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CURSO DE FARMAacuteCIA
Tatiana Koehler da Silva
GEOPROCESSAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE HEPATITE C E
COINFECCcedilAtildeO COM HIV NO MUNICIacutePIO DE SANTA CRUZ DO SUL 2016 A 2018
Santa Cruz do Sul
2019
1
Tatiana Koehler da Silva
GEOPROCESSAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE HEPATITE C E
COINFECCcedilAtildeO COM HIV NO MUNICIacutePIO DE SANTA CRUZ DO SUL 2016 A 2018
Trabalho de conclusatildeo apresentado no Curso de Farmaacutecia
na disciplina de Trabalho de Curso II na Universidade de
Santa Cruz do Sul ndash UNISC para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Bacharel em Farmaacutecia
Orientadora Drordf Lia Gonccedilalves Possuelo
Santa Cruz do Sul
2019
2
RESUMO
Existem mais de 50 diferentes doenccedilas infectocontagiosas dentre elas pode-se citar as hepatites
virais e tuberculose (TB) aleacutem de outras patologias emergentes e reemergentes que
representam ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica O objetivo deste estudo foi analisar as caracteriacutesticas
cliacutenicas epidemioloacutegicas e a distribuiccedilatildeo espacial de casos de hepatite C (HCV) e TB no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul no periacuteodo de 2016 a 2018 Foi realizado um estudo transversal
retrospectivo no qual foram incluiacutedos 298 pacientes 102 notificados para HCV (3423) e
196 (6577) para TB Os dados de HCV foram coletados de fichas do Sistema de Informaccedilatildeo
de Agravos de Notificaccedilatildeo ndash Sinan e os dados de TB de prontuaacuterios da unidade de referecircncia
municipal para tratamento de tuberculose Foi realizado o geoprocessamento dos casos
utilizando endereccedilo informado na notificaccedilatildeo Do total de casos analisados 195 (654) eram
do sexo masculino e 127 (427) apresentaram idade superior a 51 anos A coinfecccedilatildeo TB-HIV
foi 25 vezes maior do que HCV-HIV (69 vs 173) Houve prevalecircncia de baixa
escolaridade para ambas patologias Os bairros com maior incidecircncia de casos de HCV e TB
foram os de baixo niacutevel socioeconocircmico localizados na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio
Desta forma pode-se concluir que a maior incidecircncia de HCV e TB encontra-se em bairros de
baixo niacutevel socioeconocircmico prevalentemente em indiviacuteduos do sexo masculino com idade
superior a 51 anos que apresentam baixa escolaridade
Palavras-chaves geoprocessamento incidecircncia hepatite tuberculose coinfecccedilatildeo
3
ABSTRACT
There are over 50 different infectious diseases including viral hepatitis and tuberculosis (TB)
as well as other emerging and reemerging pathologies that pose a threat to public health The
aim of this study was to analyze the clinical epidemiological characteristics and spatial
distribution of hepatitis C (HCV) and TB cases in the municipality of Santa Cruz do Sul from
2016 to 2018 A retrospective cross-sectional study was performed 298 patients 102 reported
for HCV (3423) and 196 (6577) for TB HCV data were collected from Sinan Reporting
Disease Information System records and TB data from records of the municipal reference unit
for tuberculosis treatment The cases were geoprocessed using the address informed in the
notification Of the total cases analyzed 195 (654) were male and 127 (427) were over 51
years old TB-HIV coinfection was 25 times higher than HCV-HIV (69 vs 173) There
was a prevalence of low education for both pathologies The neighborhoods with the highest
incidence of HCV and TB cases were those with low socioeconomic status located in the
Midwest region of the city Thus it can be concluded that the highest incidence of HCV and
TB is found in neighborhoods of low socioeconomic status predominantly in males over 51
years old with low education
Keywors geoprocessing incidence hepatites tuberculosis coinfection
4
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 5
2 OBJETIVOS 7
21 Geral 7
22 Especiacuteficos 7
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 8
31 Doenccedilas infectocontagiosas 8
32 Tuberculose (TB) 9
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 9
322 Epidemiologia da Tuberculose 11
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV 12
33 Hepatite C (HCV) 13
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 14
332 Epidemiologia da HCV 16
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV 17
34 Desfechos do tratamento 17
4 ARTIGO CIENTIacuteFICO 19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS 33
REFEREcircNCIAS 34
ANEXO 39
5
1 INTRODUCcedilAtildeO
Doenccedilas infectocontagiosas satildeo causadas por microrganismos patogecircnicos capazes de
transmitir a doenccedila de forma direta ou indireta Suas mudanccedilas no perfil epidemioloacutegico devido
as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelo viacuterus resistecircncia medicamentosa e seu grande poder de
disseminaccedilatildeo refletem as mudanccedilas sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela
migraccedilatildeo urbanizaccedilatildeo mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre diferentes
regiotildees do mundo Existem mais de 50 diferentes doenccedilas transmissiacuteveis dentre elas estatildeo as
hepatites tuberculose (TB) e outras doenccedilas emergentes e reemergentes que apresentam grande
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica de paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 AIDS-INFO 2019
DAVGASUREN et al 2019)
A TB eacute uma doenccedila transmissiacutevel descoberta pelo meacutedico microbiologista Robert Koch
que isolou de forma bem-sucedida o microrganismo causador da doenccedila o qual foi
posteriormente denominado de Mycobacterium tuberculosis Estima-se que em 2017 tenham
ocorrido 10 milhotildees de casos de tuberculose e 13 milhotildees de oacutebitos decorrentes da doenccedila o
que faz com que esta seja uma das dez doenccedilas que mais causam morte no planeta (CAMBAU
DRANCOURT 2014 WHO 2018)
A transmissatildeo de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de indiviacuteduos
contaminados com formas ativas da doenccedila A cascata de transmissatildeo demonstra como um caso
fonte de TB pode transmitir a doenccedila a outras populaccedilotildees atraveacutes da geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas altamente contaminantes que se propagam e atingem indiviacuteduos potencialmente
suscetiacuteveis (CHURCHYARD et al 2017 MATHEMA et al 2017 XU et al 2019)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente e consecutivamente a
diminuiccedilatildeo da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis proporcionando desta forma
benefiacutecios individuais e coletivos A coinfecccedilatildeo TB-HIV eacute bastante incidente nos estados do
sul do Brasil em indiviacuteduos do sexo masculino pardosnegros e com idade entre 35 e 65 anos
Eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados com TB (NAHID
et al 2016 BRASIL 2017a)
A hepatite C (HCV) eacute uma doenccedila infectocontagiosa transmissiacutevel por via sexual
parenteral percutacircnea e em raros casos vertical O viacuterus da HCV foi identificado em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores como natildeo sendo o tipo A nem B Pertencente
ao gecircnero hepaciviacuterus e famiacutelia Flaviridae eacute considerado um importante patoacutegeno humano
causador de doenccedilas hepaacuteticas agudas e crocircnicas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas O HCV eacute
recorrente em todo o mundo mas afeta principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental e
6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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Orientadora Drordf Lia Gonccedilalves Possuelo
Santa Cruz do Sul
2019
2
RESUMO
Existem mais de 50 diferentes doenccedilas infectocontagiosas dentre elas pode-se citar as hepatites
virais e tuberculose (TB) aleacutem de outras patologias emergentes e reemergentes que
representam ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica O objetivo deste estudo foi analisar as caracteriacutesticas
