Patologia Del Sistema

5/11/2018 Patologia Del Sistema - slidepdf.com

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DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS TEMPORO

MANDIBULARES

CONTENIDO

1. ETIOLOGÍA2. MEDIDAS PREVENTIVA3. DIAGNÓSTICO

3.1. Historia clínica

3.2. Exploración

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4.1. Radiología convencional4.2. Gammagrafía conTc994.3. SPECT (single photon emission computed tomography)4.4. Artrografía

4.5. Artroscopia diagnóstica, exploradora. Biopsia5. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA7 HIPOTESIS8 OBJEIVOS

9 RESULTADOS10 DISCUCION



1. ETIOLOGÍA

La disfunción de la ATM es de naturaleza multifactorial, habiéndose

Postulado diferentes factores predisponentes, como el estrés, ansiedad, artritis

Degenerativa, hábitos parafuncionales.

Sobre ellos actuarían unos factores:iniciadores y perpetuadores, que producirían el desplazamiento discal y laincoordinación témporo-menisco-condilar, como son: sobrecarga funcional,traumatismos agudos, laxitud articular, aumento de la fricción articular,osteoartritis.

La osteoartrosis puede ser primaria, postraumática o ser el estadio final de ladisfunción temporomandibular.

Las fracturas de cóndilo se suelen producir de forma indirecta, tras sufrir untraumatismo mandibular.

Las causas más frecuentes de anquilosis verdadera (intracapsular) son lostraumatismos, enel mundo desarrollado, y las infecciones, en países en vías dedesarrollo. Debe diferenciarse de la pseudoanquilosis, extraarticular, y originadapor hipertrofia de apófisis coronoides, fracturas del arco zigomático, radioterapia,miositis osificante, etc.

Respecto a la luxación temporomandibular, la etiología es multifactorial, con

múltiples agentes predisponentes sobre los que actúa algún factor precipitante,como traumatismos, apertura oral forzada, manipulaciones bajo anestesia general,etc.

Producen sinovitis autoinmune la artritis reumatoide o la artritis crónica juvenil.

La afectación por gota y pseudogota causa un depósito de cristalesintraarticulares.

Se pueden originar artropatías infecciosas, en el seno de infeccionesgeneralizadas, a partir de órganos vecinos, o bien por inoculación directa.

La agenesia e hipoplasia condilar pueden hallarse en el contexto de cuadrossindrómicos. La hipoplasia puede ser secundaria a traumatismos, infecciones,radioterapia, procesos autoinmunes, tóxicos, etc.



La necrosis avascular es debida a causas muy diversas: sistémicas (infecciones,embolia grasa, enfermedad de Gaucher, situaciones de hipofibrinolisis ohipercoagulabilidad), y también locales (fracturas de cóndilo, cirugía ortognática,tratamiento ortodóncico, disfunción severa de la ATM).

2. MEDIDAS PREVENTIVAS

Respecto a la disfunción de la ATM, al no conocerse claramente las causas, laprevención primaria no es factible actualmente. Una vez hecho el diagnóstico, síse puede frenar la progresión, por lo que la prevención secundaria y terciaria síparece desarrollable a cortoplazo.

Ante patología traumática, es evidente que en deportes o actividades de riesgo se

deben utilizar las protecciones adecuadas: mentoneras, protectores dentales,cascos integrales.

En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistémico de la misma puedeevitar o retrasar el progreso a nivel de la ATM.

3. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del

tratamiento. Cuanto más preciso sea el Dº, menos complejo y mas predecible seráel tratamiento.

3.1. Historia clínica

Junto con la exploración, debe de efectuarse de forma sistemática. Se deben

de abordar unos ítems, que podrían ser:

- Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor,limitación de la apertura oral.

- Síntomas uni o bilaterales.

- Nivel de dolor, según VAS. Localización, duración, evolución.

- Hábitos parafuncionales;

- Accidentes y traumatismos cráneo-cérvico-faciales; infecciones.



- Alteraciones del sueño. Factores posturales.

- Antecedentes de aperturas prolongadas.- Episodios de bloqueo o luxación mandibular.- Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.

- Cambios recientes en la oclusión.

3.2. Exploración

Valorar simetría facial.

La palpación puede evaluar la presencia de:

- Tumefacción, inflamación. - Chasquidos o crepitación. - Desplazamiento condilar.

- Artritis.

- Quistes.

- Tumores.

- Dolor de origen articular, que evidenciará: desplazamiento meniscal,degeneración de la superficie articular o lesiones óseas.

Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxación condilar,hipermovilidad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares,

cuerpos libres intraarticulares, bridas o adherencias intracapsulares. La crepitaciónnormalmente se asocia con artropa tía degenerativa.

Exploración intraoral:

Máxima apertura oral (MAO) indolora (normal: 35-44 mm).Latero desviaciones (N: 5-10 mm). Protrusión (N: 5-10 mm). Desviación dela línea media con la MAO y protrusión.

Tejidos blandos; línea alba y borde lateral de lengua, lesiones intraorales.

Oclusión, guía canina, incisal, interferencias oclusales, caries, ausencia dedientes, dientes incluidos. Estado de prótesis y restauraciones.

Exploración neuromuscular:

Pares craneales, ojos, oído.

Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o reflejado.



Presencia de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anestésicos. Columna cervical.

DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Dolor periarticular bien localizado, responde a la palpación manual y manipulaciónfuncional.

Un disco adelantado suele limitar la traslación del cóndilo, produciendo unaasimetría en la apertura, que se corrige si se captura el menisco (desplazamientocon reducción). Si también ocurre en el cierre (clic recíproco), suele indicar unaposición fija del menisco, adelantado. En desplazamientos de larga evolución,suele desaparecer el clic de apertura, limitándose la misma (desplazamiento sinreducción). En un año, más de dos tercios de los pacientes suelen recuperar suapertura oral (desplazamiento sin reducción crónico), así como disminuir el cuadro

doloroso.

Es una patología que a medida que evoluciona adquiere un “silencio” sintomático,pudiendo en fases finales reaparecer la clínica en forma de cuadro

osteoartrítico/osteoartrosis.

No hay evidencia de que la disfunción sea siempre progresiva.

Debe diferenciarse, sobre todo, de trastornos musculares, como el dolor miofascialy la fibromialgia.

Lesión de los ligamentos:

Aparece dolor intermitentemente. Es típica la interferencia del disco durante losmovimientos mandibulares. La oclusión es normal. Si el deterioro es definitivo, losmovimientos son descoordinados e indoloros.

Retrodiscitis.

Suele aparecer maloclusión aguda. El dolor es intermitente, se acentúa con lamáxima intercuspidación, excursión homolateral forzada y la intrusión del cóndilo.Disminuye al morder contra un separador en el lado afecto. La protrusión contraresistencia no produce dolor.



Inflamación capsular (sinovitis y capsulitis ).

Puede inducir maloclusión aguda. Inflamación fluctuante y palpable, consensibilidad a la palpación directa del cóndilo, que se acentúa con la traslación,protrusión y excursiones contralaterales. El dolor no aumenta al apretar los

dientes,ni varía al morder un separador. Hay un movimiento mandibular restringido. Enformas crónicas se alteran los movimientos y aparecen ruidos articulares.

Artropatía Degenerativa.

Osteoartrosis-Osteoartritis

Inicialmente indoloro. Limitación funcional, crepitación y maloclusión. Cuando seexpone el tejido óseo, aparece dolor. Se percibe como sordo, ardiente, aumentacon la oclusión y con la presión y fricción de las superficies articulares.

Una vez producidos los cambios adaptativos y estabilizadas las estructurasarticulares, el trastorno se denomina osteoartrosis.

La artralgia aguda puede inducir co-contracción protectora muscular, inclusobilateralmente. Si la co-contracción es prolongada puede desarrollarse irritaciónmuscular local, que si es persistente, puede volverse inflamatoria y dolorosa,induciendo co-contracción continua y dolor muscular cíclico.

Si una artralgia se hace continua aparecerá: dolor referido (p ej cefalea) ehiperalgesia secundaria (áreas de sensibilidad profunda a la palpación)

ARTRITIS TRAUMÁTICA

Clínica similar. La anamnesis suele hallar el proceso desencadenante.

FRACTURA DE CÓNDILO

Dolor y tumefacción preauricular. Limitación de la apertura, con desviación al ladoenfermo. Maloclusión.

ANQUILOSIS

Suele ser indolora. Limitación de la apertura oral con laterodesviación al ladoafecto. Si el tejido cicatricial se daña por exigencia funcional, aparecerán síntomasde artritis inflamatoria aguda.



ARTROPATÍAS AUTOINMUNES Y REACTIVAS

Dolor, crepitación y limitación funcional progresiva. En estadíos avanzadosproduce maloclusión y anquilosis. Precisan de una exploración sistémicaexhaustiva y valoración analítica y radiológica general.

