Formation Post-Universitaire

734 Rev Neurol (Paris) 2005 ; 161 : 6-7, 734-737

M. GIROUD, M. CHATEL

ControverseLa prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France.Un nouvel enjeu pour la Neurologie dans l’organisation des soins hospitaliersM. Giroud1* et M. Chatel2

Adresse : 1 Service de Neurologie, CHU, Dijon. 2 CHU, Faculté de Médecine, Nice.

Tirés à part : M. GIROUD, Service de Neurologie, CHU, 3, rue du Faubourg-Raines, 21034 Dijon Cedex.M. CHATEL, Hôpital Pasteur, CHU, 30, avenue de la Voie-Romaine, BP 69, 06002 Nice Cedex.

Par M. Giroud

Pendant longtemps, l’accident vasculairecérébral (AVC) est resté dans une phasepurement contemplative, en l’absence detraitement efficace. Il est devenu un pro-blème majeur de Santé publique cumulantla 1re complication de l’athérome devantl’infarctus du myocarde, la 1re cause dehandicap acquis chez l’adulte, la 2e causede démence, la 3e cause de mortalité, unedes causes les plus fréquentes de prise encharge dans les Services d’Admission desUrgences et une des maladies chroniquesles plus coûteuses. Cinquante pour cent deslits de Neurologie sont occupés par lesmalades victimes d’un AVC et 20 p. 100des patients sont en période d’activité pro-fessionnelle.Depuis quelques années, nous assistons àdes progrès importants dans laconnaissance de la physiopathologie del’accident ischémique cérébral (AIC) etl’imagerie en résonance magnétique dediffusion et de perfusion a permis demieux connaître, in vivo, l’évolution deslésions parenchymateuses au fil des heu-res, aboutissant à une meilleure connais-sance de la pénombre, dont la préservationpar la revascularisation grâce à la fibrino-lyse est à l’origine d’une diminution desséquelles graves.Parallèlement, des progrès majeurs sontapparus sur le plan de l’organisation de la

prise en charge des AVC qui est devenueun enjeu sur le plan de l’organisation dessoins hospitaliers et inter-hospitaliers,centrée sur une unité thérapeutique efficace,l’Unité Neuro-Vasculaire, située au seind’une filière intra- et inter-hospitalière.Ces progrès ont bénéficié d’une reconnais-sance et d’une mise au point officielle parl’ANAES et le ministère de la Santé.L’ANAES a publié en 2003 et 2004 cinqrecommandations majeures sur les AVC :la prise en charge médicale des AVC, laprise en charge paramédicale, les Unitésde Soins Intensifs Neuro-Vasculaires,l’Imagerie et l’AIT. La publication le3 novembre 2003 de la circulaire ministé-rielle n

° 517 apporte aux Agences Régio-nales d’Hospitalisation le support régle-mentaire permettant d’organiser au seinde chaque région une filière permettantune prise en charge optimale des patientsquel que soit leur domicile, de la phaseaiguë au retour à domicile.

Une molécule : la fibrinolyse par rt-PA

La désobstruction artérielle effectuéedans une fourchette thérapeutique trèsbrève, de moins de 3 heures, a largementdémontré son efficacité en diminuant de20 p. 100 les séquelles déficitaires, maissans modifier la mortalité, du fait des ris-ques hémorragiques cérébraux engendréspar cette thérapeutique. La dangerositépotentielle de ce médicament nécessitequ’il soit prescrit selon des critères dras-tiques reposant sur l’âge inférieur à

80 ans, un score de déficit selon le ScoreNational Institute of Health compris entre5 et 22, l’absence d’image ischémiqueprécoce dépassant le tiers du territoire dela sylvienne et bien entendu l’absenced’hémorragie cérébrale. Son utilisationpar un neurologue ou un médecin ayantobtenu le diplôme Inter-Universitaire dePathologie Neuro-Vasculaire, dans uneunité spécialisée est garante d’un rapportbénéfice/risque favorable.

