Le paludisme transfusionnel, les mesures de prévention

État de l’art

Le paludisme transfusionnel, les mesures de prévention

Transfusion transmitted malaria, preventive measures

E. Candolfi

Institut de parasitologie et de pathologie tropicale, 3, rue Koeberlé, 67000 Strasbourg, France

Disponible sur internet le 19 mai 2005

Résumé

Le paludisme est l’affection parasitaire qui occupe la première place parmi les maladies infectieuses sur le plan mondial et son incidenceest croissante, entraînant une augmentation de la proportion des donneurs de sang ayant potentiellement été en contact avec le parasite et a parconséquent justifié la mise en place de moyens de prévention au niveau des centres de transfusion sanguine dans le but d’assurer un maximumde sécurité transfusionnelle. Les mesures réglementaires actuelles (interrogatoire évictif, recherche des anticorps par immunofluorescenceindirecte) sont un compromis et ne peuvent totalement éliminer un risque de paludisme transfusionnel. Toutefois, des travaux préliminairesindiquent que, la détection concomitante d’anticorps et d’antigènes palustres par des techniques commercialisées adaptées aux centres detransfusion sanguine selon leur localisation en zone endémique ou non endémique pourrait améliorer la gestion du risque transfusionnelpalustre.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Malaria is a blood parasitic disease in the first place among the most prevalent communicable infectious diseases over the world, whichleads to an increased risk of transfusion transmitted malaria. Preventive measures have been undertaken to screen blood donors such asdiscarding red cell donations according to the medical history, travel history and detection of malarial antibodies. However, these measuresmay be not sufficient and reliable to avoid the risk of transmission. Preliminary data indicates that combination of travel history, detection ofmalarial antibodies and antigens by commercialized kits adapted to blood transfusion centres either in endemic or non endemic areas mayimprove malaria transfusion risk management.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Paludisme ; Transfusion ; Prévention

Keywords: Malaria; Transfusion; Prevention

1. Le paludisme, une infection mondiale en pleineextension

Le paludisme est l’affection parasitaire qui occupe la pre-mière place des maladies infectieuses sur le plan mondial.Actuellement, près de deux milliards de personnes (soit 40 %de la population mondiale) vivent dans des zones impaludéessituées essentiellement dans la ceinture tropicale et sub-

tropicale du globe. Ces régions endémiques concernent plusde 100 pays qui sont socioéconomiquement les plus pauvresdu monde. En Afrique, on estime à l’heure actuelle à 200 mil-lions, le nombre de malades et à un million le nombred’enfants en bas âge qui en meurent chaque année, ce quicorrespond à un décès toutes les 30 secondes [1]. En 1998,l’OMS a évalué l’incidence du paludisme entre 300 à 500 mil-lions de cas par an responsables d’une mortalité de 1,5 à2,7 millions dont plus de 90 % survenant en Afrique sub-saharienne [2].

Le paludisme est dû à un hématozoaire du genre plasmo-dium transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique

Adresse e-mail : [email protected](E. Candolfi).

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1246-7820/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.tracli.2005.04.014

femelle du genre Anopheles. Quatre espèces de plasmodiessont pathogènes pour l’homme. Parmi elles, Plasmodium fal-ciparum est l’espèce la plus répandue et la plus dangereuseparce qu’elle peut être responsable des formes mortelles depaludisme.

Actuellement, il existe une aggravation du risque lié à cetteinfection, liée au changement climatique mondial, à la dégra-dation des services sanitaires, aux conflits armés, au déplace-ment massif de populations et à l’apparition de souches plas-modiales multirésistantes [3].

