Upload
guruh-laut-suhartono
View
432
Download
14
Embed Size (px)
Citation preview
OPERASI DUHAMEL PADA PENYAKIT HIRSCHSPRUNG
Oleh : Yan Efrata Sembiring, dr
Pembimbing : Kustiyo Gunawan, dr, Sp.BA
Batasan
• Penyakit Hirschsprung : kongenital, segmen aganglion. Kontraksi segmen usus tanpa relaksasi, prox dilatasi dan stasis feses.
• Harold Hirschsprung 1886
• Penanganan definitif : Swenson, Soave, Duhamel, Rehbein dll.
• Prosedur Duhamel 1956, teknik retrorektal
Gbr : Anak penderita penyakit Hirschsprung berusia 4 tahun
Anatomi
• Penting mengetahui anatomi dan fungsi normal daerah rekto anal.
• Vaskularisasi : - a. mesenterika inferior : a. kolika sin & a.
hemorrhoidal sup - a. hemorrhoidalis medius & inferior• Persarafan : - parasimpatis : cab. ant. saraf sakralis 2,3,4.
Sebagai motor dinding usus dan inhibitor sfingter ani interna
Anatomi (2)
- Simpatik : ganglion lumbal 2,3,4 & pleksus paraaorta. Sebagai inhibitor dinding usus dan motor sfingter ani interna
- Otot-otot (lihat gbr)
Gbr : Anatomi anus dan rektum beserta otot-ototnya
Indikasi Operasi
• Semua penyakit Hirschsprung
Kontra Indikasi
1. Pasien dgn enterokolitis berat
2. Pasien anak dan dewasa yang terlambat terdiagnosis
Persiapan operasi
• Kolostomi sebelumnya
• Bowel sterilisasi secara mekanik maupun antibiotika
• Pemeriksaan rektal, pastikan tidak ada sisa feses.
Teknik Operasi (1)
• Posisi terlentang• Diposisikan bokong terletak pada patahan
meja, memudahkan pengaturan posisi pada saat tahap operasi anal
• Selang NGT dipasang setelah induksi• Desinfeksi mulai puting susu s/d lutut,
termasuk bokong dan punggung• Kateter Foley dipasang setelah dreping
steril
Teknik operasi (2)
• Operasi dimulai dengan laparatomi
• Insisi oblique sekitar kolostomi diperpanjang kearah pubis
• Insisi midline vertikal digunakan pada pasien dengan zona transisi panjang
• Insisi transversa bawah umbilikus direkomendasikan pada tindakan definitif langsung
Teknik Operasi (3)
• Selanjutnya diseksi kolostomi dari fasia dinding abd.
• Kolon proksimal yang akan dilakukan “pull through” dimobilisasi
• 3 hal yg perlu diperhatikan: 1. preparasi vaskularisasi 2. pembebasan perlekatan mesokolon
dgn ddg retroperitoneal 3. pembebasan omentum
Teknik Operasi (4)
• Secara umum : kolon proksimal mencapai level perineum tanpa regangan yang bermakna
• Kolon distal yang aganglion dimobilisasi dengan meligasi arteri dan vena yang terlibat.
• Diseksi dilakukan kearah pelvis, tepat pada daerah dinding posterior rektum.
• Dilakukan secara tumpul s/d 1-1,5 cm dari tepi anus.
Gbr : Pembuatan ruang retrorektal
Teknik Operasi (5)
• Setelah diseksi selesai, kolon aganglion diprolapskan mealui anus, dipotong 2-3 cm diatas dasar perineum dan ditutup dgn jahitan 2 lapis
• Posisi pasien dirubah dgn kaki diangkat keatas.
• Anorektal dieksposekan dgn menggunakan retraktor
Teknik Operasi (6)
• Dibuat insisi semisirkuler pd dinding posterior rektum 0,5 cm diatas linea dentata.
• Kolon proksimal ditarik retrorektal melalui insisi endoanal tersebut. Mesokolon diletakkan dibagian posterior.
• Selanjutnya tahapan anastomosis kolorektal.