cliacutenicas epidemioloacutegicas e a distribuiccedilatildeo espacial de casos de hepatite C (HCV) e TB no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul no periacuteodo de 2016 a 2018 Foi realizado um estudo transversal
retrospectivo no qual foram incluiacutedos 298 pacientes 102 notificados para HCV (3423) e
196 (6577) para TB Os dados de HCV foram coletados de fichas do Sistema de Informaccedilatildeo
de Agravos de Notificaccedilatildeo ndash Sinan e os dados de TB de prontuaacuterios da unidade de referecircncia
municipal para tratamento de tuberculose Foi realizado o geoprocessamento dos casos
utilizando endereccedilo informado na notificaccedilatildeo Do total de casos analisados 195 (654) eram
do sexo masculino e 127 (427) apresentaram idade superior a 51 anos A coinfecccedilatildeo TB-HIV
foi 25 vezes maior do que HCV-HIV (69 vs 173) Houve prevalecircncia de baixa
escolaridade para ambas patologias Os bairros com maior incidecircncia de casos de HCV e TB
foram os de baixo niacutevel socioeconocircmico localizados na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio
Desta forma pode-se concluir que a maior incidecircncia de HCV e TB encontra-se em bairros de
baixo niacutevel socioeconocircmico prevalentemente em indiviacuteduos do sexo masculino com idade
superior a 51 anos que apresentam baixa escolaridade
Palavras-chaves geoprocessamento incidecircncia hepatite tuberculose coinfecccedilatildeo
3
ABSTRACT
There are over 50 different infectious diseases including viral hepatitis and tuberculosis (TB)
as well as other emerging and reemerging pathologies that pose a threat to public health The
aim of this study was to analyze the clinical epidemiological characteristics and spatial
distribution of hepatitis C (HCV) and TB cases in the municipality of Santa Cruz do Sul from
2016 to 2018 A retrospective cross-sectional study was performed 298 patients 102 reported
for HCV (3423) and 196 (6577) for TB HCV data were collected from Sinan Reporting
Disease Information System records and TB data from records of the municipal reference unit
for tuberculosis treatment The cases were geoprocessed using the address informed in the
notification Of the total cases analyzed 195 (654) were male and 127 (427) were over 51
years old TB-HIV coinfection was 25 times higher than HCV-HIV (69 vs 173) There
was a prevalence of low education for both pathologies The neighborhoods with the highest
incidence of HCV and TB cases were those with low socioeconomic status located in the
Midwest region of the city Thus it can be concluded that the highest incidence of HCV and
TB is found in neighborhoods of low socioeconomic status predominantly in males over 51
years old with low education
Keywors geoprocessing incidence hepatites tuberculosis coinfection
4
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 5
2 OBJETIVOS 7
21 Geral 7
22 Especiacuteficos 7
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 8
31 Doenccedilas infectocontagiosas 8
32 Tuberculose (TB) 9
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 9
322 Epidemiologia da Tuberculose 11
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV 12
33 Hepatite C (HCV) 13
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 14
332 Epidemiologia da HCV 16
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV 17
34 Desfechos do tratamento 17
4 ARTIGO CIENTIacuteFICO 19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS 33
REFEREcircNCIAS 34
ANEXO 39
5
1 INTRODUCcedilAtildeO
Doenccedilas infectocontagiosas satildeo causadas por microrganismos patogecircnicos capazes de
transmitir a doenccedila de forma direta ou indireta Suas mudanccedilas no perfil epidemioloacutegico devido
as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelo viacuterus resistecircncia medicamentosa e seu grande poder de
disseminaccedilatildeo refletem as mudanccedilas sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela
migraccedilatildeo urbanizaccedilatildeo mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre diferentes
regiotildees do mundo Existem mais de 50 diferentes doenccedilas transmissiacuteveis dentre elas estatildeo as
hepatites tuberculose (TB) e outras doenccedilas emergentes e reemergentes que apresentam grande
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica de paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 AIDS-INFO 2019
DAVGASUREN et al 2019)
A TB eacute uma doenccedila transmissiacutevel descoberta pelo meacutedico microbiologista Robert Koch
que isolou de forma bem-sucedida o microrganismo causador da doenccedila o qual foi
posteriormente denominado de Mycobacterium tuberculosis Estima-se que em 2017 tenham
ocorrido 10 milhotildees de casos de tuberculose e 13 milhotildees de oacutebitos decorrentes da doenccedila o
que faz com que esta seja uma das dez doenccedilas que mais causam morte no planeta (CAMBAU
DRANCOURT 2014 WHO 2018)
A transmissatildeo de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de indiviacuteduos
contaminados com formas ativas da doenccedila A cascata de transmissatildeo demonstra como um caso
fonte de TB pode transmitir a doenccedila a outras populaccedilotildees atraveacutes da geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas altamente contaminantes que se propagam e atingem indiviacuteduos potencialmente
suscetiacuteveis (CHURCHYARD et al 2017 MATHEMA et al 2017 XU et al 2019)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente e consecutivamente a
diminuiccedilatildeo da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis proporcionando desta forma
benefiacutecios individuais e coletivos A coinfecccedilatildeo TB-HIV eacute bastante incidente nos estados do
sul do Brasil em indiviacuteduos do sexo masculino pardosnegros e com idade entre 35 e 65 anos
Eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados com TB (NAHID
et al 2016 BRASIL 2017a)
A hepatite C (HCV) eacute uma doenccedila infectocontagiosa transmissiacutevel por via sexual
parenteral percutacircnea e em raros casos vertical O viacuterus da HCV foi identificado em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores como natildeo sendo o tipo A nem B Pertencente
ao gecircnero hepaciviacuterus e famiacutelia Flaviridae eacute considerado um importante patoacutegeno humano
causador de doenccedilas hepaacuteticas agudas e crocircnicas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas O HCV eacute
recorrente em todo o mundo mas afeta principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental e
6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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2
RESUMO
Existem mais de 50 diferentes doenccedilas infectocontagiosas dentre elas pode-se citar as hepatites
virais e tuberculose (TB) aleacutem de outras patologias emergentes e reemergentes que
representam ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica O objetivo deste estudo foi analisar as caracteriacutesticas
cliacutenicas epidemioloacutegicas e a distribuiccedilatildeo espacial de casos de hepatite C (HCV) e TB no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul no periacuteodo de 2016 a 2018 Foi realizado um estudo transversal
retrospectivo no qual foram incluiacutedos 298 pacientes 102 notificados para HCV (3423) e
196 (6577) para TB Os dados de HCV foram coletados de fichas do Sistema de Informaccedilatildeo
de Agravos de Notificaccedilatildeo ndash Sinan e os dados de TB de prontuaacuterios da unidade de referecircncia
municipal para tratamento de tuberculose Foi realizado o geoprocessamento dos casos
utilizando endereccedilo informado na notificaccedilatildeo Do total de casos analisados 195 (654) eram
do sexo masculino e 127 (427) apresentaram idade superior a 51 anos A coinfecccedilatildeo TB-HIV
foi 25 vezes maior do que HCV-HIV (69 vs 173) Houve prevalecircncia de baixa
escolaridade para ambas patologias Os bairros com maior incidecircncia de casos de HCV e TB
foram os de baixo niacutevel socioeconocircmico localizados na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio
Desta forma pode-se concluir que a maior incidecircncia de HCV e TB encontra-se em bairros de
baixo niacutevel socioeconocircmico prevalentemente em indiviacuteduos do sexo masculino com idade