2. Le paludisme transfusionnel est-il le « Désertdes Tartares » de la transfusion sanguine ?

Le risque de la transmission du paludisme par transfusiona longtemps été méconnu et sous-estimé. Mais c’est un faitréel qui a son importance à la fois dans les pays endémiquesoù les femmes enceintes et les enfants sont les plus touchésmais également dans les pays non endémiques dans lesquelsla population n’est pas prémunie vis-à-vis du parasite. Deplus, dans les pays où la pathologie n’est pas endémique, ona assisté depuis une dizaine d’années à une incidence crois-sante du paludisme d’importation qui s’est stabilisée depuis2001. En France, le Centre national de référence de l’épidé-miologie du paludisme d’importation et autochtone (CNRE-PIA remplaçant depuis 2002 le CNRMI) a notifié 6400 casde paludisme d’importation pour l’année 2003 dont plus de80 % étaient dus à P. falciparum [4]. Ce phénomène est étroi-tement lié à l’augmentation des déplacements intercontinen-taux dus à une plus forte proportion de voyageurs se rendanten zone d’endémie palustre. Mais, il est aussi la conséquencede mesures de prophylaxie mal suivies voir inexistantes. Cetteincidence croissante a donc entraîné une augmentation de laproportion des donneurs de sang ayant potentiellement été encontact avec le parasite et a par conséquent justifié la mise enplace de moyens de prévention au niveau des centres de trans-fusion sanguine dans le but d’assurer un maximum de sécu-rité transfusionnelle.

C’est en 1911 que Woosley a décrit le premier cas de palu-disme post-transfusionnel aux États-Unis dû à une transfu-sion de bras à bras [5]. L’agent responsable s’avéra être du P.vivax. Puis dans les années qui suivirent, de nombreux cas depaludisme post-transfusionnel ont été rapportés, dont cer-tains aboutissant à des décès par accès pernicieux. En 1946,en Chine, Chen rapporte 21 cas de paludisme post-transfusionnel et décide de mettre tous les patients receveurssous quinine avant la transfusion. Cela a constitué la pre-mière méthode de prévention véritable du paludisme post-transfusionnel.

Les quatre espèces plasmodiales pathogènes pour l’homme(P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) peuvent êtretransmises par transfusion, et la contamination peut se pro-duire avec un très faible nombre de parasites [6]. La trans-mission peut avoir lieu non seulement à partir de la transfu-sion de culots globulaires, mais serait également possible à

partir des autres produits sanguins labiles (plaquettes, plasmafrais, concentrés leucocytaires...). En revanche le risque detransmission du paludisme ne concerne pas les produits déri-vés du plasma qui subissent des transformations en vue deleur conditionnement, rendant la survie d’éléments parasitai-res quasiment impossible.

La viabilité des parasites dans les poches transfusionnel-les est directement dépendante de la viabilité des hématies.Les techniques actuelles employant des solutions de conser-vation de type SAG (Saline Adénine Glucose)–Mannitol per-mettent une conservation des poches de trois à six semaineset donc des parasites, puisque ces derniers peuvent survivre àune température de 4 °C pendant plusieurs jours voire plu-sieurs semaines [7]. La période d’incubation après la trans-fusion infectante varie de 12 jours (P. falciparum) à 3–4 se-maines (P. vivax). Le parasite entraîne une infection pouvantêtre sévère voire fatale par accès pernicieux si l’espèce incri-minée est P. falciparum. La sévérité de l’infection peut s’expli-quer d’une part parce que le diagnostic est souvent tardif carnon suspecté d’emblée, d’autre part parce qu’elle compliquehabituellement une pathologie sous-jacente sérieuse ayantnécessité une transfusion [8,9]. L’infection est particulière-ment sévère si elle a lieu au cours de la grossesse ou chez unpatient ayant été préalablement splénectomisé.

En zone d’endémie, la prévalence des donneurs de sangimpaludés varie selon les régions et selon les études de 7 à30 %, ces chiffres traduisant l’intensité de la transmission duparasite par cette voie. Dans les zones non endémiques, lerisque de paludisme post-transfusionnel reste très faible. Ilest essentiellement lié au flux des voyageurs et des immi-grants provenant des zones intertropicales, et ce sont les por-teurs asymptomatiques de faibles quantités de parasites quiconstituent le principal danger pour la transfusion. Ainsi, enFrance, le risque de paludisme post-transfusionnel était estiméà un cas pour un million il y a une vingtaine d’années [10].Au cours de ces dernières années, tout particulièrement enFrance, l’augmentation croissante des voyages internatio-naux ainsi que de l’immigration à partir de zones d’endémiepalustre sont à l’origine d’une plus forte proportion de don-neurs de sang ayant été « théoriquement » potentiellement encontact avec le parasite. Pourtant, le principe de sécurité trans-fusionnelle en France a réussi à ramener le risque à 0,2–0,5 par millions d’unités transfusés [11].

