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Les troubles orthopediques chez leshemiplegiques par accidents vasculairescerebraux : experience du service demedecine physique du CHU Oran

Orthopedic disorders in poststroke hemiplegics

K. Layadi*, F. Lahouel, F. Rouai, Z. Talem, F. El-Habil, A. Abderrahim,C. Hammoudi, M. Remaoun

Service de medecine physique et de readaptation fonctionelle, CHU d’Oran,boulevard Benzerdjeb, 31000 Oran, Algerie

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Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ecu le :janvier 2009

ccepte le :9 juillet 2009

Neurologie

Introduction et rappels

Les troubles orthopediques sont frequemment retrouveschez les hemiplegiques vasculaires, ils ont un effet negatifsur la qualite de la recuperation et alourdissent le handicap.La qualite de la marche et l’efficacite de la gestuelle dumembre superieur peuvent etre considerablement affecteespar ces troubles.L’epaule est le plus souvent le siege de retractions capsulo-ligamentaires et la difficulte de la mise en evidence de ces

Auteur correspondant.e-mail : layadikhaled@gmail.com (K. Layadi).

242-648X/$ - see front matter � 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.0.1016/j.jrm.2009.07.003 Journal de readaptation medicale 2009;29:99-104

retractions vient de leur frequente intrication a une hyper-tonie spastique. En effet, ces retractions s’installent le plussouvent lors de la phase initiale de l’hemiplegie ; elles sontdues a l’immobilite prolongee. La position d’immobilite estdeterminee par la pesanteur au stade flasque et par l’hyper-tonie lorsqu’elle apparaıt.Le deficit moteur et les etirements capsulotendineux qu’ilentraıne, soit sous l’effet du poids du membre, soit sousl’effet des mauvaises positions du nursing ou au moment dutransfert, aboutissent a une augmentation de la frequencede la rupture de la coiffe des rotateurs qui atteint 40 % dessujets hemiplegiques ages de 70 ans [1]. De meme, durant laphase flasque, l’epaule est ballante et les troncs nerveux

SummaryOrthopedic disorders are common in victims of hemiplegic stroke.

These disorders have a deleterious effect on the quality of recovery

and can be a major handicap due to an impairment of gait and

prehension. Motor deficit and defective muscle tone following stroke

favor the development of neuro-orthopedic complications whose

incidence varies dependent upon the author. The stroke population

is also an older population with a significant contingent of dege-

nerative bone and joint diseases, principally osteoarthritis and

shoulder tendinopathy, which can be a supplementary source of

disability. Physical therapy, to be effective, must be initiated early.

Deleterious postures and positioning during nursing and transfers

must be avoided.

� 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Orthopedic disorders, Stroke, Autonomy, Functionalprognosis, Time to access to rehabilitative care

ResumeLes troubles orthopediques sont frequemment retrouves chez les

hemiplegiques vasculaires. Ils ont un effet negatif sur la qualite de

la recuperation et alourdissent le handicap par leurs effets deleteres

sur la marche et les prehensions. Les deficits et les troubles du tonus

secondaires a l’AVC favorisent l’apparition de complications neuro-

orthopediques dont la frequence est tres variable selon les auteurs.

Par ailleurs, l’AVC survenant chez des sujets plus ages et le plus

souvent porteurs de pathologies rhumatismales degeneratives,

representees essentiellement par l’arthrose et les tendinopathies

de l’epaule, peuvent devenir une source supplementaire de handi-

cap qu’il convient de distinguer. Le traitement en milieu physique,

pour etre efficace, doit debuter precocement. Il est indispensable

d’eviter les mauvaises positions du nursing et les gestes intempestifs

au moment des transferts.

� 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Troubles orthopediques, AVC, Autonomie, Pronosticfonctionnel, Delais d’acces aux soins de reeducation

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K. Layadi et al. Journal de readaptation medicale 2009;29:99-104