superior a 51 anos que apresentam baixa escolaridade
Palavras-chaves geoprocessamento incidecircncia hepatite tuberculose coinfecccedilatildeo
3
ABSTRACT
There are over 50 different infectious diseases including viral hepatitis and tuberculosis (TB)
as well as other emerging and reemerging pathologies that pose a threat to public health The
aim of this study was to analyze the clinical epidemiological characteristics and spatial
distribution of hepatitis C (HCV) and TB cases in the municipality of Santa Cruz do Sul from
2016 to 2018 A retrospective cross-sectional study was performed 298 patients 102 reported
for HCV (3423) and 196 (6577) for TB HCV data were collected from Sinan Reporting
Disease Information System records and TB data from records of the municipal reference unit
for tuberculosis treatment The cases were geoprocessed using the address informed in the
notification Of the total cases analyzed 195 (654) were male and 127 (427) were over 51
years old TB-HIV coinfection was 25 times higher than HCV-HIV (69 vs 173) There
was a prevalence of low education for both pathologies The neighborhoods with the highest
incidence of HCV and TB cases were those with low socioeconomic status located in the
Midwest region of the city Thus it can be concluded that the highest incidence of HCV and
TB is found in neighborhoods of low socioeconomic status predominantly in males over 51
years old with low education
Keywors geoprocessing incidence hepatites tuberculosis coinfection
4
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 5
2 OBJETIVOS 7
21 Geral 7
22 Especiacuteficos 7
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 8
31 Doenccedilas infectocontagiosas 8
32 Tuberculose (TB) 9
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 9
322 Epidemiologia da Tuberculose 11
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV 12
33 Hepatite C (HCV) 13
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 14
332 Epidemiologia da HCV 16
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV 17
34 Desfechos do tratamento 17
4 ARTIGO CIENTIacuteFICO 19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS 33
REFEREcircNCIAS 34
ANEXO 39
5
1 INTRODUCcedilAtildeO
Doenccedilas infectocontagiosas satildeo causadas por microrganismos patogecircnicos capazes de
transmitir a doenccedila de forma direta ou indireta Suas mudanccedilas no perfil epidemioloacutegico devido
as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelo viacuterus resistecircncia medicamentosa e seu grande poder de
disseminaccedilatildeo refletem as mudanccedilas sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela
migraccedilatildeo urbanizaccedilatildeo mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre diferentes
regiotildees do mundo Existem mais de 50 diferentes doenccedilas transmissiacuteveis dentre elas estatildeo as
hepatites tuberculose (TB) e outras doenccedilas emergentes e reemergentes que apresentam grande
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica de paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 AIDS-INFO 2019
DAVGASUREN et al 2019)
A TB eacute uma doenccedila transmissiacutevel descoberta pelo meacutedico microbiologista Robert Koch
que isolou de forma bem-sucedida o microrganismo causador da doenccedila o qual foi
posteriormente denominado de Mycobacterium tuberculosis Estima-se que em 2017 tenham
ocorrido 10 milhotildees de casos de tuberculose e 13 milhotildees de oacutebitos decorrentes da doenccedila o
que faz com que esta seja uma das dez doenccedilas que mais causam morte no planeta (CAMBAU
DRANCOURT 2014 WHO 2018)
A transmissatildeo de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de indiviacuteduos
contaminados com formas ativas da doenccedila A cascata de transmissatildeo demonstra como um caso
fonte de TB pode transmitir a doenccedila a outras populaccedilotildees atraveacutes da geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas altamente contaminantes que se propagam e atingem indiviacuteduos potencialmente
suscetiacuteveis (CHURCHYARD et al 2017 MATHEMA et al 2017 XU et al 2019)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente e consecutivamente a
diminuiccedilatildeo da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis proporcionando desta forma
benefiacutecios individuais e coletivos A coinfecccedilatildeo TB-HIV eacute bastante incidente nos estados do
sul do Brasil em indiviacuteduos do sexo masculino pardosnegros e com idade entre 35 e 65 anos
Eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados com TB (NAHID
et al 2016 BRASIL 2017a)
A hepatite C (HCV) eacute uma doenccedila infectocontagiosa transmissiacutevel por via sexual
parenteral percutacircnea e em raros casos vertical O viacuterus da HCV foi identificado em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores como natildeo sendo o tipo A nem B Pertencente
ao gecircnero hepaciviacuterus e famiacutelia Flaviridae eacute considerado um importante patoacutegeno humano
causador de doenccedilas hepaacuteticas agudas e crocircnicas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas O HCV eacute
recorrente em todo o mundo mas afeta principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental e
6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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3
ABSTRACT
There are over 50 different infectious diseases including viral hepatitis and tuberculosis (TB)
as well as other emerging and reemerging pathologies that pose a threat to public health The
aim of this study was to analyze the clinical epidemiological characteristics and spatial
distribution of hepatitis C (HCV) and TB cases in the municipality of Santa Cruz do Sul from
2016 to 2018 A retrospective cross-sectional study was performed 298 patients 102 reported
for HCV (3423) and 196 (6577) for TB HCV data were collected from Sinan Reporting
Disease Information System records and TB data from records of the municipal reference unit
for tuberculosis treatment The cases were geoprocessed using the address informed in the
notification Of the total cases analyzed 195 (654) were male and 127 (427) were over 51
years old TB-HIV coinfection was 25 times higher than HCV-HIV (69 vs 173) There
was a prevalence of low education for both pathologies The neighborhoods with the highest
incidence of HCV and TB cases were those with low socioeconomic status located in the
Midwest region of the city Thus it can be concluded that the highest incidence of HCV and
TB is found in neighborhoods of low socioeconomic status predominantly in males over 51
years old with low education
Keywors geoprocessing incidence hepatites tuberculosis coinfection
4
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 5
2 OBJETIVOS 7
21 Geral 7
22 Especiacuteficos 7
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 8
31 Doenccedilas infectocontagiosas 8
32 Tuberculose (TB) 9
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 9
322 Epidemiologia da Tuberculose 11
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV 12
33 Hepatite C (HCV) 13
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 14
332 Epidemiologia da HCV 16
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV 17
34 Desfechos do tratamento 17
4 ARTIGO CIENTIacuteFICO 19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS 33
REFEREcircNCIAS 34
ANEXO 39
5
1 INTRODUCcedilAtildeO
Doenccedilas infectocontagiosas satildeo causadas por microrganismos patogecircnicos capazes de
transmitir a doenccedila de forma direta ou indireta Suas mudanccedilas no perfil epidemioloacutegico devido
as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelo viacuterus resistecircncia medicamentosa e seu grande poder de
disseminaccedilatildeo refletem as mudanccedilas sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela
migraccedilatildeo urbanizaccedilatildeo mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre diferentes
regiotildees do mundo Existem mais de 50 diferentes doenccedilas transmissiacuteveis dentre elas estatildeo as
hepatites tuberculose (TB) e outras doenccedilas emergentes e reemergentes que apresentam grande
