Klinisk

undersökningsmetodik

Termin 5

Läkarprogrammet

Viktor Hamrefors, ST-läkare, Docent

Presentation gjord tillsammans med Jenny Lindberg, Specialistläkare, Med Dr.

Temaansvarig PU

Inläsningsmaterial

- Kompendium klinisk undersökningsmetodik (finns på

Moodle)

- Kliniska färdigheter, Stefan Lindgren, Knut Aspegren

(red.), Studentlitteratur, 2012

Grundstenarna i patientmötet

Allmänt kring klinisk undersökning

Identifiera patienten

Berätta vem du är (inte alltid uppenbart för patienten)

Kom ihåg att berätta för patienten vad du skall göra och i vissa fall varför

Anpassa undersökningen och visa empati

Se till att patienten sitter/ligger bekvämt och tänk på din egen ergonomi

Undersök med systematik

Patienten relevant avklädd vid undersökningen

Hygien

Dokumentation

Status dokumenteras alltid i patientens journal

Bör vara en exakt beskrivning av det som inspekteras,

perkuteras, auskulteras

Om man är tveksam på ett fynd kan det uttryckas som

”kan ej med säkerhet palperas” eller motsvarande

formulering (undvik ”kanske”, ”eventuellt” etc.)

Själva tolkningen dokumenteras i ”Bedömning och

åtgärd” (PBD)

Innehåll klinisk undersökning T5

Lungor

Sköldkörtel

Lymfkörtlar

Hjärta

Blodtryck (liggande)

Buk

Perifera pulsar

Delar av neurologstatus (undervisas av specialistläkare i neurologi)

Lungor - anamnes

Andfåddhet – i vilket sammanhang och tidsaspekt på debut

Gradering av fysisk aktivitet

Utlösande faktorer

Rökning? Medicinering?

Allergier?

Eksem?

Infektionssymtom?

Yrke

LUNGOR

Använd membranet på stetoskopet

Perkussion - bestäm lunggränserna

Auskultera symmetriskt dorsalt och ventralt

Djupandning med öppen mun

Lungor

Ronchi kan accentueras vid forcerad exspiration

Vid biljud – auskultera igen efter hoststöt

Termin 5 fokuserar på det normala andningsljudet

Biljud (rassel, ronchi, pleurala gnidningsljud) tränas under

kommande terminer

Journaltext

Normalfynd: Normalt andningsljud bilateralt. Inga biljud.

Normal perkussionston, sidlika lunggränser.

Sköldkörtel - anamnes

Sväljningssvårigheter eller andningsbesvär

Symtom på över- eller underproduktion

Smärtor/ömhet

Ärftlighet

Medicinering

Sköldkörtel

• Inspektion (inklusive vid sväljning)

• Lokalisera sköldkörteln

• Stå bakom patienten och palpera med båda händernas

fingrar

• Be patienten svälja (eventuellt med hjälp av lite vatten) för

att lättare kunna avgränsa sköldkörteln nedåt och för att

notera om den är rörlig.

Sköldkörtel

• Bedöm storlek, eventuellt dominerande lob. Bedöm form

(jämn yta? isolerade resistenser?). Bedöm konsistens (mjuk?,

fast?, hård?, öm?)

• Auskultation och funktionsbedömning examineras inte på

termin 5.

Journaltext

Normalfynd: Sköldkörteln palperas utan anmärkning.

Alt. om ni inte känner sköldkörteln:

Sköldkörteln kan inte med säkerhet palperas.

Lymfkörtlar - anamnes

Infektionssymtom

Viktnedgång, feber, nattsvettningar?

Sår

Duration av ev svullnad, utlösande faktorer

Tidigare / nuvarande malignitet (ex. bröstcancer,

blodmalignitet)

Lymfkörtlar

Huvud: occipitalt, framför och bakom öronen,

käkvinklarna och submandibulärt

Hals: framför och bakom m. sternocleidomastoideus, i

fossa supra- och infraclaviculare

Axiller

Armbågar och ljumskar sparas till termin 6.

Beskriv: fritt förskjutbara eller fixerade, mjuka eller hårda,

ömma eller oömma, jämna eller ojämna.