circonflexes et sus-scapulaires ainsi que le plexus brachial setrouvent ainsi regulierement etires, au point d’etre le siegede neuropathies peripheriques dans environ 20 % des cas [2].La paralysie de type peripherique de l’epaule a laquelles’ajoute l’atteinte centrale flasque va generer la subluxationglenohumerale inferieure dont la frequence varie de 26 a41 % des cas [3].La survenue de l’hypertonie spastique, qui siege preferen-tiellement sur les rotateurs internes et aux adducteurs del’epaule, entraıne une retraction des pectoraux, peut aboutira une subluxation glenohumerale anterieure. Les troubles dela sensibilite font, dans un premier temps, ignorer au maladela pathologie de l’epaule [4], contribuant ainsi a la survenuede troubles orthopediques a ce niveau-la. Les etiologies del’algodystrophie sont nombreuses, qu’elle soit localisee auniveau de l’epaule ou survenant dans le contexte du syn-drome epaule–main. Elle est probablement secondaire al’ensemble des troubles sus-cites [5,6]. A cote de la patho-logie de l’epaule, le membre superieur peut etre le siege d’unflessum du coude, d’une pronation de l’avant-bras ou d’uneretraction de la main.La degradation de la marche et la survenue de chutes sontessentiellement dues a l’equin du pied, varus de l’arriere-pied, la griffe des orteils ou un recurvatum exagere du genou.Au debut le pied spastique est peu ou pas retracte, ce quipeut entraıner une limitation de la flexion dorsale parhypertonie du triceps sural. A terme, le pied se retracte envarus equin puis se fixe progressivement en une attitudevicieuse irreductible. La griffe tonique des orteils est contem-poraine de l’apparition de la spasticite au membre inferieuret apparaıt lors de la station debout ainsi qu’au niveau de lamarche. Elle est responsable d’un conflit pied–chaussure lieau contact des pulpes des orteils contre la semelle [7]. Lemembre inferieur est souvent en rotation externe de hanchedu fait de la retraction des pelvitrochanteriens et de l’incurieorthopedique. Le flessum du genou est rare sauf en cas dedeficit marque du quadriceps associe a une spasticite impor-tante des ischiojambiers. Le retentissement sur la qualite dela marche est toujours severe, qu’il s’agisse de l’absence depas posterieur, de l’attaque par le cinquieme rayon ou durecurvatum du genou dans le temps portant avec varus del’arriere-pied [4].

Objectifs

L’objectif principal de ce travail consiste a repertorier lestroubles orthopediques, chez les sujets presentant une hemi-plegie vasculaire, et de rechercher une correlation entre la

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presence de ces troubles et les limitations de l’autonomie despatients dans les activites de vie quotidienne et essentiel-lement les fonctions phares de l’hemiplegique vasculaire quisont les prehensions et la marche.

Methodologie

Il s’agit d’une etude transversale de type descriptive sur unepopulation de patients adultes, sans limite d’age. Ils sontoriginaires de la region d’Oran (Ouest d’Algerie). L’etude s’estetalee sur 14 mois. Ce sont des patients presentant un AVCconstitue depuis plus d’un mois. Sont exclus de cette etudeles patients avec etat de demence et ceux qui presentent destroubles importants de la vigilance. Par ailleurs, et afin delimiter les biais, on n’a pas tenu compte dans cette etude dessujets porteurs de pathologies (rhumatismales ou autres. . .)susceptibles d’entraıner des troubles orthopediques. La sai-sie des donnees a ete realisee sur support informatiqueutilisant le logiciel Epi info pour les analyses univariee etbivariee.Cette etude porte a la fois sur l’evaluation des troublesneuro-orthopediques, le bilan de l’autonomie, la recherchede facteurs pronostiques pouvant avoir une relation avec cestroubles tout en evaluant le role de la prise en charge atravers l’etude des delais d’acces aux soins de reeducation(DAR).Les troubles orthopediques sont recherches aux membressuperieurs et inferieurs a travers un bilan articulaire quitiendra compte du type de limitations. Ce qui permettrade distinguer les raideurs d’origine articulaires, des raideursdues aux retractions ou a la spasticite [8]. La limitation del’amplitude articulaire est chiffree a l’aide du goniometre lorsdes mobilisations passives. La spasticite est evaluee entenant compte de l’angle et de la vitesse de la mobilisation.Par ailleurs, on a distingue la capsulite retractile des autrestroubles orthopediques pour faciliter l’analyse des donneeset rechercher des relations pertinentes de ces entites avecdes facteurs pronostiques fonctionnels de facon separee.Le bilan de l’autonomie est realise a partir de l’index deBarthel. L’ensemble des cotations permet de definir un profild’autonomie. On distingue ainsi cinq types differents repre-sentes dans le Tableau 1.La recherche de facteurs pronostiques associes a concerne :� l’autonomie dans la fonction de la marche. Ainsi, on adetermine cinq niveaux dans le Tableau 2. Cela est valablepour les autres fonctions evaluees (« manger », « habillage ») ;� les perturbations de la qualite des prises, evaluee a traversla classification d’Enjalbert [9] qui comporte sept groupes

Troubles orthopediques chez les hemiplegiques par accidents vasculaires cerebraux

Tableau 1Classes de l’indexe de Barthel.