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica de paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 AIDS-INFO 2019
DAVGASUREN et al 2019)
A TB eacute uma doenccedila transmissiacutevel descoberta pelo meacutedico microbiologista Robert Koch
que isolou de forma bem-sucedida o microrganismo causador da doenccedila o qual foi
posteriormente denominado de Mycobacterium tuberculosis Estima-se que em 2017 tenham
ocorrido 10 milhotildees de casos de tuberculose e 13 milhotildees de oacutebitos decorrentes da doenccedila o
que faz com que esta seja uma das dez doenccedilas que mais causam morte no planeta (CAMBAU
DRANCOURT 2014 WHO 2018)
A transmissatildeo de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de indiviacuteduos
contaminados com formas ativas da doenccedila A cascata de transmissatildeo demonstra como um caso
fonte de TB pode transmitir a doenccedila a outras populaccedilotildees atraveacutes da geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas altamente contaminantes que se propagam e atingem indiviacuteduos potencialmente
suscetiacuteveis (CHURCHYARD et al 2017 MATHEMA et al 2017 XU et al 2019)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente e consecutivamente a
diminuiccedilatildeo da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis proporcionando desta forma
benefiacutecios individuais e coletivos A coinfecccedilatildeo TB-HIV eacute bastante incidente nos estados do
sul do Brasil em indiviacuteduos do sexo masculino pardosnegros e com idade entre 35 e 65 anos
Eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados com TB (NAHID
et al 2016 BRASIL 2017a)
A hepatite C (HCV) eacute uma doenccedila infectocontagiosa transmissiacutevel por via sexual
parenteral percutacircnea e em raros casos vertical O viacuterus da HCV foi identificado em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores como natildeo sendo o tipo A nem B Pertencente
ao gecircnero hepaciviacuterus e famiacutelia Flaviridae eacute considerado um importante patoacutegeno humano
causador de doenccedilas hepaacuteticas agudas e crocircnicas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas O HCV eacute
recorrente em todo o mundo mas afeta principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental e
6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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4
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 5
2 OBJETIVOS 7
21 Geral 7
22 Especiacuteficos 7
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 8
31 Doenccedilas infectocontagiosas 8
32 Tuberculose (TB) 9
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 9
322 Epidemiologia da Tuberculose 11
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV 12
33 Hepatite C (HCV) 13
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila 14
332 Epidemiologia da HCV 16
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV 17
34 Desfechos do tratamento 17
4 ARTIGO CIENTIacuteFICO 19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS 33
REFEREcircNCIAS 34
ANEXO 39
5
1 INTRODUCcedilAtildeO
Doenccedilas infectocontagiosas satildeo causadas por microrganismos patogecircnicos capazes de
transmitir a doenccedila de forma direta ou indireta Suas mudanccedilas no perfil epidemioloacutegico devido
as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelo viacuterus resistecircncia medicamentosa e seu grande poder de
disseminaccedilatildeo refletem as mudanccedilas sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela
migraccedilatildeo urbanizaccedilatildeo mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre diferentes
regiotildees do mundo Existem mais de 50 diferentes doenccedilas transmissiacuteveis dentre elas estatildeo as
hepatites tuberculose (TB) e outras doenccedilas emergentes e reemergentes que apresentam grande
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica de paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 AIDS-INFO 2019
DAVGASUREN et al 2019)
A TB eacute uma doenccedila transmissiacutevel descoberta pelo meacutedico microbiologista Robert Koch
que isolou de forma bem-sucedida o microrganismo causador da doenccedila o qual foi
posteriormente denominado de Mycobacterium tuberculosis Estima-se que em 2017 tenham
ocorrido 10 milhotildees de casos de tuberculose e 13 milhotildees de oacutebitos decorrentes da doenccedila o
que faz com que esta seja uma das dez doenccedilas que mais causam morte no planeta (CAMBAU
DRANCOURT 2014 WHO 2018)
A transmissatildeo de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de indiviacuteduos
contaminados com formas ativas da doenccedila A cascata de transmissatildeo demonstra como um caso
fonte de TB pode transmitir a doenccedila a outras populaccedilotildees atraveacutes da geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas altamente contaminantes que se propagam e atingem indiviacuteduos potencialmente
suscetiacuteveis (CHURCHYARD et al 2017 MATHEMA et al 2017 XU et al 2019)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente e consecutivamente a
diminuiccedilatildeo da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis proporcionando desta forma
benefiacutecios individuais e coletivos A coinfecccedilatildeo TB-HIV eacute bastante incidente nos estados do
sul do Brasil em indiviacuteduos do sexo masculino pardosnegros e com idade entre 35 e 65 anos
Eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados com TB (NAHID
et al 2016 BRASIL 2017a)
A hepatite C (HCV) eacute uma doenccedila infectocontagiosa transmissiacutevel por via sexual
parenteral percutacircnea e em raros casos vertical O viacuterus da HCV foi identificado em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores como natildeo sendo o tipo A nem B Pertencente
ao gecircnero hepaciviacuterus e famiacutelia Flaviridae eacute considerado um importante patoacutegeno humano
causador de doenccedilas hepaacuteticas agudas e crocircnicas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas O HCV eacute
recorrente em todo o mundo mas afeta principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental e
6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Doenccedilas infectocontagiosas satildeo causadas por microrganismos patogecircnicos capazes de
transmitir a doenccedila de forma direta ou indireta Suas mudanccedilas no perfil epidemioloacutegico devido
as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelo viacuterus resistecircncia medicamentosa e seu grande poder de
disseminaccedilatildeo refletem as mudanccedilas sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela
migraccedilatildeo urbanizaccedilatildeo mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre diferentes
regiotildees do mundo Existem mais de 50 diferentes doenccedilas transmissiacuteveis dentre elas estatildeo as
hepatites tuberculose (TB) e outras doenccedilas emergentes e reemergentes que apresentam grande
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica de paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 AIDS-INFO 2019
DAVGASUREN et al 2019)
A TB eacute uma doenccedila transmissiacutevel descoberta pelo meacutedico microbiologista Robert Koch
que isolou de forma bem-sucedida o microrganismo causador da doenccedila o qual foi
posteriormente denominado de Mycobacterium tuberculosis Estima-se que em 2017 tenham
ocorrido 10 milhotildees de casos de tuberculose e 13 milhotildees de oacutebitos decorrentes da doenccedila o
que faz com que esta seja uma das dez doenccedilas que mais causam morte no planeta (CAMBAU
DRANCOURT 2014 WHO 2018)
A transmissatildeo de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de indiviacuteduos
contaminados com formas ativas da doenccedila A cascata de transmissatildeo demonstra como um caso
fonte de TB pode transmitir a doenccedila a outras populaccedilotildees atraveacutes da geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas altamente contaminantes que se propagam e atingem indiviacuteduos potencialmente
suscetiacuteveis (CHURCHYARD et al 2017 MATHEMA et al 2017 XU et al 2019)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente e consecutivamente a