Une unité de soins spécialisée : l’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires

Le regroupement des AVC dans une Unitéde Soins Intensifs géographiquement biendéterminée, encadrée par un personnel in-firmier et médical compétent, la sur-veillance de paramètres simples comme leniveau de conscience selon le Score deGlasgow, le degré de déficit selon le ScoreNational Institute of Health, les chiffrestensionnels, la glycémie, l’oxymétrie, laprévention des troubles de déglutition, desrisques de phlébite et d’embolie pulmo-naire, la prévention et le traitement d’unsyndrome infectieux, d’un œdème céré-bral et des crises d’épilepsie, ont permisde faire baisser la mortalité et le handicapde 20 p. 100. Ce progrès repose essentiel-lement sur la surveillance continue et lacorrection instantanée de tous ces paramè-tres. Les méta-analyses récentes ontconfirmé l’efficacité des Unités de SoinsIntensifs Neuro-Vasculaires et la conser-vation par le patient du bénéfice sur

* Président de la Société Française Neuro-Vasculaire (2002-2004).

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10 ans. Les Unités de Soins IntensifsNeuro-Vasculaires concernent les patientsen phase aiguë (48 h) ou encore instablestandis que l’Unité Neuro-Vasculaireconcerne les malades subaigus en fin debilan étiologique et de mise en place de laprévention secondaire et elle précède lasortie en soins de suite ou à domicile. Lerapport des lits est de 3 à 4 lits de typeUnité Neuro-Vasculaire pour 1 lit d’Unitéde Soins Intensifs Neuro-Vasculaires.Le traitement systématique des AIC,stable par l’association aspirine et hépa-rine de bas poids moléculaire, a permisd’augmenter les bénéfices d’une telleprise en charge.Avec la tarification à l’activité, ce type destructure va indiscutablement valoriserl’activité neurologique hospitalière.

Une organisation hospitalière de soins : la filière intra-hospitalière

La filière intra-hospitalière pluridisciplinaireorganisée autour d’un Service de Neurolo-gie et d’un Service d’Imagerie, réalise unenjeu organisationnel important qui sous-tend la mise en place des Unités de SoinsIntensifs Neuro-Vasculaires. La constitu-tion de la filière nécessite que l’ensembledes acteurs de la prise en charge des AVCcomprenant les SAMU, les Services d’Ac-cueil des Urgences, les Services d’Imagerie,de Neurologie (avec une garde ou une as-treinte), de Cardiologie, de RéanimationMédicale, de Rééducation et de soins de sui-te, soient associés en réseau mutualisant lesplateaux techniques et les compétences, afind’apporter un avis diagnostique et thérapeu-tique compétent, coordonné et rapide. Lepréalable à la fibrinolyse repose sur des litsdédiés et disponibles nécessitant une filièreintra-hospitalière sans faille, réduisant laperte de temps et la disponibilité de lits.

Une organisation régionale des soins : un réseau inter-hospitalier gradué

Au sein de chaque région, les hôpitaux de-vront s’associer en réseau autour d’uneUnité de Soins Intensifs Neuro-Vasculairesde référence. L’utilisation de la télé-médecine devrait être un outil mettant enconnexion l’ensemble des acteurs locauxde la prise en charge des AVC, quel quesoit leur site d’exercice.

Le retour à domicile est le but final néces-sitant à la fois une gestion ambulatoire duhandicap et l’application efficace d’uneprévention secondaire des AVC et descomplications liées au handicap. Le parte-nariat avec les infirmières à domicile et lesassociations de patients comme France-AVC doit être recherché.La lisibilité de ce type d’organisation,l’identification d’objectifs clairs commela réduction des taux de mortalité immé-diate, des taux de handicap et des taux derécidives, serviront de base à l’évaluationde l’ensemble de cette structure.

Une prévention secondaire efficace

La démonstration d’une sensibilité supplé-mentaire du cerveau à certaines classesthérapeutiques antihypertensives (inhibi-teurs de l’enzyme de conversion, antago-nistes de l’angiotensine II), l’efficacité desstatines et des associations d’antiagrégantsplaquettaires, donnent aux neurologuesune nouvelle compétence et leur confèrentun rôle nouveau parmi les acteurs de santé.

