LA chirurgie mAxiLLo-fAciALe - europaziekenhuizen.be · eDiT o 04 | N°14 - AOÛT 2010 le sourire aux lèvres… loin de nous l’idée de “faire dans la presse people”, mais

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LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE

Site Ste-Elisabeth

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N° 14 • A oût 2010Bureau de dépôt : Bruxelles x

L A c h ir u r g ie m A x iL L o -f A c iA L e

LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 03

éDITO 04

E. NEW S

- Nouveauxcollaborateurs 05- Cliniquedupérinée 05- RythmicClinic 06- SymposiumdeGastro-Entérologie 09- AteliersSte-ElisabethetSt-Michel 09- AsPeCaF 09- Panarthrothérapie 10- Cliniquedusein 12

DOSSIER : LA CHIRURGIE M A X ILLO-FA CIA LE

- Lachirurgiemaxillo-faciale dr edmond laHY 14- Lecancerdel’oropharynx dr sergio sICIlIaNO 16- Lachirurgieorthognatique dr philippe BOddeZ 20- Chirurgiepréprothétiqueetreconstructrice l’equipe maxillo-faciale 23- Lachirurgieorbito-palpébrale dr sergio sICIlIaNO 28- Ladistractionosseuse dr aurélie daeleMaNs 30

A QUOI SERT CETTE TECHNIQUE ?

- Ledentascanner dr emmanuel FOuarGe 34

JE T ’A I DA NS LA PEA U

- Un“bouton”…un“petitnodule”… dr sergio sICIlIaNO 36

EN PRA TIQUE

- Soinscontinusetpriseéthiquededécision dr Michel strOOBaNt 38

éV éNEM ENTS

- 2Alice:les10ansdelaPsychiatrie 39- 15èmeanniversairedesAteliersdecardiologie 40-- Humour,humeuretfacéties… dr roxane audIstère 41

COUP DE CŒ UR

- EricEmmanuelSchmittetlesHôpi-Clowns 42

DA NS LE PROCHA IN NUM éRO

- Lanutrition 43

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ruedeLinthout150,1040BruxellesTél.:02-6143000-Fax:02-6143594

U rgences 24h/24 - T él. : 02-614 39 00

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lice

éDITEUR RESPONSA BLEDrMarcVanCampenhoudt

RéDA CTRICE EN CHEFDrRoxaneAudistère

A SSISTA NTE DE RéDA CTIONMmeJacquelineSnoeck

COORDINA TIONDrRoxaneAudistèreMmeChantalDekempeneer

COM ITé DE LECTUREDrDorothéeBerbenDrAlbertdeDeckerDrDidierDelmarcelleDrLeopoldGhijselingsDrFrédéricHavenDrDanielHubletDrLucaLeoneDrCarlSalembierDrJean-MarievanCasterDrGuyVielle

GRA PHISM E & IM PRESSIONMaca-Cloetens

A DRESSE DE RéDA CTIONEuroscoopSiteSte-ElisabethavenueDeFré2061180BruxellesTél.:02-6142689Fax:02-6142894E-mail:[email protected]

Magazine réservé au corps médical.les médecins qui souhaitent recevoir l’euroscoop sont invités à prendre contact avec la rédaction.

le contenu des articles n’engage que la responsabilité de leur(s) auteur(s).tous droits réservés, y compris la traduction.

rueGroeselenberg57,1180BruxellesTél.:02-3734511-Fax:02-3734686

avenueDeFré206,1180BruxellesTél.:02-6142000-Fax:02-6142894

U rgences 24h/24 - T él. : 02-614 29 00

e D i T o

04 | N°14 - AOÛT 2010

le sourire aux lèvres…

loin de nous l’idée de “faire dans la presse people”, mais “C’est arrivé près de chez vous”… c’était “chez nous”.Il était une fois … les 2a… pour accueillir une grande famille du cinéma… et nous invitons d’ores et déjà curieux et cinéphiles à se précipiter à la page 41 de notre euroscoop !

du haut vol … en ce site, du 4ème étage transformé en “ciné d’un jour” au sous-sol, en stomatologie !

Car c’est là qu’officie l’équipe des stars de ce numéro, celle de nos “professionnels maxillo-faciaux” qui rassemblent leurs compétences pour modeler un sourire, réparer un profil, illuminer un faciès accidenté ou encore délabré par la maladie.

Créativité, haute technicité, gestes minutieux, rigueur des procédures se conjuguent au sein de cette equipe, dont les “acteurs” travaillent sur les trois sites de nos Cliniques.alors, “silence, on tourne !”, … et au gré des pages de notre dossier, découvrez leur travail exigeant. de l’implantologie à la cancérologie, nous souhaitions faire la lumière sur leurs tâches, si souvent qualifiées d’énigmatiques !

Ils réalisent encore “bien d’autres choses” mais, comme au cinéma, nous espérons susciter, chez nos lecteurs, l’envie d’aller plus loin que la bande de lancement… N’hésitez donc pas à prendre contact avec eux !

et d’ajouter sur une note intimiste, que j’aimerais évoquer le souvenir d’un sourire d’une très jolie vieille dame, récemment ravivé par les récits d’une de ses filles.des sourires, vous nous en avez offerts à foison, tout au long de ces années de relation où s’échangèrent propos médicaux et personnels, parfois teintés d’une touche de philosophie, au gré de nos humeurs respectives.et si malgré le “soin respectueux de vous et des autres” que vous avez toujours souhaité apporter à votre apparence, à l’approche de votre départ votre morphologie s’est modifiée, vos traits se sont émaciés, votre profil s’est aiguisé, sachez qu’au-delà des innombrables plissements épars inscrits au coin de vos lèvres et de vos yeux, vous fûtes si belle, Madame, … et de combien de sourires gravés, vos rides n’ont-elles été les témoins.

Merci à vous, anonymes et people, patients et soignants, pour toutes les rencontres “stylées” que vous suscitez et bienvenue dans notre nouvel euroscoop, surprenante “mise en bouche” d’une spécialité si pointue !

Dr Roxane Audistèrerédactrice en Chef


e . N e W s

Les nouveaux collaborateurs

Dr Isabelle DEBOCKUCL2004

MédecinegénéraleSite2Alice

Soins palliatifs

Dr Jérôme DELESCAILLE UCL2006

OphtalmologiegénéraleetcataracteSitesSte-Elisabeth–2Alice

Ophtalm

ologie

Dr Anna D’ARPA UCL2009

PédiatriegénéraleSiteSte-Elisabeth

Pédiatrie

“L’affaissement” du plancher pelvien et la perte involontaired’urine constituent un problème difficilement accepté surle plan social. Une situation qui interpelle, quand on sait quepresque11%despersonnesatteintesd’unprolapsusfinissentpar opter pour un traitement chirurgical et que la préventionde la perte involontaire d’urine concerne 20 à 30 % de lapopulation.Le problème touche avant tout une population féminine,vieillissante,maistoujoursactive.Lesfemmessontégalementfréquemmentconfrontéesàl’incontinencependantlapériodedupostpartum.Cesaffectionsnerendentquerarement“malade”etnemettentpas la vie en danger mais occasionnent cependant bien desproblèmes:isolementsocial,douleurchronique,pertedesangoud’urineet/ouinfection.Il est important de diagnostiquer en premier lieu l’origine duproblème.L’affaissementdelaparoidelavessie,del’utérus,del’intestinouunecombinaisondecesélémentspeutenêtrelacause.Ilpeutaussis’agird’unproblèmefonctionneloumédical,commeunevessie“hyperactive”ouundiabète.

Il faut ensuite décider du meilleur traitement. Très souventla kinésithérapie combinée à un traitement hormonal localreprésenteradéjàunesolution.Dans d’autres cas il y a lieu d’envisager une interventionchirurgicaleouunemédication.Le traitement chirurgical proposé peut être une interventionparvoievaginaleouparlaparoscopie,avecrecoursounonàun“filet”oumesh.Danscertainscasprécis,lachirurgierobotiséepeutconstitueruneoption.Levœudenotreéquipemultidisciplinaireestavanttoutd’offrirauxpatientsdessoinsdebienmeilleurequalitéencore.C’estenconcertationaveclemédecingénéralistequenouscherchonsàoffrirunesolutionàceproblèmefonctionnel.

Dr Albert DE DECKER , Gynécologue

Clinique du périnéesur le site ste-elisabeth à uccle, les Cliniques de l’europe ouvrent une Clinique du périnée.les services Gynécologie, urologie et physiothérapie y sont réunis en une

structure multidisciplinaire où, en collaboration avec le médecin généraliste, une solution est offerte aux patients atteints de prolapsus et/ou d’incontinence.

CLINIQUE DU PéRINéE

GynécologieDr Albert De Decker - Dr Marc Waterkeyn

Tél. : 02-614 27 30

UrologieDr Christophe Assenmacher - Dr Jan Benijts

Dr Daniel Hublet - Dr Sylvain NesaTél. : 02-614 27 40

PhysiothérapieMr Benoit de Quervin

Tél. : 02-614 27 60

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DU NOUV EA U aux Cliniques1ère annonce : Inauguration septembre 2010

CES DERNIèRES DéCENNIES, L’éV OLUTION DE LA CA RDIOLOGIE A éTé IM PRESSIONNA NTE

Une meilleure compréhension et prise en charge desfacteurs de risque vasculaire, des politiques de prévention etd’éducation à la santé s’appuyant sur des RecommandationsInternationales faisantelles-mêmes référenceauxconclusionsd’Etudes Scientifiques sérieuses et de grande envergure :l’Evidence-basedMedecineestdésormaislarègle.L’élargissement de l’arsenal thérapeutique mis à notre dis-position par la Recherche et l’Industrie du Médicament a étéénorme.Des diagnostics toujours plus précis sont rendus possiblespar une imagerie cardiaque et vasculaire extraordinairementpointue,enconstanteévolution.Le développement majeur de la cardiologie interventionnellecoronaireaucoursdes20dernièresannéesaétéprincipalementbasé sur des évolutions technologiques dont les stentscoronaires,pharmacologiquementactifsoupas.Lapriseenchargedesvalvulopathiesaégalementconsidéra-blement évolué, avec notamment le traitement percutané delésions chez des patients qui se voyaient auparavant récuséspourunechirurgieconventionnelleenraisond’unrisqueopé-ratoiretropélevé.Letraitementdel’insuffisancecardiaque,l’approchecardiolo-giquedupatientâgé, larevalidationcardiaque,unecollabo-rationaccrueavecnoscollègueschirurgienscardiaquespourdesinterventionshybrides:autantdesecteurs,etj’enpasse,de la révolution des Statines à la fermeture percutanée duPFOouà l’espoirsoulevépar lerecoursauxcellules-souches

Une Equipe : 1 cardiologue - rythmologue (bientôt 2 !),1cardiologuespécialiséenimageriecardiaque(CTScanner,TEE),1 infirmière - technicienne d’Electrophysiologie, 1 chirurgienspécialisédanslesinterventionscardiaquesàviséerythmique,1 neurologue spécialisé en pathologie neurovasculaire etembolique, 1 psychologue intéressé par la prise en chargespécifique des patients présentant des arythmies ou porteursdepacemakersetdedéfibrillateurs.

Une Consultation de R ythmologie , pour une approchespécifique des arythmies dans un contexte favorable : plageshoraires plus larges, Holters et moniteurs d’événementsréservés et disponibles en plus grand nombre, infirmière deRythmo pour aider à l’information des patients, organiserles procédures et faciliter les prises de RV pour ablations,pacemakers,cardioversionsélectriques.

Une nouv elle salle d’Electrophysiologie dotéed’unmatérieldepointepourlesprocéduresd’ablationetlescartographies3D.

Un Staff hebdomadaire de R ythmo.

Une “ Hotline” : pas de substitution à un Service Urgences24h/24 mais un “horaire d’ouverture” clair et stable dedisponibilitépourlespatientsetlesmédecinsgénéralistes.

Une adresse E-M ail pourpatientsetmédecinsgénéralistes.

Une Newsletter mensuelle.

Trajet actuel du patient souffrant d’une arythmie cardiaque

Médecingénéraliste

UrgencesConsultation

CardioEcho

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AblationsPacemakers

Cardioversions

Hospi.Télémétrie

RXScanner

Une structure intégrée pour la prise en charge des arythmies cardiaques

Médecingénéraliste

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de l’Europe

quifontdelacardiologiede2010unespécialitéenthousias-mante, tellement différente de celle que je choisissais voilàbientôt20ans.

LA RéV OLUTION INTERNET : M éDECINS ET PA TIENTS N’ONT JA M A IS EU A CCèS à A UTA NT D’INFORM A TIONS

Malgré les craintes souvent justifiées d’abus ou de mauvaiseinterprétationdedonnéesplusoumoinscorrectesjetéesbrutesenpâturesurdessitesdevulgarisationmédicaleplusoumoinssérieux, l’émergence d’Internet dans le domaine de la Santéétablitunnouvelespaced’informationauxdonnéesmédicales,tant pour les médecins que pour les patients. Il donne unenouvelledimensionàl’exercicemédicaletbouleversesouventlerapportmédecin–patient.

Auconfluentdel’informatiquemédicaleetdelasantépublique,la Cybermédecine constitue une véritable prise en main parle patient des dernières données médicales et scientifiquespouvantleconcerner.

LaTélémédecine,quantàelle,changeraprogressivementmaisradicalementlesuividecertainspatients.

UN SECTEUR DE LA CA RDIOLOGIE A CONNU UN DéV ELOPPEM ENT SPECTA CULA IRE CES DERNIèRES A NNéES : LA Ry THM OLOGIE

Réduite à sa plus simple expression il y a encore 20 ans,l’approche des maladies du rythme cardiaque se résumaitencore souvent à un ECG, un Holter de 24 heures, desantiarythmiqueset/ouunpacemakeranti-bradycardie.Avec les nouvelles générations de pacemakers, les défibrilla-teurs implantables, les stimulateurs triple-chambre de resyn-chronisation,maissurtout les techniquesd’ElectrophysiologieInterventionnelleetd’Ablation,elleestdevenueunespécialitéàpartentièreencroissancepermanente.Lorsqu’en1990,assistantenCardiologieauxCliniquesUCLdeMont-Godinne, je proposais au Professeur Luc Deroy, un despionniers de l’ablation des arythmies cardiaques en Belgique,d’ouvrirpourmoiunposted’assistantdeRythmo,jen’imaginaispas que 20 ans plus tard la plupart des grands centres deCardiologiedansnotrepaysenarriveraientàélargirleuréquipeà2“Rythmologues”,voireplus.Cestoutesdernièresannéesontencoremarquéuneaccéléra-tiondansledéveloppementdelaRythmologie: laFibrillation

Auriculaire, arythmie cardiaque la plus fréquente de toutes,véritable épidémie moderne alors que, dans nos pays dumoins, l’incidence de la coronaropathie semble se stabiliser,est désormais accessible à l’ablation. En découvrant, fin desannées 90, la localisation dans les veines pulmonaires d’unsubstrat arythmogène déclencheur des accès paroxystiquesdeFA,leProfesseurbordelaisMichelHaïssaguerredéclenchaitun formidable mouvement qui, chaque jour encore, évoluesous nos yeux : l’ablation de la fibrillation atriale est devenueune réalité quotidienne, assez bien codifiée pour les FAparoxystiques, de mieux en mieux comprise pour des FApersistantes voire chroniques. L’imagerie et les techniquesde navigation 3D, de même que les cathéters et les énergiesutilisées (radio-fréquence, cryo-ablation), sont en perpétueldéveloppement.