ARTROPATÍAS METABÓLICAS

Clínica similar al resto de artritis inflamatorias.

ARTRITIS INFECCIOSA

Dolor articular intenso, pulsátil. Tumefacción preauricular. Trismus. Adenopatíascervicales. Síntomas generales.

NECROSIS AVASCULAR CONDÍLEA

Dolor refractario al tratamiento. Chasquidos y crepitación. Si colapso óseo,aparecerá asimetría facial, maloclusión, retrognatia.

TUMORES

Indoloros al principio, producen inmovilización lenta y progresiva de la ATM. Laclínica y radiología inicialmente puede sugerir anquilosis.

- Benignos, Osteocondroma. Son los más frecuentes. Clínica inespecífica, condolor, limitación funcional y maloclusión.

- Malignos. Muy raros. Tumefacción, trismus. Paresia, parestesias. Hipoacusia,vértigo.



AGENESIA, HIPOPLASIA CONDILAR

Asimetría facial. Maloclusión, desviación mandibular al lado afecto. Puedendesarrollar anquilosis.

HIPERPLASIA CONDILAR

Asimetría facial, se desarrolla durante la pubertad.

ELONGACIÓN HEMIMANDIBULAR

Desviación contralateral del mentón y línea media incisal. Morfología mandibular conservada.

HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR

Sobrecrecimiento en altura del cuerpo mandibular, con signo del “hachazo” a nivelsinfisario. No hay desviación de la línea media.

LUXACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

El paciente acude por incapacidad de cerrar la boca, en la posición de aperturamáxima. En ocasiones tiene antecedentes similares, con autorreducción. Dolor intenso ante cualquier intento de movilización, con contractura muscular. Sipresenta una apertura submáxima deberá diferenciarse del “bloqueo abierto” y defractura. LUXACIÓN RECIDIVANTE. HIPERLAXITUD ARTICULAR

Máxima apertura por encima de 45 mm., indolora. La traslación condilar lleva aéste por delante de la eminencia. La autorreducción es la norma. Suele asociar

ruidos articulares.



4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La información que obtengamos de las pruebas de imagen debe contribuir aldiagnóstico e influir en la elección del tratamiento.

Las indicaciones son: distinguir artropatías primarias de trastornos funcionales.

Identificar cambios adaptativos. Describir la interrelación menisco-condilar.

Respecto a la disfunción temporomandibular: casi todos los problemas funcionalesarticulares pueden ser diagnosticados clínicamente; si hay síntomas articulares ylas pruebas lo confirman, éstas pueden no influenciar en el tratamiento; si lasimágenes muestran cambios de la normalidad pero no hay síntomas, no espreciso tratarlos.

4.1. Radiología convencional:

4.1.1 Radiografia panoramica

Constituye la única prueba necesaria para muchos pacientes. Evidencia cambiosdegenerativos avanzados del cóndilo y lesiones como quistes, tumores,osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones.

Es de elección para:

- Confirmar posibles cambios óseos degenerativos.- Diagnóstico de patologías no sospechadas.

- Estadiar procesos patológicos.- Evaluar efectividad del tratamiento



4.1.2. Tomografía convencional

Puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque histológicamente laslesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión radiológica sediagnostica con más frecuencia en el cóndilo.

4.1.3. TAC

Se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como

valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación desuperficies articulares, con excelentes detalles óseos.



4.1.4. TAC-3D

Tomografía axial computarizada

Es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o mandibular,para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o tamaño delinjerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.

4.1.5. Resonancia magnética (RMN)

Es la técnica de elección para valorar la disfunción de ATM. También estáindicadapara laevaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas a partir detejidos blandos.

Evaluación de las imágenes de RMN:

- Desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada.

- Reducción discal.

- Morfología de la pars posterior.- Adaptación o fibrosis de la zona bilaminar.- Desplazamiento del cóndilo.- Presencia de exudado.- Deformidades en fosa-cóndilo



4.2. Gammagrafía conTc99

Muy sensible para el Dº de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios, artrítides,y metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la extensión dela enfermedad que otras técnicas.



4.3. SPECT (single photon emission computed tomography)

Puede ser útil para descartar enfermedad ósea, investigar la presencia depatología unio bilateral, estadiaje de procesos patológicos, control de procesosreparativos y dolor de origen desconocido.

4.4. Artrografía

Valorar el componente no óseo de la ATM. Puede evidenciar perforacionesmeniscales. Muy poco utilizada.