Une compétence neuro-vasculaire : l’intérêt d’une formation spécifique

La prise en charge des AIC est devenue unevéritable science grâce à des bases fonda-mentales mieux connues, des outils dia-gnostiques sophistiqués, une prise en char-ge immédiate devenue très techniquereposant sur les compétences du neuro-logue, et des infirmières formées, et enfingrâce à une molécule efficace mais poten-tiellement dangereuse et coûteuse, le rt-PA.L’existence depuis 1998 du DiplômeInter-Universitaire de Pathologie Neuro-Vasculaire permet de former les neuro-logues et les non neurologues dans cette spé-cialité, et facilite le recrutement de médecinscompétents pour améliorer la qualité de laprise en charge des patients.

Une volonté politique de faire converger la logique médicale et la logique économique

Les décideurs des hôpitaux, des agences ré-gionales d’hospitalisation, des ministères,l’impact des recommandations de l’ANAESet la circulaire du ministère de la Santé, de-vraient permettre de structurer l’organisa-tion des soins pour les AVC et l’aide des as-sociations de malades sera un moteur nonnégligeable dans ce défi organisationnel.

Conclusion

La prise en charge des AVC réalise un desprogrès majeurs en médecine grâce à uneprise en charge rationnelle, globale etcohérente dont le modèle abouti est l’Uni-té de Soins Intensifs Neuro-Vasculairespermettant de surveiller de façon continuedes paramètres dont la correction immé-diate améliore la survie et surtout la qua-lité de la survie.Au sein de ces filières intra-hospitalièreset des réseaux régionaux, le neurologuedoit occuper une place centrale, place quelui confèrent ses compétences, afin decoordonner l’ensemble des professionnelsnécessaires à l’optimisation des soins.

Par M. Chatel« Nouvel enjeu dans l’organisation dessoins hospitaliers » sous-titre le Profes-seur Maurice Giroud, ne faudrait-il pasenchérir : « une grande première en neuro-logie » ou plus modestement « une pre-mière tentative de planification médica-lisée en Neurologie » ? À vrai dire, peuimporte la verbalisation, les faits sont làet il n’y aura pas de retour, les neurolo-gues disposent maintenant de tous lesoutils officiels leur permettant de condui-re un des plus importants programmesnationaux d’organisation des soins parpathologie.Aussi donner le point de vue d’un respon-sable régional sur les conséquences de lamise en œuvre de la circulaire n

° 517 du3 novembre 2003, fruit de plusieursannées de travail des collègues de laSociété Française Neuro-Vasculaire, de laSociété Française de Neurologie, de quatrevagues de recommandations ANAES, est-il un exercice purement théorique qui nepeut avoir d’autre ambition que de souli-gner l’ampleur et l’exemplarité de l’entre-prise, de cibler les perspectives, d’inciterà les conduire sans délai, mais aussi sansdoute d’esquisser et de ne pas mé-connaître les difficultés qui risquent desurgir dans son application sur le terrain.Sur le fond, tous les neurologues se re-connaîtront dans cette synthèse, dans cetteapproche « fondée sur les preuves », dansla rigueur des analyses des processus deprise en charge des patients et du rôle desdivers intervenants, et tous ne pourrontque se réjouir de l’entrée de la Neurologie

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dans une nouvelle attitude médicale qui apour ambition de fédérer l’ensemble desmoyens pour l’optimisation des soins.Cependant, la circulaire n