08 | N°14 - AOÛT 2010

e . N e W s

L’ablation de la Fibrillation Atriale est apparue dans lesRecommandations Internationales dès 2006 et est vitedevenuel’ablationlapluspratiquéedanslemonde.Desétudesrécentes semblent démontrer sa supériorité sur le traitementantiarythmiquepourlesFAparoxystiques.

Parallèlementàl’ablationdelaFApourlespatientssymptoma-tiques, les esprits ont également changé pour les FA rebelleset asymptomatiques, entre autres depuis l’Etude Affirm. Pourcertains patients l’option thérapeutique de “rate control” estacceptableetn’estplusconsidéréecommeunéchec.Les recommandations ont également changé en matière depréventiondescomplicationsthrombo-emboliquesdelaFA.Ilnes’agitplusdésormaisd’anticoagulerune Faenfonctiondesa présentation clinique ou de sa durée, mais d’anticoagulerun patient en fonction de son risque thrombo-emboliqueindividuel(CHADS²score).

Le développement de nouveaux anticoagulants est enpasse de révolutionner totalement le quotidien des patientsactuellementsousanti-Vit.K.Pour la première fois depuis bien longtemps un nouvelanti-arythmique est apparu, la Dronédarone, disponibleprochainementenBelgique.

L’avènement de la Télémédecine, nous informant par alertesE-Mail du passage en FA d’un de nos patients porteur d’unpacemaker ou du choc délivré à un autre porteur d’undéfibrillateurimplantable,faitégalementpartiedelarévolutiontechnologiqueencours.

Ry THM OLOGIE : S ITUA TION A CTUELLE A U SEIN DES CLINIQUES DE L’EUROPE

SurlesiteSte-Elisabeth,lelaboratoired’Electrophysiologieestactifdepuisbientôt15ansetysontpratiquéesdepuislorslesablationsd’arythmiesclassiques,principalementauniveauducœurdroit(Tachycardieparréentréeintra-nodale,WPW,Flutter,Tachycardieatriale,TachycardieventriculaireoriginaireduVD).Y sont implantés également les pacemakers anti-bradycardieet triple-chambre de resynchronisation pour le traitement del’insuffisancecardiaque.

Disposant d’un matériel de pointe de Cartographie et deNavigation 3D, nous effectuons les ablations de FibrillationAuriculairedepuisdébut2009.Hormis les ablations et implantations de pacemakers, le restedesactivitésdeRythmologieestintégréauxactivitéscliniquesetdeconsultation.

La Rythmologie, dorénavant surtout interventionnelle, exigeuneexpertisedeplusenplusspécifique, requiertunmatérielsophistiqué, ainsi qu’un personnel spécialement formé à desinterventions longues et complexes. Il y va de la sécurité despatientsetdusuccèsdesprocédures.

DU NOUV EA U DèS SEPTEM BRE 2010 A UX CLINIQUES DE L’EUROPE

Notre nouvelle salle d’Electrophysiologie est installée depuis1 an, pleinement opérationnelle pour la prise en charge detouteslesarythmiescardiaques,notammentpourlesablationsdeFibrillationAtriale.

Uneinaugurationofficielleetunejournéeportesouvertessontprévues,demêmequ’unejournéescientifiqueavecsymposiumdeRythmologie.

Ceseral’occasionrêvéedeprésenterofficiellementlaRYTHMICCLINIC et ses membres, et pour tous de faire la connaissancedunouveauCardiologuequidébuterasesfonctionssurlesiteSte-Elisabethdébutoctobre: leDrHannesVanAckerquiseramembreàpartentièredel’équipedeCardiologiebienentendu,avecnotammentuneactivitédecathétérismecoronaire,maisaussile2èmeRythmologuedenosCliniques.

Dr Bernard DERUYTER , Cardiologue – rythmologue

Cardiologues–RythmologuesDr Bernard DERUYTER

Dr Hannes VAN ACKER

Infirmière–Technicienned’Electrophysiologie

Mme Nathalie LEGRAND

Chirurgiencardio-vasculaire Dr Jean-Christophe FUNKEN

Neurologue Dr Matthieu RUTGERS

CardiologueScanneretEchotransoesophagienne

Dr Taniyel DIKRANIAN

Psychologue Mlle Isabel SUAREZ SAN JOSE


A vos agendas !

Cette année, c’est notre équipe dynamique de Ste-Elisabethquiaétéchoisiepourorganiserla16èmejournéescientifique!

Le programme, adapté au vécu infirmier, vous éclairera surdes sujets comme la fermeture du foramen ovale (Dr Haine),l’existence de deux mondes en salle de cathé (Dr Deruyter),le cathétérisme droit (Dr De Man), la revalidation cardiaque(DrVandergoten)…

Sivotrecœurpalpitedéjàà l’idéed’ensavoirplus,nousvousaccueillerons le 20 novembre 2010 sur le site verdoyantdes Deux Alice, après inscription auprès de l’AsPeCaF(www.aspecaf.eu).

Vous pouvez également prendre contact avec l’équipeinfirmière de la salle de coronarographie de Ste-Elisabeth(Tél.:02-6142810).

AsPeCaFl’aspeCaF (association du personnel de Cathétérisme en Francophonie) est une association professionnelle dont l’objectif est d’assurer la formation et de favoriser le contact entre le personnel des différentes salles de coronarographie de Belgique francophone, du Grand-duché de luxembourg et du Nord de la France.

Sy M POSIUM DE GA STRO-ENTéROLOGIE

Un Symposium de Gastro-Entérologie destiné auxmédecinsgénéralistesestorganiséparnosconfrèresdessitesSte-Elisabethet2Alice,lejeudi 28 octobre 2010, à partir de 19h30.

C’est au Château du Lac à Genval que seront développéslesthèmessuivants:

- Maladiesinflammatoireschroniquesdel’intestin:“Stateoftheart”,parleDrJ.-M.Maisin

- La“vidéo-capsule”,parleDrJ.VanIsveldt

- L’écho-endoscopiediagnostiqueetthérapeutique:indicationsetplacedanslecadredesbilansd’extensiondescancers,parleDrM.Fiasse

Sy M POSIUM DE M éDECINE GéNéRA LE

Le Symposium de Médecine générale, centré sur la Gériatrie se tiendra sur le site St-Michel le jeudi 25 novembre 2010 ,àpartirde19 h.

A TELIERS PLURIDISCIPLINA IRES

Les Ateliers pluridisciplinaires auront lieu le samedi 27 novembre 2010.Ilssetiendrontde 9 à 12 h surlesite Ste-Elisabeth.

Auprogramme:

- Bilandetremblements

- Lepointsurl’incontinenceurinaire

- Rhumatologie

- Ophtalmologie

- Actualitéstechniques

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e . N e W s

PANarthroTHéRAPIE©

La “PANARTHROTHÉRAPIE©” constitue une approche thérapeutiqueindividualiséecentréesurunepriseenchargeholistique,sommedescompétencesparticulières,médicalesetparamédicales,deplusieurssoignants.

Le Dr ROXANE AUDISTERE a recours à une techniqued’acupuncture avec aiguilles laser (système LASERneedle®).Cette thérapeutique, dénommée “LLLT” (Low Level LaserTherapy)permetd’associer leseffetsbiologiques intrinsèquesdulaser–telsquel’analgésie, lamyorelaxation, lastimulationde la microcirculation – à la méthode de travail de

l’acupunctureclassique,àsavoir lepositionnementd’aiguillesselon une combinaison de points individuels précis. Cestraitementsatténuentnotablementlesdouleursetaméliorentsignificativement la mobilité. Ils sont exempts d’effetssecondaires et aisément tolérés, même dans un contextealgiqueimportant.

Les compétences d’ostéopathe et la grande expérienceprofessionnelle de Mme MYRIAM PEEMANS et de sonstaff permettent de compléter et d’optimaliser l’approchethérapeutique,deleverlesblocagesrésiduelsetd’améliorerlanotionde“terrain”,letoutpourdiminuerlerisquederécidives.

Afin de pérenniser les résultats obtenus, le patient est invitéà reprendre une activité physique appropriée (renforcementpostural,gymnastiqueadéquate,“danse-thérapie”,…)activitéchoisieenfonctiondesespossibilitésetdesespréférences.Cetteapprochethérapeutiquen’estproposéequ’aprèsunbilan

les Cliniques de l’europe accueillent, sur leur site ste-elisabeth, un concept de prise en charge pluri-disciplinaire des syndromes douloureux aigus et chroniques.


completde l’affection,effectuépar lemédecintraitant,oueninternesilepatientn’apasdesoignantréférant.Undiagnosticprécisestlacléd’uneapprocheadéquate.

Lesdomainesd’interventionsontmultiples:

- O rthopédie – T raumatologie :gonarthrose,coxarthrose,rhizarthrose,périarthritescapulo-humérale,épicondylite,tendinopathies,algoneurodystrophie,lumbago,whiplash,névralgied’Arnold,entorses,…

- Neurologie :céphaléesd’étiologiesdiverses,migraines,névralgies(enparticuliertrigéminées),parésiesdansledécoursd’accidentscérébrovasculaires,…

- M aladies de système :syndromesdouloureuxdesspondylarthritesankylosantes,despolyarthriteschroniquesévolutives,desBechterew,…

- Stomatologie :arthritetemporo-mandibulaire,gingivite,…

- O R L :sinusites,syndromesvertigineux,…

Cesthérapeutiquescombinéespeuventêtreproposéesàtoutâgede lavie,en raisonde leurcaractère indoloreetapaisant(manipulationsdoucesetsimpleposedesaiguilleslasersurlapeau,sanspiqûre).

L’introduction de ce concept en Pédiatrie et en Gynécologie– Obstétrique offre de nouvelles et prometteuses possibilitésthérapeutiquesnon-médicamenteuses.

Bibliographie

Efficacy of low-level laser therapy in the management of neckpain: a systematic reviewandmeta-analysisofrandomisedplacebooractive-treatmentcontrolledtrials.ChowRT,Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Nerve Research Foundation, Brain and MindResearchInstitute,UniversityofSydney,Sydney,NSW,Australia.Lancet.2009Nov12.Ultrasonographic evaluation of plantar fasciitis after low-level laser therapy: results of adouble-blind, randomized, placebo-controlled trial. Kiritsi O, Tsitas K, Malliaropoulos N,MikroulisG.Prognosis,DiagnosticCenter,Larnaca,Zaka56,56727,Thessaloniki,Greece.LasersMedSci.2009Oct20.Theeffectsoflowlevellaserinclinicaloutcomeandneurophysiologicalresultsofcarpaltunnel syndrome. Shooshtari SM, Badiee V, Taghizadeh SH, Nematollahi AH, AmanollahiAH, Grami MT. Shiraz University of medical science, Shiraz, Iran. Electromyogr ClinNeurophysiol.2008Jun-Jul;48(5):229-31.Low-levellasertherapyandmyofacialpaindysfunctionsyndrome:arandomizedcontrolledclinicaltrial.ShiraniAM,GutknechtN,TaghizadehM,MirM.DepartmentofOralMedicine,School of Dentistry, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. Lasers Med Sci.2009Sep;24(5):715-20.Theefficacyof low-power lasers in tissue repairandpaincontrol:ameta-analysis study.Enwemeka CS, Parker JC, Dowdy DS, Harkness EE, Sanford LE, Woodruff LD. School ofHealth Professions, Behavioral and Life Sciences, New York Institute of Technology, OldWestbury,NY11568-8000,USA.PhotomedLaserSurg.2004Aug;22(4):323-9.

Cliniques de l’Europe asblSites Ste-Elisabeth – 2 Alice

Consultations sur rendez-vous : Tél. : 02-614 27 60

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e . N e W s

Fondation MIMI.

Reconnaissance du programme spécialisé pour le cancer du sein

L’équipe multidisciplinaire, composée de gynécologues,d’oncologues,deradiothérapeutes,deradiologues,d’anatomo-pathologistesetdechirurgiensplasticiens,seportegaranted’unfonctionnementorientévers lepatientetd’unservicedesoinsorganisé. La collaboration et la cohésion entre ces différentesdisciplinesmédicalesoptimisentlaposedediagnosticainsiqueladéterminationdutraitement.

Ce concept bénéficie maintenant d’une reconnaissanceofficielle en tant que “Clinique du sein”, octroyée par le

Conseil consultatif des soins de santé et du bien-être étantdonné que la “Clinique du sein” des Cliniques de l’Europesatisfaitpleinementauxnormesfixéespar l’ArrêtéRoyaldu26 avril 2007. Jusqu’à ce jour, seul le Centre du sein desCliniquesde l’Europeaobtenucettereconnaissance,parmiles diverses institutions non universitaires de la régionbruxelloise.

L’équipe multidisciplinaire de la Clinique du sein s’est entre-temps étendue, au-delà des frontières purement médicales.Dansunpremiertempsparlaparticipationd’uneinfirmièredusein.Celle-cis’occupedel’accompagnementdechaquepatientet/oudesa famille,dès l’annonce dudiagnostic jusqu’à la findu traitement, et constitue dès lors la base d’une relation deconfianceaveclepatient.

Par ailleurs, une large équipe de psychologues, d’assistantssociauxetdeconsultantsdelabeauté,setientàladispositiondespatients.Grâceàla“Fondation MIMI” cesservicespeuventêtreproposésgratuitement.

le Centre du sein des Cliniques de l’europe existe déjà depuis plusieurs années. depuis sa création l’on s’attelle à y prodiguer des soins de qualité pour des femmes et des hommes atteints d’affections bénignes ou malignes.


de soin

Undesmomentsclésdecettepriseenchargeestreprésentépar laConsultationMultidisci-plinaired’Oncologie(CMO).Lorsdelaréunionhebdomadaire de l’équipe multidisciplinairelesspécialistesseconcertentausujetdudia-gnostic,dutraitementetdusuiviultérieurdetous les patients. Dans cette dynamique, lemédecintraitantoccupeuneplacecentrale.

