Prävention bipolarer Störungen; Prevention of bipolar disorders;

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    23-Dec-2016

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  • K.LeopoldundA.PfennigteilensichdieErstau-torenschaft.

    Nervenarzt201384:13101315DOI10.1007/s00115-013-3834-4Onlinepubliziert:12.Oktober2013Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013

    K.LeopoldA.PfennigE.SeverusM.BauerKlinikundPoliklinikfrPsychiatrieundPsychotherapie,Universittsklinikum

    CarlGustavCarus,TechnischeUniversittDresden

    PrventionbipolarerStrungen

    In der gesamten Medizin gewinnt der Aspekt der Prvention zunehmend an Bedeutung. Dabei haben sich die Be-grifflichkeiten in den letzten Jahren verndert. Die herkmmliche Eintei-lung in primre, sekundre und ter-tire Prvention ist einem noch wei-ter ausdifferenzierten Modell gewi-chen, in dem man in der Primrpr-vention die universelle, selektive und indizierte Prvention vor Erstmani-festation einer Erkrankung unter-scheidet. Es handelt sich hierbei um prventive Strategien fr die Gesamt-bevlkerung (universelle), Risikoper-sonen ohne Symptomatik (selektive) und Personen mit Symptomatik ohne Erreichen der Diagnosekriterien (indi-zierte). In der Psychiatrie sind in den letzten beiden Jahrzehnten vor al-lem Anstze fr die indizierte Prven-tion psychotischer Erkrankungen ent-standen.

    Ausgehend vom Begriff der Psychose, wie er z. B. in der ICD-9 verwendet wur-de, umfasst die Prvention psychotischer Strungen auch die der affektiven Psycho-sen und damit auch die bipolaren Strun-gen. Bei nherer Betrachtung wird jedoch klar, dass bei den bisher bestehenden Pro-jekten und Forschungsvorhaben vor al-lem die Erkrankungen aus dem schizo-phrenen Formenkreis im Fokus standen. So erfassen die bisher entwickelten und validierten Instrumente zur Identifika-tion von (Hoch-)Risikogruppen subklini-sche psychotische Symptome (SIPS/SOPS, [16]) und sog. Basisstrungen schizophre-ner Erkrankungen (SPI-A, [23]). Ebenso zielen die unterschiedlichen Anstze fr einen niederschwelligen Zugang zur psy-

    chiatrischen Versorgung vor allem auf Erkrankte mit Psychosen aus dem schi-zophrenen Formenkreis. Psychotische Symptome stehen jedoch bei der Mehr-zahl der bipolar Erkrankten nicht im Vor-dergrund. Somit knnen die bestehenden Anstze in der Frherkennung von Psy-chosen nur einen Teil der Personen mit Risikostatus oder Erstmanifestation einer bipolaren Strung erreichen. Da die bi-polaren Strungen jedoch wie die Erkran-kungen aus dem schizophrenen Formen-kreis schwere rezidivierende, im Verlauf oftmals nur partiell remittierende, psych-iatrische Erkrankungen sind und oft eine lange Latenz zwischen ersten Symptomen und Diagnosestellung und damit adqua-ter Behandlung vorliegt [11, 19, 22], ist die Ausweitung der prventiven Strategien auf diese Personengruppe sehr wichtig. Ziel ist es hierbei, weitreichende negati-ve Konsequenzen wie hufige und lang-fristige Arbeitsunfhigkeit, vorzeitige Be-rentung, schlechtes Ansprechen auf The-rapie, lange stationre Aufenthalte etc. fr den Betroffenen als auch fr das Versor-gungssystem zu vermeiden.

    Welche Erkenntnisse und Errungen-schaften aus der Prvention von Psycho-sen lassen sich auf die Prvention bipola-rer Strungen bertragen, und welche As-pekte der Erkrankungen machen ein ge-sondertes Vorgehen ntig?

    Gemeinsame Aspekte bei der Prvention von Psychosen und bipolaren Strungen

    Bei der Prvention schwerer psychiatri-scher Erkrankungen sind die mglichst frhzeitige Diagnosestellung und adqua-te Therapie im Sinne einer Vermeidung