Classes IB Incapacite ScoresClasse 0 Aucune incapacite 100Classe 1 Incapacite legere 75–95Classe 2 Incapacite moderee 50–70Classe 3 Incapacite lourde 25–45Classe 4 Incapacite tres lourde 0–20

IB : indexe de Barthel.

Tableau 2Classification de la deambulation (autonomie).

Classes Modalites de deambulationClasse 0 IndependantClasse 1 Gene ou inconfortClasse 2 Limitation fonctionnelle imposant l’utilisation

d’une aide techniqueClasse 3 Necessite d’une aide humaine partielleClasse 4 Necessite d’une aide humaine totale

Tableau 3Anciennete de l’AVC (en mois).

Anciennete Frequence %1–4 143 58,15–8 31 12,69–12 25 10,2+13 47 19,1

Total 246 100,0

Tableau 4Delais d’acces a la reeducation en semaines.

DAR Frequence %0–4 121 49,25–8 56 22,89–12 45 18,3+12 24 9,8

Total 246 100

DAR : delai d’acces a la reeducation.

Tableau 5Troubles orthopediques et anciennete de l’AVC (en mois).

T.O. Anciennete de l’AVC1–4 5–8 9–12 +12 Total

Presents 76 24 12 44 146Absents 67 7 13 13 100

Total 143 31 25 57 246

T.O. : troubles orthopediques.

fonctionnels. La classe 0 correspond a la prehension nulle etla classe 6, a une prise subnormale ;� les troubles de la sensibilite representes essentiellementpar l’hypoesthesie ou l’anesthesie de l’hemicorps ;� le syndrome de negligence unilateral qui est considerecomme present si le patient est positif a l’un des testssuivants : tests de barrage, la bissection ou le test deCatherine Bergego ;� la depression evaluee a travers l’echelle de Beck.L’etude des DAR nous permet d’evaluer l’effet de la prise encharge sur les troubles orthopediques. Ces delais ont eteevalues en semaines.

Resultats

Il s’agit de 246 patients : 129 femmes et 117 hommes, ages de28 a 86 ans (moyenne : 60,0 � 12,6) qui ont ete examines aun delai de un a 36 mois apres l’AVC. Il s’agit de 202 infarctuset de 44 hematomes. On note une atteinte du cote gauche ducerveau chez 133 patients (soit 54,0 %), une atteinte du cotedroit chez 113 (46,0 %) ; l’anciennete de l’AVC varie de un a 36mois (moyenne de deux mois) (Tableau 3).La duree moyenne d’acces aux soins de reeducation (DAR) estde 6,4 � 0,3 semaines apres l’installation du deficit, avec unminimum d’une semaine et un maximum de 14 semaines(Tableau 4).Generalement, les troubles orthopediques sont associes defacon variable. Ils sont presents chez 146 (59,3 %) patients etsont retrouves avec des proportions presque egales dans les

differents stades d’evolution de l’AVC, sauf pour les patientsqui ont neuf a 12 mois d’evolution, ou on a constate unetendance a l’amelioration (Tableau 5).La capsulite retractile de l’epaule est presente chez 112(45,4 %) patients alors que la subluxation de la scapulohu-merale est retrouvee dans 14,9 % des cas. La capsulite estretrouvee de facon homogene sur les differentes periodesconcernees par l’evaluation avec une legere ameliorationapres le 12e mois, la luxation etant presente essentiellementdurant le premier trimestre.L’age avance semble etre un facteur favorisant la survenuedes troubles orthopediques de facon generale (p < 0,05)(Tableau 6).La survenue des troubles orthopediques ne semble pas etreinfluencee par le type d’AVC (ischemique ou hemorragique).Par ailleurs, la proportion de ces troubles est plus importantedans les hemiplegies proportionnelles (p < 0,01), ainsi quechez les sujets qui ont presente un etat de coma (p < 0,05).L’autonomie des patients hemiplegiques est nettement limi-tee par la presence d’attitudes vicieuses, tout particuliere-ment lorsqu’elles siegent simultanement sur les membres

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Tableau 6Troubles orthopediques et tranches d’age.

T.O. Tranches d’age20–39 40–59 60–79 +80 Total

Presents 6 58 64 18 146Absents 12 44 39 5 100

Total 18 102 103 23 246

T.O. : troubles orthopediques.

Tableau 7Classes de Barthel et troubles orthopediques.

