73

ABSTRAK

Seorang perempuan usia 15 tahun datang dengan neurofibroma pleksiformis pada pahakiri sejak lahir. Sejak pasien lahir, terdapat beberapa makula café au lait, dan pada usia 3 tahun,muncul neurofibroma lain serta freckles di aksila. Pada mata kiri didapatkan Lisch nodul berukuran1x1 mm. Pemeriksaan histopatologi tumor sesuai dengan gambaran neurofibroma. Pasiendikonsul ke departemen bedah, dan dilakukan bedah eksisi untuk mengangkat neurofibromapleksiformis.

Diagnosis neurofibromatosis tipe 1 berdasarkan kriteria The National Institutes of Healthtahun 1987, yaitu ditemukan > 2 kriteria, berupa > 6 makula café au lait berdiameter > 15 mm(pasca pubertas); terdapat > 2 neurofibroma atau 1 neurofibroma pleksiformis, freckles dilipatan tubuh. Penangan pasien dilakukan secara komperhensif melibatkan berbagai disiplinilmu terkait. Tindakan bedah untuk mengangkat lesi yang berukuran besar, dan terletak di daerahyang terbuka sehingga menganggu penampilan. Prognosis baik, walaupun kemungkinan terjadirekurensi.(MDVI 2014; 41/2:73 - 78)

Kata Kunci: Neurofibromatosis tipe 1, neurofibroma pleksiformis, buttonholing

ABSTRACT

A 15 years-old girl was came with a plexiform neurofibroma since she was born. Since shewas born, she had some macules café au lait. Since she was 3 years old, there were also neurofibromasand axillaes freckles. On the left iris theres also Lisch nodul sized 1x1 mm. Histhopathology resultswas suitable with neurofibroma. Patient was consult in surgery department and has done excisionalsurgery for the plexiform neurofibroma.

Diagnosis of neurofibromatosis type 1 was based on The National Institutes of Health Consensuscriteria more than 2, they were > 6 macules café au lait (postpubertal), > 2 neurofibromas and 1plexiform neurofibroma; and freckles on body folds. Patient was managed comprehensively withcooperation of some related departments. Excisional surgery was aimed to eliminate the gianttumor, exposed area, and disfiguring tumors. The prognosis relatively good, although there ispossibility of reccurence.(MDVI 2014; 41/2:73 - 78)

Key word: neurofibromatosis type 1, neurofibroma plexiforme, button-holing.

Laporan Kasus

NEUROFIBROMATOSIS TIPE 1 DENGANNEUROFIBROMA PLEKSIFORMIS

Thigita A. Pandaleke, Pieter L. Suling

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFK Universitas Sam Ratulangi / RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Manado

Korespondensi :Jl. Raya Tanawangko Malalayang 95115Telpon : 0431-838287Email : queenlordiashe@yahoo.com

TA Pandaleke & PL Suling Neurofibromatosis tipe 1 dengan neurofibroma pleksiformis

74

PENDAHULUAN

Neurofibromatosis merupakan kelainan genetik yangbermanifestasi sebagai tumor yang mengelilingi saraf danbeberapa gambaran patologik lainnya. Dua bentuk utamaneurofibromatosis adalah neurofibromatosis tipe 1 (NF 1)dan neurofibromatosis tipe 2 (NF 2).1

Neurofibromatosis ditandai dengan terjadinya beberapatumor selubung saraf dan diwariskan secara autosomaldominan, yang berlokasi pada lengan panjang kromosom17, sebagai penanda protein neurofibromin.1-6 Neurofibrominberperan dalam supresi tumor.6 Sedangkan pada NF 2terdapat kelainan pada kromosom 22.2

Insidens NF 1 didapatkan pada 1 di antara 300kelahiran.2,3,5 Setengah dari semua kasus merupakan mutasispontan.1,2 Jenis paling umum (NF 1) ditandai denganbeberapa makula café au lait dan terjadi neurofibromasepanjang saraf perifer, jenis kedua (NF 2) ditandai denganschwannoma vestibular (neuroma akustik), biasanya bilat-eral, serta meningioma dan tumor sistem saraf lainnya.1