    oder zumindest Verringerung von Krank-heitsfolgen entscheidend. Sowohl bei den Schizophrenien als auch bei den bipolaren Strungen zielt dies auf eine Vermeidung von chronifizierten Erkrankungsverlu-fen mit Einschrnkungen des Funktions-niveaus, schlechterem Ansprechen auf Therapien und Entwicklung von soma-tischen und psychiatrischen Komorbidi-tten. Bei Letzterem spielen die substanz-assoziierten Erkrankungen eine wesentli-che Rolle (s. auch [1]). Dafr ist eine ver-besserte Aufklrung der Bevlkerung zu-sammen mit Anti-Stigmaarbeit notwen-dig, um das Wissen und die Akzeptanz psychiatrischer Erkrankungen zu erh-hen, damit Betroffene frhzeitig Hilfe in Anspruch nehmen. Da sich erste Sympto-me vor allem im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter manifestieren [15, 19], ist die Ausrichtung der Manahmen auf diese Zielgruppe entscheidend. So soll-ten vor allem die neuen Medien genutzt und Personen aus dem Umfeld der Ju-gendlichen bzw. jungen Erwachsenen in-tegriert werden. Konkreter gesprochen ist die Schulung von Lehrern, Schulpsycho-logen, Sozialarbeitern, Mitarbeitern von Jugendmtern, Mitarbeitern von Kon-takt- und Beratungsstellen sowie Haus- und Kinderrzten zielfhrend. Eine en-ge Kooperation mit der Kinder- und Ju-gendpsychiatrie ist unverzichtbar, um eine umfassende und adquate Diagnostik und kontinuierliche Betreuung zu gewhrleis-ten. Hier ist die Nutzung bereits bestehen-der Netzwerke und Projekte fr die Pr-vention von Psychosen oder aber ein Auf-bau nach deren Vorbild sinnvoll. Auch ein

    Leitthema

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  • niederschwelliger, alternativer Zugang zu professioneller Hilfe, idealerweise mit der Mglichkeit der anonymen Kontakther-stellung ist, wie am Beispiel der vorhan-denen Frherkennungszentren (s. bei-spielsweise [13]) zu erkennen, ein wichti-ger Teilaspekt. Dabei sollte eine zu enge, selektive Fokussierung der Angebote auf ausschlielich psychotische oder affektive Strungen vermieden werden, da in den Frhphasen der Erkrankungen eine weit-gehende berlappung der Symptome be-steht [8] und eine sehr frhe Differenzie-rung nach dem aktuellen Kenntnisstand nur fraglich mglich ist. Zum Teil gibt es sogar Modelle fr ein gemeinsames Risi-kostadium mit erst spterer Ausdifferen-zierung [17], sodass erst in der Verlaufs-beobachtung eindeutige Zuordnungen zu den Erkrankungen Schizophrenie und psychotische Episoden, schizoaffektive Psychosen und bipolare Strungen sinn-voll sind.

    Unterschiede bei Psychosen und bipolaren Strungen

    Die eigentliche Kernsymptomatik bipola-rer Strungen bilden die affektiven Sym-ptome gekoppelt mit den Vernderungen des Antriebs und der Aktivitt (s. auch DSM-V, http://www.dsm5.org). Wie be-reits zuvor genannt, sind psychotische Symptome nicht obligat, genauso wie bei Erkrankungen aus dem schizophre-

    nen Formenkreis affektive Symptomatik zwar ausgesprochen hufig und auch im Rahmen von Frhsymptomatik auftritt, aber nicht Voraussetzung fr die Diagno-se ist. So knnen bereits bestehende De-finitionen affektiver oder affektiv assozi-ierter Prodromalsymptome aus den Frh-erkennungsinstrumenten fr Psychosen mit verwendet werden.

    DEsbrauchtjedochInstrumentezurErfassungallermanifestenaffektivenunddernochunterhalbderdiagnostischenSchwelleangesiedeltenSymptome.

    Dies ist bei der Entwicklung der Bipolar Prodrome Symptom Scale-Prospective (BPSS-P, [7]) erfolgt: Hier werden subkli-nische depressive und manische Sympto-me erfasst sowie Schweregrad, Frequenz und Dauer abgebildet. Zustzlich erfolgt auch die Bercksichtigung eines geneti-schen Risikos, kombiniert mit Funktions-einschrnkung nach dem Vorbild der Ska-la fr Prodromalsymptome der Psychosen (SOPS). Jedoch ist davon auszugehen, dass hnlich den fr schizophrene Erkrankun-gen beschriebenen Basisstrungen, abge-bildet in dem Schizophrenia Proness Ins-trument (SPI-A), auch bei den bipolaren Erkrankungen weitere Merkmale und Ri-sikofaktoren Beachtung finden sollten (.Abb.1). So ergeben sich aus den ret-rospektiven Daten bipolarer Patienten [6,

    8, 10, 15] und prospektiven Daten bei Ri-sikogruppen wie Kinder bipolar Erkrank-ter [9, 18] zustzliche klinische Merkma-le und Risikofaktoren wie Vernderungen des Schlafes und des zirkadianen Rhyth-mus, ngste, Verhaltensaufflligkeiten in der Kindheit und Jugend, Lebensereignis-se, Vorliegen eines ADHS, erhhte Kreati-vitt, Funktionseinschrnkungen und pe-riodischer Substanzkonsum. Dies fhrt zu einem multifaktoriellen Risikoprofil, bei dem neben klinischer Symptomatik und genetischer Disposition auch biologische Marker Eingang finden [14].