Aucasoùvous,médecinstraitants,avezdesquestionsousouhaitezsimplementassisteràcetteréunion,ilvousestloisibledeprendrecontact avec le Docteur S. Vanderlinden,coördinatrice de la Clinique du sein desCliniquesdel’Europe,ouavecleDocteurJ.-L.Dekeyser,responsabledelaCliniqueduseinsurlesiteSt-Michel.

Dr Sonia Vanderlinden

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c h ir U r g iE m A x iL L o -f A c iA L e

LA CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

Origines et avenir

INTRODUCTION – CHA M PS D’A CTIV ITES

La CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE , comme son noml’indique, représente une spécialité chirurgicale qui traite lesaffections et pathologies des maxillaires (mâchoires) et destissusdursetmousdelaface.

Elle se décrit donc plutôt selon un concept anatomique maissondéveloppementtrèsimportantaucoursdeces20dernièresannées la fait englober des confins anatomiques élargiscommelecrâne,lecouainsi lesrégionsprochesouéloignéesnotamment utilisées en tant que sites de prélèvement, pourla chirurgie oncologique et reconstructrice maxillo-faciale(ex:thorax–membressupérieursetinférieurs–osdubassin,…).

Elle est directement liée à la STOMATOLOGIE , spécialitémédicaledontlepointdedépartestlaboucheetsesannexes,comme son nom d’origine grecque (stoma, stomata = orifice)l’indique,ainsiquesoncontenu,c’est-à-dire lesdentset leursstructuresavoisinantes.

Le vocable “oral” (du latin os, oris = bouche) est d’ailleursde plus en plus utilisé en terminologie anglo-saxonne,contrairementàl’appellationStomatologie(oustomatologica)en terminologie plus latine également plus représentée enEuropeduSudetdel’Est.

En Belgique, la chirurgie maxillo-faciale est essentiellementpratiquéepardesmédecinsspécialisésenstomatologie,dontla double qualification (médecine – dentisterie) est suivied’unespécialisationsupplémentairede4annéesaumoinsenchirurgieoraleetmaxillo-facialeetnécessitedoncuntotalde12à14annéesuniversitairesdeformation.

Le champ d’activité du chirurgien maxillo-facial a trèsrécemment été spécifié dans le livre de référence de l’UEMS(organe officiel de l’Union Européenne des SpécialitésMédicales).

Il concerne “les conditions congénitales et pathologiquesacquises, aiguës et chroniques, du crâne, de la face, delatêteetducou,delacavitéoraleetdesmâchoires(incluantladentition)”.

Cecienglobedonc:

- la chirurgie dento-alvéolaire(dentsincluses,kystes,…)

- les pathologies orales(muqueusesendobuccales,osmaxillairesetannexes)

- les pathologies salivaires(fonctionnellesettumorales)

- les pathologies des articulations temporo-mandibulaires(fonctionnellesetchirurgicales)

- la chirurgie orthognatique et orthopédique faciale

- la chirurgie crânio-faciale et l’ostéo-distraction

- les traumatismes crânio-maxillo-faciaux (os,dentsettissusmous)etleursséquelles

- la chirurgie préprothétique,incluantl’implantologieintraetextra-orale

- la chirurgie oncologique maxillo-faciale,incluantlesévidementscervicaux

- la chirurgie reconstructrice,incluantlaréfectiondestissusdursetdestissusmouspargreffesetlambeauxpédiculésoulibresavecousansmicrochirurgie

- la chirurgie des malformations congénitales orales(fentelabiale,alvéolaireetpalatine)et crânio-faciales

- la chirurgie plastique et esthétique de la face

A cela s’ajoute une compétence en imagerie médicale delacavitéorale,delatêteetducou.

C’est dire combien est vaste le champ d’activité duchirurgien maxillo-facial et comme il lui est primordialde le développer au sein d’institutions hospitalièresmultidisciplinaires et en étroite collaboration avec

Dr Edmond LAHY Chirurgie maxillo-facialesites 2 alice – ste-elisabeth – st-Michel


Dr A. Daelemans, Dr E. Lahy, Dr P. Boddez, Dr S. Siciliano, Dr J. Demeulemeester.

les spécialistes que sont les oncologues, les ORL, les ophtalmologues, les chirurgiens plasticiens, les neurochirurgiens, les urgentistes, les dermatologues, les orthodontistes et les praticiens dentaires.

HISTORIQUE

Mais pourquoi un tel développement et quelles sont lesétapesmarquantesdecettespécialitémédicale,fondéesur ladentisterieilyaplusd’unsiècle?

Après l’étape des “chirurgiens barbiers” du 19ème siècle, vintl’époquedes“chirurgiensdentistes”,carc’estbieneuxquimirentau point et inventèrent certaines techniques chirurgicales,surtoutpourtraiterlestraumatismesdentairesetmaxillaires.

Et l’histoire nous apprend que c’est bien lors des deuxgrandesguerresmondiales14-18et40-45quelestechniqueschirurgicalessesontamélioréespuiscodifiées,d’abordàl’aided’attellesdentairesmétalliquesoud’ostéosynthèseaufild’acier,puisàl’aidedevisetdeplaquesd’ostéosynthèse,garantissantunestabilitéadéquatedesosfracturés.

Parallèlement à cette évolution de traitements des fracturesmaxillo-faciales, ces pionniers (dentistes encore) anglais(Hullihen en 1852 et Blair en 1907) osèrent les premièresostéotomiesdelamandibule(trèssegmentaires)pourcorrigerdesmalpositionsdesarcadesdentaires.

LaCHIRURGIE ORTHOGNATIQUE doitseslettresdenoblesseàl’ingéniositéetàl’audacedechirurgiensremarquables,commel’allemand Wassmund (1927) qui pratiqua une ostéotomiesubapicaleetsegmentairedesmaxillaires,letchèqueKostecka(1931) qui effectua une ostéotomie subcondylaire de lamandibulepourobtenirunreculmandibulairedans lecasdelaprognathieinférieure,l’allemandSchuchardt(1942-1954)quiréalisa une ostéotomie à l’horizontale du maxillaire supérieur

(selonLefort I)etuneostéotomiepostérieuresegmentairedela mandibule (modifiée plus tard par les américains West etEpker), l’américain Robinson (1956) qui modifia l’ostéotomiedelamandibuleauniveaudelabrancheascendante(Ramus),et surtout l’allemand Obwegeser (1959) qui, le premier,osa une correction de prognathisme mandibulaire parl’ostéotomiesagittalebilatéraledesdeuxbranchesmontantesde la mandibule, modifiée par la suite par Dalpont (1958),Hunsuck(1968)etEpker(1977).

Lachirurgieorthognatiquemaxillo-facialeentraitdans lacourdes grands et les avancées remarquables des années 1965 à1990 marquèrent ensuite principalement l’intérêt chirurgicaldes orthodontistes (surtout américains tels Poulton, Profitt etMcNeil)àcorrigerlesdysmorphosesdento-maxillo-faciales.

D’autres modifications techniques eurent encore lieu, surtoutgrâceàl’utilisationdematérielchirurgicalplusadéquatetreprisaux chirurgiens orthopédistes, comme les vis à compression(lagscrew)proposésparSpiessl (1974),puis lesplaqueset lesvisd’ostéosynthèserigides(RigidFixationconçuparAOSystemen Suisse) et enfin la mise au point de la miniaturisation dumatérield’ostéosynthèse:mini-plaquesetmini-vis(seulement1,5 à 2 mm de diamètre) préconisée par le français Champy(1975-1978)etlesallemandsPapeetGerlach(1980).

Ilsfondèrentensembleungroupederechercheinternationale-mentreconnu,leS.O.R.G. (StrasbourgOstéosyntesisResearchGroup),encoreettoujoursd’actualité,reconnuàcejourcommeréférence pour tout chirurgien maxillo-facial, européen oud’outre-Atlantique.

Ces principes furent étendus à la chirurgie crânio-facialeet reconstructrice notamment par l’utilisation de matérielencore plus miniaturisé (microplaques, micro-mesh et micro-vis de 1,1 mm de diamètre seulement) et internationalementlargementdiffusés.

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DéV ELOPPEM ENTS

La chirurgie orthognatique s’est pourvue ces dernièresannées d’avancées remarquables et notamment de celle desprincipes de la DISTRACTION OSSEUSE (selon les travauxd’Ilizarov) appliqués aux maxillaires, au palais, à l’os alvéolaire,etc…desmatériauxd’OSTEOSYNTHESE RESORBABLE(selonlesprincipesdeBio-Engineering),etsurtoutdesapplicationsdesnouvellestechnologiesd’imageriemédicaleentroisdimensionsgrâce au SOFTWARE 3D pour le diagnostic et le planningvirtuel du traitement chirurgical 3D sur les tissus durs et lestissusmous,ainsiquede l’utilisationdedonnées informatiséestomographiques du CONE BEAM CT (CBCT), beaucoup plusaccessibleparsarapiditéetsafaiblenocivitépourlepatient.

Ces diverses technologies ouvrent des voies d’applicationsmultiplesettrèsenthousiasmantes.

Lachirurgie oncologique et reconstructriceestégalementtoujours en plein développement, depuis les modificationsmultiplesdeslambeauxlibresoumicro-anastomosés,permettantla restauration des tissus réséqués (peau, muscle, muqueuse,os, …) en une seule phase chirurgicale, telle l’utilisation deslambeauxostéo-musculo-cutanésdepuisl’avant-bras(radius)oulajambe(péroné).

Lagreffe facialeaétéréaliséeàplusieursreprisesavecsuccès(Lengelé et Devauchelle, en 2005) et ouvre aussi de nouvellesperspectives.

Enfin,l’endoscopieaétéintroduiteenchirurgiemaxillo-facialepour le traitement a minima (Minimal Invasive Treatment) despathologies des ATM (articulations temporo-mandibulaires) etestmêmed’applicationenchirurgieorthognatique,commepourune variante technique d’ostéotomie sagittale mandibulaire(Mommaertsetcoll.en2008).

Voicidoncencesquelqueslignesunbrefaperçudesdomainesetdeschampsd’activitéschirurgicalesauxquelsestconfrontélechirurgienmaxillo-facial.Quelqueschapitresplusspécifiques,présentésparlesmembresdenotreéquipe,sontdéveloppésdanscemêmenuméro.

Le cancer de

éPIDéM IOLOGIE-éTIO-PA THOGéNèSE

EnBelgique,lescancersdecettezoneanatomiquereprésententenviron3%detouslescancersconfon-dus,cequiveutdire5à6patientspar100.000ha-bitants,dontsouvent la répartitiongéographiqueest liée malheureusement à des situations deconditions socio-économiques défavorisées. Cecis’explique par les facteurs étio-pathogéniques deces cancers, que sont essentiellement l’alcool etletabac : l’unet l’autremultiplient lerisquepar5(le risque lié à la consommation d’alcool est parailleurs dose dépendant). La durée est plus im-portantequel’intensitéetilfautaumoinsde10à15ansd’interruptionpourquecerisques’arrêtedecroître. Fumer et boire augmentent le risque nonpasdefaçonadditivemaisdefaçonexponentielle(aumoins30x).L’âgemoyenestde55-60ans,maisil ne manque pas de sujets beaucoup plus jeunesouâgésoùd’autres facteurspeuvents’ajouterouêtre responsables, comme les papillomavirus, leslésionspré-cancéreuses (lichenérosif,érythrodys-plasie etc.), l’immunodépression et le terrain can-céromateuxliésàdesproblèmesdegénétiquemo-léculaire(commelesproto-oncogènes).Il y a 25 ans les hommes était plus atteints que lesfemmesavecunsex-ratiode8H/1Fmaisavecl’égalité

un des secteurs d’intérêt majeur de notre discipline est l’oncologie de la tête et du cou et surtout, de la cavité buccale et de l’oropharynx.Jusqu’il y a quelques dizaines d’années, la priorité était de “sauver” les patients de ce mal du siècle, ce qui pouvait nécessiter des interventions très mutilantes… mais aujourd’hui, dans notre société, “soigner” veut aussi dire s’occuper de la qualité de vie de nos patients et pas seulement les libérer de leur cancer.

Dr Sergio SICILIANO Chirurgie maxillo-facialesites 2 alice – ste-elisabeth – st-Michel


l’oropharynxles lésions bénignes qui peuvent plus facilement etfréquemment dégénérer en carcinome, sont représentées enordre décroissant par : le lichen érosif, l’érythrodysplasie, laleucoplasiedyshomogène,laglossitedeWilson.

Strictement lié à l’examen buccal est l’examen cervical,surtoutdepalpation,àlarecherchedetuméfaction,nodulesetganglionsdontonessayededéterminerlataille,laconsistance(dure ou molle élastique) la mobilité sur les plans superficielset profonds, le nombre et la localisation parce ce qu’il existeunecartelymphographiquedudrainagetrèsutiledanslechoixthérapeutique. On distingue 6 “niveaux” ou regroupementsganglionnaires dans le cou selon des régions et plans limitéspar des structures anatomiques, comme le bord inférieur dela mandibule en haut, le muscle sterno-cléido-mastoïdien, lecartilage thyroïdien, la clavicule, le bord antérieur du muscletrapèze. Les carcinomes de l’oropharynx peuvent donner desmétastases locorégionales dans les ganglions cervicaux dans20 à 23 % des cas, ce qui n’est pas négligeable, et selon leMemorial Sloan-Kettering Cancer Center, elles sont localiséesauniveaudes3premiers“levels”ganglionnairesducou.

Après avoir posé le diagnostic de carcinome oral suite à labiopsie, l’onprocèdeàunbilan d’extensionà la recherchede métastases locorégionales et/ou à distance (en ordredécroissant de fréquence : les poumons, le foie, le cerveau,lesqueletteetlecœur).Plusrarement,lamandibuleetlamuqueuseoralepeuventéga-lementêtrelesièged’unelocalisationmétastasiqued’uncarci-nomed’uneautreorigineprimaire(prostate,glandemammaire,et d’autres encore plus rares). Il incombe à l’anatomopatholo-gisted’identifierlesstructurescellulairesoubio-moléculairesafindedéterminerl’originepossibleduditcarcinome.

Les examens diagnostiques, pour le bilan locorégional, sontle Ct scan et la résonance magnétique nucléaire de la tête etdu cou, afin de visualiser l’envahissement des structuresanatomiques (squelette maxillo-facial et gros vaisseauxcervicaux : carotide et jugulaire) ce qui permet de décider del’éventuelle possibilité d’exérèse chirurgicale curative et dudegrédemutilation,ainsiquedelapossibilitédereconstruction.