Diagnosis NF 1 ditegakkan cukup berdasarkan gejalaklinis. Kriteria diagnostik NF 1 berdasarkan The NationalInstitutes of Health (1987) yaitu terdapat dua atau lebih diantara tujuh kriteria yang ada.3,5

Neurofibroma pleksiformis, secara histologis mirip neu-rofibroma diskret, berupa tumor jinak yang terselubung padasaraf perifer, melibatkan satu atau lebih fasikula saraf, seringtimbul dari cabang saraf utama. Sebagian besar neurofibromapleksiformis terlihat pada saat lahir atau menjadi lebih jelasselama beberapa tahun pertama kehidupan.3

Pemeriksaan laboratorium bertujuan mengidentifikasigen NF 1. Secara histopatologi pada neurofibroma terdapatsel-sel tumor berbentuk kumparan, inti memanjang,sitoplasma pucat jaringan fibrilar. 3,5

Penanganan neurofibromatosis bersifat simptomatik,1

melibatkan beberapa disiplin ilmu. Tindakan bedah untuk

mengangkat tumor, umumnya hanya pada lesi ukuran besar,terletak di daerah yang terbuka, dan menganggu aktivitaspasien serta estetik. 3,5

Berikut ini dilaporkan satu kasus NF1 pada seoranganak perempuan 15 tahun yang disertai neurofibromapleksiformis. Lesi neurofibroma pleksiformis jarangditemukan dan ini merupakan kasus pertama yang dijumpaidi bagian kami.

LAPORAN KASUS

Perempuan usia 15 tahun, siswi SMP, bangsa Indone-sia suku Ternate datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUPProf. dr. R.D Kandou Manado tanggal 17 Januari 2013,dengan keluhan benjolan besar dan menggantung di kakikiri belakang.

Sejak lahir, terdapat bercak cokelat yang besar padakaki kiri pasien, makin lama bercak melebar dan membesarmembentuk benjolan besar dan menggantung. Benjolanteraba lunak dan kenyal, tanpa gatal, dan nyeri, dan tidakberdarah. Benjolan dirasakan sangat menganggu aktivitasterutama saat berjalan. Terdapat juga beberapa bercak cokelatdi badan dengan ukuran bervariasi. Sejak usia 3 tahun bercakbertambah banyak di badan, ketiak, lengan, tungkai, danbadan. Terdapat juga beberapa benjolan kecil muncul dibadan, lengan, dan tungkai. Benjolan-benjolan tersebutsewarna kulit, teraba kenyal, bertambah banyak, dansebagian menggantung. Tidak gatal ataupun nyeri padabenjolan-benjolan tersebut.

Keluhan nyeri tulang, nyeri kepala disangkal. Pasienkadang-kadang merasa penglihatan sedikit kabur namuntidak menganggu. Pasien tidak mengalami gangguanpendengaran maupun pertumbuhan. Kelainan yang samaberupa bercak, benjolan, ataupun keluhan lainnya padakeluarga disangkal. (Gambar 1)

Gambar 1. Pedigree

75

MDVI Vol. 41 No. 2 Tahun 2014; 73 - 78

Pemeriksaan fisis menunjukkan keadaan umum baik,kesadaran kompos mentis. Kedua konjungtiva tidak anemis.Pada jantung, paru, dan hati tidak ditemukan kelainan.Pemeriksaan dermatologis di regio femoralis sinistra poste-rior ditemukan tumor soliter, berdiameter 10 cm, konsistensilunak, teraba menyerupai "bag of worms" dengan permukaanditutupi makula hiperpigmentasi berbatas tegas ukuran plakat(Gambar 2). Pada regio torakalis, abdominalis, vertebralis,brakialis dan antebrakialis bilateral, femoralis bilateral, krurisbilateral, terdapat tumor multipel, sewarna kulit, dengan di-ameter bervariasi 0,3-1,5 cm, konsistensi kenyal, mudahdigerakkan, tidak mudah berdarah, sebagian bertangkai,disertai tanda buttonholing. (Gambar 3)

Gambar 2. Regio femoralis sinistra posterior didapatkan tumorsoliter yang secara klinis sesuai dengan neurofibroma pleksiformis