Dans les zones d’endémie mixte, où il existe une intrica-tion de zones endémiques et non endémiques, comme enAmérique du Sud, le paludisme post-transfusionnel est lerésultat de deux phénomènes : résidants porteurs asympto-matiques et voyageurs provenant de zones endémiques.

3. La prévention du paludisme post-transfusionnelest-elle possible ?

3.1. Des objectifs de prévention variables selonla localisation géographique du centre de transfusionsanguine

Dans le domaine de la santé public et tout particulière-ment dans celui de la transfusion, le recours au principe de

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précaution accrédite la demande d’un risque transfusionnelzéro [12]. Or, nous sommes confrontés à un événement danslequel la transfusion d’un seul élément pathogène (soit unehématie parasitée dans une poche de sang de 500 ml ou unehématie pour 2,5 × 1012 hématies) pourrait en théorie aboutirà une infection du receveur. La tâche du transfuseur consisteà rechercher le microorganisme ou à écarter les donneurspotentiellement dangereux, en tentant d’éviter deux écueils :d’une part la sensibilité imparfaite des techniques de détec-tion avec pour corollaire le risque d’un accident transfusion-nel et, d’autre part le risque d’un rejet inconsidéré de don-neurs précieux dans une situation de carence transfusionnelle.Mais, les enjeux de la prévention du paludisme post-transfusionnel ne sont évidemment pas les mêmes pour lescentres de transfusions sanguines en zone endémique et enzone non endémique [13].

En zone non endémique, c’est la sécurité transfusionnellequi prime, avec la mise en place de moyens visant à réduireau maximum les risques liés à la transfusion de produits san-guins sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle du don-neur au receveur. La qualification biologique des dons du sangrepose ainsi sur des examens obligatoires, d’ordre immuno-hématologique et sérologique essentiellement (en France,arrêté du 4 janvier 1995 portant homologation du règlementde l’agence française du sang relatif aux bonnes pratiques dequalification biologique du don pris en application de l’arti-cle L.668-3 du code de la santé publique [chapitre VI, 4,p.1620] et mise en place du diagnostic génomique viral effec-tué depuis le 1er juillet 2001). Depuis une vingtaine d’années,la plus grande attention s’est portée sur les risques de trans-mission des virus (hépatites et VIH) [14]. Ce risque a étéconsidérablement réduit. De façon similaire, le même prin-cipe a été adopté pour la prévention du paludisme transfu-sionnel, associant une détection des anticorps palustres parimmunofluorescence indirecte à un interrogatoire évictif afinde pallier les défauts de la recherche des anticorps, essentiel-lement celui de la mutité sérologique [11].

Dans les zones endémiques, aucune mesure de préventionn’est prise en estimant qu’un paludisme post-transfusionnelchez un sujet immun est bénin. Le problème se pose évidem-ment pour les sujets fragiles ou à l’immunité insuffisante vis-à-vis du paludisme, comme les femmes enceintes et les enfantsnon prémunis pour lesquels la transmission peut s’avérergrave.

3.2. Les outils de la prévention du paludismetransfusionnel

Il s’agit des mêmes outils que ceux employés pour le dia-gnostic du paludisme dans un laboratoire d’analyses médica-les en cas de fièvre au retour des tropiques. Toutefois si laconsidération de sensibilité et de spécificité est cruciale, lecritère de faisabilité dans un contexte de dépistage sur unelarge quantité de dons devient prépondérant. Nous considé-rerons trois outils majeurs :• l’éviction du donneur sur la notion de voyage en zone inter-

tropicale ;

• la détection du parasite ou de ses composants (antigènes,ADN) ;

• la recherche des anticorps antiplasmodiaux produits parl’hôte au cours de l’infection.