Pour les métastases à distance, on explore les organes plussusceptiblesd’êtreatteints,commelespoumonsparunCt scan thoracique, le foie par une échographie de l’abdomen, et deplus en plus on réalise dans les standards diagnostiques, unpet scan total Body qui permet d’avoir une vision d’ensembletantdusquelettequedesautresorganes.Encasdedoute,desexamensplussensiblesetprécistelleunescintigraphie osseuse au technétiumoudesclichés rx centrés,voiremêmeunerésonance magnétique nucléaire centrée sur l’organe suspectserontindiqués.

des sexes, du contexte social et des habitudes, l’on tend versuneégalitéderisque:3H/1F,voiremême2/1,jusqu’à1/1danscertainesrégions.

Bienquetouslestissuspeuventêtrelesièged’uncancer,c’estle carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale,avec localisation dégressive langue, plancher buccal, joues etmandibule,quiestdeloinleplusfréquent.

Ilyadonctroisdegrésdepréventionpossible:

- la prév ention primaire quiconsisteàévitertouteslescausesdirectescommel’alcool,letabac,lesinfectionsHPV,leslésionspré-cancéreusesenstaded’atypieavancé,etc.

- la prév ention secondaire quiconsisteenladétectionprécocedeslésionsparunexamenbuccalcorrectparlesprofessionnelsdelasantéenpremièrelignecommelesdentistesetlemédecindefamille.

- la prév ention tertiaire consistantenl’augmentationdesdéfensesimmunitairesdel’organismeetdesmuqueuseslocorégionalescommel’utilisationdefacteursdenutrition(unenutritionsaine!)d’oligo-éléments,d’antioxydants,etc.

DIA GNOSTIC

L’examen buccal est heureusement d’accès facile et unesimple inspection et palpation permettent déjà d’avoir uneidée du problème. Il faut aussi dire qu’une lésion suspecte,avantdepouvoirêtrevisibleparunsimpleexamenvisueldelabouche, doit déjà avoir une taille minimale de 3 mm. L’aspectclinique plus fréquent est une ulcération indurée avec bordsrelevés et irréguliers. Avec le temps et la prolifération, celle-cidevientuneulcérationexophytique(commeunchou-fleur)avecenvahissementdesstructuresosseuses(mandibuleetmaxillairesupérieur) sous l’aspect d’érosion et d’ostéolyse, sans limitesnettes.Parfoisonnoteunaspectd’appositionosseusecommeune“bosse”ou“tuméfactiondure”surlasurfacedesmaxillaires.L’aspecten“pointsblancsetrouges”,ladouleur,lesaignementau frottement et en cas d’envahissement osseux, la mobilitédentaireinexpliquéeetlesparesthésiesdunerftrijumeau,sontdessymptômescaractéristiquesettrèssuspects.

Toute lésion muqueuse érosive qui ne cicatrise pas dans les 15 jours doit être considérée comme fortement suspecte et nécessiter d’être biopsiée,cequireprésenteleseulexamendecertitudedemalignité.En effet il faut toujours garder à l’esprit qu’un carcinomeest le résultat final de différents aspects évolutifs qui vontde l’hypertrophie > la dysplasie (et/ou atypie cellulaire)> le carcinome in situ > le carcinome confirmé, et que

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Primary site Oral cavity

First echelon lymph nodes Level I Level II Level III

The first echelon lymph nodes at highest risk for early dissemination

by metastatic cancer, from primary tumors in the oral cavity

Stage distribution and survival by stage for oral cancer at MSKCC

Stage I Stage II Stage III Stage IV

Stage Distribution

%

0

20

40

60

80

100

IV

IIII

II

Unefoislebilancomplété,l’étapesuivanteestlaclassification cliniqueducancer.

Ilexiste3typesdeclassifications:

1) lapremière,anatomopathologique ,nousdonnedesrenseignementssurlatypologie/différenciationcellulairedelatumeur:indifférenciée,moyennementetbiendifférenciée;laprésenceounondudegréd’infiltration.

2) ladeuxièmeestlastadification T NM (Tumor,Node,Metastasis)selonl’AmericanJointCommitteeAgainstCancerAJCC,baséesurdesmesuresetquicomprend:

a. leT :T1<2cm;T2<4cm;T3>4cm;T4envahissantlesstructuresadjacentescommel’os,lesmuscles,etc.

b. leN ,unpeupluscompliquéetquivariedeN1(<de3cm)àN3(>6cm)avecdessous-groupes(N2a,N2b,N2c)selonlataille,lamobilitéetlaprésenceuni-oubilatérale.

c. leM ,quicomprendleM0(pasdemétastase),M1(avecmétastase),Mx(encoursdebilan).

3) latroisièmeestlaclassification en stades définis ,enanglais“Stage”,deIàIV(IVa,b,c)quiregroupelestadeTNMselonunegravitéstatistiquementrelevée;parexemple,leStageIcomprendunetumeurclasséeT1N0,etleStageIVacomprendaussiunetumeurT1maisuneN3quisignifieque,mêmesilatumeurprimairedelaboucheestpetite,elleprésenteunganglioncervicalenvahid’undiamètred’environ6cmetdontlepronosticesttrèsmauvais.

TRA ITEM ENT

L’ensemble de ces renseignements permet de planifier letraitementquiconsisteraenunechirurgieet/ouradiothérapieou radio-chimiothérapie; la chimiothérapie seule n’a qu’unintérêtlimitéetessentiellementpalliatifdanslescarcinomesdel’oropharynx.

Engénéral,lechoixdutraitementsefaitselondesstandardsthérapeutiques reconnus dans la littérature spécifique.Plusieurs paramètres doivent être pris en compte : pour lachirurgie, il est important d’avoir l’étendue de la lésion etl’état de santé générale pour évaluer “l’opérabilité” et la“curabilité”dupatient.L’âgedupatient,vul’espoirdeviedespaysoccidentauxetleprogrèsdestechniquesd’anesthésieetdechirurgie,nereprésentepasunecontre-indicationcommedanslepassé.End’autrestermes,laqualitéetladignitédevie,lapriseenchargedeladouleursontdesargumentsimportantspourenvisagerletraitementrapidedecespatientsquiparfoispour des raisons multiples nous parviennent en phase déjàavancéedelamaladie.

Techniquement, l’exérèse d’un cancer en stade précocepeut être une simple excision avec suture directe, mêmesous anesthésie locale, ce qui n’entraîne aucun déficitesthétique ou fonctionnel vu l’élasticité des tissusmuqueuxet leur localisationintrabuccale.Encasdelésionsétendues, l’intervention devient plus invasive, nécessitantdes voies d’abord externes trans-cutanées, des évidementsganglionnaires cervicaux de type prophylactique ou curatifsi des métastases locorégionales sont déjà apparues, etqu’ilfautréparerledéficitgénéré.


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2

1. Carcinome épidermoïde labial.2. Post-opératoire + 18 mois.3. Carcinome épidermoïde jugal.4. Post-opératoire + 1 an après reconstruction par lambeau ostéo-myo-cutané

de fibula.

Il faut alors recourir à des techniques de reconstruction pardes lambeaux locaux de tissus pédiculés, ou à distance pardes lambeaux libres, dits microvasculaires, où les tissus deremplacement sont prélevés avec un axe vasculaire (artère etveineetparfoismêmelenerfpouruneré-innervation)etmicro-anastomoséslocalementauxvaisseauxcervico-faciauxpourlarevascularisation des structures anatomiques. Ces techniquesontpermisderéaliserdesexérèsesdecancersfortétendussanslesséquellesetmutilationsesthétiquesetfonctionnellesqu’onaconnuesparlepassé.L’exérèsed’unepartiedelamandibuleavec solution de continuité peut par exemple lourdementpéjorerlesfonctionsvitalestelleslarespiration, ladéglutition,la mastication et la phonation. Actuellement on est capabledereconstruireunemandibuleentièreparunlambeaumicro-anastomosédepéroné,modelépardesostéotomiesàlaformedelamâchoire.Lesinterventionsdecegenredemandentdescompétences spécifiques, elles sont de longue durée (de 8 à10heures);ilfautprévoirunehospitalisationd’environ15jours,unséjourdecontrôlepost-opératoirede24hauxsoinsintensifsetparfoisunetrachéotomietransitoiredesécurité.

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La chirurgie orthognatique

Dr Philippe BODDEZ Chirurgie maxillo-facialesites 2 alice – ste-elisabeth – st-Michel

comprennent un orthopantomogramme (panoramiquedentaire) ainsi que des téléradiographies de face et de profil.Des empreintes (moulages) des dents sont égalementeffectuées,demêmequ’unexamencliniqueapprofondiaussibien intrabuccal que de la face, avec prise de mesures etéventuellementphotographies.L’ensembledecesélémentspermetdeposerundiagnosticetdèslorsunplandetraitement.

La majorité des dysharmonies concerne le plan sagittal :positionavant-arrière,moinssouventleplanvertical:hauteurdes mâchoires, et transversal : asymétrie gauche-droite avecinclinaisondesmâchoires.

En ce qui concerne le plan sagittal, l’on distingue ce qu’onappellelesclassesd’Angle.Angle I:relationsagittaleharmonieuseAngle II : position en arrière de la mâchoire inférieure parrapportàlasupérieure:rétrognathie

Introduction

s’il y a bien une chirurgie propre à la sphère maxillo-faciale, c’est la chirurgie orthognatique ou chirurgie des mâchoires. par définition : “Ortho” + “Gnathique” : remettre les mâchoires en position correcte. Bien qu’elle se situe au carrefour entre l’orthopédie – la dentisterie – la chirurgie plastique, elle requiert des connaissances tellement spécifiques à notre spécialité qu’elle en constitue un domaine de prédilection, associant les compétences du médecin et du dentiste, double appartenance malheureusement abandonnée dans certains pays même voisins de la Belgique (la France e.a.).de l’orthopédie elle a repris les techniques chirurgicales et utilise des instruments similaires. de la dentisterie, les connaissances nécessaires à l’établissement d’un plan de travail en faisant appel à l’orthodontie. de la chirurgie plastique, l’amélioration de l’esthétique, en l’occurrence ici, celle de la face.

INDICA TIONS

Lamajoritédescasquenoustraitonssontd’ordre“orthodon-tique”.Làoùl’orthodontienepeutaméliorerlesrapportsentrelesarcadesdentairesparcequeladysharmonieestàcepointimportante qu’unsimple traitement orthodontique ne peut àluiseullacorriger.

Les autres indications sont plus rares : préprothétiques, post-traumatiques,apnéesdusommeil.

1. Indications orthodontiques

Lorsque la dysharmonie entre les mâchoires supérieure etinférieure, ou entre les trois tiers de la face est à ce pointimportante que l’orthodontie ne peut fournir une réponse àelle seule, l’orthodontiste va recourir au chirurgien maxillo-facial.Le diagnostic est établi après analyse de la position desmâchoires, en trois dimensions. Les clichés radiologiques


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5 6

1, 2, 3. Béance occlusale antérieure pré-ostéotomie (clichés pré-op).4, 5, 6. Béance occlusale antérieure post-ostéotomie (clichés post-op).

Angle III : position avancée de la mâchoire inférieure parrapportàlasupérieure:promandibulie(Fig.1)Danscesclassesd’Angleondistingueencore lesclassesdites“squelettiques” et “dentaires” selon qu’elle n’affecte que lesdentsoulesmâchoires,oulesdeux.Du diagnostic dépendra naturellement le traitement, détailléplus loin, lequel vise généralement des patients relativementjeunes,enfindecroissance(15-25ans).

2. Indications préprothétiques

Avecledéveloppementdel’implantologieetdesméthodesdegreffesosseuses,deplusenplusd’indicationspréprothétiquesse présentent. Le principe est le même que chez les jeunes :positionnerlesmâchoirescorrectementl’uneenfacedel’autre.Lebutestunpeudifférent.Ilnes’agitplusdemettrelesdentslesunesenfacedesautresmaisdepermettrelaréalisationdeprothèses esthétiquement et fonctionnellement acceptablespourlepatient.Biensouventlesdentssontdéjàmanquantes,

depuis des années, ce qui a entrainé une dysharmonieentre les mâchoires par résorption osseuse centripète à lamâchoire supérieure et centrifuge à la mâchoire inférieure :“pseudo-promandibulie”. Ceci se traduit fréquemment parune impossibilité pour le dentiste de réaliser des prothèsesacceptables.Lachirurgieorthognatiqueoffrelàunbeloutilpourobtenirlesconditionsoptimalesàlaréalisationdesprothèses.

3. Indications post-traumatiques

La chirurgie orthognatique permet de replacer les mâchoirescorrectementsiaprèsuntraumatismelacorrectionn’apuêtreréaliséeimmédiatement.

4. Indications dans les apnées du sommeil

Dans certaines conditions, l’avancée mandibulaire permet delibérerlesvoiesaériennesetdecorrigerlesapnées-hypopnées,et d’améliorer la symptomatologie et la morbidité qu’elleentraîne.

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Post ostéotomie sagittale bilatérale des branches montantes de mandibule (BSSO).

TRA ITEM ENT

Lorsque les raisons sont d’origines orthodontiques, le patientbénéficie d’une préparation orthodontique à la chirurgieorthognatique, préparation qui dure généralement entre 6 et18mois.Unephasedefinitionorthodontiquesuivralachirurgie,elles’étalesuruneduréedemaximum6mois.

Dans tous les cas la chirurgie fait appel à des incisionsintrabuccales. Aucune cicatrice n’est donc visible par la suite.Lorsquelesmuqueusessontdécolléesetquel’osdesmaxillairesestbiendécouvert,destraitsd’ostéotomiesontréalisésàlascieet à l’aide de fraises coupantes, suivis d’ostéotomes jusqu’àobtenirunemobilitécomplètedelapartiedentéedumaxillaire.Celui-ciestensuitepositionnécorrectementàl’aided’uneclefenrésine(splintréaliséavantlachirurgie)parrapportauxdentsde la mâchoire opposée, et fixé dans sa nouvelle position àl’aidedeplaquesetdevisentitane.

Lachirurgiepeutconcerneruneseulemâchoireoulesdeux,enfonctiondeladysharmoniededépartetdudiagnostic.

La durée moyenne de l’hospitalisation est de 1 à 3 nuits.Ilarrivequelepatientdoiverentrerchezlui avecunblocagedesmâchoiressurélastiques.

D ifficultés, complications

Bienquecetypedechirurgieprovoquesouventunsentimentd’inquiétudeauprèsdespatients,lesdifficultéspost-opératoiressontgénéralementpeufréquentesetsouventtemporaires.

Il s’agit principalement de problèmes de sensibilité à lamâchoire inférieure liés à l’anatomie du nerf dentaire infé-rieurquisesituedans l’osde lamâchoire.Leshypo-esthésiestemporaires postopératoires sont fréquentes, les anesthésiesdéfinitivestrèsrares.