4.5. Artroscopia diagnóstica, exploradora. Biopsia

Es un procedimiento mínimamente invasivo que permite la visualización decambios patológicos que con el TAC o la RMN no podían ser detectados: sinovitis,adherencias, perforación meniscal, alteraciones de la superficie articular, cuerpos

libres articulares, roofing, elongación del ligamento posterior así como estudiar cada caso y plantearse el análisis del líquido sinovial, así como la toma demuestras tisulares, que de otra manera debería efectuarsemediante abordaje abierto.

5 INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

La articulación temporomandibular (ATM) le permite actividades como: abrir ycerrar la boca, masticar, hablar, tragar los alimentos, etc.

Los trastornos más frecuentes de la ATM suelen ser de 3 tipos:

-Inflamatorios, como la artritis.

-Disfunción articular, el menisco, una almohadilla que se coloca normalmenteentre la mandíbula y el cráneo, se halla desplazado.

-Dolor muscular, como el dolor miofascial, que afecta la movilidad de la mandíbulaasí como también puede localizarse en el cuello y los hombros.

¿Cuáles son los síntomas de un problema articular?

Suelen producir dolor en la mandíbula y en los músculos vecinos, limitando laexpresividad facial, el habla, la masticación y deglución. También puede producir dolor en otras partes de la cara, cefaleas, en el oído, así como a nivel del cuello,



hombros o espalda. Episodios de bloqueo, incapacidad de abrir o cerrar la boca.Limitación o molestias al intentar una apertura bucal normal. Ruidos en laarticulación. Cambios en la forma de morder.

Todavía no se conocen bien las causas que producen las alteraciones de la

articulación, pudiendo ser el resultado de una combinación de múltiples factores.En ocasiones se desencadenan tras realizar algunos procedimientos dentales, uoperaciones con anestesia general. Otras veces tras sufrir traumatismos. Hábitoscomo masticar chicle, rechinar los dientes o apretarlos con fuerza pueden estar asociados. Tocar ciertos instrumentos de música, como el violín, oposicionesforzadas en el puesto de trabajo, pueden asimismo estar implicados.

Enfermedades como la artritis y artrosis, conocidas por afectar a otrasarticulacionesdel organismo, también pueden afectar a la articulación de lamandíbula.

Su médico tomará nota de las molestias que refiera, realizará una historia clínica ypuede que solicite alguna prueba complementaria: radiografías, resonancia, etc.

Inicialmente se deben descartar una serie de enfermedades como causantes desus síntomas. Una vez comprobado esto, se le explicará la naturaleza de sutrastorno y si puede ser conveniente algún tipo de tratamiento.

Se sabe que muchas personas con alteraciones de la ATM no necesitan ningúntratamiento. Frecuentemente hay ciertas instrucciones que serán útiles, como:evitar aperturas bucales excesivas, no tomar alimentos duros ni excesivamente

grandes, realizar regularmente ejercicios con la mandíbula, aplicar frío o calor enla zona, efectuar ejercicios de relajación o tomar analgésicos de forma controlada.

Se le pueden proponer ciertos tratamientos, como el uso de una férula derelajación, que puede aliviar el dolor de la articulación o de los músculos.

Hay otros tratamientos, como la artrocentesis, artroscopia o el abordaje abierto dela articulación, que su médico considerará si le pueden ser de utilidad.

- OBJETIVOS

a. Estudiar los síntomas que ocasionan el síndrome de la ATM.b. Establecer el tratamiento adecuado para el síndrome de la ATM.c. Conocer el factor etiológico que ocasionan el síndrome de la ATM.d. Establecer el diagnostico y tratamiento de las fracturas tipo Le fort.



- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuales son los síntomas que se establecen para el diagnostico del síndrome ydisfunción de la ATM y de Lefort I, II, III?

- HIPÓTESIS

La sintomatología del síndrome de la ATM se debe a diversos factores.

- MATERIAL Y MÉTODOS

1. Materiales:

-Libros de cirugía bucal y maxilofacial.-Libro de anatomía humana.-Internet.

2. Métodos:

Descriptivo, cualitativo.

10 RESULTADOS

Estadios de Wilkes-Bronstein. Correlaciona los hallazgos clínicos y radiológicoscon los hallazgos artroscópicos.

- Estadio I. Inicial. Clic recíproco, indoloro. RMN: desplazamiento discal, conreducción. Artroscopia: Roofing del 80% en boca cerrada y del 100% en bocaabierta. Elongación incipiente de la zona bilaminar. Sinovial y resto normal.

- Estadio II. Inicial-intermedio. Chasquido más intenso y tardío en la apertura.