° 517 est parti-culière : elle est double : d’une part,« feuille de route » qui, comme la bous-sole, montre la direction, les objectifs à at-teindre et d’autre part « instrument » té-moignant d’une parfaite connaissance desobstacles, des difficultés prévisibles demise en place justifiant qu’elle fournisseles moyens scientifiques de mesurer lesécarts entre la réalité et les recommanda-tions : ce sont les référentiels des pratiquesprofessionnelles et la méthode de l’auditclinique, et aussi le cadre administratifpermettant la mise en œuvre et la conso-lidation, c’est le « volet AVC » du SROS.En l’état actuel ces écarts sont grands, maisle contexte est porteur et sans doute peut-onespérer les réduire rapidement si les moyensen sont donnés dans la mise en œuvre duSROS-AVC. L’analyse de Maurice Giroudpermet de l’espérer car tous les aspects de lamaladie sont pris en compte, tous avecleurs propres contraintes conduisant àconvier filières et réseaux, complémentaritéet synchronisation des actions autour desUnités Neuro-Vasculaires. Là est le défi, ilest de taille, mais il est accessible car beau-coup d’éléments sont déjà en place.Sans doute faut-il accepter de constaterque c’est la notion de l’extrême urgenceet de la possibilité d’un traitement throm-bolytique efficace dans les trois premièresheures qui a constitué le primum movensde cette accélération organisationnelle etque tout en découle, que la notion de filières’impose, que la qualité doit y être la règleet s’étendre à tout le reste. Il fallait cetteavancée thérapeutique pour que les UNVs’établissent de façon statutaire. À partirde là, l’ensemble se structure.Certes, il faudra former la population gé-nérale aux faits de la pathologie vasculairecérébrale pour que l’appel soit le plus pré-coce possible : actuellement, la populationest loin d’être ignorante et le terme « d’at-taque cérébrale » résume souvent le pre-mier appel de l’entourage de la victime auCentre 15, même si certains cas échappentencore à cette clairvoyance diagnostique.Cela sera rapidement amélioré et les mé-dia pourront contribuer à cette sensibilisa-tion aux symptômes, aux signes objectifset procédures d’appel. Il n’y a pas de réel-le inquiétude à avoir à ce niveau, au moins

pour les AVC constitués ou en évolution ;pour les AIT et AVC à symptomatologiemodérée, la crainte de l’hospitalisation, laconviction réelle ou feinte de la récupéra-tion spontanée, le « cela passera commeles autres fois » demeureront peut-êtreplus longtemps des freins à une consulta-tion précoce. La possibilité d’appels en ex-cès sera un autre risque qui relèvera de lamême stratégie d’éducation du public. Lesactions à entreprendre sur ce plan sont évi-dentes ; reste à savoir quand le faire àgrande envergure ; certainement pas avantque l’ensemble du SROS-AVC soit bienen place.Le segment suivant, l’accès à l’UNV,premier segment de la « filière » desoins, est déjà très bien établi au quoti-dien dans de nombreuses régions : Cen-tre 15 et transports ambulanciers consti-tuent un atout déterminant et garant del’efficacité de toute l’organisation : aucentre 15, la responsabilité du choix desmoyens d’intervention sur place et del’orientation suivant les situations localesvers l’UNV, le SAU ou directement leplateau d’imagerie du centre hospitalierle plus proche, accrédité et en connexionavec l’UNV de référence par un réseaude télémédecine. La connaissance desmoyens les plus proches du lieu de surve-nue de l’accident vasculaire (UNV-SI,SAU…), la définition préalable de pro-cédures d’appel des intervenants serontdéterminants pour assurer fluidité et effi-cacité. Chaque bassin de recrutement de-vra analyser ses particularités et mettreen place les procédures permettant d’ap-procher les normes des référentiels. Denombreuses concertations entre tous lesacteurs impliqués, institutionnels ou libé-raux, seront nécessaires pour optimiserl’adéquation des besoins et des moyens.Ensuite, la phase de l’urgence diagnostiqueet thérapeutique passée dans le secteur SoinsIntensifs-UNV, la fluidité des investigationset la qualité des soins deviennent essentiel-les : le secteur « conventionnel » de l’UNVprend le relais. L’UNV assure la coordina-tion des intervenants participant au bilanétio-pathogénique, détermine les prescrip-tions de prévention secondaire et planifie lesuivi en prenant en compte l’ensemble desfacteurs médicaux et médico-sociaux : SSR,HAD, domicile… La circulaire n

° 517 aaussi prévu ces aspects.