Le“bad-split”:ils’agitd’unefracturenon-programméedel’osdelamâchoire.Lamâchoirenecassepaslàoùonlevoudrait.C’est assez rare et cette situation sera traitée comme toute

fracturedemâchoire.Celle-ciresteraalorsbloquéeunpeupluslongtempsetsurfilmétalliquerigide.

L’insatisfactiondurésultat…beaucoupplusdifficileà traiter !Dans la majorité des cas l’esthétique suit la fonction. Onremarque donc une amélioration esthétique postopératoire.Son appréciation étant subjective, l’avis du patient peut êtredifférent.Plusdifficileàgérer!

TRA ITEM ENTS PA RTICULIERS

1. La corticotomie ou dysjonction

Il s’agit d’une ostéotomie maxillaire supérieure ou inférieurequi vise à augmenter la largeur du maxillaire. Celle-ci se faitgénéralement en début d’orthodontie chez des patients quibénéficierontensuitedelachirurgieorthognatique.

2. La génioplastie

C’est l’ostéotomie du menton, souvent combinée aux autresostéotomies mais qui peut parfois constituer à elle seule unesolutionàunedysharmoniepurementesthétique.

3. D ’autres ostéotomies : les pommettes.

CONCLUSIONBien que pour beaucoup de patients la chirurgieorthognatique resteunechirurgieconsidéréecommelourde,nousremarquonsuneaugmentationconstantedescasopérés. Il s’agit làplutôtd’une idéerépanduedans l’imaginaire collectif où “casser” des mâchoirespour les déplacer semble plus ressembler à de labarbariequ’àde lamédecine.Mais lorsque lesétapeset toutes les implications chirurgicales sont bienexpliquées au patient, notamment en montrant unemâchoire en plastique, la confiance est à nouveauinstaurée. Essentielle durant ce long traitement, lamotivationestquantàelleréactivée.

Beaucoupd’innovationssontencoreàespérerdanscedomaine,entreautresencequiconcernelaplanificationde la chirurgie, comme précisé lors du Congrès dechirurgiemaxillo-faciale3D,finmars2010àEindhoven.Avecl’apparitionetlarapidecroissancedesventesdeCone-beamCT,ilserapossible,trèsprochainement,desimulervirtuellementl’ensembledecettechirurgiesurnosordinateursetdepréparerdesclefs(splints,cf.plushaut)quipermettrontd’obtenirfidèlement lerésultatattendu.


Affaissement de la face chez l’édenté total.

Actualités en chirurgie préprothétique

et reconstructriceDéFINITION ET HISTORIQUE

la CHIrurGIe préprOtHétIQue orale et maxillo-faciale est née du développement et des techniques de reconstruction des os des maxillaires et de la face.elle fut créée dans les années 1960-1970 par des chirur-giens maxillo-faciaux, essentiellement orthognatiques, pour palier les troubles et dysfonctions multiples liés à l’édentation des maxillaires.en effet, la perte partielle ou totale des dents entraîne irréversiblement des modifications anatomiques et fonctionnelles, et participent au vieillissement précoce de la face chez l’individu édenté.

les restaurations prothétiques conventionnelles par prothèses amovibles partielles ou totales (dentiers, appareils squelettiques…) ne parviennent pas à satisfaire la plupart des patients édentés, car elles réduisent d’au moins 30 à 40 % l’efficacité masticatoire, sans parler des préjudices esthétiques et de leur inconfort. la reconstruction des bases osseuses maxillaires et de leur contingent muqueux permet, au contraire, d’insérer des restaurations prothétiques fixes, soit sur les dents naturelles, soit sur implants. les techniques des greffes osseuses et muqueuses ont été largement diffusées lors des 2 dernières décennies et sont de nos jours devenues routinières pour le chirurgien maxillo-facial.

RéSORPTION OSSEUSE M A X ILLA IRE éDENTA TIONS

Autant les maxillaires sont stimulés par la croissance etl’édificationdesarcadesdentaires,autantceux-ciseréduisentou plutôt se résorbent suite à la perte précoce ou tardivedes dents. Ceci s’aggrave encore suite aux phénomènesinflammatoires chroniques liés aux infections (parodontite,ostéite,…), lorsdesdestructionsosseuses (kystes, traumatismesalvéolo-dentaires, …) et surtout à cause et suite aux extractionsdentaires.

Ilenrésulteunaffaissementou“résorptionosseuse”marquéedefaçoncentripèteaumaxillaireetcentrifugeàlamandibule.La hauteur occlusale (= inter-arcades dentaires) est alorsréduite,provoquantunécrasementdelahauteurfacialeetsonvieillissement(visageécrasé,mentondesorcière,…).

Dr Edmond LAHYDr Philippe BODDEZDr Jean DEMEULEMEESTERChirurgie maxillo-facialesites 2 alice – ste-elisabeth – st-Michel

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2. Greffe osseuse maxillaire d’origine iliaque.1. Greffe osseuse mandibulaire.

3. Reconstruction mandibulaire horizontale, totale. Os iliaque.4. Préparation du lit implantaire dans une greffe d’apposition, os iliaque,

4 mois après la reconstruction osseuse. La flèche indique la limite entre le greffon et l’os de la mandibule.

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RECONSTRUCTIONS OSSEUSES DES M A X ILLA IRES

Qu’elle soit partielle (limitée à une petite région anatomique)outotale(lemaxillaireentier),lareconstructionosseusepermetdereconstituerlesbasesmaxillairespourdevenirlesupportauximplantsnécessairesàlaréhabilitationorale(Fig.1,2).

Petites greffes osseuses

Enimplantologienoussommesfréquemmentconfrontésàdesrésorptionsosseusesdel’osmaxillairedanslestroisdimensionsdel’espace.Pouraugmenterleniveauosseuxenlargeursuiteàuneperteosseuseappeléedansnotrejargon“horizontale”,nousdisposons de plusieurs techniques de reconstruction osseuse.Pour de petites résorptions nous tenterons l’augmentation parl’utilisationdebiomatériauxcompatiblesquiserésorberontplusoumoinsviteetserontàtermecolonisésvoireremplacésparl’osautologue.Sicesmatériauxdonnentdebonsrésultatspourlesreconstructions limitées, dans les grandes pertes osseuses, l’osautologueserapréféré.L’osdupatientreste le“goldstandard”deparsacapacitéd’intégration,decompatibilité,defaiblerisquede surinfection. Cela nécessite par contre le prélèvement auniveaud’unsitedonneur.

technique

- Préparationdulitreceveurparlevéed’unlambeaumucopériosté

- Prélèvementauniveaud’unsitereceveur:osiliaque–branchemontantedelamandibule–menton–ospariétal

- Ostéosynthèsedugreffonausitereceveuretsuturesanstension

- Après4mois:évaluationdurésultatparscanneretmiseenplacedel’implant

Si cette technique est très fiable pour le maxillaire supérieur,iln’envapasdemêmepourlamâchoireinférieureoùlatensiondelagenciveaboutitparfoisà lamiseànudugreffonetàsaperteentoutouenpartie(Fig.3,4).


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Récemment des facteurs comme les concentrés plaquettaires(PRP=Platelet-RichPlasma),prélevésaudébutdel’interventionchezlepatient,ontétéajoutésauxmatériauxdecomblementafind’influencerlaproliférationcellulaireetlavascularisation.CePRPcontientl’intégralitédesplaquettes(2à3millionspartube)etdesglobulesblancsduprélèvement (actionanti-microbiennelocale), mais également l’IGF (Insulin Growth Factor) qui est lefacteurdecroissanceleplusabondantdanslamatriceosseuse.

technique chirurgicale

- Décollementd’unlambeaumuco-périostésuffisammentgranddontlesmargesrestentàdistancedelafenestrationosseuseprévue. Ce décollement permet d’exposer la paroi osseuselatéraledusinusmaxillaireoùserapratiquéelafenestration.

- Réalisation d’une fenêtre osseuse dont le bord inférieurrestegénéralementà5mmau-dessusduplanchersinusien.Cetteopérationdélicatenécessiteunetrèsgrandeprécision;il s’agit en effet de fraiser toute l’épaisseur de la paroisinusienne pour pouvoir mobiliser un volet osseux, maissansperforeroudéchirerlamembranesinusienne(de0,13à0,5mmd’épaisseur)quiyadhèresurlafaceinterne.

Le fraisage est stoppé lorsque la muqueuse (membrane deSchneider)apparaît“entransparence”del’osaminci(Fig.5,6).

- Décollementde lamembranesinusienneaumoyend’instru-ments spécifiques, en commençant par le bas de la fenêtred’ostéotomie.Laprésencedeseptaosseuxcloisonnantlesinuspeutrendrelamanœuvreplusdifficile.L’intégritédelamem-branepeutêtrevérifiée(sousanesthésielocale)grâceaumou-vementsynchronedecelle-ciaveclarespirationdupatient.

- Comblementdel’espacelibrecrééàlabasedusinusmaxillaireau moyen d’un des matériaux décrits précédemment (ouune combinaison de ceux-ci) (Fig. 7, 8, 9, 10). On veilleraparticulièrement à ne pas laisser d’espaces vides entre lesparoisosseusesetlagreffe,lesvacuitéspouvantoccasionnerdesséquestrations.

Sinus lift

Le sinus lift est une technique d’augmentation osseuse auniveau postérieur du maxillaire supérieur, permettant la posed’implantsdanslescasdedéficitdehauteurosseuserésiduelle.Larésorptiondelacrêtealvéolaireestliéeàlapertedesdentsàceniveau,celle-ciaugmentantleseffetsdelapressionpositiveintra-sinusienne responsable de l’agrandissement de la cavitésinusale.

Développéeaumilieudesannées’70parTatum,cettetechniquefit l’objet d’une première publication par Boyne en 1980, etdepuisprèsde1700étudesluifurentconsacrées.

Le principe est le suivant : la forme du sinus maxillaire, ensomme une cavité osseuse avec quatre parois, prédispose àune néo-formation osseuse une fois la membrane sinusiennedécolléedufondetdesparoisosseuses.Cetterégénérationosseusesefaitàpartirdesparoisosseusesenvironnantesàconditionquecelles-cidisposentd’unecapacitérégénérativesuffisante(épaisseurminimaleetvascularisation)etquel’espacesoitcombléaumoyend’unmatériauadéquat.

L’augmentation verticale du volume osseux ainsi obtenuepermetlapose,per-opératoireoudifférée,d’implantsdentaires.

Matériaux de comblement

- L’os autologue:ilrestelaréférencedeparsonpotentielderégénérationosseuse,l’absencederisquedecontamination,un risque infectieux moindre et sa résorption faible.L’inconvénientmajeurrésidebienentendudanslamorbiditéliée au prélèvement. Celui-ci s’effectue essentiellement auniveaudelamandibule(ramus,régionpara-symphysaire),delacrêteiliaque,oudelatableexternedel’oscrânien.

- Les allo-greffes : l’osdecadavre (osdebanque) peutêtresoit irradié, afin de dénaturer les protéines et composantesARN-ADN de l’os, soit déminéralisé, lyophylisé et congelé(“Demineralisedfreeze-driedbone”).

Dans le premier cas, il ne reste qu’une structure minéralequisertdesupportpourl’ostéo-conduction,danslesecondcasilnesubsistequ’unematricedecollagènecontenantlesprotéinesetquipossèdedescapacitésd’ostéo-induction.

- Les xéno-greffes : cesgreffesd’origineanimale (essentiel-lementbovineetporcine)constituentunematriceminérale(Bio-Ossp.ex.)etsontgénéralementobtenuespartraitementthermique.Leurpointfaible(théorique)résidedanslerisquepotentieldecontamination.

- Les matériaux synthétiques ou alloplastiques :cesontdivers matériaux “bio-actifs” où la structure moléculaireou la taille spécifique des particules (Bioglas p.ex.) sontun stimulant pour la régénération osseuse. Le phosphatetricalciqueestlargementutilisé,avecdetrèsbonsrésultats(p.ex.Cerasorb).

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- L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésielocale, en ambulatoire, sauf dans les cas d’augmentationsbilatéralesoutrèsétenduesavecprélèvementosseuxextra-buccal(Fig.11,12,13).

pose d’implants

La pose des implants dans la zone greffée peut se faire soitsimultanément à l’augmentation osseuse, soit après unepérioded’attentede4à6mois(Fig.14,15,16,17).

Ladécisiondépenddesfacteurssuivants:

- Hauteurd’osrésiduelle:celle-cidéterminelastabilitéprimairede l’implant, et une hauteur de 5 à 7 mm est en généralsuffisante pour permettre la pose immédiate des implants(“one-stage”).L’appositionosseusesur lapartiedel’implantémergeant dans la zone d’augmentation est moindre encomparaisonavecl’osvascularisé.

- Densitédel’osrésiduel:unedensitétrèsfaibleestunecontre-indicationàunechirurgieone-stage,pourlesmêmesraisonsdestabilitéprimaire.

- Lors d’une pose différée d’implants, la durée de la périoded’attentedépendraessentiellementdutypedegreffeutilisée.Lesgreffesd’osautologuerequièrentenmoyenne3à4moisd’intégration, les autres matériaux peuvent requérir jusqu’à6mois.


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11. Sinus lift par biomatériau (CERASORB).12-13. Sinus lift unilatéral gauche (CERASORB).14. Sinus lift partiel bilatéral + implants unitaires.15. Sinus lift et implant dans reconstruction (avant-après).16. Sinus lift localisé et implant.17. 3 implants dans greffon iliaque en bloc.18. Reconstruction maxillaire totale AVANT.19. Reconstruction maxillaire totale APRÈS.20. Réabilitation maxillaire par crête iliaque + bridge sur 6 implants.21. Nobelguide® pour analyse implantaire en 3D.

Complications

En dehors des complications possibles liées à tout actechirurgical(saignement,infection),onnotera:

- Perforation ou déchirure de la membrane sinusienne : deslésions supra-centimétriques sont difficiles à contrôler, etentraîneront leplussouvent l’interruptionde l’intervention.Une réintervention est possible 3 mois plus tard, aprèscicatrisationdelamembranedeSchneider.

- Migration des particules greffées : le niveau trop bas del’ostéotomie(fenêtre)d’accès,unecondensationinsuffisantedes particules ou la non utilisation d’une membrane decollagèneauniveaudelafenêtrepeuventenêtrelacause.

- Absencedenéo-formationosseuse:cettecomplication,fortheureusement rare, se manifeste par l’aspect inchangé dumatériaugreffé,etlaquasiabsencedevascularisationsurlesitedepréparationimplantaire.

- Communicationbucco-sinusale:encasdelargelésiondelamembrane sinusienne, d’infection et/ou d’un implant non-intégré. La communication ne sera refermée (par plastiemucosale)qu’aprèsrésorptiontotaledel’infection.