3.2.1. L’interrogatoire évictif

La première étape essentielle nécessaire pour retracer l’his-toire du donneur est l’interrogatoire médical permettant dedépister les donneurs présentant un risque potentiel de palu-disme (ressortissants de pays d’endémie, personnes ayanteffectué un voyage dans une zone impaludée, donneurs pré-sentant des antécédents de paludisme). Ce questionnaire spé-cifique est relativement facile à réaliser, mais il n’est en rieninfaillible.

Aux États-Unis, les voyageurs sont exclus du don pendantun an, et les donneurs qui ont vécu en zone d’endémie palus-tre sont exclus pendant trois ans [13,15,16]. Contrairementaux pays européens, les États-Unis se basent uniquement surl’exclusion des donneurs potentiellement infectés identifiésau cours de l’entretien médical selon des critères établis parla FDA (Food and Drug Administration). Mungai estimeque 50 000 dons sont rejetés annuellement sur le territoireaméricain sur la base des critères d’exclusion définis pourlimiter au maximum le risque de paludisme post-transfusionnel [16].

En France, la législation exclut temporairement un don-neur de sang homologue pendant les quatre premiers moisqui suivent son retour d’une zone d’endémie palustre. Entrequatre mois et trois ans après le retour, les dons sont systé-matiquement soumis à un criblage sérologique, à la recher-che d’anticorps plasmodiaux par immunofluorescence indi-recte. Si la sérologie est négative, le don est accepté. Si lasérologie est positive, le donneur est exclu définitivement dudon du sang [17,18]. Le risque de faire un paludisme à P.falciparum plus de quatre mois après le retour étant d’envi-ron 1 % [19], cela représente un risque ultérieur non négli-geable de contamination par transfusion sanguine.

3.2.2. La détection du parasite

3.2.2.1. L’examen microscopique d’étalements mincesde sang. En principe, le diagnostic du paludisme est« relativement » simple et repose sur la mise en évidencedirecte du parasite dans le sang. L’examen microscopiqued’un frottis de sang et d’une goutte épaisse colorés au MayGrünwald Giemsa est la technique de référence [20]. Il s’agitd’un examen microscopique d’étalements minces de sang fixéet coloré dont la technique a été mise au point par Ross en1903 et demeure toujours la référence en matière de diagnos-tic du paludisme [21]. Le frottis et la goutte épaisse sont destechniques de réalisation simple, peu coûteuses et à la portéede tout laboratoire. Le seuil de détection des parasites estd’environ 150 parasites/µl de sang ce qui peut poser des dif-ficultés en cas de faibles parasitémies [22]. La goutte épaisse

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est une très bonne méthode de concentration puisqu’elle per-met un gain de sensibilité multiplié par dix par rapport aufrottis (dix à 20 parasites/µl) ce qui est intéressant en cas depauciparasitémie et une lecture plus rapide. Ce sont des tech-niques assez longues en raison du temps de lecture micros-copique dont la qualité est étroitement liée à la compétencede l’observateur [22–25]. Ces multiples raisons rendent cettetechnique totalement impraticable dans les centres de trans-fusion sanguine.

3.2.2.2. La recherche d’antigènes circulants de Plasmo-dium. Face aux contraintes et aux difficultés de l’examenmicroscopique d’un frottis-goutte épaisse, plusieurs techni-ques de diagnostic direct ont été proposées en alternative ouen complément [24,26]. En 1992, l’OMS a déclaré prioritairela recherche et la mise au point de techniques diagnostiquesrapides, simples et peu coûteuses permettant un diagnostic etun traitement précoce du paludisme, notamment dans lesdispensaires de soins primaires en zones d’endémie. C’estdans ce but qu’ont été développées les techniques de recherched’antigènes circulants fondées sur une technique particulière :l’immunochromatographie réalisée sur une bandelette denitrocellulose. Différents antigènes spécifiques de ceshématozoaires peuvent être détectés dans le sang périphéri-que d’individus infectés grâce à l’utilisation d’anticorpsmonoclonaux permettant de capter l’antigène. La formationde complexes immuns est ensuite révélée sous la forme d’unebande étroite colorée grâce à des particules d’or colloïdal[25].

