Universitatea „Al. I. Cuza” IaşiFacultatea de Educatie Fizică şi Sport

Specializarea: Kinetoterapie şi Motricitate Specială

Referat

Afecţiuni în geriatrie – maladia Dupuytren

Profesor:

Asistent: Hodorcă Raluca

Student: Brustureanu Manuela

Iaşi - 201

1

1. Generalităţi

Boala Dupuytren apare ca urmare a îngroşării anormale a ţesutului subcutanat de la

nivelul palmelor. Apare, de obicei, la ambele mâini şi uneori se poate întâlni şi la nivelul

tălpilor. Această boală, numită şi boala Viking, progresează foarte lent şi de cele mai multe

ori, nu necesită tratament.

În multe cazuri, afecţiunea nu progresează şi la nivelul degetelor, rămânând doar în

zona palmelor. Ţesutul dintre piele şi tendoane (fascie), se îngroaşă, limitează în cele din

urmă mişcările sau produce îndoirea degetelor (contractura) şi incapacitatea acestora de a se

îndrepta. Apare cel mai frecvent la persoanele peste 50 de ani. Deşi există un tratament, acesta

nu vindecă boala.

2. Cauze

Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute. Se poate considera factorul ereditar ca fiind o

cauză, întrucât boala apare mai frecvent în Europa de Nord la mai mulţi membri ai familiei.

Îngroşarea ţesutului dintre piele şi tendoane, numit fascie, se mai asociază şi altor factori:

- Consumul de alcool;

- Fumatul;

- Diabetul zaharat;

- Tratamentul medicamentos pentru epilepsie.

Formele severe de boală pot fi tratate chirurgical cu succes. Cu toate acestea, boala

recidiveaza (reapare). Recurenţa bolii este întâlnită şi în următoarele cazuri:

- când boala apare la o vârstă mai tânără;

- când există o tendinţă anormală, naturală de progresie spre o formă mai severă;

- când există şi o altă boală asociată, cum este diabetul zaharat.

Nu este încă desluşit dacă folosirea aparatelor ce vibrează, cum este picamărul, este

legată de boala Dupuytren.

3. Simptome

Boala Dupuytren nu produce durere. Când aceasta totuşi apare, boala este la începutul

evoluţiei.

Primele simptome observate în această afecţiune sunt:

2

a) un mic nodul care poate fi vizibil sau simţit, aflat la nivelul palmelor sau la baza

degetelor. Câteodată, poate fi sensibil la palpare şi se subţiază treptat şi începe să

tragă unul sau mai multe degete către palmă.

b) scobitura, care apare la nivelul palmei, când ţesutul afectat dintre piele şi tendoane

începe să tragă de piele.

c) pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă un cordon fibros, la nivelul fasciei şi face

legătura între palmă şi degete, cel mai des cu degetul inelar. Cordonul care trage

degetele către palmă, se numeşte contractură Dupuytren.

În cele din urmă, va fi imposibilă poziţionarea palmei pe o suprafaţă dreaptă, cum ar fi

masa. Severitatea contracturii Dupuytren poate afecta activităţile zilnice, cum ar fi ridicarea

unor obiecte cu mâna, punerea de mănuşi pe mâini sau spălatul pe mâini, făcându-le dificile

sau imposibile.

Exista alte boli care care produc aceleaşi simptome, cum ar fi poliartrita reumatoida sau

traumatismele.

4. Mecanism fiziopatogenic

Boala Dupuytren poate fi trecută cu vederea până când devine severă. Ţesutul dintre

piele şi tendoane, numit fascie, devine anormal de îngroşat şi fibros. Încă nu este cunoscut

mecanismul prin care se produce această subţiere.

Există trei faze generale ale bolii:

- faza de debut - se observă un mic nodul la nivelul palmei sau bazei degetelor. Nu

există tracţionare sau contractură între degete şi palmă.

-faza activă a bolii - apariţia scobiturii la nivelul palmei datorită creşterii fasciei

îngroşate. De asemenea, se dezvoltă şi cordoanele şi benzile de la nivelul fasciei, trăgând de

degete către palmă. Cordonul poate fi vizibil sau sensibil la palpare.