R econstructions totales

Dans les cas de grands édentements avec résorption osseusemajeure, les techniques décrites ci-dessus sont utilisées “encombinaison” pour obtenir de nouvelles bases osseuses,permettant ainsi la mise en place d’ancrages implantairesmultiplesétaléssurtoutel’arcade(Fig.18,19,20).Toutceciestréaliséen1ou2phaseschirurgicales,trèssouventà l’aidedeguidesacryliquesou“Template”,préparésdansunconceptprothétique(Nobelguide®,Surgiguide®).

Un planning informatique en 3D est actuellement disponiblegrâce aux avancées technologiques récentes de l’imageriemédicale dont le Cone Beam CT qui permet une analysetridimensionnelleavecprogrammesoftwareplusaccessibleauchirurgien maxillo-facial. En quelque sorte, il peut “visualiser”virtuellementsontravailchirurgicalafindel’optimiser.

Noussommesbiendansl’èredu3D,enimageetenréalité!Etnousnesommesqu’audébutdecetterévolutionmédicale.Gageonsqu’ellestimuleraencoredavantagelechampd’activitédelachirurgiemaxillo-faciale.

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“ Docteur… Les yeuxme sortent de la tête…”


Après bilan biologique, radiologique et RMN pré-opératoire(Fig. 2), la patiente a bénéficié d’une décompressionorbitairebilatéralesousanesthésiegénérale.L’interventionaconsistéenuneorbitotomieavecostectomiedestroisparoisorbitaires (médiale, latérale et inférieure) (Fig. 4) par voietrans-conjonctivale, ouverture de la périorbite et lipectomie(environ3cc)degraisseextraconaleauniveaumédial,inférieuretlatéral.Quelque 6 mois plus tard une blépharoplastie des paupièressupérieures sous anesthésie locale a complété le résultatesthétique.Lederniercontrôlepost-oprécentàenviron14moismontreunrésultatcliniqueplusquesatisfaisantetactuellementstable; la patiente n’a plus de diplopie (pas de correctionmusculaire réalisée !) ni de lagophtalmie, l’exophtalmie a étéréduiteà20mmpour lesdeuxyeuxet latensionoculaireestnormale(Fig.5).

DISCUSSION

L’étio-pathogénèse de l’ophtalmopathie de Basedow est unprocessus auto-immunitaire conduisant à un oedème, unefibrose de la graisse et des muscles extra-oculaires, un dépôt

les chirurgiens maxillo-faciaux s’intéressent également particulièrement à la chirurgie orbito-palpébrale . Bien que leurs compétences dans les traumatismes et fractures de cette région soient bien reconnues, on ne pense pas toujours à leur rôle dans d’autres types de pathologies orbitaires comme par exemple l’ophtalmopathie thyroïdienne de Basedow, où le traitement de la décompression orbitaire et du nerf optique représente une des étapes importantes de la prise en charge de cette maladie systémique du système endocrinien et dont les aspects généraux ont déjà été développés dans un numéro précédent.

CA S CLINIQUE

Mme A. G. , 44 ans, est suivie depuis environ 4 ans pour unhyperthyroïdismedanslecadred’uneMaladiedeBasedow(ouGraves dans la littérature anglophone). Hormis son problèmeendocrinien,sesantécédentsmédicauxsontsansparticularité.Elleadéjàbénéficiéd’uneablationchirurgicaledelathyroïde,est traitée par hormones de substitution et est pratiquementeu-thyroïdienne.

Depuis plus de 2 ans elle présente une exophtalmieprogressiveetimportantedanslecadred’uneophtalmopathiecomplexe. L’examen clinique facial montre une exophtalmiede27mmàdroiteetde28àgauche,unerétractionbilatéralede la paupière supérieure, ainsi que de la diplopie et de lalagophtalmie(Fig.1).Lapatienteabénéficiéd’untraitementprolongéparcorticos-téroïdesetradiothérapie(environ2000cGy)surles2/3posté-rieurs des orbites. Vu l’absence de récession des symptômes(aggravés par une réduction légère de l’acuité visuelle) et surdemandedelapatientequidésireuneaméliorationfonction-nelleetesthétique,sonophtalmologuemel’adressepourtrai-tementchirurgical.


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1. Pré-op.2. RMN pré-op.3. RMN post-op.4. Schéma osteotomie.5. Post-op.

de mucopolysaccharides des fibroblastes ainsi qu’une réactioninflammatoire. L’augmentation du volume des muscles et dela graisse intra-orbitaire détermine la proptose (exophtalmie)associéeàuncerclevicieuxdesymptômesetdesignescliniques.Les effets secondaires de l’obstruction veineuse et dudrainage lymphatique sont responsables de la congestion,de l’interaction inflammatoire, de l’effet de masse et de lacomplianceorbitaire.

On comprend donc que l’action thérapeutique consiste enla réduction du volume (philosophie de la lipectomie) et/ou augmentation du contenant, soit l’orbite (philosophie del’ostéotomie).Ladécompressionorbitairedansl’ophtalmopathiedeBasedowparrésectionosseusechirurgicaleaétédécritepourlapremièrefoisen1911parDollingerenAllemagne.Depuis,denombreusestechniquesetvariantesontétédéve-loppées;ellesconcernent,surtoutdupointdevuetechnique,lavoied’abord,etletimingdel’ostéotomie(parexemple,avantouaprèslaradiothérapie).L’indicationprincipaleest laneuropathiecompressivedunerfoptique,suiviedeseffetsdelaproptosis(l’expositioncornéale),ladouleuretenfindesraisonsesthétiques.

Ladécompressionorbitairepeut intéresserune,deuxoutroisparois,etêtreassociéeounonàunelipectomie,enfonctiondelagravitédel’exophtalmie(engénéralonnoteuneaméliorationde2-3mmd’exophtalmieparparoi).On peut, dans les cas très sévères, l’associer aussi à undéplacementdurebordorbitaire(valgisationdurebordexterneouduvoletfronto-orbito-malaire).

Les cas très légers de 2-3 mm d’exophtalmie, et dans desindications bien précises, peuvent être traités dans certainscentrespar lesORLparvoieendoscopique(ethmoïdectomie).Cette voie est associée à l’ostéotomie afin d’accéder au canaloptique et de permettre l’ouverture de la gaine nerveuse dunerfoptique.

La lipectomiesimpleavecblépharoplastieestaussi limitéeàdescasplutôtbenins.Lacorrectiondesmusclesextra-oculairesencasdediplopiepersistanteestréaliséeaprèsladécompres-sionorbitaire.Lacorrectiondespaupièressupérieuresetinfé-rieuressinécessaireestl’étapefinale.CelleciconsisteenuneblépharoplastieaveclerallongementduMuscledeMulleretunegreffedemuqueusepalatinepourtraiterlarétractiondespaupières.

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L a d istr a ction osseuse enDr Aurélie DAELEMANS Chirurgie maxillo-facialesites 2 alice – ste-elisabeth – st-Michel

Bienplustard,en1956,Ilizarov réaliselamêmeopérationdedistraction grâce à une corticotomie préservant le périoste.Aprèsdesétudesexpérimentalesetbiomécaniques,cedernierpublieen1971lesconditionsnécessaires au succès dela distraction des os longs,connue sous le nom de“principes d’Ilizarov” .Le concept d’ostéogénèsepar distraction progressivea constitué une formidableavancée en chirurgieorthopédique. Ses principesseront alors appliquésprogressivement dans ledomaine de la chirurgiemaxillo-faciale notammentgrâceàMac Carthy (1992).

“ POURQUOI EST-CE SI GéNIA L ?”

Toutd’abord,cettetechniquefaitappelàlaplasticiténaturelledelaguérisond’unefracture.

Par ailleurs, la distraction osseuse présente un avantagemajeur par rapport à l’ostéotomie classique (repositionne-ment des fragments dans la position souhaitée à l’aide dematérield’ostéosynthèsestatique):caroutrelegainosseux“infini”, les forces d’étirement s’appliquent également auxtissusmous(tissuscutanéo-musculairesetvasculo-nerveux).Ilyadoncnonseulementuneostéogénèsemaisaussiunehistogénèse. Tout ceci permet d’obtenir des gains osseuximportants sans risques de récidives suite à la traction destissusmous.

Actuellement, les procédures permettent la distraction de lamandibule,dumaxillairesupérieurouplusspécifiquementdel’osalvéolaire.Lesdistracteurssontpourlaplupartintra-oraux.

la distraction osseuse est devenue un outil chirurgical incontournable dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale, non seulement pour la

correction des dysmorphoses faciales mais aussi dans le domaine de la chirurgie pré-prothétique.

“ M A IS QU’EST-CE DONC QUE LA DISTRA CTION OSSEUSE ?”

Ladistractionosseuseestleprocessusd’allongementdesosparostéosynthèsedynamique.

“ M A IS ENCORE ?...”

Leprincipeestsimpleetsecomposede4étapes:

1. Phase chirurgicale :réalisationd’untraitd’ostéotomieetplacementd’un“modulededistraction”entrelesdeuxfragmentsosseux.

2. Phase de latence :attented’undélaidecicatrisationde5à7jours(formationd’uncalfibreuxsouple).

3. Phase d’activ ation :applicationlenteetprogressived’uneforcecentrifugeentrelesdeuxfragmentsostéotomisés.C’estledébutdelaphased’ostéogénèse(lanéoformationosseuseestdemaximum1mmparjour).

4. Phase de consolidation :aprèsl’obtentiondugainosseuxsouhaité,ilestnécessairedesoutenirlecalosseuxnéoformépourenassurersaconsolidation.

Lemodulededistractionestbloquéetlaisséenplaceaumoins8semaines.

“ M A IS QUI A EU CETTE IDéE GéNIA LE ?”

En1905,Codivilladécritlepremierl’allongementd’unfémuren utilisant les forces d’étirement axiales sur un plâtre et

transmises à l’osvialapeau.


ch ir ur gie m a x il lo-fa cia le- Letraitementdesdéfectsosseuxsegmentairessecondairesà

desrésectionsdetumeurs

- Lesrétrognathies

- Lesendognathies(hypoplasiestransversalesdesmaxillaires)

- L’augmentationdel’osalvéolairepourleplacementd’implantsdentaires.

V OICI, EN IM A GE, QUELQUES EX EM PLES D’INDICA TIONS CLA SSIQUES

1. Cas d’allongement de la branche montante pour corriger une asymétrie

Ils’agitd’unpatientde18ansayantdéveloppéuneasymétriede la croissance mandibulaire suite à un traumatisme de sonATMdroitedansl’enfance.

Le distracteur est placé de part etd’autredutraitd’ostéotomieauniveaudelabranchemontanteàl’aidede6vis.Latigemétalliquesertàl’activationdumodule et peut parfois être placée entranscutanépourfaciliterl’activation.

L’abordchirurgicalsefaitenvestibulaire, letraitd’ostéotomieestenmarched’escalierpourassurerunemeilleurestabilitélorsdeladistraction.

Ilestpossiblederéaliserdestechniquesdedistractionsagittale,transversale,verticaleoucombinantlesprécédentesaumoyendesdistracteursmulti-directionnels.

- Sagittalement:afindecorrigerundécalagedesbasesosseusesparrapportàlabaseducrâneouafindecorrigeruntroubledel’occlusionmajeur(maxillairesupérieuroumandibuletropenarrière).

- Transversalement:maxillaireoumandibuletropétroits,hypoplasiquesmenantàune“endognathie”.

- Verticalement:hypoplasiedumaxillairesupérieur,crêtealvéolairetropfinepourleplacementd’implantsdentaires…

- Soitunecombinaisondecelles-ci.

Le positionnement incorrect des maxillaires par rapport àla base du crâne ou entre eux est directement lié à certainstroubles fonctionnels tels que la mastication, la déglutition, larespiration,l’élocution,ouencorelafonctionvélo-pharyngienne.Leurpositionnementcorrectamènel’améliorationdelafonctionmaisaussil’harmoniedanslevisage.

Les premières applications de la distraction osseuse avaientun but reconstructeur. Jusqu’à la fin des années nonante,la grande majorité des publications portaient sur diversestechniques appliquées chez des patients souffrant de largesdéfects osseux congénitaux ou acquis, et responsables dedéficits esthétiques majeurs. Le rétablissement du trouble del’occlusionquepermetladistractionosseusetrouveégalementunéchoenorthodontie,lorsquelestraitementsorthodontiquesseulsnepeuventrésoudrelamalocclusion.

Sesindicationsprincipalessontdoncmultiples:

- Lesmalformationsfacialessyndromiques(SyndromedePierreRobin)

- Lespatientsporteursdefenteslabio-palatines

- Lestroublesdecroissancepost-traumatique(ArticulationTemporo-Mandibulaire)avecasymétriemandibulaire

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2. Cas d’élargissement du palais

Danscecas-ci,l’éruptiondentairen’apusefairecorrectementsuite à la relative étroitesse du palais. Pour réaliser unalignement correct des dents, l’orthodontiste a besoin deplace. Avant le développement de la distraction osseuse,la seule solution consistait à extraire les prémolaires. Laconséquence de ce type de plan thérapeutique était unaplatissement du profil par perte de support osseux dumaxillairesupérieur.

Actuellement, grâce à la distraction palatine, le gain de placesefaitsansextractions.Outrel’avantagecertaind’évitertouteextraction dentaire, cette technique amène souvent uneamélioration de la fonction respiratoire, le profil et le souriresontplusharmonieuxetelleaméliorelastabilitédurésultatdel’orthodontie.

L’intervention est simple et consiste à effectuer un traitd’ostéotomiedeLefort Iauniveaudumaxillairesupérieur.Ledistracteurestplacéauniveau dupalaisgrâce à deuxpetitesplaquettesinséréessouslagencive.

Cette jeune fille présentait non seulement un maxillaire tropétroitmaisaussiunproblèmedebéanceantérieure.

Photos avant le début du traitement (Fig. 1). Puis aprèsdistractionpalatine(Fig.2)etorthodontie(Fig.3),ensuiteaprèsostéotomiedebasculedumaxillairesupérieurafindefermerlabéanceantérieurerésiduelle(Fig.4).


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3. Cas d’élargissement de la mandibule

Lemêmetyped’encombrementdentairepeutseproduireauniveaudelamandibule. Ilestégalementdûàunemandibuletropétroite.Là aussi, afin de faciliter le travail de l’orthodontiste sansappliquerdetractiontropfortesurlesdents,ladistractiondelasymphysementonnièreestindiquée.Celle-ciconsistesimplementàréaliseruntraitd’ostéotomieverti-cale,entrelesincisivescentrales.Lemodulededistractionestdanscecas-cifixéauniveaudesdentsauniveauduversantlingual.