Ces tests peuvent être subdivisés en deux groupes selonl’antigène détecté : l’HRP2 (histidine-Rich Protein-2),spécifique de P. falciparum et la p-LDH (Plasmodium-Lactate DesHydrogénase) dont il existe des isoformesspécifiques de chaque espèce. L’activité de la p-LDH estcorrélée avec le degré de parasitémie et devrait théorique-ment permettre une évaluation semi-quantitative du degréd’infection. Mais l’évaluation de l’intensité colorimétrique àl’œil est trop subjective pour se prononcer sur l’intensité del’infection. Toutefois, une lecture densitométrique permet depallier ce défaut avec certains kits comme l’Optimal RapidMalaria test. Les nombreux coffrets commerciaux (Now ICTMalaria de Binax, Palutop de AllDiag, l’Optimal de Dia-Med,...) ont une sensibilité et une spécificité certes variablesselon les études mais toujours supérieures à 90 % quand laparasitémie est supérieure à 100 parasites/µl et qui décroîtassez vite quand la parasitémie baisse [25,26]. Son formatactuel en bandelette le rend inutilisable en dépistage de granderoutine pour les centres de transfusion sanguine mais, en pré-don, il pourrait faire parfaitement l’affaire dans des zones oùla prévalence du paludisme est élevée. Cela permet de géné-rer des économies substantielles mais générerait une carencede dons dans des régions du globe déjà en déficit chronique.Il existe actuellement de nouvelles conceptions en Elisa [27]de ces tests, dont au moins une trousse est commercialisée(DiaMed Elisa Malaria p-LDH®). Cette technique pourraits’avérer être plus adaptée au dépistage de masse dans les cen-

tres de transfusion sanguine des zones à prévalence basse dupaludisme.

3.2.2.3. La détection de l’ADN de Plasmodium. Depuis 1985,ces techniques d’amplification génique in vitro ou polyme-rase chain reaction (PCR) sont en pleine expansion dans lediagnostic et les études épidémiologiques du paludisme. Audépart, fondées sur l’hybridation moléculaire de sondesciblant des séquences spécifiques d’ADN parasitaire, ellessont aujourd’hui remplacées par la PCR.

L’avantage majeur de la PCR est la détection de très fai-bles parasitémies avec une spécificité de 100 %. La limite dedétectabilité de la PCR se situe aux alentours de0,01 parasites/µl de sang permettant en théorie de détecter unparasite dans l’échantillon analysé soit 100 µl [2,27]. La PCRest ainsi plus sensible que la microscopie et que les techni-ques de recherche d’antigènes circulants [28,29]. Cependant,c’est une technique demandant du personnel qualifié, deslocaux et du matériel appropriés et surtout des moyens finan-ciers importants limitant son essor dans les pays impaludés.

Actuellement, la PCR est surtout utilisée dans les labora-toires spécialisés où ses performances sont mises à profit dansle diagnostic d’infections mixtes, de pauciparasitémies fré-quentes chez des sujets non-immuns ayant pris une chimio-prophylaxie, d’accès palustres décapités par une automédi-cation et dans le suivi du traitement antipaludéen [28–30].Son utilisation dans le criblage des donneurs de sang est uneapplication récente sûrement amenée à se développer ensachant qu’il n’existe aucune trousse commercialisée de dia-gnostic moléculaire du plasmodium [31].