-faza avansată a bolii - îngroşarea fasciei şi cordoanelor cauzează rigiditatea,

contractura care tracţionează degetele. În cele din urmă va deveni imposibilă poziţionarea

mâinii întinse pe o suprafaţă dreaptă cum este masa. În formele severe de boală, nu va mai fi

posibilă executarea unor mişcări de rutină, cum ar fi folosirea cuţitului.

3

De obicei, boala progresează lent. Apare de cele mai multe ori după vârsta de 50 de

ani. Mulţi oameni prezintă o formă medie de boală, care nu le produce probleme

semnificative. Există şi o formă care apare la vârste tinere şi progresează rapid, numită diateza

Dupuytren.

Boala Dupuytren este prezentă la ambele mâini în 40% din cazuri, cel mai frecvent

afectând degetul inelar.

Ţinta tratamentului chirurgical este controlarea bolii şi refacerea utilităţii degetelor.

Chiar şi cu o reusită chirurgicală, îngroşarea ţesutului subcutanat palmar se poate reface în

acelaşi loc sau în alte zone ale palmei. Pentru menţinerea funcţiei mâinii, se vor repeta

intervenţiile chirurgicale.

5. Factori de risc

Există un risc crescut de boală dacă:

- există un istoric familial de boală Dupuytren;

- există în familie descendenţi din Europa de nord;

- sexul masculin. Bărbaţii sunt mai afectaţi de 7-15 ori mai frecvent decât femeile şi

dezvoltă o formă mai severă care necesită tratament chirurgical. Femeile în vârstă au o formă

medie de boală.

- vârsta peste 50 de ani;

- alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia şi/sau alcoolismul.

4

6. Consult de specialitate

Se solicită consultul de specialitate dacă se observă următoarele modificări:

- scobitură sau noduli la nivelul palmelor, mai ales la baza degetelor;

- incapacitatea întinderii mâinii, poziţionarea palmei drepte pe o suprafaţă plană;

- durere la nivelul palmei şi degetelor.

6. Expectativa vigilentă

Expectativa este durata de timp în care sunt constatate modificările şi simptomele

bolii, fără a se face vreun tratament. Această perioadă de timp variază de la câteva zile la

câteva luni sau câţiva ani. Boala Dupuytren progresează foarte lent. Dacă este prezentă

capacitatea mişcării degetelor încât să se desfăşoare activităţile zilnice, se vor continua

controalele regulate la medic şi mişcările mâinilor, fără a se face încă vreun tratament

chirurgical.

7. Investigaţii

Boala Dupuytren progresează lent şi poate fi greu de diagnosticat mai ales în stadiile

iniţiale. Majoritatea pacienţilor se prezintă la medic în momentul în care boala a progresat. O

anamneza legată de istoricul bolii şi un examen obiectiv, sunt suficiente pentru a se

diagnostica boala Dupuytren.

Anamneza cuprinde următoarele tipuri de întrebări:

- dacă membrii apropiaţi din familie au un istoric medical de boala Dupuytren sau

prezintă simptome ale bolii;

- despre etnie;

- despre semnele şi simptomele prezente şi de cât timp;

- dacă au apărut aceleaşi simptome şi la nivelul tălpilor;

- dacă au apărut dureri la nivelul mâinilor;

- dacă există istoric de fumat sau consum de alcool;

-dacă sunt prezente şi alte boli, cum ar fi diabetul şi epilepsia.

O examinare fizică pentru boala Dupuytren include:

- mişcarea articulaţiilor mâinilor în mai multe pozitii;

- mişcarea degetelor pentru a se observa flexibilitatea lor;

- simţirea vreunui nodul la palparea palmelor;

5

- observarea vreunei modificări a pielii palmelor, cum ar fi vreo scobitură sau

îngroşarea lor.