Bloqueos y algias ocasionales. RMN: desplazamiento con reducción,engrosamiento de la banda posterior. Artroscopia: Roofing del 50% en bocacerrada y del 100% en boca abierta. Elongación de la zona bilaminar. Sinovitisadhesiva.

- Estadio III: Intermedio. Mayor nº de episodios de bloqueo. Dolor más intenso yfrecuente. RMN: deformidad articular evidente. Artroscopia: Roofing del 5% enboca cerrada y del 15% en boca abierta. Elongación importante de la zonabilaminar.

Condromalacia de grados I, II ó III. Adherencias visibles. Sinovitis prominente.



- Estadio IV: Intermedio-avanzado. Dolor crónico, variable. Cefaleas. Limitación delmovimiento en fases irregulares. RMN y TAC: evidencia de cambios óseos leves-moderados. Art roscopia: Hialinización o metaplasia de la banda posterior.

Condromalacia de grados III-IV.

- Estadio V: Avanzado. Empeoramiento progresivo de la función. Crepitantesarticulares. RMN: gran deformidad anatómica del disco. TAC: signosdegenerativos, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos. Artroscopia: Fibrilación operforación meniscal.

Condromalacia grado IV. Adherencias fibrosas generalizadas y pseudowalls.

Sinovitis avanzada. Las pruebas de laboratorio son necesarias si se sospecha un

trastorno metabólico o autoinmune.

CLASIFICACIÓN DE LA ASTJS (American Society of Temporomandibular Joint

Surgeons)

DE LOS DESÓRDENES DE LA ATM Y ALTERACIONES MUSCULARES

RELACIONADAS

Patología intraarticular, intracapsular.

1.- MENISCO

a. Desplazamientob. Deformidadc. Adherenciasd. Degeneracióne. Lesión

f. Perforacióng. Alteraciones del desarrollo



2.- INSERCIONES DISCALES

a. Inflamaciónb. Lesión: contusión, laceración, hematoma.c. Perforación

d. Fibrosise. Adherencias

3.- SINOVIAL

a. Inflamación/efusiónb. Lesión

c. Hipertrofia-hiperplasia sinoviald. Inflamación granulomatosae. InfecciónArtrítidesg. Condromatosis sinovialh. Neoplasias

4.- FIBROCARTÍLAGO ARTICULAR

a. Hipertrofia-hiperplasiab. Condromalacia:FisuraFibrilaciónAbrasiónErosión

5.- ALTERACIONES DEL CÓNDILO Y FOSA GLENOIDEA

a. Osteoartritis, osteoartrosis.

b. Necrosis avascular, osteonecrosis.c. Reabsorciónd. Hipertrofiae. Anquilosis fibrosa y óseaf. Artropatía implantariag. Fractura/luxaciónPatología extracapsular, extraarticular



MUSCULOESQUELÉTICA, MASTICATORIA

- Osea: mandíbula, temporal, apófisis estiloides.- Alteraciones del desarrollo: hipoplasia, hipertrofia, malformación, anquilosis.- Fracturas

- Enfermedad metabólica

1.- Enfermedades sistémicas inflamatorias (conectivopatías/ artrítides)2.- Infecciones3.- Displasias4.- Neoplasias5.- Alteraciones músculo-tendinosas

6.- Alteraciones del desarrollo7.- Lesiones8.- Inflamación9.- Hipertrofia10.- Atrofia11.- Contractura, fibrosis12.- Alteración metabólica13.- Fibromialgia



SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

1.- Distrofia simpática refleja

11. DISCUSION

Los trastornos de la ATM son entes patológicos frecuentes en la atenciónodontológica; se presentan a menudo por fallas o interferencias Oclusales que elclínico a veces no detecta en las fases iniciales, por lo que la detección de losagentes etiológicos y los factores predisponentes son agentes primordiales paraun tratamiento preventivo y conservador.

Se pueden observar también que la intensidad y el tipo del dolor que acusa elpaciente en la visita al consultorio son diferentes de acuerdo a la edad y el sexopor lo que es difícil determinar el grado especifico de disfunción, guiándonos solopor la anamnesis y el examen clínico, por lo que se opta por utilizar los exámenesauxiliares como las radiografías y las resonancias para tener un diagnosticopreciso, y enfocar el tratamiento respectivo de acuerdo al ente patológico que senos presente.