    Ein weiterer wesentlicher Unterschied zu den Erkrankungen aus dem schizo-phrenen Formenkreis ist der regelhaft phasenhafte Verlauf der bipolaren Strun-gen mit zumindest in den frhen Phasen der Erkrankung symptomfreien Interval-len. Residuale oder persistierende Sym-ptomatik ist deutlich seltener als bei den Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, zumindest in den ersten Erkrankungsjahren. Infolgedessen und unter Bercksichtigung der Symptomatik differieren auch Ausprgung und Art der Funktionsniveaueinschrnkungen. So ist anzunehmen, dass die unterschiedlichen psychosozialen Funktionsbereiche wie so-ziale Interaktion, berufliche Leistungsf-higkeit etc. unterschiedlich stark betroffen sind und Funktionseinbuen einem eher dynamischen Muster folgen.

    Diese dargestellten Unterschiede stel-len Limitationen fr ein gemeinsames Prodromalkonzept der Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis und der bipolaren Strungen dar. Schon die Definition der Erstmanifestation der Er-krankung ist bei den bipolaren Strungen durch die unterschiedlichen affektiven Phasen nicht eindeutig. So ergeben sich beim Vergleich der Klassifikationssyste-me DSM-V und ICD-10 unterschiedliche Definitionen fr die Manifestation der bi-polaren Strungen [24]. In der im deut-schen Versorgungssystem verwendeten ICD-10 ist die Diagnose bei fehlender de-pressiver Episode erst mit Vorliegen einer zweiten (hypo)manen Episode gestattet, in der DSM-V-Klassifikation, die in For-schungsprojekten und somit auch in den meisten Frherkennungszentren der dia-gnostischen Zuordnung zugrunde liegt, reicht fr die Diagnose bereits eine ein-

    Akut oder anamnestischVerhaltens-

    aulligkeiten/ADHD

    Substanz-abusus

    Verminderung des psychosozialen

    Funktionsvermgens

    -Unterschwellige depressive Symptome-Unterschwellige hypomane Symptome

    -Stimmungsschwankungen-Zirkadiane Rhythmik inkl. Schlaf-Aektive Ansprechbarkeit-ngstlichkeit/Angst-Dissoziative Symptome

    Kreativitt

    Life events

    Depression mit atypischen Merkmalen

    Unterschwellige psychotische SymptomePositive

    Familienanamnese

    Abb. 18RisikokonstellationfrdieEntwicklungbipolarerStrungen.(Adaptiertnach[5,14,25],mitfreundl.GenehmigungvonElsevier)

    1311DerNervenarzt112013 |

  • zelne (hypo)mane Episode. Die Mehrzahl bipolarer Patienten erlebt jedoch vor der ersten (hypo)manen Episode bereits eine oder mehrere depressive Episoden [2, 4, 26], sodass im Unterschied zur Schizo-phrenie von verschiedenen Risikophasen ausgegangen werden sollte, mindestens von einer prmanischen und einer prde-pressiven.

    Strategien der Frhintervention

    Die Behandlung von Personen in Risi-kostadien muss nach sorgfltiger Risiko-Nutzen-Abwgung erfolgen. Die im Fol-genden diskutierten Behandlungsoptio-nen bewegen sich teilweise auerhalb des Zulassungsbereiches (off-label), sodass unter Umstnden keine ausreichende Evi-denz vorliegt. Somit ist die sorgfltige und umfassende Aufklrung des Patienten im Rahmen der individuellen Therapieent-scheidung essenziell.

    Grundstzlich sollten 2 Zielsetzungen in der Therapie unterschieden werden: Fzum einen die symptomorientierte

    Therapie, die auf die Linderung aktu-ell bestehender Symptomatik abzielt, und

    Fzum andern die prventive Therapie, die auf die Verhinderung der Konver-sion ausgerichtet ist.