9. Tratament

Scopul tratamentului bolii Dupuytren este menţinerea şi refacerea funcţionalităţii

mâinii. De cele mai multe ori, este o boală progresivă şi cu recurenţe frecvente. Pentru

tratament se iau în considerare următoarele lucruri:

- în stadiile iniţiale ale bolii, se menţine funcţionalitatea mâinii prin fizioterapie şi

exerciţii pentru o mişcare cât mai bună;

- dacă progresează incapacităţile şi durerea de la nivelul mâinilor, se poate administra

Lidocaina injectabil, corticosteroizi sau alte medicamente. Deşi medicamentele pot fi folosite

pentru a calma durerea, ele nu pot opri progresia bolii;

- dacă incapacitatile continuă să apară, se poate alege ca tratament intervenţia

chirurgicală, pentru a elimina contractura degetelor. După intervenţie, se practică exerciţii

fizice pentru restabilirea funcţionalităţii mâinii.

Boala reapare după tratamentul chirurgical în jumătate din cazuri, de aceea este nevoie

de o nouă intervenţie pentru menţinerea funcţiei mâinii.

Există şi tratamente alternative, cum ar fi exerciţii de forţă, care pot fi asociate

tratamentului chirurgical.

9.1.Tratamentul iniţial

Boala Dupuytren progresează lent de cele mai multe ori. Dacă ţesutul dintre piele şi

tendoane (fascia) nu se îngroaşă în momentul tracţiunii degetelor către palma care nu poate fi

întinsă (contractura), este nevoie doar de examinări frecvente. Dacă boala nu progresează sau

progresează foarte lent, este posibilă menţinerea funcţionalităţii mâinii cu fizioterapie şi

exerciţii pentru mişcare ale mâinilor.

Un tratament de lungă durată cu corticosteroizi, care se injectează direct în zona

afectată şi ajută la ameliorarea simptomelor bolii care apar la debut, înainte de apariţia

contracturii unuia sau mai multor degete. Acest tratament poate ameliora temporar

funcţionalitatea mâinii.

6

9.2. Tratamentul de întreţinere

Tratamentul bolii Dupuytren depinde de severitatea bolii. Se pot observa nodulii

caracteristici de la nivelul palmelor, cu câţiva ani înainte de apariţia unei incapacităţi

funcţionale a mâinii sau se poate întampla să nu scadă niciodată gradul de motilitate al mâinii.

Un tratament de lungă durată cu corticosteroizi, care se injectează direct în zona

afectată, poate minimaliza simptomele în stadiile de început ale bolii, înainte ca unul sau mai

multe degete sa se îndoaie către palmă (contractură). Medicamentele în studiu pentru boala

Dupuytren sunt Interferonul şi Colagenaza.

9.3. Tratamentul în cazul agravării bolii

În cazurile severe de boală, ţesutul dintre piele şi tendoane (fascie) se îngroaşă şi

degetele sunt tracţionate către palmă şi nu pot fi îndreptate (contractura). Dacă devine dificilă

purtarea de mănuşi sau ţinerea în mână a obiectelor sau dacă mâinile devin dureroase, se

poate practica tratamentul chirurgical pentru a se împiedica contractura. Se va face o grefă de

piele după intervenţie, pentru a se acoperi zonele deschise de piele.

Tratamentul chirurgical este util pentru redarea mobilităţii mâinilor, dar boala reapare

şi poate necesita un nou tratament chirurgical. După intervenţie, se urmează un program

sustinut de fizioterapie şi mişcări ale mâinii care redau mobilitatea şi scad recurenţele bolii.

De reţinut!

Se pot folosi atele după intervenţia chirurgicală timp de 8-10 săptamâni, pentru a ajuta

la refacerea funcţionalităţii mâinii şi a preveni reapariţia simptomelor de boală Dupuytren.

Ele au rol în susţinerea palmei şi ajută la îndreptarea degetelor în timpul procesului de

vindecare. La început, atelele sunt folosite tot timpul, cu exceţia momentelor curăţării plăgii şi

în timpul exerciţiilor degetelor. Medicul specialist poate alege momentele în care atelele sunt

folosite în timpul recuperării medicale.

10.Profilaxia

Boala Dupuytren nu poate fi prevenită. Poate fi o boala genetică, transmisă de la

părinţi la copii.