4. Cas d’augmentation de la hauteur de crête alv éolaire

En cas d’édentation, la miseen place d’implants est unesolution séduisante pouréviter le port de prothèsespartielleoucomplèteparfoismaltolérées.L’osdisponibledoitêtresuffi-santenhauteuretenlargeurpourpermettreleplacementoptimaldeceux-ci.Les greffes osseuses sontbien souvent la solutionidéale pour optimiser le siteà implanter. Cependant,celles-ci nécessitent undélai de cicatrisation deparfois 6 mois et cela peutprésenter un délai tropimportant chez certainspatients. D’autre part, celanécessite le prélèvement auniveaud’unsitedonneur.En cas de distraction, le délai avant implantation peut êtreramenéàenviron2mois.

Néanmoins, ceci ne peut s’appliquer à tous les typesd’édentation.Lecoûtdudistracteurresteélevéetsonvolumeenboucheestparfoisencombrant.

CONCLUSIONLadistractionosseuseestdevenueincontournabledansledomainedelachirurgiemaxillo-faciale.Audébutdesondéveloppement elle a été réservée au traitement de cascomplexesdereconstructionpost-traumatiqueouencorechez de jeunes patients atteints de syndromes tels quePierreRobinouTreacherCollins.Elle s’est progressivement étendue aux cas demalocclusions classiques en facilitant le travail del’orthodontiste et ce, sans devoir procéder à desextractions dentaires. Son atout majeur est de pouvoirêtre appliquée tôt dans le développement, ce quipermetderééquilibrerlesrapportsosseuxetdefaciliterainsiunecroissanceharmonieuse.L’orthodontiepeutalorssefairesanstractionimportantesurlesdents,iln’yapasdecompensationetdèslorspasderécidiveaprèsletraitement.Au niveau chirurgical, les suites opératoires sont engénéralbientolérées,outrel’œdème,lagêneselimitantàunesensationdepressionlorsdel’activationdumodulededistraction.

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A q U o i S E r Tc e T T e T e c h N iq u e

2, 3. Atrophie osseuse maxillaire.

Le DENTA SCANNER en chirurgie maxillo-faciale

Dr Emmanuel FOUARGE Imagerie médicalesite st-Michel

Encequiconcerne leMAXILLAIRE SUPERIEUR , lechirurgienmaxillo-facial doit être informé des modifications anatomiquesdes sinus maxillaires (hypoplasique, hyperpneumatisé oucloisonné).Si lesinusmaxillaireestprocident, il s’invagineverslebas,provoquantuneimportanteatrophiedel’osalvéolaire.Sile sinus est inflammatoire, il y aura toujours lieu de rechercherlacausede l’inflammationavant lamiseenplaced’un implant(recherchedegranulomeapicodentaire,depâtedentaireintra-sinusienne, d’un corps étranger éventuel : reste radiculairedentaire,implantprocidentintra-sinusien,…).Uneatrophiedesfossesnasalespeutégalementcontre-indiquerlamiseenplaced’un implant. Une tumeur maligne sinusienne (épithélioma –papillomeinversé)ouunedystrophieosseuse,ainsiqu’unkystenasopalatin,contre-indiqueégalementlegesteimplantaire.Unedent incluse peut également contre-indiquer l’implantation,ainsi que la présence d’une fistule bucco-sinusienne (ancienneextractiondentairetraumatique)(Fig.2,3).

l’Imagerie Médicale actuelle par Ct scan connu depuis

plus de 20 ans s’est considérablement développée

en Chirurgie Maxillo-faciale grâce à une technique

spécifique adaptée aux os des maxillaires, étant donné

la particularité de ceux-ci (os contourné, plus ou moins

semi-circulaire et médian).

Il s’agit du deNta sCaNNer.

TECHNIQUE DU SCA NNER DENTA IRE

Lescoupesaxialesmillimétriquessechevauchenttousles0,5mmsur une hauteur d’environ 40 à 50 mm, englobant l’ensembledumaxillairesupérieuroudelamandibule.Lesreconstructionscoronalessontperpendiculairesàlacourburedesmaxillaires,lesreconstructionspanoramiquessontparallèlesàcettecourbure.Cesreconstructionssonteffectuéestouslesmillimètres.Lesreconstructionstridimensionnellessontparfoisdemandéespouravoirunevisionplusglobaledespathologies(Fig.1).

Letempsd’acquisitionestactuellementde5secondespournosscanners,cequilimitelesartéfacts.L’optimalisationdenosexamenspermetderamenerl’irradiationàmoinsde100miligrays.Nousévitonségalementlesorganessensiblescommelathyroïdeetlesorbites.

INDICA TIONS DU SCA NNER DENTA IRE

Lachirurgiemaxillo-facialebénéficiedepleindroitdel’apportde cette technique d’imagerie médicale, principalement enchirurgie préprothétique et reconstructrice, notamment enimplantologie orale, mais aussi en chirurgie dento-alvéolairecouranteoulorsd’unbilansinusaloutumoraldesmaxillaires.

L’implantologiereprésentelaraisonprincipaledesdemandes.Seulelascanographiepermetavecuneprécisionquasiabsoluedeposerl’indicationd’ungesteimplantaireetd’enprévoirlesmodalitésgrâceàl’étudetridimensionnellequ’elleprocure.


4

76 11

98

10

5

4, 5, 6. Atrophie osseuse mandibulaire.7. Dent incluse + nerf dentaire inférieur.

8, 9. Dent incluse ectopique.10, 11. Kyste maxillaire droit.

Quant au MAXILLAIRE INFERIEUR (MANDIBULE), c’estsurtoutlerapportanatomiqueaveclenerfdentaireinférieuret son émergence au trou mentonnier (foramen mentalis)quiretiendratoutel’attentionenimplantologie.La résorption osseuse alvéolaire externe (vestibulaire) ouverticale (occlusale) sera appréciée selon le planning implantaire,toutentenantcomptedeladensitéosseuseauniveaudessiteschoisis(Fig.4,5,6).

CHIRURGIE DENTO-A LV éOLA IRE

L’étude des dents de sagesse (Fig. 7) est fréquemmentréalisée. L’examen permettra d’apprécier l’état de la dent,lerapportaveclesdentsdevoisinage,lescorticalesetsurtoutles rapports avec le canal mandibulaire : le risque le plusimportant est l’ablation de la dent de sagesse s’enroulant encrochetautourdunerfdentaireinférieur.

L’examen permettra d’examiner la nature des racines dentaires etlesrapportsdecelles-ciaveclecanalmandibulaire,lessinus,lesfossesnasales,lescorticalesosseusesdevoisinageetlesdentsadjacentes(Fig.8,9).

L’ank ylose dentaire peut aussi être détectée par cetexamen et aider les gestes chirurgicaux d’extractions, s’ilss’avèrentnécessaires.Ellesedéfinitparuneperteduligamentdesmodontal, mettant en contact l’os cortical avec le cémentpuisladentine.

CHIRURGIE TUM ORA LE

Le bilan classique d’expansion des tumeurs et des kystes sera réalisé par scanner conventionnel (Ct Scan). L’examen parDentaScanpermettrad’orienterplusprécisémentlediagnosticquantà la nature du processus et son extension maxillaire et/ou extra-maxillaire,ainsiquededéfinirleslimitesfinesdestissusdursoumous(Fig.10,11).

A FFECTIONS SINUSIENNES

L’examen de Dentascanner trouve de plus en plus fréquem-mentsonindicationdanslebilandesinusite chronique,pourrechercherl’originedentaire.Leplussouvent,lefoyerinfectieuxseprésentesousformed’uneostéolysecirconscritepéri-apicalecommuniquant soit directement soit par un trajet fistuleuxaveclesinusmaxillaireenregard.Encasdedéplacementdelapâtedentairefaisantirruptiondanslesinusmaxillaire,certainessinusitespeuventsecompliquerd’unegreffeaspergillairedontle Dentascanner précisera le point de départ et l’extension.L’examenserauneaideprécieusedanslarecherchedecanauxradiculairesaberrants,surnumérairesouaccessoires.

TRA UM A TOLOGIE ORO-M A X ILLO-FA CIA LE

EnTraumatologieoro-maxillo-faciale, l’examenpermetd’effectuerunbilanprécisdeslésionsosseusesenzonedentéeounondentéeetdemontrer leurrapportanatomiqueavec lespaquetsvasculo-nerveuxdentaires.L’examenpermettraégalementdecontrôler laqualitédelaconsolidation.

36 | N°14 - AOÛT 2010

jE T ’ A iD A N s L A p e A u

1 2

LE SUPPORT

L’examen et l’ensemble des reproductions sontgravés sur un CD-Rom. Le praticien pourra aisémentréaliser les agrandissements qu’il désire, ainsi quel’ensemble des mesures à partir de sa console (densitéosseuse–longueur–angulation,…).L’ensembledecesmesurespermettra,parexempleenimplantologieorale,une stratégie opératoire rigoureuse avec prévision dunombre,delarépartition,dudiamètre,delalongueuretdel’orientationdesimplants.L’intérêttomodensitométriqueest également médicolégal (risques liés à la proximiténerveuseintra-mandibulaire,…).

Un “ bouton” …

Auboutdequelquesmoislalésiontoujoursprésentes’esttrèslégèrementagrandie,et lapatiente,aprèsenavoirparléavecsamaman,décidedeconsultersadermatologue.L’examencliniqueesttoutàfaitrassurant:petitnodulepalpablede5à6mmdediamètre,deconsistancefermemaisnéanmoinsélastique, recouvertd’unépidermenormalbienmobilesur leplansuperficiel,unpeumoinssurleplanprofond.Laconsoeurdermatologue pense à une lésion bénigne de type kystedermiquevoiremêmeunpetitlipome,maisvusasituationenpleinvisage,etpourquelacicatricesoit“belleetpasvisible”,ellepréfèreadresserlapatienteàunconfrèreplasticien.En raison du peu de disponibilité dont dispose la patiente,enseignante, ce n’est qu’après quelques mois qu’a lieula consultation. Le chirurgien plasticien prescrit un examenéchographique lequel confirme la présence d’un “nodule”clairement intra-parotidien dont le diamètre atteint plus de1,4cm,situéenprofondeurdansleparenchyme.Lediagnosticévoqué est celui d’un adénome pléomorphe de la parotide;lapatientem’estalorsadresséepourletraitementchirurgical.

L’anamnèse médicale de la patiente est sans particularité.Unbilan pré-opératoireclassique(biologie,RXthoraxetECG)estréaliséetserévèleégalementsansparticularité.Unerésonance magnétique nucléaire(Fig.1)delarégionparo-tidienneetcervicaleestdemandée.L’examenradiologiquemontrelaprésenced’une“masse”intra-parotidiennerelativementbiendéli-mitée,seprojetantversl’avant;aucunganglionn’estdécelé.

Mme V. B. âgée de 37 ans, adressée par un confrère et ami plasticien, est venue me consulter fin novembre 2008. son histoire semble banale… Il y a environ 1 an, elle observe une petite lésion cutanée en regard du bord postérieur du muscle masséter.elle pense qu’il s’agit d’un “bouton” qu’elle essaie même de “percer” et n’y prête pas plus d’attention…

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3 4

1. RMN pré-op.2. Per-op.3. Post-op : intégrité du nerf facial.4. Cicatrice post-op.

Un “ bouton” … un “ petit nodule” … un “ carcinome” …


La patiente bénéficie en 2009 d’une parotidectomie du lobesuperficiel (Fig. 2) de la parotide incluant la “masse”, avecdissectionetpréservationdunerffacial,sousanesthésiegénérale.L’interventionnesedéroulepassansdifficultésvuquela“masse”sesitueenpositionplutôtantérieurecequidemandeunedissectioncomplètedetouteslesbranchesdunerffacial.Riennelaissealorsprésagerlerésultatanatomo-pathologique…Lapatientequittelacliniquelelendemainavecuneprescriptiond‘antibiotiques, d’anti-inflammatoires et un simple pansementcutané.Lorsducontrôlepost-opératoire,unesemaineplustard,lesfilscutanéssontôtés;lacicatriceestbelle,lapatienteneprésentenidéficitniparalysiedunerffacial.Malheureusement,leprotocoleanatomo-pathologique révèle la présence d’un carcinome muco-épidermoïde debasgradeetdontlamargederésectioninférieureestencontactaveclatumeur…

Après discussion avec la patiente, une nouvelle intervention estprogrammée 5 jours plus tard. Une parotidectomie totale avecrésection d’une partie superficielle du muscle masséter et dupremier relais ganglionnaire cervical supérieur est réalisée. Vul’aspecthistologiquedelatumeuretlejeuneâgedelapatiente,lenerf facialestànouveaucomplètementdisséquéetpréservé.Al’examenanatomo-pathologique,l’onneconstateaucunecelluletumorale et l’examen clinique post-opératoire, soit une semaineaprès la ré-intervention, montre une excellente évolution sansparalysiefaciale(Fig.3,4).Lorsdeladiscussionpluridisciplinaire,vu laprésencedemargessaines, l’absencedeganglionspositifs

et le bas degré de typologie cellulaire, nous avons décidé desoumettre la patiente à des contrôles réguliers, sans thérapiecomplémentaire,etderéserverlaradiothérapieencasderécidive.Lapatienteestdoncrevuetouslestroismoispendanttroisans.

DISCUSSION

Lecarcinome muco-épidermoïde,individualiséparStewartetal.en1945,représente3à10%destumeursdesglandessalivaires,essentiellementdelaglandeparotidedontelleconstituelatumeurmalignelaplusfréquentechezl’adultecommechezl’enfant.Ellesedéveloppeàpartirdescellulescanalairesglandulairesetmontreune triple composante cellulaireplusaumoinsbiendifférenciée :lescellulesmucosécrétantes,lescellules épidermoïdesetlescellulesditesintermédiaires.L’étiologien’estpasoutrèspeuconnue.

Al’examen microscopique,l’onreconnaîttroisaspectshistologiquescorrespondantaveclesfacteurscliniquesetpronostiques:1) low grade : tumeurbiendifférenciée,biendélimitée,fermeet

mobile,defaiblemalignité

2) intermediate grade : tumeur moins différenciée, plus molle,pouvantêtreadhérente,demalignitéintermédiaire

3) high grade : tumeur indifférenciée, mal délimitée, adhérenteauxtissusvoisins,defortemalignité.L’atteintedunerffacialestpossibleetilpeutyavoirprésenced’adénopathiessatellites.

La résonance magnétique est l’examen diagnostic de choix.Laponctionàl’aiguillepourl’examencytologiquepré-opératoireestcontroverséeetrarementutiliséedanslestumeursdesglandessalivaires en raison de la pauvreté du matériel cellulaire obtenu,des difficultés d’interprétation et de diagnostic différentiel, desrisquesdedisséminationet/oudelésiondunerffacial.

