szerepe kisebb a diff.dg.-ban• a volvulusban jellegzetes kép
Duodenum obstructio
• Intraluminalis– atresia– duodenalis web
• Intramuralis– duodenum duplicatio– ectopiás pancreas
• Extramuralis– malrotatio– Ladd szalag– Treitz szalag– volvulus– pancreas annulare– duodenum elıtt futó v. portae
Malrotatio Volvulus
Malrotatio
• 1:200-500 gyakoriság• tünetképzı malrotatio gyakorisága 1:6000 (szalag, volvulus, hernia)• nonrotation
– nincs volvulus veszély• inkomplett malrotatio
– mesenterium malfixációjával is jár, legsúlyosabb szövıdménye a volvulus– volvulus az 1. hónapban a leggyakoribb– shock rossz prognózist jelent
• Malrotatióval kapcsolatos kórképek:– acut vékonybél volvulus (epés hányás, hasi distensio, acut fájdalom, intramuralis vérzés - véres széklet, kontúrozott belek, shock)
– chronicus vékonybél volvulus (malabsorptio, intermittáló fájdalom)– acut duodenalis obstructio (sugárhányás, epementes hányás)– chronicus duodenalis obstructio– belsı herniatio
Malrotatio – volvulus röntgen
• natív felvétel– malrotatio: vékonybelek a has közepén v. jobb oldalon
– volvulus• double bubble• gázszegény belek
• felsı passage vizsgálat– felszívódó, alacsony ozmolaritásúkontrasztanyag (cave Gastrographin!)
– Ladd szalag és Treitz szalag leszorítás esetén Z lefutás
– inkomplett formában dugóhúzó jel– teljes és komplett volvulus esetén csır jel – volvulust nem lehet igazolni 50 %-ban
Malrotatio – volvulus ultrahang
• SMA / SMV felcserélıdése– középen vizsgáljunk a torzítás kiküszöbölésére
– portalis beömlésnél az SMV normálisan is ventralisabb helyzetet foglalhat el
– néha malrotatióban sem látható az SMA/SMV helycsere
– néha elıtte – érzékenysége kisebb– néha egészséges gyermekekben is felcserélıdés látható
• whirlpool jel volvulusban– SMA a tengely– körülötte spiralis lefutású SMV– tág véna– óra járásával megegyezı irányú a lefutás
Malrotatio – volvulus ultrahang
• keringés– hyperdynamiás keringés az SMA-ban – magas rezisztencia (csökkent diasztolés keringés)
– hypoperfúzió (súlyosabb forma)
• aperistalticus, distendalt, ödémás vékonybelek – ischemia jele
• károsodott vénás keringés: bélgázok keletkeznek – alsó obstructiógyanúját kelti
• ascites
Malrotatio – volvulus ultrahang
Malrotatio Vékonybél atresia
Vékonybél atresia
• polyhydramnion• intrauterin bélkeringési zavar• Típusok
1. intraluminalis diaphragma 2. a proximalis és distalis vég
között fibrosus köteg3. a.) nincs kötıszövetes
kapcsolat a két vég között,b.) a distalis bélkacs stenoticus, rövidült (apple peel szindróma), megtekeredik a táplálóér körül, nagy mesenterialis defektussal jár
4. többszörös atresia 10 %
Vékonybél atresia
• Eloszlás– 50 % jejunum– 45 % ileum– 5 % duodenum
• Klinikai tünetek– epés hányás– hasi distensio– késıbbi tünetek distalisabb
szakaszoknál– peritonitises jelek perforáció
esetén
Vékonybél atresia
• distendalt bélkacsok– jejunum: néhány– ileum: összes– korai rtg félrevezetı
(28%)
• levegı hiánya a rectumban• irrigoscopia a microcolon
miatt – alacsony obstructio
Vékonybél atresia
• tág bélkacsok proximalisan• collabált belek distalisan• microcolon igazolása• gázszegény belek esetén ascites kizárása• perforatio kizárása – meconium peritonitis
proximalis distalis
Cysticus hasi elváltozások
• Meckel diverticulum– típusos hely
• duplicatiós cysta– vastag fal – réteges szerkezet
• lymphangioma– vékony fal– multicysticus
• pseudocysta– meszesedés– echogen bennékő
• ovarialis cysta– vékony fal– folliculusok a széli részen (?)
• mesenterialis cysta– simplex cysta
• localis folyadékgyülem– nincs fal
Malrotatio
Alsó obstructiók
Alsó obstructiók
• Formái– ileum atresia– colon atresia– Hirschsprung betegség (motilitasi
rendellenesség, funkcionalis)– meconium ileus (rendellenes meconium
összetétel)– funkcionalis éretlenség (meconium plug
szindróma és small left colon szindróma)• a felsı obstructio tünetein túl
meconiumürülés zavarával jár• rectumban nincs levegı néhány nap után sem• microcolon v. segmentalisan szők colon
jellemzi (kiv. késın kialakuló forma)• perforatio esetén meconium peritonitis
– cave irrigoscopia!
Colon átmérı
• UH alkalmazása a gázmentes/gázszegény belek esetén (ritkán)
• colon átmérıjének követése (microcolon: < 10mm, megacolon)
colon ascendens colon transversum rectum
22 mm 11 mm 9 mm
Meconium peritonitis
• súlyos distensio esetén perforatio• irrigoscopia nem végezhetı!• megszületés után gyorsan septicus lesz az
addig steril peritonitis• UH jelek
– szabad hasőri folyadék (echogen)– meconium calcificatio
• 24 óra alatt meszesedik• hasfalon, lágyéktájon, scrotumban
– pseudocysta (lokalizált perforatio)• vastag fal• echogén folyadékgyülem• fali calcificatio• többszörös cysta
– megszületés után pneumoperitoneum
Meconium ileus
• CF-es betegekben 10-15 %-ban• sőrő, viscosus meconium okozza• terminalis ileum területén elzáródás és
microcolon• konzervatív (Gastrographin) kezelés! – fontos
az elkülönítés• mellette lehet atresia, volvulus, perforatio –
sebészi kezelés! • röntgen
– microcolon– distendalt vékonybelek– nincs nivó– lassú kontraszttelıdés– meconiumdugók– szappanbuborék jel (levegıvel kevert meconium)
Meconium ileus
• UH– echogen béltartalom– falvastagodás– echogen fal – microcolon– distendalt proximalis kacsok
Funkcionálisan éretlen colon
• koraszülött• anyai Mg v. opiát kezelés• plexus myentericus éretlenség
• enyhe tünetek (NEC szerő)
colon ascendens colon descendens rectum
22 mm 6 mm 13 mm
• bal colonfél szőkebb• beöntéssel tünetek megszőnnek
• UH NEC kizárására!
Anus atresia
Anus atresia
• 1:5000• Wangensteen-Rice felvétel v. Columbia felvétel – megszületés után 24 óra– megtévesztı, ha
• korán készül a felvétel• meconium kitöltött• fistula eltereli a levegıt
• transperinealis UH vizsgálat – megszületés után azonnal elvégezhetı
– puborectalis izomkomplexumot is kimutatja alacsony atresia esetén