Los tumores benignos y malignos en la ATM son sumamente raros en aparecer,sin embargo suelen tener síntomas y signos de alteraciones musculares ydesórdenes de la ATM. El clínico debe estar entrenado en el diagnóstico precozde éstas entidades, sabiendo establecer diagnósticos diferenciales y realizar unahistoria médica odontológica adecuada, utilizando los medios de diagnósticoscomplementarios como radiografías panorámicas, resonancias magnéticas ytomografías, entre otros, para establecer la identificación de la enfermedad ytratamiento precoz de éstas patologías.

Para poder lograr un diagnostico correcto es esencial que toda la informaciónrespecto al paciente y su padecimiento sea recabada y registrada en forma

organizada y útil.



HISTORIAS Y PROCEDIMIENTO DE EXPLORACION

Historia

Historia local: resulta lógico comenzar con el padecimiento principal y una historiade la enfermedad actual, puesto que el paciente estará mas interesado en hablar sobre ello. Debemos formular preguntas relacionadas con en primer termino conlos síntoma locales siguiendo este orden:

1) comienzo de los síntomas

2) tipo y distribución del dolor

3) relación del dolor con el tipo de movimientos, masticación, hora del día,bruxismo, etc.

4) cualquier restricción o traba en el cierre de los maxilares

5) ruido de choque o de chasquido en las articulaciones temporomaxilares

6) cualquier síntoma aledaño a las articulaciones temporomaxilares

Historia general: es también esencial para el diagnostico obtener informaciónrespecto a artritis o reumatismo en cualquier parte del cuerpo, mialgiasprofesionales y posturales, tensión psíquica o emocional, esfuerzo físico y fatiga, ypadecimientos o trastornos generales.

TRATAMIENTO ANTERIOR:

La experiencia con el tratamiento anterior puede proporcionar valiosa información.

Sin embargo, el hecho de que un paciente haya tenido ajuste oclusal, no descartade ninguna manera a la oclusión como un factor importante en la etiología delproblema del paciente. El tratamiento de los trastornos funcionales puede resultar extremadamente difícil y con frecuencia es efectuado en forma incorrecta. En unconsiderable numero de pacientes, se puede encontrar también que un

tratamiento defectuoso ha venido a complicar su enfermedad.



EXPLORACION FISICA

La exploración física incluye el examen sistemático de las áreas locales(articulación temporomaxilar, cabeza y cuello), ciertas observaciones de latotalidad del cuerpo, y exploración radiográfica y exámenes de laboratorio están

indicados.

Áreas locales (articulación temporomaxilar, cabeza y cuello).

Explórese en busca de asimetría de la cara y cuello, así como de cualquier irregularidad que pudiera indicar hipertrofia o atrofia muscular, inflamación yevidencia de lesión traumática o cirugía puede ser importantes para el diagnostico.

Obsérvese los patrones de movimiento del maxilar inferior, las desviaciones delmaxilar en los movimientos suaves de deslizamiento pueden estar relacionadascon interferencias oclusales, fracturas, parálisis muscular y trastornos de las

articulaciones temporomaxilares.

Pálpense las articulaciones temporomaxilares, con los dientes en oclusión, enreposo, con los maxilares completamente abiertos, y durante los movimientos delmaxilar. Los de chasquido o de brinco dentro de la articulación pueden ser sentidos aun cuando no se producen sonidos audibles. Las deviaciondes delmaxilar pueden estar relacionadas con interferencias articulares u oclusales.

Escúchese en busca de ruido en las articulaciones, el choque y el chasquidoarticular pueden ser audibles cuando son graves, pero si son ligeros únicamente

serán percibidos por la palpación, a menos que se utilice un estetoscopio.

Pálpese todo el lado de la cabeza y del cuello en busca de dolor, Una ligerapercusión puede localizar áreas de adoloramiento no discernibles por la palpaciónregular. Pálpense también los músculos que puedan ser alcanzados por víaintrabucal. El dolor en los músculos, así como en las áreas cercanas a lasarticulaciones, resulta importante en el diagnostico de los trastornos funcionalesde las articulaciones o de los músculos.

Efectúese un análisis clínico funcional del aparato masticador, El análisis debeincluir un intento de encontrar la relación céntrica e interferencias en dichaposición, así como en las excursiones lateral y protrusiva del maxilar, nótese lasfacetas de desgaste sobre los dientes, movilidad dental, y cualquier indicación deoclusión traumática, inestable o desequilibrada.

Búsquese signos de bruxismo e hiperactividad muscular, la hiperactividadmuscular puede hacerse patente por contracciones espasmódicas oencorvamiento de los músculos afectados.