Gambar 3. Pada regio torakalis, vertebralis, brakialis dan antebrakialis bilateral, abdominalis, multipel neurofibroma dengan ukuran bervariasidan makula café au lait serta freckles

Pada regio torakalis, aksilaris, abdominalis, vertebralis,brakialis dan antebrakialis bilateral, femoralis bilateral, krurisbilateral, terdapat makula hiperpigmentasi, multiple, oval ataubulat, berbatas tegas dengan diameter 1-5 cm, berkelompokataupun tersebar diskret. Selain itu terdapat lesi berukuran <5 mm di daerah yang sama dan juga pada aksila bilateral.(Gambar 3)

Kasus ini didiagnosis sebagai neurofibromatosis tipe 1dengan neurofibroma pleksiformis dan didiagnosis bandingdengan neurofibromatosis tipe 2.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batasnormal. Hasil konsul ke bagian Mata mendapatkan nodulLisch berukuran 1x1 mm di mata kiri (Gambar 4). Hasil konsul

Gambar 5. Nodul Lisch pada iris sinistra ukuran 1x1 mm

76

ke bagian THT tidak mendapatkan penurunan pendengaranmaupun gangguan keseimbangan, dan hasil konsul kebagian Psikiatri menunjukkan gangguan emosi dan perilaku.Hasil konsul ke bagian Saraf tidak menemukan defisitneurologis, dan hasil konsul ke bagian Bedah mendapatkanbenjolan berukuran ± 15x20 cm dan disarankan untukdibedah. Pemeriksaan CT-Scan otak tidak mendapatkankelainan. Pemeriksaan rontgen foto torakolumbal danfemoralis sinistra semuanya dalam batas normal.

Gambaran histopatologis lesi tumor kulit di regiovertebralis menunjukkan proliferasi sel-sel dengan intiberbentuk kumparan dan sitoplasma pucat diantara stromajaringan fibrilar. Di antaranya tampak pembuluh-pembuluhdarah kapiler dan sedikit sel radang mononuklear. Gambaranhistopatologis kasus ini menyokong diagnosis neurofibro-matosis. (Gambar 5 )

Penatalaksanaan neurofibroma pleksiformis pada kasusini dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUP Prof. dr. R.DKandou Manado pada tanggal 29 Januari 2013 dengan carabedah eksisi dan diangkat tumor ukuran 15x20 cm. (Gambar 6)

Gambar 5. Gambaran histopatologis menunjukkan proliferasi sel-sel dengan inti berbentuk kumparan dan sitoplasma pucat di antara stroma jaringan fibrilar. Tampak pembuluh-pembuluh darah kapiler dan sedikit sel-sel radang mononuklear

Gambar 6. Tumor yang diangkat ukuran 15 x 20 cm dan pasca eksisi

PEMBAHASAN

Diagnosis kasus ini ditegakkan berdasarkan anamne-sis, pemeriksaan fisis dan histopatologis. Kriteriadiagnostik untuk NF 1 berdasarkan temuan dua di antaratujuh kriteria yang dipublikasikan oleh The National Insti-tutes of Health (1987).1,3-7 Kasus ini telah memenuhi lebihdari 2 kriteria, yaitu terdapat > 6 makula café au laitberdiameter > 15 mm (pascapubertas); ditemukan > 2 neu-rofibroma, atau 1 neurofibroma pleksiformis, dan frecklesdi lipatan tubuh.

Bercak café-au-lait datar, berbentuk oval, berbatastegas, merupakan manifestasi yang pertama kali muncul padaNF1. Biasanya muncul pada waktu lahir, dan akan menjadilebih banyak seiring pertumbuhan. Diameter bervariasi dari0,5 - 5 cm atau lebih, namun tidak melebihi 10 cm. Jarangditemukan di wajah, tetapi dapat timbul pada bagian tubuhmana saja. 1,3-7 Pada pasien ini didapatkan bercak café-au-lait lebih dari 10 di badan, tungkai dan lengan, dengan ukuranbervariasi.