Journaltext

Normalfynd: Namnge de lymfkörtelstationer du undersökt,

och därefter ”palperas utan anmärkning”.

Hjärta - anamnes

Bröstsmärta

Hjärtklappning eller oregelbunden hjärtrytm

Yrsel eller svimning

Bensvullnad, dyspné/ortopné

Övriga sjukdomar

Medicinering

Hjärta

Fokus på rytm, frekvens och hjärttoner

Hjärttoner och klaffljud auskulteras enligt följande:

Hö I2, parasternalt. Aortaklaff.

Vä I2, parasternalt. Pulmonalisklaff.

Vä I4 (hö I4), parasternalt. Tricuspidalisklaff.

Vä I4-I5, medioklavikularlinjen. Mitralisklaff.

Apex – ictus (palpabel puls)

Hjärta

Notera hjärtrytmen. Regelbunden? Oregelbunden?

Extraslag? Räkna frekvensen per minut (man brukar räkna

under 15 eller 30 sek).

Identifiera 1:a och 2:a hjärttonen:

1:a tonen: samtidigt med pulsation i a. Radialis. Mitralis- och

tricuspidalisklaffens stängning och inledning av systole

2:a tonen: aorta- och pulmonalisklaffens stängning och

inledningen av diastole

Hjärta

I samband med hjärtauskulation är det också av värde

att lyssna på a carotis

- Blåsljud som fortleds från hjärtat, ffa aortastenos

- Blåsljud som indikerar stenos i a carotis

Palpera försiktigt pulsen i a carotis och auskultera på en

sida i taget, strax nedom käkvinkeln

Hjärta

Exspiratorisk apné förstärker hjärttoner och biljud

Biljud över hjärtat (blåsljud, gnidningsljud) tränas mer

under kommande terminer

Journaltext

Normalfynd: Regelbunden hjärtrytm, frekvens xx/minut. Inga

blåsljud

Blodtryck - anamnes

Huvudvärk

Svimning – ev lägesberoende

Yrsel eller presyncope (”svartnar för ögonen”)

Livsstilsfaktorer (tobak, stress, alkohol, fysisk aktivitet)

Sjukdomar, medicinering

Blodtryck

Rätt blodtrycksmanschett och förberedelser (obs vila)

Rätt läge – armen i hjärthöjd

Mät pulsen i a radialis och lokalisera pulsen i a brachialis där blodtrycket mäts

Palpatoriskt blodtryck (2 alternativa metoder): a) Pumpa upp blodtrycksmanschetten samtidigt som du

palperar a radialis. Notera vid vilket tryck pulsen försvinner = ungefärligt systoliskt blodtryck.

b) Palpera a radialis, pumpa upp ca 30 mm Hg efter att pulsen försvinner, släpp luften därefter och notera när pulsen kommer igen i a radialis (palpatoriskt systoliskt blodtrycksvärde).

Blodtryck

”Silent gap”:

Vid framför allt högt blodtryck kan ett "silent gap"

(auskultatoriskt gap) uppträda. Det innebär en tyst period

mellan systole och diastole. Exempel: Blodtrycket är 180/80.

Vid mätningen hörs ljuden först vid 180 men vid 160 blir det

tyst och det är tyst till 120 då pulsljuden åter hörs. Därefter

upphör de helt vid 80.

Blodtryck

Auskultatoriskt blodtryck: Palpera a brachialis i

armvecket. Sätt stetoskopet här (membransidan). Pumpa

upp manschetten till det tidigare palpatoriska

blodtrycket + cirka 30 mm Hg

Släpp ut luften långsamt, cirka 2 mm Hg/s

Lyssna i stetoskopet och notera när pulsationerna

återkommer (= systoliskt tryck). Fortsätt töm ut luften.

Notera när pulsationerna försvinner igen (= diastoliskt

tryck).

Blodtryck

Gärna flera mätningar – avrunda till närmsta 5 mmHg

Mät i båda armar första gången

Mätning i sittande eller liggande?

Mätning i stående?

Ortostatiskt prov (från liggande till stående i 3 min)

Tips: Se film på Moodle!