diminuiccedilatildeo da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis proporcionando desta forma
benefiacutecios individuais e coletivos A coinfecccedilatildeo TB-HIV eacute bastante incidente nos estados do
sul do Brasil em indiviacuteduos do sexo masculino pardosnegros e com idade entre 35 e 65 anos
Eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados com TB (NAHID
et al 2016 BRASIL 2017a)
A hepatite C (HCV) eacute uma doenccedila infectocontagiosa transmissiacutevel por via sexual
parenteral percutacircnea e em raros casos vertical O viacuterus da HCV foi identificado em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores como natildeo sendo o tipo A nem B Pertencente
ao gecircnero hepaciviacuterus e famiacutelia Flaviridae eacute considerado um importante patoacutegeno humano
causador de doenccedilas hepaacuteticas agudas e crocircnicas sintomaacuteticas ou assintomaacuteticas O HCV eacute
recorrente em todo o mundo mas afeta principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental e
6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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6
Europa tendo como estimativa mundial de infecccedilatildeo aproximadamente 71 milhotildees de pessoas
(CHOO et al 1989 BRASIL 2018b BRASIL 2019a)
O diagnoacutestico pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para identificaccedilatildeo de
anticorpos anti-HCV que quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico (RNA) do
HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica O grau de lesatildeo hepaacutetica eacute avaliado anteriormente
ao iniacutecio do tratamento a fim de determinar a terapia medicamentosa a ser utilizada A infecccedilatildeo
aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a marginalizaccedilatildeo de
populaccedilotildees de risco (HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013 WHO 2016 WHO 2019a)
A forma crocircnica da doenccedila poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
O atraso no tratamento eficaz para HCV estaacute associado ao risco de desenvolvimento de
doenccedilas hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da
morbimortalidade decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia da
doenccedila na populaccedilatildeo (PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
A coinfecccedilatildeo HCV-HIV eacute consideravelmente significativa principalmente em
indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas de depuraccedilatildeo viral
mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila hepaacutetica associadas a
hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida previamente ao
tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral combinada
(cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que declina ou
torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4 TCD8 e
alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
7
2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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2 OBJETIVOS
21 Geral
Analisar as caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas e distribuiccedilatildeo espacial de casos
diagnosticados de HCV e TB durante o periacuteodo de 2016 a 2018 no municiacutepio de Santa Cruz do
Sul
22 Especiacuteficos
Avaliar as variaacuteveis cliacutenicas e epidemioloacutegicas dos pacientes notificados para TB e
HCV atendidos no serviccedilo puacuteblico municipal de Santa Cruz do Sul
Verificar a evoluccedilatildeo destes pacientes em relaccedilatildeo ao desfecho do caso
Realizar mapeamento dos casos de TB e HCV no municiacutepio de Santa Cruz do Sul
Realizar mapeamento dos casos de coinfecccedilatildeo TBHIV e HCVHIV no municiacutepio
de Santa Cruz do Sul
8
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 Doenccedilas infectocontagiosas
Doenccedilas infectocontagiosas (ISTs) satildeo doenccedilas causadas por microrganismos
patogecircnicos transmitidas de forma direta (pessoa para pessoa) ou de forma indireta (atraveacutes de
veiacuteculo) Passaram a apresentar mudanccedilas consideraacuteveis no perfil epidemioloacutegico em todo o
mundo devido as mutaccedilotildees geneacuteticas sofridas pelos viacuterus resistecircncia a medicamentos e ao seu
grande potencial de disseminaccedilatildeo (BRASIL 2010)
A situaccedilatildeo epidemioloacutegica de transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas reflete
transformaccedilotildees sociais ocorridas desde a deacutecada de 70 caracterizada pela migraccedilatildeo
urbanizaccedilatildeo acelerada mudanccedilas ambientais e facilidade de comunicaccedilatildeo entre regiotildees Nos
uacuteltimos anos devido a globalizaccedilatildeo doenccedilas emergentes e reemergentes apresentaram-se como
ameaccedila agrave sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em desenvolvimento (BRASIL 2010 DAVGASUREN et
al 2019)
Existem mais de 50 tipos de doenccedilas infectocontagiosas transmissiacuteveis mas as mais
prevalentes no mundo satildeo as hepatites virais TB papilomaviacuterus humano (HPV) siacutendrome
respiratoacuteria aguda grave (SARS) influenza ebola malaacuteria siacutefilis varicela entre outras A
Hepatite C e TB satildeo doenccedilas transmissiacuteveis persistentes em funccedilatildeo da sua alta prevalecircncia
distribuiccedilatildeo geograacutefica e facilidade de evoluir para formas graves (AIDS-INFO 2019)
A incidecircncia de hepatites HIV TB e outras ISTSs em populaccedilotildees privadas de liberdade
eacute significativamente maior quando em comparaccedilatildeo a populaccedilatildeo geral Em parte o aumento na
incidecircncia destas doenccedilas em populaccedilotildees encarceradas se daacute devido a determinantes estruturais
e fatores sociais atribuiacutedos como minorias eacutetnicas e raciais e pessoas de baixa renda Esta
situaccedilatildeo eacute observada em todo o mundo evidenciando a fragilidade de controle epidemioloacutegico
nestes indiviacuteduos (RICH et al 2016)
A previsatildeo precisa e confiaacutevel a respeito das doenccedilas infectocontagiosas pode agregar
grande valor a sauacutede puacuteblica Para isto eacute necessaacuterio a coleta sistecircmica a anaacutelise e interpretaccedilatildeo
sistemaacutetica de dados de sauacutede a fim de detectar e gerenciar surtos e para que possam ser
utilizados como forma de prevenccedilatildeo e entendimento sobre a evoluccedilatildeo destas infecccedilotildees (ABAT
et al 2016 DAVGASUREN et al 2019)
9
32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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32 Tuberculose (TB)
A tuberculose eacute uma doenccedila infecciosa causada por micobacteacuterias do grupo
Mycobacterium tuberculosis Podendo ser em raros casos ocasionada por M africanum M
canetti M caprae M microti e M pinnipedii Eacute adquirida principalmente atraveacutes da inalaccedilatildeo
de bacilos da bacteacuteria em aerossol sendo a maioria dos casos de natureza pulmonar (AHMAD
2011 WHO 2019b)
A TB foi descoberta em 1882 pelo meacutedico microbiologista Robert Koch que relatou o
isolamento bem-sucedido do agente causador da doenccedila e posteriormente o denominou
Mycobacterium tuberculosis Este achado se deu com base em conhecimentos cientiacuteficos
anteriores como a descoberta de que a tuberculose era uma doenccedila transmissiacutevel de novas
teacutecnicas de coloraccedilatildeo e do uso de soro solidificado como meio de cultura permitindo assim a
reproduccedilatildeo da doenccedila em porquinhos-da-iacutendia (CAMBAU DRANCOURT 2014)
321 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
A intensidade de transmissatildeo local de TB depende da infecciosidade e prevalecircncia de
indiviacuteduos contaminados com formas ativas da doenccedila infecciosa Em pessoas saudaacuteveis eacute
provaacutevel que a infecccedilatildeo por TB seja assintomaacutetica Indiviacuteduos saudaacuteveis podem permanecer
natildeo infecciosos ateacute desenvolverem a doenccedila atraveacutes de dois processos patogecircnicos progressatildeo
direta (progressatildeo raacutepida) ou reativaccedilatildeo endoacutegena (progressatildeo lenta) (MATHEMA et al 2017
XU et al 2019)
A cascata de transmissatildeo da TB (Figura 1) eacute uma forma de identificar o possiacutevel