Cette séquence est la plus facile à décrire,à analyser en terme d’objectifs et demoyens, car dans de nombreux serviceselle est déjà la réalité ; mais elle est diffi-cile à optimiser en routine en raison de lamultiplicité des intervenants et des compé-tences sectorisées. L’audit clinique estl’outil essentiel pour se confronter à cequotidien, l’évaluer, l’améliorer.Que faut-il pour réussir « l’enjeu » ?1) la conviction qu’il doit être relevé,pour les patients, pour la Neurologie,pour la Santé publique en France et quenous, neurologues en sommes les respon-sables ; 2) une volonté d’organisation etla détermination d’entraîner les déci-deurs à fournir les quelques moyens in-contournables du succès : humains, ma-tériels, organisationnels ; 3) le désird’une profonde modification culturelledu fonctionnement médical. En effet, lemanque de partage des savoirs et descompétences entre les disciplines conven-tionnelles est aussi un obstacle car leurcoordination au quotidien est hautementvulnérable aux tensions liées aux désac-cords diagnostiques, à la variabilité de laqualité des réponses, à la pression du fluxcontinu des patients et de leur entourage.Ces difficultés seront résolues par le dé-veloppement de partenariats étroits, enparticulier en ce qui concerne les explo-rations d’imagerie vasculaire et cardia-que, même si le cloisonnement des disci-plines universitaires et des maquettes deDES peut constituer un obstacle réel.Tout cela est à la portée des années àvenir :– les moyens humains : ils sont actuelle-ment partout insuffisants ou au mieux li-mites pour faire assurer par des neurolo-gues formés à la pathologie neuro-vasculaire la permanence des soins,24 heures sur 24, 365 jours sur 365, maisle DIU de Neuro-Vasculaire donne cettecompétence et le fait que cette formationsoit ouverte aux non neurologues permetd’envisager de disposer en quelques an-nées d’un nombre suffisant de médecinsformés dans ce secteur de la Neurologied’urgence. L’affectation de leurs postesdépendra de facteurs locaux, maisl’ouverture des structures en réseau de-vra aider à une optimisation de l’utilisa-tion des moyens humains pour assurer lapermanence de la filière ;

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– les moyens techniques, de soins et d’ima-gerie : ils existent souvent, ou sont planifiésà courte échéance, ou seront accordés si uneanalyse des besoins en UNV des CHU et desCH est affinée pour un maillage suffisantdes bassins de recrutements, et en ayant re-cours éventuellement aux nouvelles techno-logies de télé-médecine en lien direct avecl’UNV de référence régionale.Ainsi, à chaque segment de la filière ou duréseau, des problèmes réels existent, maisaucun ne résistera si la volonté de la collec-tivité neurologique et médicale s’impliquepour les résoudre.Nous voici en 2005, proche d’un objectifesquissé il y a plus de 30 ans, lorsque les

termes de « stroke center », de « diseasemanagement » ou de « managed care »,paraissaient des utopies étranges venuesd’Outre-Atlantique. Une telle circulaireest une première pour la Neurologie et uneavancée considérable, œuvre de beaucoupde collègues et tout particulièrement desneurologues confrontés quotidiennementà l’accueil des patients AVC. La partitionest écrite, lui donner toute son ampleurdoit être notre ambition.

RéférencesCirculaire ministérielle DHOS/DGS/DGAS/

n

° 517 du 3 novembre 2003 relative à la priseen charge des accidents vasculaires cérébraux.

Recommandations pour la pratique clinique.

Prise en charge initiale des patients adultes

atteints d’accident vasculaire cérébral.

Aspects médicaux (septembre 2002) :

http://www.has-sante.fr/anaes/Publica-

tions.nsf/nPDFFile/RE_LILF-5PPG3A/

$File/AVC_Medical%20_Recos.pdf?Open-

ElementPrise en charge initiale des patients adultes

atteints d’accident vasculaire cérébral.

Aspects paramédicaux (juin 2002) :

http://www.has-sante.fr/anaes/Publica-

tions.nsf/nPDFFile/RE_LILF-5PPHBC/

$File/AVC_paramedical_Recos. pdf ? Open-

Element