7

12. Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este principala opţiune pentru cazurile severe de boală

Dupuytren. Ţintele tratamentului sunt redarea folosirii degetelor şi mâinii. În majoritatea

cazurilor, prin intervenţie chiru

rgicală se îndepartează benzile de ţesut moale care leagă articulaţiile degetelor de palmă şi se

poate aplica o grefă de ţesut. Nu se poate reda întreaga mobilitate a mâinii. Chiar şi cu un

tratament chirurgical de succes, poate să reapară ţesutul îngroşat subcutanat în acelaşi loc sau

în alte zone ale mâinii. O nouă intervenţie chirurgicală este necesară.

Se poate îmbunătăţii rezultatul intervenţiei chirurgicale cu exerciţii ale degetelor şi

atele, conform sfatului medicului.

13.Alte tratamente

Alte modalităţi de tratament sunt fizioterapia şi kinetoterapia pentru menţinerea

mobilităţii, cum ar fi prin instrucţiunile de întindere ale degetelor sau folosirea unor obiecte

sau un echipament special. Acestea sunt un pas necesar şi în recupararea postchirurgicală.

Tracţionarea sau alte tehnici de extensie care lungesc şi netezesc ţesutul se pot folosi

pentru cazurile de contractură avansată.

Un tratament nechirurgical care promite, numit fasciotomie percutantă enzimatică,

este încă în studiu. Prin această procedură se injectează o substanţă (colagenază diluată în

clorură de calciu) dirtect în cordoanle Dupuytren pentru a ameliora flexibilitatea şi forţa

mâinilor.

1.3.1. Tratament kinetoterapeutic în recuperarea mâinii afectate de maladia

Dupuytren

Obiective:

* Ameliorarea durerii,

* Menținerea mobilității articulare,

8

* Îmbunătățirea funcționalității: ADL-urile,

* Menținerea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare.

A) Prin posturări

Exerciţiul 1: P.I. şezând, membrele superioare pe lângă corp, coatele uşor flectate,

mâinile în supinaţie, aşezate pe scaun lângă coapse, policele şi degetele extinse. Pacientul

presează cu partea dorsală suprafaţa scaunului, ridicând totodată faţa dorsală a palmei de pe

scaun, verticalizând-o, flectând astfel puternic mâna din articulaţiile m.c.f.

Acest exerciţiu se poate executa extinzând puternic mâna din aceeaşi articulaţie (m.c.f)

aşezând mâna în pronaţie, presând degetele spre scaun şi ridicând uşor palma.

Exerciţiul 2: P.I. şezând, membrele superioare întinse pe masă, mânile în

pronosupinaţie sprijinite pe marginea cubitală, policele şi degetele extinse. Kinetoterapeutul

fixează cu o mână 1/3 inferioară a metacarpienelor şi cu cealaltă apucă degetele, executând,

cu toate degetele deodată, flexia din m.c.f. şi menţinând această poziţie de la câteva zeci de

secunde până la 1-3 minute, apoi extensia din aceeaşi articulaţie, procedând în acelaşi mod.

Tot la fel se poate fixa fiecare deget în parte, fie de către kinetoterapeut, fie cu ajutor

procedând ca la fixarea flexiei şi a extensiei, câteva zeci de secunde până la 1-3 minute,

continuând apoi în mod identic cu articulaţia i.f.p. şi i.f.d. la fiecare deget.

Exerciţiul 3: P.I. : şezând, cotul sprijinit pe masă, antebraţul este la verticală, mâna în

prelungirea antebraţului, degetele flectate la 90° din articulaţia m.c.f.

Pacientul îşi fixează cu cealaltă mână palma iar pe partea dorsală a degetelor se aşează

un săculeţ cu nisip, obligând articulaţia m.c.f. la o maximă flexie. Menţine poziţia de la căteva

zeci de secunde până la 1-2 minute.

Exerciţiul 4: P.I.: şezând, membrele superioare întinse pe masă, mânile în supinaţie

sau pronaţie, policele şi degetele întinse şi abduse, comisurile dintre degete deschise. Pe

degete se aşează un săculeţ cu nisip, obligându-le să îşi menţină poziţia abdusă.

Menţine poziţia de la câteva zeci de secunde până la 1-2 minute.