transmissor onde ela estaacute ocorrendo e quais as populaccedilotildees suscetiacuteveis ao desenvolvimento e
progressatildeo da doenccedila Ocorre quando um indiviacuteduo tido como caso-fonte apresentando TB
pulmonar com baciloscopia positiva passa a gerar partiacuteculas infecciosas que devido agrave sua alta
capacidade contaminante sobrevivem no ambiente e que ao serem inaladas podem ocasionar a
propagaccedilatildeo da tuberculose (CHURCHYARD et al 2017)
10
Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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Figura 1 Cascata de transmissatildeo da TB
Fonte Adaptaccedilatildeo de CHURCHYARD et al 2017
Estima-se que a transmissatildeo domiciliar esteja entre 8 e 19 em paiacuteses com altos iacutendices
de HIV como a Aacutefrica do Sul e Malawi Em paiacuteses com alta carga de TB a transmissatildeo eacute mais
comum em locais puacuteblicos como escolas presiacutedios transporte puacuteblico locais de trabalho e
serviccedilos de sauacutede (YATES et al 2016) Estima-se que em 2017 tenham ocorrido 10 milhotildees
de casos de TB e que 13 milhotildees tenham evoluiacutedo a oacutebito em todo o mundo mantendo assim
a TB como uma das 10 doenccedilas que mais causam morte no planeta A TB progride
principalmente em populaccedilotildees carentes e desfavorecidas o que inclui populaccedilotildees privadas de
liberdade Diversos fatores colaboram para a transmissatildeo de TB e progressatildeo da doenccedila como
superlotaccedilatildeo falta de ventilaccedilatildeo tempo prolongado de confinamento e outras coinfecccedilotildees que
exacerbem a infecccedilatildeo inicial como o HIV (RICH et al 2016 WHO 2018)
O tratamento da TB tem como objetivo a cura do paciente juntamente com a diminuiccedilatildeo
da transmissatildeo do Mycobacterium tuberculosis a outros indiviacuteduos A terapia proporciona
desta forma benefiacutecios individuais e coletivos buscando a reduccedilatildeo do crescimento ativo de
bacilos no paciente diminuiccedilatildeo da gravidade da doenccedila interrupccedilatildeo da transmissatildeo
erradicaccedilatildeo de populaccedilotildees resistentes da bacteacuteria e evitar a aquisiccedilatildeo de resistecircncia
medicamentosa (NAHID et al 2016)
Estima-se que em 2015 dos 104 milhotildees de casos novos diagnosticados no mundo
580000 (56) eram resistentes a dois dos tratamentos medicamentosos mais importantes que
satildeo a rifampicina ou rifampicina em associaccedilatildeo a isoniazida ocasionando mortalidade de 30
destes indiviacuteduos (WHO 2017)
Caso-fonte de tuberculose
Geraccedilatildeo de partiacuteculas
infecciosas
Partiacuteculas sobrevivem no ar
Inalaccedilatildeo por um indiviacuteduo suscetiacutevel
Possiacutevel infecccedilatildeo
11
322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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322 Epidemiologia da Tuberculose
Em 2017 foi relatada a incidecircncia de 64 milhotildees de novas notificaccedilotildees de casos de TB
Com o aumento para 7 milhotildees de novas notificaccedilotildees em 2018 a estimativa global de casos de
TB alcanccedilou 10 milhotildees As aacutereas de maior prevalecircncia de casos foi a regiatildeo do sudeste asiaacutetico
(44) regiatildeo africana (24) e regiatildeo do paciacutefico ocidental (18) menores proporccedilotildees de
casos ocorreram na regiatildeo do mediterracircneo oriental nas ameacutericas e regiatildeo europeia O paiacutes com
maior prevalecircncia de TB foi a Iacutendia (Figura 2) (WHO 2019b)
Figura 2 Incidecircncia estimada em 2018 para paiacuteses com pelo menos 100000 casos de TB
Fonte WHO 2019b
Globalmente a taxa de incidecircncia de TB tem passado por um decliacutenio desde o iniacutecio
dos anos 2000 Ateacute 2018 a incidecircncia de casos em pessoas soronegativas decaiu
aproximadamente 27 passando de 17 milhotildees de casos para 12 milhotildees Em indiviacuteduos
soropositivos as taxas caiacuteram mais significativamente de 624000 para 251000 em 2018
reduzindo a mortalidade em casos de coinfecccedilatildeo em 68 Para alcanccedilar a estimativa do marco
provisoacuterio estabelecido pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 2020 eacute necessaacuterio que
a taxa de decliacutenio desta patologia alcance 5 ao ano (WHO 2015 WHO 2019b)
A regiatildeo das Ameacutericas representa 3 da carga mundial de TB com 268 mil novos casos
notificados no ano de 2015 dos quais Brasil (33) Peru (14) Meacutexico (9) e Haiti (8)
12
satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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satildeo os paiacuteses com maior incidecircncia da doenccedila Os casos de coinfecccedilatildeo TB-HIV para o mesmo
ano foram de 31600 onde 18500 oacutebitos ocorreram decorrente de TB No Brasil as taxas de
decliacutenio da doenccedila veem aumentando desde o ano 2001 diminuindo de 427 para 342 em 2014
(BRASIL 2017b)
Os estados brasileiros de Roraima (915) Acre (887) Espiacuterito Santo (875) e
Amapaacute (858) apresentaram as maiores taxas de incidecircncia de TB em 2017 Quanto ao
desfecho de tratamento os estados do Acre Satildeo Paulo e Amapaacute alcanccedilaram as maiores taxas
de cura de TB sendo Acre Tocantins e Piauiacute os estados de menor incidecircncia de casos de
abandono As capitais Porto Velho Porto Alegre e Florianoacutepolis obtiveram iacutendices acima de
20 de casos de abandono encontrando-se acima da meta preconizada pela OMS (lt50)
(BRASIL 2017a)
Ao todo 8074 novos casos foram notificados na regiatildeo Sul do Brasil no ano de 2017
a qual ficou atraacutes apenas das regiotildees nordeste e sudeste em questatildeo de incidecircncia de TB O
estado do Rio Grande do Sul (RS) notificou sozinho mais da metade (4467) dos casos
encontrados nos estados de RS Santa Catarina e Paranaacute O municiacutepio de Santa Cruz do Sul
localizado no interior do estado notificou 87 novos casos de TB neste mesmo ano (ESTADO
DO RIO GRANDE DO SUL 2019)
323 Coinfecccedilatildeo TBHIV
Estima-se que aproximadamente 86 dos casos incidentes de TB no ano de 2018 no
mundo ocorreram entre pessoas coinfectadas por HIV As maiores taxas de coinfecccedilatildeo estatildeo
nos paiacuteses da regiatildeo africana sendo a Aacutefrica Austral detentora de mais de 50 destes casos
(Figura 3) O risco de desenvolver TB nos mais de 37 milhotildees de indiviacuteduos coinfectados com
HIV eacute significativamente maior quando comparado a outras populaccedilotildees principalmente em
indiviacuteduos do sexo masculino declaradas pardas ou negras e com idade entre 35 a 64 anos
BRASIL 2017a WHO 2019b)
13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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13
Figura 3 Prevalecircncia estimada de HIV em casos de TB 2018
Fonte WHO 2019b
Em 2016 o estado brasileiro que apresentou maior incidecircncia de coinfecccedilatildeo foi o Rio
Grande do Sul com cerca de 183 dos casos seguido por Santa Catarina o qual apresentou
162 (BRASIL 2017a BRASIL 2019b)
Desde 1998 eacute recomendada a testagem de HIV para todos os indiviacuteduos diagnosticados
com TB Ainda assim em 2016 dos 69509 casos diagnosticados somente 53054 (763) dos
pacientes realizaram teste para HIV Destes cerca de 94 dos novos casos apresentaram
resultado positivo para coinfecccedilatildeo TBHIV (BRASIL 2017a)
33 Hepatite C (HCV)
As hepatites virais satildeo doenccedilas infectocontagiosas transmitidas por diferentes viacuterus com
diferentes caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas e laboratoriais Os agentes etioloacutegicos mais
relevantes satildeo o A B C e D que apresentam de forma geral transmissatildeo sexual parenteral
percutacircnea e vertical mas tambeacutem pode ocorrer via fecal-oral Apoacutes contato com o viacuterus o
indiviacuteduo infectado pode desenvolver a forma aguda da doenccedila sendo ela sintomaacutetica ou
assintomaacutetica podendo ter duraccedilatildeo de ateacute seis meses Ao natildeo haver depuraccedilatildeo espontacircnea
ocorre evoluccedilatildeo para a forma crocircnica caracterizada pela presenccedila de material geneacutetico ou de