TA Pandaleke & PL Suling Neurofibromatosis tipe 1 dengan neurofibroma pleksiformis

77

MDVI Vol. 41 No. 2 Tahun 2014; 73 - 78

Neurofibroma yang terdiri atas sel schwann, sel mast,fibroblas dan sel perineural, adalah tumor jinak yangterselubung pada saraf dan muncul sebagai satu masa yangdiskret yang tumbuh dari saraf perifer. Neurofibroma kutanmenonjol di atas permukaan kulit atau tepat di bawah kulit.Biasanya mulai terlihat pada masa remaja dan terus meningkatseiring pertumbuhan pasien baik dalam ukuran dan jumlah.3,5

Tumor dengan konsentrasi lunak atau kenyal, berbentukseperti kubah, kadang-kadang bertangkai, paling banyakditemukan di batang tubuh dan anggota gerak, denganukuran bervariasi beberapa milimeter sampai sentimeter. Biladitekan bagian tengahnya akan masuk ke jaringan subkutisyang disebut sebagai buttonholing.1,5,9 Neurofibroma kutanterkadang disertai rasa gatal.5 Pada pasien ini didapatkantumor di kedua lengan, kedua tungkai dan badan dengandiameter bervariasi 0,3 cm - 1,5 cm, konsistensi kenyal danlunak, mudah digerakkan, beberapa bertangkai, dan terdapattanda buttonholing dan tidak disertai rasa gatal.

Neurofibroma pleksiformis, adalah fibroma memanjangdifus sepanjang perjalanan saraf, sering melibatkan saraftrigeminus atau servikal atas, terdapat bercak hiperpigmentasidi atasnya, dan biasanya mulai tampak jelas pada beberapatahun pertama kehidupan. Kulit tampak menebal seperti massa"bag of worms." Neurofibroma pleksiformis merupakan tu-mor difus yang berhubungan dengan jaringan ikat sekitarnyayang hipertrofik, berpotensi mengalami degenerasikeganasan menjadi sarkoma atau malignant peripheralnerve sheath tumors (MPNSTs). Neurofibroma pleksiformisdi toraks maupun abdomen dapat menginvasi atau menekanorgan vital.1,3-7 Petanda neurofibroma pleksiformis menjaditumor ganas adalah terdapat nyeri persisten danpertumbuhan cepat.3,10 Pada palpasi teraba "wormy", sepertibeberapa fasikula saraf yang menebal. Kadang-kadangdiatasnya ditemukan hiperpigmentasi (giant café au lait)atau hipertrikosis. Sebagian besar neurofibroma pleksiformisterlihat saat lahir atau mulai tampak pada awal kehidupan.3

Pada pasien ini ditemukan tumor di paha kiri bagian belakangdengan diameter 10 cm. Awalnya timbul bercak cokelat padasaat lahir, berukuran sebesar kepalan tangan, kemudianbercak tersebut bertambah lebar membentuk benjolan yanglama kelamaan menjadi besar dan teraba menyerupai "bag ofworms." Pada pasien ini tidak dirasakan nyeri.

Bercak café-au-lait kurang dari 5 mm dikenal sebagaifreckles, biasanya terdapat di aksila, inguinal, dan di bawahpayudara. Merupakan tanda patognomonik NF 1 (Crowe'ssign). Pada pasien ini ditemukan freckles di lipatan payudara,inguinal, aksila, badan, lengan dan tungkai.

Nodul Lisch dapat dideteksi dengan pemeriksaanmenggunakan slit lamp, berukuran 1-2 mm, berwarna kuningkecokelatan, tidak meganggu penglihatan, tetapi bergunadalam menegakkan diagnosis. Nodul Lisch muncul setelahtimbulnya makula café-au-lait dan freckles, dan ditemukansebanyak 40% pada anak-anak di bawah umur 6 tahun, 85%pada anak di bawah 18 tahun, dan 93% pada orang

dewasa.2,3,5 Pada pasien ini ditemukan benjolan berukuran 1mm x 1 mm pada segmen anterior iris sinistra.

Anak dengan NF1 harus secara teratur di skrining untukskoliosis, karena skoliosis adalah manifestasi skeletal palingsering pada NF 1, dengan kisaran 10-30% kasus. Displasiasayap tulang sfenoid menyebabkan formasi dinding sertadasar rongga orbita buruk dan mengakibatkan proptosis danenoftalmus. Displasia tulang panjang ditandai oleh penipisandan tulang panjang yang melengkung.2,3 Pada pasien initidak terdapat skoliosis ataupun displasia tulang panjang.