9

Exerciţiul 5: P.I.: stând sau şezând, braţele abduse, coatele flectate, palmele în

pronosupinaţie orientate spre piept, degetele extinse. I se cere pacientului să introducă

degetele extinse ale unei mâini în comisurile celeilalte (încleştarea degetelor). Se intind

membrele superioare din coate, cu palmele înainte obligând articulaţiile m.c.f. la o maximă

extensie.

Menţine poziţia de la câteva zeci de secunde până la 1-2 minute.

B) Prin exerciţii pasive şi autopasive

Exerciţiul 6: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinatie. Se

fixează cu o mână porţiunea de deasupra articulaţiei m.c.f., iar cu cealaltă se apucă pe rând

fiecare falangă a fiecărui deget si se execută cu flexii şi extensii la nivelul articulaţiilor m.c.f.,

i.f.p. şi i.f.d.

T1: Flexia articulaţiei;

T2: Revenire în PI;

T3: Extensia articulaţiei;

T4: Revenire în PI.

Variantă: acelaşi exerciţiu se poate executa, pacientul ţinându-şi mâinile în supinaţie,

apoi în pronaţie.

Dozare: 5-10 repetări

C) Exerciţii active cu rezistenţă

Odată cu abordarea acestor exerciţii se trece şi la realizarea obiectivului de dezvoltare

a forţei şi a rezistenţei la efort a mâinii.

Exerciţiul 7: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie; se

realizează în mod liber, pe rând, din articulaţia m.c.f.:

T1: Flexia articulaţiei;

10

T2: Revenire în PI;

T3: Extensia articulaţiei;

T4: Revenire în PI.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 8: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie; se

realizează în mod liber, pe rând, din articulaţiile i.f.p. şi i.f.d..:

T1: Flexia articulaţiei;

T2: Revenire în PI;

Dozare: 5-10 repetări

Acest exerciţiu se poate executa cu învingerea unei rezistenţe realizată de către

kinetoterapeut, având grijă să fixeze întotdeuna segmentul proximal, iar cu cealaltă să

realizeze rezistenţa la mişcare în articulaţiile în care lucrează.

De asemenea, acest exerciţiu se poate realiza şi cu autorezistenţă cu mâna opusă.

Exerciţiul 9: PI şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele

extinse.

T1: se realizează abducţia degetelor din articulaţia m.c.f.;

T2: revenire prin adducţie.

Dozare: 5-10 repetări

Variante:acest exerciţiu se realizează şi cu rezistenţă pusă de către terapeut, care cu o

mână fixează palma pacientului pe masă, iar cu cealaltă opune rezistenţă, fie tuturor degetelor

care execută simultan depărtarea lor, fie tot la câte două degete deodată, în combinaţii diverse.

De asemenea, acest exerciţiu se poate utiliza şi pentru tonifierea muşchilor care

apropie degetele, introducând în comisurile degetelor un obiect mic elastic(bucăţi mici de

elastic, de burete, de plastilină) care oferă rezistenţă la apropierea degetelor.

11

Exerciţiul 10: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele

extinse şi apropiate, cu un săculeţ de nisip de 1-3 Kg aşezat pe ele.

T1: se realizează abducţia degetelor din articulaţia m.c.f.;

T2: revenire prin adducţie.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 11: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele

extinse şi apropiate. În jurul degetelor, respectiv a articulaţiilor i.f.d. şi i.f.p. este petrecut un

elastic.

T1: se realizează abducţia degetelor din articulaţia m.c.f.;

T2: revenire prin adducţie.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 12: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele

extinse şi apropiate sunt aşezate pe masă cu un săculeţ de nisip de 1-2 Kg aşezat pe dosul

palmei.

T1: se realizează extensia în articulaţia m.c.f.(înălţarea mâinii);

T2: se realizează alunecarea spre înainte a degetelor pe masă contra greutăţii sacului

de nisip;

T3: se realizează alunecarea spre înapoi a degetelor pe masă;

T4: revenire in PI.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 13: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, pumnul

închis, degetele flectate. Peste acest pumn se aşează un prosop sau un cearşaf.