antiacutegenos em um periacuteodo de seis meses apoacutes diagnostico inicial (BRASIL 2019a)
14
O viacuterus da hepatite C (HCV) foi identificado como lsquorsquohepatite natildeo A natildeo Brsquorsquo em 1989
nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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14
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nos Estados Unidos por Choo e colaboradores Pertence ao gecircnero hepaciviacuterus da famiacutelia
Flaviridae e eacute considerado um importante patoacutegeno humano causador de doenccedilas hepaacuteticas
agudas e crocircnicas apresentando-se em aproximadamente 67 subtipos diferentes do viacuterus A
estrutura viral eacute composta por um envelope lipoproteico contendo duas glicoproteiacutenas e um
capsiacutedeo proteico que envolve o genoma viral Seu genoma eacute constituiacutedo por uma uacutenica
moleacutecula de RNA polar (Figura 3) (CHOO et al 1989 BRASIL 2018b)
Figura 4 Estrutura da partiacutecula do viacuterus do HCV
Fonte BRASIL 2018b
Sua transmissatildeo ocorre primariamente por via parenteral mas desde instituiccedilatildeo da
testagem de bolsas de sangue para transfusatildeo este meio de transmissatildeo foi praticamente
eliminado Atualmente a epidemia continua se espalhando devido ao contato com sangue
contaminado principalmente atraveacutes do compartilhamento de seringas com o uso de drogas
injetaacuteveis assistecircncia meacutedica insegura contato sexual e em raros os casos por transmissatildeo
vertical (SIMMONDS et al 2017 BRASIL 2018b BRASIL 2019b WHO 2019a)
331 Aspectos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da doenccedila
O diagnoacutestico para HCV pode ser realizado atraveacutes de teste soroloacutegico para
identificaccedilatildeo de anticorpos antiHCV Quando positivo realiza-se teste de aacutecido ribonucleico
(RNA) do HCV para confirmaccedilatildeo de infecccedilatildeo crocircnica Com a confirmaccedilatildeo e antes do iniacutecio do
tratamento avalia-se o grau de lesatildeo hepaacutetica (fibrose e cirrose) atraveacutes de biopsia ou testes natildeo
invasivos A infecccedilatildeo aguda eacute de difiacutecil identificaccedilatildeo devido sua natureza assintomaacutetica e a
15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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15
marginalizaccedilatildeo de populaccedilotildees de risco aleacutem de apresentar boa taxa de depuraccedilatildeo espontacircnea
em indiviacuteduos infectados (WHO 2019ordf HAJARIZADEH GREBELY DORE 2013)
Indiviacuteduos com infecccedilatildeo crocircnica por HCV manifestam prevalecircncia aumentada para
inuacutemeras condiccedilotildees hepaacuteticas e extra-hepaacuteticas A cirrose e carcinoma hepatocelular satildeo as
manifestaccedilotildees mais prevalentes em casos de HCV persistente aleacutem destes pode ocorrer
tambeacutem casos de vasculite mista por crioglobulinemia que causa inflamaccedilotildees na pele rins e
outros tecidos e possiacuteveis associaccedilotildees com diabetes disfunccedilotildees da tireoide liacutequen plano e
diversas condiccedilotildees neuropsiquiaacutetricas como a depressatildeo (THOMAS 2013)
A forma crocircnica do HCV poderia ser eliminada em paiacuteses desenvolvidos caso os
recursos fossem mais bem direcionados garantindo a detecccedilatildeo da infecccedilatildeo oculta aplicando de
forma mais eficaz medidas para impedir a transmissatildeo e otimizando o acesso ao tratamento
Apesar de natildeo existir vacina eacute possiacutevel controlar a epidemia de HCV atraveacutes de medidas
preventivas como controle de produtos sanguiacuteneos substituiccedilatildeo de opiaacuteceos e de seringas
aleacutem da prevenccedilatildeo de agravos decorrentes da infecccedilatildeo O abuso de substacircncias entorpecentes
moradia instaacutevel doenccedila psiquiaacutetrica e HIV natildeo controlada satildeo considerados obstaacuteculos para
adesatildeo ao tratamento (RAO et al 2015 ALLYN et al 2017 MARCO et al 2018)
No Brasil o tratamento atual para HCV envolve combinaccedilotildees de interferon peguilado
(PEG) ribavirina (RBV) telaprevir (TVR) ou boceprevir (BOC) Para pacientes com genoacutetipo
1 2 e 3 a terapia padratildeo eacute PEGRBV A monoterapia utilizando BOC ou TVR deve ser evitada
devido a possibilidade de desenvolvimento de resistecircncia medicamentosa mas a associaccedilatildeo de
BOC ou TVR agrave terapia padratildeo eacute recomendada para o genoacutetipo 1 (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA 2014)
O tratamento para o HCV soacute deixou de ser considerado uma barreira para a cura apoacutes
o surgimento de medicamentos menos complexos e mais seguros Substituiu-se a utilizaccedilatildeo de
interferon e ribavirina que dependiam de monitorizaccedilatildeo constante pelo uso de antivirais de
accedilatildeo direta (DAAs) O tratamento com DAAs eacute capaz de alcanccedilar a cura da infecccedilatildeo na grande
maioria dos pacientes independentemente de suas caracteriacutesticas individuais ou do viacuterus (RAO
et al 2015)
A terapia utilizando DAAs tem como objetivo atingir uma resposta viroloacutegica
sustentada (SVR) definida como RNA seacuterico do HCV indetectaacutevel em um periacuteodo de 12
semanas apoacutes o final do tratamento Uma SVR estaacutevel a longo prazo pode estar associada a
erradicaccedilatildeo da infecccedilatildeo por HCV quando o RNA estiver indetectaacutevel Esta terapia pode ser
utilizada por pacientes cirroacuteticos compensados e descompensados e com maiores risco de
desenvolver cacircncer ao contraacuterio do tratamento com interferon-alfa combinado com ribavirina
16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
REFEREcircNCIAS
ABAT C et al Traditional and syndromic surveillance of infectious diseases and pathogens
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_____ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
das Doenccedilas Transmissiacuteveis Brasil Livre da Tuberculose Plano Nacional pelo Fim da
Tuberculose como Problema de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2017b
_____ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico
Hepatites virais v 49 n 31 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2018a
_____ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia
Prevenccedilatildeo e Controle das Infecccedilotildees Sexualmente Transmissiacuteveis do HIVAids e das
Hepatites Virais Manual Teacutecnico para o Diagnoacutestico das Hepatites Virais 2 ed Brasiacutelia
Ministeacuterio da Sauacutede 2018b
21
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Implantaccedilatildeo do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Sauacutede
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Prevenccedilatildeo e Controle das Infecccedilotildees Sexualmente Transmissiacuteveis do HIVAids e das
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16
que pode ser utilizado apenas em casos de cirrose controlada (ASSELAH MARCELLIN
SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
Terapias antivirais sem interferon em combinaccedilatildeo com preparaccedilotildees de DAAs com
diferentes mecanismos de accedilatildeo jaacute satildeo recomendados em diversos paiacuteses apesar do alto custo e
tempo prolongado de tratamento pois traz benefiacutecios na eliminaccedilatildeo de infecccedilotildees crocircnicas por
HCV O atraso no tratamento eficaz estaacute associado ao risco de desenvolvimento de doenccedilas
hepaacuteticas como cirrose e carcinoma hepatocelular aleacutem do aumento da morbimortalidade
decorrente de doenccedilas do fiacutegado e aumento na prevalecircncia e incidecircncia de HCV na populaccedilatildeo
Por estes motivos uma ampliaccedilatildeo no sistema de triagem da infecccedilatildeo e acesso a poliacuteticas
puacuteblicas acarretaria diminuiccedilatildeo da carga viral de forma geral (AIZAWA et al 2015
SALMON-CERON et al 2017 PONZIANI et al 2018 XIE et al 2019)
332 Epidemiologia da HCV
Na agenda de 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentaacutevel da ONU consta
como estrateacutegia global no contexto de cobertura universal de sauacutede a prevenccedilatildeo e controle de