Journaltext

Ange position, vilken arm (hö eller vä) och aktuellt uppmätt

tryck, XX(systoliskt)/XX (diastoliskt).

Exempel: Blodtryck 120/70 mmHg, liggande hö arm.

Buk - anamnes

Smärta – lokalisation, duration (intermittent?), utlösande

respektive lindrande faktorer, utstrålning

Avföringsvanor, miktionsbesvär?

Bukomfång

Tidigare operationer

Övriga sjukdomar

Alkoholkonsumtion

Buk

Inspektion

Auskultation

Lätt palpation

Djuppalpation

Släppömhet

Dunkömhet/Ruckömhet

Perkussion

Buk

Inspektion

Ärr (operation, trauma)

Striae (graviditet, snabb viktförändring, kortison)

Venstas (levercirrhos)

Utflytande, spänd (vätska, gas, förstoppning)

Buk

Auskultation

Lyssna med stetoskopklockan

Obs! Alltid minst 30 sek!

Auskultera på ett ställe, förslagsvis strax till höger om

naveln

Normala tarmljud är intermittenta, diskreta och

koordinerade med tarmperistaltikvågen.

Buk

Palpation

Börja långt från ev. smärtfokus

Ögonkontakt

Ytlig palpation (mjuk?, spänd?, hård – kan tala för peritonit?)

Djuppalpation och smärtlokalisation

Avledbarhet (speciellt barn)

Buk

Palpation

- Levern: Skarp eller rundad kant, jämn eller ojämn, eventuell ömhet, storlek – be patienten andas in. Antal tvärfingrar under arcus. Perkutera eventuellt för att få fram detta tydligare. Testa dunkömhet över höger arcus (tecken på cholecystit eller gallstas)- Mjälten: bimanuell palpation, storlek – be patienten andas in. Kan normalt inte palperas.- Njurarna: bimanuell palpation, testa dunkömhet (sittande patient) alternativt ruckömhet på liggande patient (tecken på pyelonefrit eller hydronefros). Kan normalt inte palperas.- Bukaorta: pulsationer, bredd. Detta ingår inte i OSCE.

Buk

Perkussion

Leverns avgränsningar

Dämpad eller tympanistisk perkussionston. Dämpad:

Ascites, ev grav förstoppning. Tympanistisk: Pga rikliga

gaser eller om mycket uttalat tarmvred med uppblåsta

tarmar.

Journaltext

Normalt bukstatus: Normala tarmljud. Mjuk och oöm. Lever,

mjälte eller patologiska resistenser palperas inte. Ingen

dunkömhet över njurlogerna eller höger arcus.

Perifera pulsar - anamnes

Perifer köldkänsla/smärta

Behov av att vila under promenader – gångsträcka på

plan mark

Eventuell vilosmärta

Svårläkta sår

Rökning, andra sjukdomar (diabetes mm)

Perifera pulsar

Notera hudfärg och temperatur

Palpera pulsarna bilateralt i

- a radialis

- a tibialis posterior

- a dorsalis pedis

Notera sidoskillnader?

Doppler vid svårpalpabla pulsar

Journaltext

Normalt pulsstatus: Perifera pulsar i a radialis, tibialis posterior

och dorsalis pedis palperas välfyllda och sidlika.

OSCE4:BT

5:Buk,

pulsar

6:Neurologstatus

1:Hjärta

2:Lungor

3:Thyr/lgll

OSCE

1. Teknik och metodik för klinisk undersökning

2. Kontakt med patienten (förklara vad man ska göra)

3. Visa teoretisk förståelse för undersökningarna (kunna förklara varför man undersöker på ett visst sätt)

OMTENTAMEN: huvudsakligen den delen man inte klarat + något från en annan slumpmässig station

Anmälan till omtentamen: maila snarast ansvarig lärare = mig

Öva, öva, öva

PÅLÄSTA inför KUM-övningen

KUM-övning (ta med kompendiet)

TRÄNA på varandra

VC – träna på patienter (tag med kompendiet)

OSCE – faktiskt också ett lärtillfälle (förutom examination)

Förberedelse och grund för de kommande kliniska terminerna!

Lycka till!