Gbr : Insisi semisirkuler pd dinding posterior rektum
Gbr : Kolon proksimal ditarik melalui ruang retrorektal, dicegah agar tidak terjadi angulasi atau puntiran
Teknik operasi (7)• Anastomosis kolorektal dilakukan untuk
membentuk rektum baru dengan menghilangkan septum.
• Ada beberapa teknik anastomosis : 1. Prosedur Duhamel asli ( 1956) 2. Prosedur Duhamel modifikasi Grob (1959) 3. Prosedur Duhamel modifikasi Talbert dan
Ravitch 4. Prosedur Duhamel modifikasi Ikeda 5. Prosedur Duhamel modifikasi Adang 6. Prosedur Duhamel modifikasi Stapler linear
Tahapan anastomose
Gbr : Colotomi dibuat pada dinding anterior disebelah proksimal garis staple.
Tahapan anastomose
Gbr : Anastomosis jahitan satu lapis dibuat antara ddg posterior rektum lama dan dinding anterior kolon proksimal yang ditarik
Tahapan Anastomose
Gbr : Sisa bagian kolon proksimal dipotong dan anastomosis bagian posterior dilakukan
Tahapan Anastomose
Gbr : Sebuah GIA Stapler 80 mm dipasang transanal
• Setelah pemasangan stapler, dilakukan pengecekan perdarahan, bila tidak ada maka operasi daerah anal telah selesai dan dilanjutkan dengan penutupan luka insisi di abdomen.
Komplikasi
Dibagi 2 :
1. Komplikasi dini : timbul dalam 4 minggu pertama ( kebocoran, enterokolitis, stenosis)
2. Komplikasi Lanjut : ( inkontinensia, soiling, obstipasi berulang)
Komplikasi Dini
1. Kebocoran anastomosis Faktor predisposisi :
a. Ketegangan pada daerah anastomose
b. vaskularisasi pada tepi sayatan kurang adekuat
c. infeksi dan abses
d. pemasangan pipa rektal yg terlalu besar
e. trauma akibat colok dubur yg dini dan tdk hati-hati
f. distensi usus pasca bedah
Komplikasi Dini
2. Stenosis
Disebabkan oleh :
a. ggn-an penyembuhan luka : infeksi atau kebocoran anastomose jaringan fibrosis
b. prosedur bedah ; septum tdk terpotong tuntas
Pencegahan Stenosis ;
a. Puntung rektum yg ditinggalkan jgn terlalu pndek, sebaiknya 3 cm diatas dasar peritoneal
b. Septum harus terpotong tuntas
c. Ruang retrorektal hrs dibebaskan sempurna hingga sfingter ani
Komplikasi Dini
3. Enterokolitis
mekanisme timbulnya belum diketahui secara jelas.
Bill, Chapman dan Swenson : disebabkan oleh obstruksi usus parsial
Komplikasi LanjutGangguan fungsi sfingter ani:1. Inkontinensia. - tidak dapat menguasai sfingter ani sama
sekali - disebabkan karena pemotongan rektum
terlalu rendah
2. soiling - tdk kuasa menahan defekasi dan
menyebabkan pengotoran pada celana - disebabkan krn sisa septum yg blm tuntas
dipotong
Komplikasi lanjut
3. Obstipasi berulang
- tdk dapat defekasi spontan, hrs dibantu laksan atau suppositoria
- disebabkan krn sfingter ani yg masih spastik atau segmen aganglion yg msh terlalu panjang ditinggalkan
Kejadian komplikasi operasi hirschsprung
Prosedur Enterokolitis Kebocoran Stenosis
Duhamel 9/62 0/62 6/62
Swenson 12/65 5/65 10/65
Kesimpulan
• Penyakit Hirschsprung merupakan kelainan kongenital, dimana tdk terdapatnya ganglion saraf pada segmen usus.
• Beberapa teknik bedah dapat dilakukan antara lain : Swenson, Soave, Duhamel, Rehbein
• Masing2 prosedur mempunyai keuntungan dan kerugian tersendiri, tergantung kemampuan operator
• Prosedur Duhamel modifikasi merupakan teknik sederhana, mudah dikerjakan,dan angka komplikasi kecil