El análisis funcional del aparato masticador es extremadamente difícil y nuncaresulta fidedigno en pacientes con artritis traumática temporomaxilar ehiperactividad muscular. Se ha observado en numerosas ocasiones en pacientescon artritis temporomaxilar que lo que en un principio se pensó en relacióncéntrica, cambia gradualmente de posición durante el tratamiento hasta que se

logra la desaparición del dolor y de la tensión muscular. En algunos casos elpaciente no puede siquiera abrir la bica lo suficiente para permitir la inspección delas relaciones oclusales.

EXPLORACION DE TODO EL CUERPO

La inspección física debe incluir aquellas observaciones que puedan ser de valor para relacionar los trastornos de las articulaciones y músculos temporomaxilares

con algún padecimiento de índole general.La marcha y postura del paciente deben ser observadas en busca de signos deenfermedades oseas o articulares, trastornos musculares y padecimientos delsistema nervioso.

Obsérvense las articulaciones de los dedos, y de otras regiones en busca designos de formas generalizadas de artritis, aunque no es frecuente, otras formasde artritis como reumatoide puede también afectar las articulacionestemporomaxilares.

Los estudios de laboratorio están indicados, sobre la base de una evaluación delos signos observados en la exploración física y pueden estar relacionados conalgún padecimiento general, o cuando dichos signos guardan relación consíntomas señalados en la historia. Los estudios de laboratorio pueden enocasiones resultar útiles para el diagnostico diferencial.

EXPLORACION RADIOGRAFICA

Resulta sumamente importante lograr radiografías que proporcionen una vistaaceptable de la región articular. Para este objeto se dispone de varias técnicasradiológicas, sin embargo debido a la variación anatómica individual, es difícilobtener siempre buenas radiografías de estas articulaciones. Se debe disponer por lo menos de una placa en cierre y otra con el maxilar en apertura forzada, paracada articulación.



Las radiografías deben ser estudiadas en cuanto a contorno y diseño de lasuperficie articular del cóndilo, fosa glenoidea y tubérculo articular. Se debeobservar la posición del cóndilo en el cierre y en la abertura, así como estudiar todas las estructuras adyacentes con detenimiento para buscar cualquier alteración patológica. Con frecuencia se ha concedido demasiada importancia a la

posición del cóndilo en oclusión céntrica como expresión del desplazamiento distaly sobre cierre del maxilar inferior.

Las radiografías de las articulaciones temporomaxilares, sin importar la angulacióny la posición de la placa, resultan totalmente inadecuadas para calcular la posiciónoptima del cóndilo en oclusión céntrica.

La llamada hipermotilidad o subluxación del maxilar ha sido con frecuenciadiagnosticada sobre la base del movimiento del cóndilo por delante del tubérculoarticular en las aberturas forzadas del maxilar. Sin embargo se observa con

frecuencia esta posición del cóndilo como parte de un abertura máximacompletamente normal y no es de importancia clínica si no se acompaña designos y síntomas indeseables. Se puede observar en la radiografías unrestricción de los movimientos condilares en al abertura, que también se puedenobservar fácilmente en la exploración clínica.

Las radiografías resultan esenciales para descartar fracturas recientes oanormalmente consolidadas, para el diagnostico de osteoartritis, y padecimientosnasales, paranasales y sinusales, para enfermedades de los dientes ypadecimiento periodontal, para hiperplasia unilateral del cóndilo, y para

padecimiento neoplásico.

PRUEBAS TERAPEUTICAS

En algunos casos limites (en lo cuales puede resultar muy difícil establecer eldiagnostico diferencial entre artritis traumática temporomaxilar y síntomas dedisfunción muscular y otros padecimientos con manifestaciones similares), sepuede instituir un ensayo de tratamiento oclusal funcional, por lo general en formade férulas oclusales o planos de mordida, sin embargo el resultado de tal ensayo

resulta importante solo si el pacientes puede quedar libre de síntomas durante unperiodo bastante prolongado. Debido al fuerte componente psíquico y a latendencia a exacerbaciones y recidivas de barios de los padecimientos deimportancia para el diagnostico diferencial, es difícil calcular la verdaderaimportancia de la mejoría de los síntomas en un ensayo terapéutico.