3.2.3. La détection des anticorps anti-PlasmodiumLa réponse immunitaire médiée par les anticorps est une

composante importante de la réponse de l’hôte au parasite.Ils sont détectés quelques jours à quelques semaines aprèsl’apparition des parasites dans le sang. Cette fenêtre sérolo-gique s’avère extrêmement importante en transfusion san-guine car elle ne peut être close que par recherche du parasitecirculant ou de l’un de ses composants (antigène ou ADN).La production des IgG et des IgM est particulièrement élevéeainsi que dans une moindre mesure celle des IgA. Le titre desanticorps est proportionnel à l’intensité de l’infection et à sadurée [32]. Dans une population soumise à de multiples réin-fections, le titre des IgG mais aussi des IgM croit avec letemps [33,34]. Mais après une primo-infection sans réinfec-tion ou dès que le sujet quitte la zone endémique, le titre desanticorps décroît rapidement entre un à deux ans [32,35,36].En zone d’endémie, sous la pression parasitaire, les sujetsacquièrent en revanche une immunité relative progressive-ment en trois à cinq ans, ce qui conduit à la présence d’unelarge population de porteurs asymptomatiques ayant une séro-logie positive sans rapport avec une éventuelle parasitémie[2]. Cette situation est encore rendue plus complexe car cer-tains sujets « immuns » voyageant dans une autre zone endé-mique se comportent comme lors d’une primo-infection [33].Du fait de la persistance relativement longue des anticorps


plasmodiaux, le diagnostic sérologique ne permet pas de dis-tinguer une infection active, d’une infection récente ou d’uneinfection chronique et ne permet pas non plus de déterminerla présence ou non du plasmodium chez le sujet [2]. Toute-fois dans un contexte transfusionnel en zone non endémique,la recherche des anticorps permet de prévenir le risque depaludisme post-transfusionnel par exclusion des donneursséropositifs pouvant être d’éventuels porteurs asymptomati-ques du parasite [11].

En pratique, en France, le titrage des anticorps plasmo-diaux a fait son apparition au courant des années 1960 avecl’apparition des premières réactions d’hémagglutination indi-recte mais elles ont pratiquement disparu aujourd’hui au pro-fit de l’immunofluorescence indirecte et des méthodes immu-noenzymatiques [37]. Actuellement, l’immunofluorescenceindirecte (IFI) est la plus employée et il existe en France deuxtests commercialisés par BioMérieux et par Diagast. Toute-fois l’IFI présente de nombreux inconvénients liés au spectrelimité de ses antigènes (elle n’utilise que P. falciparum commeantigène détectant, car il s’agit du seul plasmodium cultiva-ble), à la nature subjective de sa lecture microscopique, et àson impossibilité à être automatisée.

Son remplacement par une technique immunoenzymati-que a fait l’objet de quelques tentatives infructueuses au coursdes dernières années. Le principe de l’Elisa a été décrit paren 1974 [38], a subit quelques modifications [39,40] et lespremiers kits commerciaux ont été évalués à la fin des années1990 [41]. Les auteurs se sont accordés à noter que la sensi-bilité de l’Elisa était inférieure à celle de l’IFI, du en cela à ladétection d’IgG uniquement, à la nature soluble de l’anti-gène de P. falciparum sans antigène majeur de membrane età nouveau au fait commun avec l’IFI qu’une seule espèceplasmodiale soit utilisée, P. falciparum [18,41–43]. À l’heureactuelle, les trousses commerciales s’avèrent fort peu nom-breuses (Cellabs, NewMarket laboratories, Diamed). Nousavons récemment évalué l’une d’elles : le coffret de la sociétéDiaMed : l’Elisa Malaria Antibody Test, associant des anti-gènes de P. falciparum et de P. vivax et détectant des IgG etdes IgM. Lors de cette étude, la sensibilité dans 56 cas d’infec-tions palustres est identique à celle de l’IFI soit 80 %, tandisque la spécificité établie dans une population de 1073 don-neurs de sang est de 97,7 % par rapport à l’IFI (E. Candolfi,communication personnelle).

4. Des outils performants pour la préventiondu paludisme transfusionnel

En règle générale, quels sont les objectifs d’une prophy-laxie du paludisme transfusionnel en sachant que la préven-tion ne peut pas être la même à Bamako ou à Paris ou Cara-cas. Il y a donc lieu d’adapter les outils à notre disposition enfonction du degré de risque transfusionnel palustre.