Le traitement primaire est chirurgical, plus ou moins agressifet associé ou non à la radiothérapie (tumeur radiosensible) enfonctiondedifférentsparamètresdéfinis.

Le pronostic peut donc varier, de très bon (80 % de survie etabsencederécidiveà5ans)àmauvais(22%desurvieà5ans)enfonctiondeladifférenciationhistologique.

38 | N°14 - AOÛT 2010

E np r A T i q u e

La notion de Soins continus et la prise éthique

de décisionAux différents stades de la maladie grave correspondentdifférentesstratégiesthérapeutiques.Cecidoitsecomprendredansuneperspectivedecontinuité de soins.Ainsi,onacoutumededistinguer:

Une phase curative

Une phase palliative

Une phase terminale

Entermedepronostic

guérisonrémissionsdurables

survieenmois

semaines

survieenjoursheures

Objectif prioritaire

la quantité de vie

(tout en maintenant la meilleure qualité

possible)

la qualité de vie

le confort

Morbiditédestraitements

peutêtreélevée

faibleseréduitaurisque

thérapeutique

Indicationdessupports*

oui àdiscuter non

Indicationdesexamenscomplémentaires*

oui peut-êtresi… non

* supports : alimentation parentérale ou par sonde nasale,transfusions…

* examens complémentaires :sontparfoisnécessairesenphasepalliative;parexemple,danslecadred’uneascitecloisonnée,ilserautiledepratiqueruneéchographiederepéragesil’onsedécideàponctionner.

L’assertion “en phase palliative, on ne fait plus d’examens” estévidemmentunecontrevéritéabsurde.Cequidoitnousguider:le maximum de confort dans l’instant !Etce,enutilisanttouslesmoyensàdispositionpouryarriver.

Le schéma qui suit résume cette option de continuité. Ainsi lafrontièreentrelecuratifetlaphasepalliativen’estpashermétique:unepossibilitéderetourdoitexistersil’étatcliniques’améliore.

CONCLUSIONIlyadonctroiscritères:le patient, sa maladie, sa souffrance.

Uneinterrogationquiserépètetrèssouvent:quelrôlejouelaFamilledanscetteprisededécision? J’inclineàpenserquelafamilleaunrôlequ’iln’estnipossiblenisouhaitabled’éluder, mais que ce rôle est avant tout consultatif; end’autresmots:l’opiniondelafamilleestlàpournouséclairermaisnesesubstituepasauxtroiscritèresfondamentaux.

Aprèsavoirexaminé les troisparamètres fondamentauxetaprèsavoircernélesdécisionspossibles, il importedefaireprécéderladécisiond’aujourd’huid’unexamenattentifdesconséquences,desavantagesetdesinconvénients.

Ilyadoncunmouvementderetourindispensable.Enfin,ilimportedeconfronternotredécisionaveclesprincipes de l’éthique:

- Principe de la justice:toutepersonnedoitavoiraccèsàunequalitédesoinsoptimale.

- Principe de la non malfaisance et de la bienfaisance,cecisupposelaréponseàquatrequestions:

•Enagissantainsisuis-jesûrdenepasnuire? •Puis-jeagirpourpréveniruneffetnocif

oudelamaladieoudemontraitement? •Ai-jelapossibilitédesupprimeruneffetnocif? •Monactionapportera-t-elleunréelbénéfice?

- Principe de l’autonomie et de l’autodétermination :respecter le malade, c’est d’abord lui reconnaître lacapacitéd’exprimersa“loi”puisdeprendreunedécisionpersonnelle.Lemaladen’estpasunmoyenmaisunefinensoi,etdesurcroîttoutedécisionprisenepeutl’êtrequesielleestgénéralisableàtous.Onéviteraaussidefaireporteraumaladelepoidsdeladécisionmédicale.

-Principe de proportionnalité – bénéfices/risques :tenter de mettre en rapport les avantages versus lesdésagrémentsd’unsoin.

Dr Michel STROOBANT soins palliatifssite 2 alice


é v é N e m e N T s

Nous avons profité du magnifique paysage, de l’impression-nantetechnologie(ascenseursàbateaux)etdécouvertlerichepasséindustrieldececoinduHainaut.

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A l’occasion du 10ème anniversaire de notredépartement, nos psychiatres ont invitétoute l’équipe psychiatrique pluridisciplinaireàunecroisièrelelongducanalduCentre.

2 Alice : les 10 ans de la Psychiatrie

La notion de soins continus Les critères de passage du stade curatif au stade palliatif

SoinS continuS

Phase curative

Quantité de vie

Critères relatifs au patient

• Désir du malade (bipolarité*)• Communication au sein

du cheminement• Âge, autonomie, espérance

de vie, confort

Critères relatifs à la maladie

• Inefficacité des traitements antérieurs

• Dégâts organiques graves et irréversibles

• Perte évolutive

Autres critères

• Désir de la famille • Position éthique de l’équipe • Consensus social**

Phase palliative

Qualité de vie

Phase terminale

Confort

Décès suivi

du deuil

La famille est

soutenue

* Bipolarité : on pourrait dire ambivalence : d’un côté, il veut; d’un autre, il n’en veut plus !

** Consensus social ou implication économique de la décision !

40 | N°14 - AOÛT 2010

é v é N e m e N T s

Article tiré du Journal du médecin | 2006 | du 12 mars 2010.

“Ces rencontres connaissent un succès croissant grâce à l’esprit unique dans lequel ils ont été conçus, résume le cardiologueEmmanuel Haine. plus de 130 médecins y ont participé ce samedi”.Leconceptdecette réunionde formationcontinueest original : elle bénéficie d’une préparation conjointe pardes spécialistes et des généralistes, les sujets abordés sontproposés par des spécialistes mais finalement sélectionnéspar des généralistes. “les présentations se font en groupes restreints (30 auditeurs…) afin de favoriser l’interactivité et sont un subtil mélange de théorie et de pratique afin de correspondre aux préoccupations des généralistes, explique le dr Haine. la participation des généralistes se fait par le biais des différents groupes de garde de la région qui travaillent ou

Les Ateliers de cardiologie des Cliniques de l’Europeontfêtéleur15eannéed’existencesamedipassé.Uneformuledeformationcontinueappréciée.

souhaitent travailler avec les Cliniques de l’europe. Ces sessions permettent aux généralistes d’avoir une meilleure collaboration avec les spécialistes auxquels ils réfèrent des patients”.L’undesateliers comprend un volet éthique (cette année, les enjeuxdu syndrome métabolique pour le médecin traitant) si bienqu’uneaccréditationspécifiqueestprévue.Fidèles à leurs bonnes habitudes, les Cliniques de l’Europecomplètent le volet scientifique par un aspect plus festif : undîner“degala”auCercledeLorraine.Le Jdm reviendra plus en détails sur les thématiquesscientifiques (la prise en charge multidisciplinaire del’insuffisance cardiaque, le traitement du syndromemétabolique, les arythmies malignes et les actualitéscardiologiques).

LegroupedescardiologuesdesCliniquesdel’Europe:lesDrT.Dikranian,Prof.J.Renkin,DrE.Haine,DrI.Vlassak,DrB.DeruyteretDrF.DeMan.

15e anniversaire des Ateliers de cardiologie des Cliniques de l’Europe


C’est une journée un peu alternative qui débute, et nousallons la vivre au rythme de celles et ceux qui suscitent nosriresamusésaufonddessallesobscures,etdetousceuxquiycontribuentparleurtravaildansl’ombre…Carc’estbiend’uneEquipedontilsfontpartie,etnousremercionsleurcourtoisie,toujoursprésentemalgrélestressincontestablequeconstituesansnuldouteunejournéedetournage!Gentillesse, élégance et facéties, un doux mélange plein defraîcheur,encestempsbelgessitroublés…Il s’agit d’un film “frontalier”, franco-belge … Devrons-nousbientôt dire “bruxellois-wallon-flamand-français” ? Tristesseetnostalgie…Mais laBelgiquenefut-ellepas leberceaudusurréalisme?Heureusement, grâce à vous, Monsieur Boon, j’ai à nouveausouri,àlalectured’unedevosrécentesinterviewsdansundenos quotidiens… L’on vous a demandé : “Que signifie doncpourvous,BHV?”.Et vous de répondre… “Bazar de l’Hôtel de Ville ?”. Car c’estbiendeceladontilestquestion,d’un“immensebazar”…oupeut-êtremêmed’une“courdesmiracles”.Puisse cette profonde crise institutionnelle épargner“notre”institutiondesoinsdetoutescestribulations.Icionnaît,onmeurt,onsouffre,onretrouveaussilesourire…On y prône la culture du bilinguisme, et même dumultilinguisme, pour accompagner le patient, l’aider àcommuniquer, à dialoguer avec les divers membres denotrepersonnel.

Toutceciseraiteneffetvain,sansceprofonddésirdecohésion:c’est de nous tous, travailleurs de la Santé, médicaux, para-médicaux,techniciens,brancardiers,administratifs,membresdupersonneldel’entretien,delamaintenance,delacuisine,…dontlespatientsontbesoin.Denotrevolontédecommunication,de notre souci de transmission des informations, du regardattentif de l’infirmière de l’étage sur la patiente un peutaciturne, qui ne se sent pas bien et qui ne sait commentexprimer ses craintes, du don silencieux d’un sourire quiillumine un visage, transformant un faciès fatigué en un joliminois.Carl’ébauched’unsourireetl’éclatd’unregardnesont-ilspaslesprémicesd’unesantérecouvrée?

Alors, Mesdames, Messieurs, accessoiristes, régisseurs,preneurs de son, cameramen, acteurs, réalisateur – une listeexhaustiveseraitbientroplongue!–nousnoussouviendronslongtempsdevotresubtile“leçon”decommunication,augrédes“Silence!”annonçantuneséquence,desapplaudissementset des compliments que vous vous êtes prodigués, et soyezassurésquedel’intrigue,lesecretserabiengardé…carjusqu’àlasortiedevotrefilm,l’anprochain,annéequiverraégalementnotre déménagement vers notre “nouvelle” clinique, nousn’aurons“rienàdéclarer”…Justedebienagréablessouvenirsdenoscouloirs,archivesdecœuràpréserver.

Dr Roxane Audistère

Ilétaitunefois…les2A…

En ce joli matin d’avril, la rumeur vabontrain…Dans lesétages,deschuchotementsépars : “Il paraît que l’on tourne unfilmdansnosvieuxcouloirs”…

Humour, humeur et facéties…

42 | N°14 - AOÛT 2010

c o U pD e c œ u r

d A nS lE p r o ch A inN u m é r o

lA nUTriTion

Murs rosés et dessins pastel, l’aile pédiatrique de la CliniqueSainte-ElisabethàUccle(Bruxelles)aaccueillidanssondouxécrindesinvitéspascommelesautres,pourunNoëlavantl’heure.Eric-Emmanuel Schmitt, réalisateur du film “Oscar et la damerose” relatant les aventures d’un garçonnet malade, est venudistribuerdesprésentsauxjeunespatients.AidédanssatâcheparTéléproetBelgomediaquiavaientrassembléslescadeaux,l’écrivain-cinéaste est passé de chambre en chambre, saluantlesparentsets’informantdufonctionnementdel’étageauprèsdupersonnelmédical.

Un v rai échange humain

Durant sa visite, Eric-Emmanuel Schmitt a avant tout étésensibleaucouragedespluspetits,dontunefillettede5anspourlaquelleils’esttransforméenlecteurbénévole.Danscettevolonté de distraire et faire rêver, l’équipe des Comi-clownspuis des Hôpi-clowns l’ont bien vite rejoint. “Les servicespédiatriques sont de mieux en mieux organisés afin de créerdeslieuxdevieetdejoie”,ad’embléeremarquéleromancier.“Jadis,lorsquej’accompagnaismonpèrekinésithérapeutedanslesétablissementsdesoins,ceux-ciétaientmoinschaleureux.Aujourd’hui, c’est heureusement très différent !” A ses côtés,le docteur Sauvage, vêtu d’une blouse blanche constellée debadges multicolores acquiesce : “Dans cet environnementun peu agressif, nous essayons d’améliorer l’ambiance aumaximum. Bien que la capacité d’adaptation des enfants soiténorme,ilfautadoucirleterrain”.“L’hôpital est désormais moins…“ clinique ”!” ajoute l’écrivain.“Le plus beau, c’est ce travail des lecteurs, accompagnantsou clowns bénévoles. Ils transforment l’ordinaire des piqûreset perfusions en extraordinaire grâce à leurs histoires, leursmimiques ou leur musique. Des moments vides, presquedéprimés,sontainsicomblésaucoursd’unvraiéchangehumain”.

au chevet de petits malades, l’écrivain s’est transformé en lecteur. et… en clown.

Franchir les barrières

Cetteréflexionfaitl’unanimitéchezlesamuseurspublicsn°1:Robert(52 ans), alias le clown Figaro, Dominique (37 ans), surnomméeLollipop,etMary(47ans)quiendosselecostumeflashyetlesurnomdePopCorndepuisplusdequatreans.MembresdesHôpi-clowns,tous soulignent l’importance de la communication à travers leregardetlejeu:“cesactivitésquasinonverbalesnouspermettentdefranchirlesbarrièresdelalangueoudesâges.Etd’atteindrenotrebut : toujoursquitterunechambresurunenotepositive” !Car lesclowns revendiquent ce magnifique statut dont Eric-EmmanuelSchmittfaitrégulièrementl’apologie:êtredeslucidesoptimistes.

Carol THILL

RECHERCHE BéNéV OLES DéSESPéRéM ENT

Si les Cliniques de l’Europe (Ste-Elisabeth, les 2 Alice et St-Michel) ont leurs fines équipes de clowns au complet, de nombreux autres établissements bruxellois et wallons en cherchent encore. Mary, des Hôpi-clowns, lance unappel : “Venez rejoindre nos bénévoles. Une formationattend les nouveaux venus. Durant cinq jours, on sefamiliarise aux techniques de jeu, chant, sculpture deballons,improvisationadaptéesauxmaladesde0à16ans.

Nous signons aussi une charte déontologique avec unmédecin. Celui-ci nous informe des échelles de douleurdespatientsetdesattitudesàadopterfaceàeux.C’estuneaventureunique,unvéritabledondesoi.”

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Eric-Emmanuel Schmitt et les Hôpi-clowns : lucides optimistes ! Article tiré du magazine Télépro

du 19 septembre 2009.


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LA chirurgie mAxiLLo-fAciALe - europaziekenhuizen.be · eDiT o 04 | N°14 - AOÛT 2010 le sourire aux lèvres… loin de nous l’idée de “faire dans la presse people”, mais