No se deben efectuar nunca ensayos terapéuticos con férulas oclusales o planasde mordida en pacientes en los que la jaqueca es el síntoma principal y no existensíntomas disfuncionales musculares o del articulación, puesto que con frecuenciase obtiene la mejoría sintomática de la tensión psíquica con cualquier tratamientoque proporcione atención y simpatía al paciente. Siempre que dichos pacientes se

ven expuestos a tensión emocional, sus jaquecas retornaran y el dentista seenfrentara con un difícil problema, puesto que le paciente puede pensar que si eltratamiento oclusal le proporciono alivio en una ocasión, debe de existir todavíaalgo malo en la oclusión, sin pensar que su jaqueca se encunetra relacionada contu tensión psíquica.



DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Para tratar eficazmente los trastornos de la masticación es preciso conocer losnumerosos tipos de problemas que pueden existir y la variedad de etiologías quelo causan.

El clínico debe tener presente que para cada diagnostico hay un tratamientoapropiado.

No existe tratamiento alguno que sea adecuado para los TTM.

El diagnostico se obtiene mediante una valoración cuidadosa de la informaciónprocedente de la historia clínica y de los métodos de exploración.

DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DOLOROSOS

En los trastornos donde el dolor es el síntoma principal es obligado identificar elorigen del mismo.

Un elemento clave para establecer el origen del dolor es la provocación local debeacentuarlo, aunque esta regla no siempre es valida

Si un paciente refiere un dolor en el área de la articulación temporomandibular debe indicar también que le duele al abrir la boca o al masticar (provocación local).Cuando los síntomas dolorosos con complejos, a veces es necesario utilizar unbloqueo selectivo de los tejidos con un anestésico local para facilitar ladiferenciación entre localización y origen del dolor.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA LAS INYECCIONES DEANESTESICOS LOCALES

-El clínico debe conocer la anatomía de las estructuras a través de los cuales seintroducirá la aguja.

-El clínico debe estar familiarizado con la solución que inyecta. En especial encuanto a la solución que inyecta, en especial en cuanto a sus acciones ycontraindicaciones.



-Para reducir al mínimo las posibilidades de infección, el clínico debe utilizar siempre técnicas estériles.

-El clínico debe aspirar la aguja antes de inyectar una solución, ninguna de lassoluciones utilizadas por el dentista en el diagnostico o el tratamiento del dolor se

administra por vía intravenosa.

ELEMENTOS CLAVE PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNOSTICODIFERENCIAL

Los dos problemas mas frecuentes de la masticación son los trastornos articularesintracapsulares y los de los musculos masticatorios, aunque los trastornos

articulares y musculares presentan algunas características clínicas comunes, haysiete áreas de la información obenida durante la anamnesis y la exploración queayudara a adiferenciarla.

1. Historia clínica: es útil para diferenciar lostrastornos articulares de losmusculares. Cuando una articulación ha sufrido un traumatismo es probableque los síntomas se inicien de manera asociada al mismo y seanrelativamente constantes o empeoren a partir de ese momento.

2. Limitación mandibular: la limitación de la apertura de la boca y de losmovimientos excéntricos es un signo frecuente tanto en los trastornosarticulares como en los musculares. La limitación de la apertura de la boca,debido a problemas intracapsulares, por ej. Una luxación discal.

3. Interferencia mandibular: cuando se abre la boca se observa el trayecto dela mandibula para detectar posibles desviaciones o deflexiones. Si seproduce una desviación durante la apertura y la mandibula vuelve luego a lalínea media anes de alcanzar los 30 a 35 mm de apertura total, es probableque ello se deba a una alteración discal.

4. Maloclusion aguda: es causada por un trastorno muscular. Variara según

cuales sean los musculos afectados. Si se produce un espasmo y unacortamiento del pterigoideo lateral inferior, el cóndilo se desplazaraligeramente hacia delante en la fosa del lado afectado.

5. Carga de la articulación: la colocación de los cóndilos en su posiciónmusculosqueletica estable y la carga de las estructuras mediante fuerzas



de manipulación no producen dolor en la articulación sana y cuando loproducen debe sospecharse su origen intracapsular.

6. Manipulación funcional: las técnicas de manipulación funcional puede ser un instrumento útil para identificar el lugar en que se produce el dolor. Estas

técnicas tienden a descartar los tratornos musculares como origen delproblema.

7. Bloqueo anestésico diagnostico: en los pacientes donde las seis técnicasanteriores no han facilitado de manera concluyente el diagnosticodifenrecial entre un trastorno articular o muscular esta indicado un bloqueoanestésico.

8. El bloqueo anestésico del nervio auriculotemporal permite descartar rápidamente un trastorno intracapsular. El dentista que trata trastornos

dolorosos debe estar muy familiarizado con esta técnica de inyección ydebe utilizarla sin vacilación para facilitar el diagnostico.

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