En zone d’endémie, le risque transfusionnel est important,en raison de la présence des porteurs asymptomatiques. Dansla mesure où l’ensemble de la population est prémuni, il serait

nécessaire de limiter la prévention aux groupes à risque. Ilfaut donc éviter de transfuser des poches contaminées auxenfants et aux femmes enceintes. Pour des raisons évidentesde coût, une préqualification du don serait possible parl’emploi systématique de tests individuels immunochroma-tographiques de recherche d’antigènes circulants. Il serait éga-lement possible, si le degré de prévalence du portage du palu-disme est faible, d’effectuer un dépistage postdon par Elisap-LDH. À Bamako, sur 271 donneurs de sang en septembreet octobre 2002, nous avons pu ainsi distinguer 19 donneurshébergeant du Plasmodium sp., présence confirmée par untest en immunochromatographie (DiaMed Optimal IT®) etpar frottis-goutte épaisse. Dans le cas d’une préqualificationdu don, ces poches, dont l’une contenait jusqu’à 15 % deparasites, auraient pu être écartées du don. Dans une étudeultérieure au Sénégal, sur 51 donneurs de sang un seul pré-sentait une antigénémie positive par Elisa p-LDH, ce qui indi-que qu’une politique de qualification postdon pourrait êtreacceptable dans ce centre (E. Candolfi et A. Tounkara, com-munication personnelle). Ces mesures permettraient de poserun label « Paludisme » sur les poches les plus contaminées etd’éviter de les transfuser à certains patients fragiles (enfants,femmes enceintes).

Dans les zones non endémiques pour le paludisme, il fautminimiser le risque de paludisme transfusionnel tout en rédui-sant le nombre de poches rejetées par excès. L’approche parun questionnaire et une recherche des anticorps semble resterla meilleure solution. Toutefois la mutité sérologique pour-rait ne pas être totalement résolue par un questionnaire, dufait d’une apparition tardive des anticorps, d’un titre d’anti-corps faible à la limite de la détectabilité, de la présence d’unesouche plasmodiale dont la réponse en anticorps ne sauraitêtre détecté par le test mis en œuvre, de la présence d’uneautre espèce plasmodiale que P. falciparum. Pour ces multi-ples raisons, dans la mesure où nous disposons de tests Elisatant pour la recherche des anticorps que la recherche des anti-gènes, il serait souhaitable de combiner les deux tests, commel’avait suggérer Silvie [18]. Nous avons testé cette hypothèserécemment sur 86 patients porteurs de Plasmodium (65 P.falciparum ; neuf P. vivax, trois P. ovale et trois P. malariae)dont trois cas de paludisme à P. falciparum détecté par PCRuniquement en combinant l’emploi de deux coffrets de lasociété Diamed : Elisa Malaria Antibody test et Elisa Mala-ria Antigen test. La recherche des anticorps a permis de détec-ter 74 cas de paludisme tandis que la recherche d’antigène endétecte 72. Si l’on associe les deux tests 85 cas sur 86 sontdétectés soit une sensibilité de 98,8 %. Le seul cas de palu-disme non détecté était un sujet fébrile de retour du Came-roun depuis six semaines et qui s’est avéré être porteur de P.falciparum avec une parasitémie inférieure à un pour 1000.Ce sujet aurait été exclu du don par son contexte fébrile et parsa date de retour, inférieure à quatre mois.

Dans les zones mixtes, la stratégie associant« questionnaire + recherche d’anticorps + recherche d’anti-gènes palustres » par ces techniques adaptées aux centres detransfusion sanguines serait évidemment la plus appropriée.


5. Conclusion

Les centres de transfusions sanguines continueront à faireface à un dilemme : éliminer le risque de paludisme transfu-sionnel tout en assurant un don de sang de qualité, en sachantque les mesures réglementaires actuelles sont un compromiset ne peuvent totalement éliminer un risque de paludismetransfusionnel. À l’heure actuelle, la détection concomitanted’anticorps et d’antigènes palustres par des techniquescommercialisées adaptées aux centres de transfusion san-guine devrait permettre d’augmenter la sécurité transfusion-nelle.

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Le paludisme transfusionnel, les mesures de prévention