Barthel (severite) Troubles orthopediquesPresence Absence Total

Classe 1 6 23 29Classe 2 31 29 60Classe 3 57 30 87Classe 4 52 18 70

Total 146 100 246

Tableau 9Troubles orthopediques et performances de la marche.

T.O. Performances de la marche0 1 2 3 4 Total

Presents 5 9 49 25 58 146Absents 9 26 26 16 23 100

Total 14 44 75 41 81 246

T.O. : troubles orthopediques.

Tableau 10Troubles orthopediques et niveau d’autonomie : fonction« habillage ».

T.O. Performances fonction « habillage »0 1 2 3 4 Total

Presents 7 12 14 78 35 146Absents 17 19 10 37 17 100

Total 24 31 24 115 52 246

T.O. : troubles orthopediques.

superieurs et inferieurs du cote deficitaire (p < 0,001)(Tableau 7).De meme, la capsulite retractile est un facteur de mauvaispronostic puisqu’elle compromet la mobilite de l’epaule etpar consequent la qualite des prises (p < 0,001) (Tableau 8).A l’aide du Tableau 9, on peut noter que les performances dela marche sont nettement perturbees par la presence d’atti-tudes vicieuses (p < 0,001), representees essentiellementpar l’equin ou le varus equin du pied. Un recurvatum exagerevient s’ajouter a l’equin du pied pour generer un fauchage ala marche. Une limitation de flexion de la hanche lors de laphase oscillante reduit le pas anterieur, s’associant ainsi auxelements precedents pour perturber la qualite de la deam-bulation.Les fonctions « manger » et « boire » ne semblent pas etreinfluencees par la presence d’une capsulite retractile, alorsque la fonction « habillage » se trouve nettement perturbeepar la presence de celle-ci (p < 0,0001), selon le Tableau 10.Environ 71 % des patients qui ont relateralise dans les

Tableau 8Capsulite retractile et qualite des prises (classificationd’ENJALBERT).

C.R Qualite des prises0 1 2 3 4 5 6 Total

Presents 50 22 13 8 14 4 1 112Absents 27 22 8 4 25 35 13 134

Total 77 44 21 12 39 39 14 246

C.R : capsulite retractile.

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activites de vie quotidiennes presentaient, en plus de lafaiblesse musculaire, une raideur de l’epaule.Une relation significative est retrouvee entre une spasticited’intensite elevee et la presence de troubles orthopediquesde facon generale (p < 0,001) et la capsulite de facon parti-culiere (p < 0,01).Parmi les patients qui presentaient des troubles de la sensi-bilite, 68 % avaient des troubles orthopediques. De meme, ila ete constate une correlation entre la presence de certainsfacteurs pronostiques tels que : les troubles de l’equilibre, lesyndrome de negligence unilaterale et l’existence d’attitudesvicieuses.La duree moyenne d’acces aux soins de reeducation est de2 � 1,0 semaines apres l’installation du deficit, avec unminimum d’une semaine et un maximum de 14 semaines.Environ 71 % des sujets ont ete pris en charge dans les deuxmois qui ont suivi l’AVC.Un acces precoce aux soins de reeducation a un effet positifsur les troubles orthopediques (Tableau 11). Les patients qui

Tableau 11Delais d‘acces et troubles orthopediques.

DAR Troubles orthopediquesPresence Absence Total

0–4 52 69 1215–8 40 16 569–12 35 10 45+12 19 5 24

Total 146 100 246

DAR : delai d’acces a la reeducation.

Troubles orthopediques chez les hemiplegiques par accidents vasculaires cerebraux

ont ete pris en charge avant la quatrieme semaine sontmoins exposes aux attitudes vicieuses, 57 % ne presentaientpas de troubles orthopediques et environ 78 % des sujetsayant accede a la reeducation tardivement apres la neu-vieme semaine presentaient ces troubles (p < 0,001). Dememe, la presence d’une capsulite retractile est fortementinfluencee par les DAR (p < 0,001), puisque 66,6 % despatients qui presentaient cette pathologie ont ete pris encharge apres la neuvieme semaine.