Nyeri kepala dapat terjadi pada 20% pasien, menetapmenjadi migrain dan berespons baik dengan pengobatanprofilaktik. Kejang, walaupun bukan manifestasi lanjut NF 1,dapat terjadi pada 10% pasien. Frekuensi meningkatnya tu-mor otak dapat meningkat 15% pasien menunjukkangangguan penglihatan atau tumor hipothalamus (gliomaoptikus), dan 3-5% terjadi tumor otak jenis lain.8 Pada pasienini tidak ada riwayat nyeri kepala ataupun kejangsebelumnya. Hasil konsul ke bagian neurologi tidak ditemukandefisit neurologis dan pemeriksaan brain CT-Scan tidakmenemukan kelainan.

Tiga puluh sampai enam puluh sembilan persen anakdengan NF 1 mengalami kesulitan belajar, baik verbal maupunnon-verbal, serta gangguan perhatian. Keterlambatanperkembangan, termasuk retardasi mental, terjadi pada 5%kasus, dan hal ini mungkin terkait dengan mutasi gen NF1.5,7

Beberapa studi menunjukkan retardasi mental dengan Intel-ligence Quotien (IQ) <70.5 Pasien ini selalu naik kelas, tetapimenurut ibunya pasien agak lambat dalam memahamipelajaran. Hasil konsultasi ke bagian psikiatri mendapatkangangguan emosi dan perilaku, sehingga disarankan untukpemeriksaan IQ di bagian rehabilitasi medik.

Menegakkan diagnosis NF 1 cukup dengan gejala klinis,pada sebagian besar kasus pemeriksaan laboratorium tidakdiperlukan. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalahuntuk mengidentifikasi gen NF 1. Secara histopatologis padaneurofibroma terdapat sel-sel berbentuk kumparan, intimemanjang dengan sitoplasma yang pucat di antara jaringanfibrilar yang pucat.3,5,10 Pada pasien ini tidak dilakukanidentifikasi gen, dan pemeriksaan laboratorium hanya untukpersiapan operasi, dan semuanya dalam batas normal.Pemeriksaan histopatologis menunjukkan proliferasi sel-seldengan inti bentuk kumparan dan sitoplasma pucat diantarastroma jaringan fibrilar.

Neurofibromatosis tipe 1 didiagnosis banding denganneurofibromatosis tipe 2 (NF 2). Gambaran klinis NF 2 miripdengan NF 1, tetapi pasien NF 2 sebagian besar kehilanganpendengaran yang didahului oleh tinitus serta gangguankeseimbangan (schwannoma vestibular bilateral), danterdapat meningioma (intrakranial, intraspinal, dan nevussaraf optik).2,3,8 Pada kasus ini tidak terdapat gangguanpendengaran serta gangguan keseimbangan. Pada kasus initerdapat neurofibroma, café au lait, freckles, nodul Lisch ,dan neurofibroma pleksiformis, yang ditunjang oleh hasil

78

TA Pandaleke & PL Suling Neurofibromatosis tipe 1 dengan neurofibroma pleksiformis

DAFTAR PUSTAKA

1. Irvine AD, Mellerio JE. Genetics and genodermatoses. Dalam:Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, penyunting.Rook's textbook of dermatology. Edisi ke-8. Singapore: WilleyBlackwell; 2010. h.15.15-15.20.

2. Bree FA, Itin P, Dyer J, Paller A, Gomathy A, Wolff K, dkk.Genodermatoses. Dalam: Lawrence A, Schachner, Hansen RC,penyunting. Pediatric dermatology. Edisi ke-4. China: Elsevier;2011.h. 484-9

3. Listernick R, Charrow J. The neurofibromatoses. Dalam:Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in generalmedicine. Edisi ke-8. New York: McGraw Hill Companies;2008.h. 1680-90

4. Tsao H, Luo S. Neurofibromatosis and tuberous Sclerosis.Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, penyunting.Dermatology. Edisi ke-3. China: Elsevier; 2012.h. 925-41.