infecccedilotildees por hepatites virais dando prioridade aos tipos B e C causadores do maior nuacutemero
de infecccedilotildees por hepatites no mundo (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2018)
A hepatite C eacute uma doenccedila recorrente em todo o mundo Globalmente estima-se que
aproximadamente 71 milhotildees de pessoas estejam infectadas por HCV Esta doenccedila afeta
principalmente as regiotildees do Mediterracircneo Oriental (23) e Europa (15) enquanto em
outras regiotildees as taxas variam de 05 a 1 A concentraccedilatildeo da infecccedilatildeo pela doenccedila pode estar
restrita a certas populaccedilotildees em que as maiores taxas estatildeo presentes em indiviacuteduos usuaacuterios de
drogas injetaacuteveis (WHO 2019a WHO 2016)
Em 2017 a maior incidecircncia de casos ocorreu entre pessoas brancas e com escolaridade
entre 5ordf a 8ordf seacuterie incompleta em que o maior mecanismo de transmissatildeo foi de forma sexual
seguida por infecccedilotildees relacionadas ao uso de drogas injetaacuteveis Neste mesmo ano a taxa de
detecccedilatildeo de novos casos foi maior na regiatildeo sul do Brasil com 243 casos para cada 100 mil
habitantes seguido pelas regiotildees sudeste norte centro-oeste e nordeste Porto Alegre capital
do estado do Rio Grande do Sul obteve a maior taxa de detecccedilatildeo de HCV do paiacutes alcanccedilando
907 casos para cada 100 mil habitantes Brasiacutelia-DF foi a capital que menos detectou casos
neste mesmo periacuteodo apenas 42 para cada 100 mil habitantes (BRASIL 2018a)
17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
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alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
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oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
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5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
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a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
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prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
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17
333 Coinfecccedilatildeo HCV-HIV
O aumento da expectativa de vida para pessoas com HIV tratadas com terapia
antirretroviral (TARV) chamou a atenccedilatildeo para doenccedilas natildeo relacionadas ao viacuterus que podem
ser intensificadas por uma infecccedilatildeo concomitante A coinfecccedilatildeo HCV-HIV tem demonstrado
bastante preocupaccedilatildeo devido suas rotas compartilhadas de transmissatildeo atingindo
aproximadamente 5 milhotildees de indiviacuteduos em todo o mundo (WYLES SULKOWSKI
DIETERICH 2016)
O viacuterus do HCV ocorre de forma prevalente em populaccedilotildees infectadas por HIV
principalmente em indiviacuteduos que fazem uso de drogas injetaacuteveis A coinfecccedilatildeo ocasiona taxas
de depuraccedilatildeo viral mais baixas carga viral mais alta e maior chance de desenvolver doenccedila
hepaacutetica associadas a hepatite C crocircnica A terapia antirretroviral (TARV) deve ser introduzida
previamente ao tratamento de HCV Em indiviacuteduos que iniciam o uso de terapia antirretroviral
combinada (cART) ocorre um aumento transitoacuterio da taxa de depuraccedilatildeo viral de HCV que
declina ou torna-se estaacutevel a longo prazo atraveacutes da regulaccedilatildeo da atividade de ceacutelulas TCD4
TCD8 e alfabeta (KRAMER et al 2015 GRINT et al 2016 ROSSI et al 2018)
O tratamento realizado de forma eficaz nestes indiviacuteduos proporciona melhora na
qualidade de vida aleacutem da reduccedilatildeo da mortalidade decorrente de doenccedilas hepaacuteticas Em
indiviacuteduos em tratamento com cART os niacuteveis de depuraccedilatildeo do HCV permanecem estaacuteveis
(ROSSI et al 2018)
Nas regiotildees em que o custo de DAAs torna-se um obstaacuteculo para o tratamento eficaz a
utilizaccedilatildeo de interferon para a infecccedilatildeo por HCV continua sendo padratildeo de atendimento entre
indiviacuteduos coinfectados HCVHIV (GRINT et al 2016)
34 Desfechos do tratamento
Em 2016 no Brasil foram diagnosticados 6501 novos casos de TB com coinfecccedilatildeo
HIV aleacutem dos 2345 casos de coinfecccedilatildeo em indiviacuteduos passando por retratamento para
tuberculose Destes 491 dos novos casos identificados apresentaram cura cliacutenica para TB
com comparaccedilatildeo a 358 de cura para pacientes em retratamento Os casos de abandono
somam 139 para novos casos e 315 para retratamento Os casos de oacutebito por TB satildeo
inferiores a 5 nas duas situaccedilotildees (BRASIL 2017a)
No ano de 2017 369 dos casos de TB diagnosticados no paiacutes receberam tratamento
diretamente observado No Rio Grande do Sul aproximadamente 169 dos pacientes
18
receberam este tipo de tratamento abrangendo menos de um quarto das pessoas com TB Neste
mesmo ano 108 dos casos apresentou como desfecho o abandono do tratamento e 714
obtiveram confirmaccedilatildeo laboratorial de cura (BRASIL 2019b)
A OMS recomenda que a taxa de abandono de tratamento da tuberculose seja inferior a
50 mas em 2016 o percentual de abandono foi significativamente maior alcanccedilando 103
Os estados do Acre Tocantins e Piauiacute obtiveram taxas menores que as preconizadas pela OMS
alcanccedilando respectivamente 41 43 e 46 de abandono no tratamento A capital do Rio
Grande do Sul Porto Alegre encontra-se entre as capitais do paiacutes em que mais ocorreram
situaccedilotildees de abandono durante o tratamento juntamente com Florianoacutepolis e Porto Velho
alcanccedilando iacutendices superiores a 20 (BRASIL 2018a)
O tratamento medicamentoso com DAAs para o HCV proporciona a cura da infecccedilatildeo
de forma eficaz e relativamente raacutepida levando mais de 95 dos casos a recuperaccedilatildeo completa
A cura cliacutenica do HCV promove diversos benefiacutecios como a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo hepaacutetica e
reversatildeo da progressatildeo nos casos de fibrose ocasionando consequentemente uma reduccedilatildeo nas
complicaccedilotildees causadas por cirrose e melhora significativa no resultado cliacutenico e sobrevida dos
indiviacuteduos Aleacutem de proporcionar benefiacutecios individuais a cura cliacutenica do HCV tambeacutem
oferece alto potencial para reduzir a carga de infecccedilatildeo viral na populaccedilatildeo (ASSELAH
MARCELLIN SCHINAZI 2017 SALMON-CERON et al 2017)
19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
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_____ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico
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21
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19
5 CONCLUSOtildeES GERAIS
Pode-se concluir atraveacutes deste estudo que a prevalecircncia das duas patologias no
municiacutepio de Santa Cruz do Sul ocorre entre indiviacuteduos do sexo masculino com idade superior
a 51 anos e baixa escolaridade Atraveacutes do mapeamento dos casos obteve-se a caracterizaccedilatildeo
espacial da incidecircncia de HCV e TB pelo qual se pode concluir que os casos estatildeo localizados
prevalentemente na regiatildeo centro-oeste do municiacutepio em bairros onde sabidamente residem
populaccedilotildees de baixo niacutevel socioeconocircmico Com relaccedilatildeo ao desfecho dos casos observou-se
que ambas doenccedilas apresentam boas taxas de cura apesar de a incidecircncia de casos de abandono
serem relevantes Foi observado tambeacutem que a ocorrecircncia de novos casos de TB acontece em
locais com histoacuterico preacutevio de abandonos o que indica a transmissatildeo entre populaccedilotildees
decorrente da falta de tratamento por indiviacuteduos infectados Os casos de coinfecccedilatildeo HCV-HIV
e TB-HIV estatildeo presentes na populaccedilatildeo estudada
20
REFEREcircNCIAS
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Ministeacuterio da Sauacutede 2018c
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![O gesto é transmissível [ CLOT ].pdf](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/577cda6b1a28ab9e78a59e7d/o-gesto-e-transmissivel-clot-pdf.jpg)