Discussion

On a distingue dans ce travail les troubles orthopediques dela capsulite retractile pour analyser de facon plus finel’impact de ces troubles sur l’autonomie des patients alorsque la capsulite fait partie de ces troubles et que les deuxentites soient souvent associees.La presence de troubles orthopediques chez les hemiplegi-ques vasculaires constitue un element negatif sur la qualitede la recuperation. Ils viennent grever le pronostic fonction-nel [10,11] et entraınent des difficultes dans les activites de lavie quotidienne telles que le chaussage, l’habillage, l’alimen-tation, la toilette, etc. Il aurait ete interessant d’enumerer lessegments de membres concernes par ces troubles pouranalyser avec precision leurs impacts en termes de localisa-tion sur les activites de vie quotidienne comme cela a ete faitpour la capsulite retractile.Les troubles orthopediques sont retrouves presque dans lesmemes proportions quelle que soit l’anciennete de l’AVC.Cela doit nous motiver a continuer a guetter ces troubles afinde les prevenir ou de les traiter quel que soit le stade evolutif.Le nursing doit etre applique de facon rigoureuse essentiel-lement chez les sujets porteurs d’une hemiplegie propor-tionnelle et ceux ayant eu un coma a la suite de l’AVC, car cesdeux situations sont pourvoyeuses d’attitudes vicieuses.La capsulite retractile a ete retrouvee dans 46 % des cas. Ceresultat est conforme aux donnees de la litterature [12]. Elleexerce une influence defavorable sur la mobilite du mem-bre superieur [13,14] et constitue un obstacle a la recupera-tion de la prehension [15]. La douleur est frequemmentassociee a cette pathologie [16]. Les fonctions « manger »et « boire » ne sont pas perturbes de facon significative encas de raideur de l’epaule probablement parce que cesfonctions ne necessitent pas de grandes amplitudes et parle fait surement que certains patients ont pu relateraliser ;alors que la fonction « habillage » qui requiert une mobiliteplus importante au niveau de l’epaule s’en trouve nette-ment limitee.

Au membre superieur, la spasticite constitue un element nonnegligeable dans la survenue des troubles orthopediques. Eneffet, le role negatif de l’hypertonie est rapporte dans nom-breux travaux [11,17,18]. La mobilite du membre superieurainsi que la qualite des prises peuvent etre perturbees par cetrouble. Ainsi, les patients avec une prehension nulle ont leplus souvent une hypertonie importante ou massive [9].Au membre inferieur, le pied varus equin spastique est leschema moteur le plus habituel chez l’adulte hemiplegique.Il est responsable habituellement d’une instabilite de l’appui,de douleurs au chaussage, d’accrochage du pied au passagedu pas, imposant le port d’une orthese et compromettantsouvent la marche pieds nus et l’utilisation de chaussures ducommerce [19]. D’autres dysfonctionnements occasionnespar les contractures sont a craindre, telles que griffe desorteils ou extension du genou. Tous ces troubles, isoles ouassociees, vont rendre la marche moins performante et plusinstable faisant courir le risque de chute. Au total, l’intrica-tion entre les troubles orthopediques et l’hypertonie spas-tique au membre inferieur va retentir de facon significativesur la qualite de la marche.Les troubles orthopediques sont retrouves presque dans lesmemes proportions quelle que soit l’anciennete de l’AVC.Cela doit nous motiver a continuer a guetter ces troubles afinde les prevenir ou a les traiter avec une attention particulierepour les sujets plus ages qui y sont exposes davantage, ainsique ceux qui presentent des troubles de la sensibilite ou unsyndrome de negligence unilaterale et qui font ignorer aumalade ces troubles. Par ailleurs, le seuil de la douleur doitetre respecte lors des mobilisations surtout de l’epaule etdoit etre considere comme un facteur permettant de doserles techniques de gains d’amplitudes pour eviter au mieux lalesion des structures abarticulaires.L’acces precoce aux soins de reeducation permet de prevenir,voire meme de guerir ces troubles. Le delai de quatre semai-nes semble interessant a respecter pour debuter lareeducation ; voire meme avant cette echeance concernantles hemiplegies profondes et en cas de coma, cela grace aunursing, au bon positionnement et au maniement adequatdes patients lors des transferts.

Conclusion

La survenue de troubles orthopediques chez l’hemiplegiquevasculaire constitue un facteur de mauvais pronostic fonc-tionnel par leurs effets deleteres sur les fonctions essentiel-les qui sont la marche et les prehensions. La limitation del’autonomie des patients qui en sont atteints est admise. Les

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causes sont multiples, certaines sont propres a l’AVC tandisque d’autres relevent de l’incurie orthopedique et d’unereeducation inappropriee. Le traitement en milieu physique,pour etre efficace, doit debuter precocement. Il faut proce-der, au debut de l’AVC, aux techniques d’installation despatients dans des positions therapeutiques permettant delutter ou de reduire le risque d’apparition de troubles toni-ques, trophiques, orthopediques ou algiques.

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