Kinetoterapeutul strânge cu ambele mâini cearşaful în jurul „gâtului mâinii”

12

T1: pacientul încearcă extensia tuturor degetelor deodată contra rezistenţei cerşafului,

care este eliberat încet dinstrânsoare de cître kinetoterapeut;

T2: revenire în poziţia iniţială.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 14: PI: şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie,

degetele extinse şi depărtate.

T1: se realizează pensa bidigitală,între police şi celelalte degete;

T2: revenire la PI.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 15: PI sezând, cu antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronaţie, degetele

înafara suprafeţei de sprijin; pe fiecare deget este prinsă (cu scai sau elastic) câte o greutate

mică (50-80-100 gr)

T1: extensia degetelor;

T2: revenire în PI;

Dozare: 5-10 repetări

D) Exerciţii pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii mîinii şi degetelor.

Exerciţiul 16: PI: stând sau şezând; pe o masă din faţa pacientului sunt aşezate mai

multe mingi, de diferite dimensiuni.

T1: pacientul apucă mingea mică cu o mână(priza polidigitală sau polidigitopalmară)

şi cu amândouă mâinile apucă una din celelalte mingi, ridicândule prin înainte în sus,

deasupra capului;

T2: revenire în PI

Dozare: 5-10 repetări

13

Exerciţiul 17: PI: stând sau şezând; pe o masă din faţa pacientului este aşezat un

baston.

T1: pacientul apucă bastonul cu pensă bidigitală/polidigitală/digitopalmară, ridicându-

l la 20-30 cm de suprafaţa mesei

T2: revenire la PI

Dozare: 5-10 repetări

Variantă: la capetele bastonului pot fi aţezate greutăţi.

Exerciţiul 18: PI: stând sau şezând; pe o masă din faţa pacientului este aşezat un

baston.

T1: pacientul aşează palmele pe baston ţinând policele şi degetele extinse şi rulează

spre înainte bastonul;

T2: revenire în PI prin rularea spre înapoi.

Dozare: 5-10 repetări

Exerciţiul 19: PI: stând sau şezând; în faţa pacientului este aşezat un baston pe

verticală.

T1: pacientul apucă cu ambele mâini, una după cealaltă. Pe rând câte o mână, apucă

tot mai sus, până când s-a ajuns la celălalt capăt.

T2: revenire în PI prin coborârea mâinilor în sens invers.

Dozare: 5-10 repetări

14

Bibliografie:

1. Luchian Ş., „Maladia Dupuytren. Contribuţii la etiopatogenie, clinici şi tratament”

– teză de doctorat, Editura U.M.F., Iaşi, (1992);

2. Chiotan N., Florescu I.,” Consideraţii critice asupra tratamentului chirurgical al

maladiei Dupuytren”, Editura Bucureţti, Bucureşti, 1993;

3. Florescu I., „ Maladia Dupuytren”, Editura Naţională, Bucureşti, 1993;

4. Pâncotan V.,„ Recuperarea Kinetică în reumatologie”, Editura Imprimeriei de

Vest, 1999.

15

Cuprins:

1. Generalităţi..........................................................................................................................22. Cauze...................................................................................................................................23. Simptome.............................................................................................................................24. Mecanism fiziopatogenic.....................................................................................................35. Factori de risc......................................................................................................................46. Consult de specialitate............................................................................................................46. Expectativa vigilentă...........................................................................................................57. Investigaţii...........................................................................................................................59. Tratament................................................................................................................................6

9.1.Tratamentul iniţial.............................................................................................................69.2. Tratamentul de întreţinere................................................................................................79.3. Tratamentul în cazul agravării bolii.................................................................................7

10. Profilaxia..........................................................................................................................812. Tratament chirurgical............................................................................................................813.Alte tratamente.......................................................................................................................8

1.3.1. Tratament kinetoterapeutic în recuperarea mâinii afectate de maladia Dupuytren......8A) Prin posturări.................................................................................................................9B) Prin exerciţii pasive şi autopasive...............................................................................10C) Exerciţii active cu rezistenţă........................................................................................10D) Exerciţii pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii mîinii şi degetelor..........................14

Bibliografie:..............................................................................................................................15

16