5. Tonsgard JH. Clinical manifestations and management ofneurofibromatosis type 1. Semin Pediatr Neurol. 2006; 13:2-7.

6. Habif TP. Cutaneous manifestation of internal disease. Clinicaldermatology. Edisi ke-4. Chile: Mosby; 2004.h. 893-920.

7. Theos A, Boyd KP, Korf BR. The neurofibromatoses. Dalam:Irvine AB, Hoeger PH, Yan CA, penyunting. Harper's textbookof pediatric dermatology. Edisi ke-3. Singapore: Willey BlackWell; 2011.h. 128.1-14

8. Gareth D, Evansa R, Sainiob M, Baserc M. Neurofibromatosistype 2. J Med Genet. 2000; 37: 897-904.

9. James WD, Berger TG, Elston DM. Genodermatoses andcongenital anomalies. Andrew's diseases of the skin clinicaldermatology. Edisi ke-7. China: Elsevier; 2011.h. 538-73.

10. Setyorini M, Agustin T, Prihianti S, Wisesa TW, Sugito TL,Aisah S. Neurofibromatosis tipe 1 yang disertai neurofibromapleksiformis. MDVI. 2009: 36: 169 - 73.

pemeriksaan histopatologis. Pada pemeriksaan brain CT-Scan tidak ditemukan kelainan, sehingga diagnosis NF-2dapat disingkirkan.

Tidak ada terapi khusus yang dapat mencegahperkembangan NF-1. Tetapi, penanganan dini dapatmeminimalisasi dan mencegah komplikasi lanjut.6,12

Penanganan pada pasien terkait dengan beberapa disiplinklinik, untuk mengetahui progresivitas penyakit, deteksiketerlibatan organ lain, selain jaringan kulit.3-5 Tumor kulitdapat diangkat untuk alasan estetik baik melalui bedah eksisi,elektrokauter, ataupun laser ablasi.3,4 Sampai saat inipengobatan neurofibroma pleksiformis terbatas padapembedahan baik untuk alasan estetik atau mencegah hilangfungsi, meskipun sulit untuk diangkat seutuhnya dankemungkinan dapat tumbuh lagi.4,5 Pada kasus ini, tumorbesar di tungkai kiri pasien sangat menganggu penampilanserta aktivitas pasien. Tanggal 29 Januari 2013 dilakukantindakan bedah eksisi di instalasi bedah sentral RSUP Prof.dr. R.D Kandou dengan anestesi umum. Operasi berlangsungselama ±2 jam, dan mengangkat tumor berukuran 15x20 cm.

Prognosis NF1 bervariasi, bergantung pada keparahanpenyakit dan keterlibatan organ, serta ada tidaknyakeganasan.2 Prognosis kasus ini quo ad vitam, quo adfungsionam, dubia ad bonam, quo ad sanationam dubia admalam. Sampai saat pemantauan terakhir, keterlibatan organlain hanya pada mata yaitu terdapat nodul Lisch di mata kiriberukuran 1 x 1 mm, dan tidak menganggu penglihatan. Tetapidiperlukan kunjungan ulang untuk memantau komplikasilanjut misalnya glioma optikum.

PENUTUP

Telah dilaporkan satu kasus neurofibromatosis tipe 1dengan neurofibroma pleksiformis pada seorang anakperempuan berumur 15 tahun.

Kriteria diagnosis neurofibromatosis tipe 1 pada kasusini didasarkan pada kriteria klinis dari The National Insitutesof Health. Pasien didapatkan lebih dari 2 kriteria. Penangananpada kasus ini bekerjasama dengan bagian Bedah untuk neu-rofibroma pleksiformis, karena selain alasan estetik, jugasangat menganggu pasien dalam beraktivitas. Tanggal 29

Januari 2013 dilakukan tindakan bedah eksisi di instalasibedah sentral RSUP Prof. dr. R.D Kandou Manado dengananestesi umum. Operasi berlangsung selama ± 2 jam, berhasilmengangkat tumor dari kaki kiri pasien berukuran 15x20 cm.

Prognosis pada kasus ini quo ad vitam, quo adfungsionam dubia ad bonam, quo ad sanationam dubia admalam.