    Bei der symptomorientierten Therapie besteht die Frage, ob Betroffene, obwohl sie aktuell die Kriterien einer manifesten Erkrankung nicht erfllen, aufgrund ihres Risikostatus eine entsprechende Therapie erhalten sollten. Dies wre z. B. der Fall bei Risikopersonen mit noch unterhalb der diagnostischen Schwelle angesiedel-ten affektiven Symptomen und geneti-schem Risiko oder Personen, die anam-nestisch die Kriterien einer psychischen Erkrankung erfllen, jedoch aktuell re-mittiert sind. Aber auch bei Patienten mit eindeutiger Indikation fr eine symptom-orientierte Therapie, weil sie die Kriterien einer anderen manifesten Erkrankung aktuell erfllen und symptomatisch sind, wie z. B. im Rahmen einer aktuellen de-pressiven Episode oder Angststrung, gilt es abzuwgen, ob die Manahmen einen positiven oder negativen Einfluss auf eine mgliche Konversion haben knnten. So ist der monotherapeutische Einsatz von

    Antidepressiva bei bipolaren Strungen umstritten (s. S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Strungen 2012, http://www.leitlinie-bipolar.de), bei Per-

    sonen mit unipolarer Depression, Angst- oder Zwangserkrankungen jedoch Mit-tel der Wahl (s. hier entsprechende Leit-linien, beispielsweise S3/NVL-Leitli-

    Zusammenfassung Summary

    Nervenarzt201384:13101315 DOI10.1007/s00115-013-3834-4Springer-VerlagBerlinHeidelberg2013

    K.LeopoldA.PfennigE.SeverusM.BauerPrvention bipolarer Strungen

    ZusammenfassungPrventionsmanahmenbeiPsychosenwa-renbislangvorallemaufschizophreneEr-krankungenfokussiert.ZielderAusweitungaufbipolareStrungen,welcheoftlangeZeitnichterkanntunddamitnichtadquatbe-handeltwerden,istdieMinimierungweitrei-chendernegativerKonsequenzen.Gemein-sameAspektederPrventionvonPsychosenundbipolarenStrungensindu.a.,dassers-teSymptomesichimjugendlichenundjun-genErwachsenenaltermanifestierenundeineberlappungderSymptomatikbesteht.UmdierechtzeitigeInanspruchnahmepro-fessionellerHilfezuverbessern,sindAufkl-rungberpsychiatrischeErkrankungenundniedrigschwelligeAngebotefrdieseZiel-gruppesowieeineKooperationzwischenEr-wachsenen-undKinder-undJugendpsychi-atrientig.Unterschiedesindu.a.,dasspsy-chotischeSymptomebeibipolarenStrun-geneinevergleichsweiseuntergeordneteRollespielen.SpezifischebiologischeMar-kerwieStrungendesSchlafesundderzir-kadianenRhythmikundklinischeMerkma-lewieSubstanzkonsumundVerhaltensauf-

    flligkeiteninKindheitundJugendergn-zen(sub)klinischeSymptomezueinemmul-tifaktoriellenRisikoprofil.DabeisindnebenSchweregradundFrequenzderSymptomatikauchspezifischeperiodischeVerlaufsmusterentscheidend.BezglichStrategienderFrh-interventionisteinesorgfltigeRisiko-Nut-zen-AbwgungVoraussetzung.ZweiZielset-zungensolltenunterschiedenwerden:Sym-ptomorientiertheitzurLinderungbestehen-derSymptomatikundPrventionzurVerhin-derungderKonversion.AktuelllaufenersteStudienzuNutzenundRisikendieserInter-ventionen.KompetenzenundRessourcenaufdemGebietderFrherkennungvonPsycho-senundbipolarenStrungensolltengebn-deltwerden.GemeinsameStandardsbildendieGrundlagefreineWeiterentwicklungundImplementierungprventiverStrategienbeibipolarenStrungen.

    SchlsselwrterFrherkennungRisikokonstellationPsychoseFrhinterventionBiologischeMarker

    Prevention of bipolar disorders

    SummaryInthepast,preventivemeasuresforpsycho-seshavefocusedmainlyonschizophren-icdisorders.Bipolardisordersareoftendiag-nosedandtreatedwithasignificantdelay.Theexpansionofpreventivemeasuresforbi-polardisordersaimsatminimizingthesub-stantialnegativeconsequencesassociatedwiththedisease.Someofthesharedaspectsofpreventioninpsychosesandbipolardis-ordersarethatthefirstsymptomscommon-lyappearduringadolescenceandearlyadult-hoodandthatthereisasymptomaticover-lapbetweenthedisorders.Toimproveeffortstoseekearlyhelp,publicinformationaboutmentalillness,lowthresholdservicesaswellascooperationbetweenadult,childandad-olescentpsychiatryareneededforthistar-getgroup.Onedifferencesisthatpsychoticsymptomsplayaminorroleinbipolardis-orders.Specificbiologicalm...

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