Le demenze, rappresentano la quarta causa di morte negliultra65enni.

La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel sessofemminile (5,3% Uomini e 7,2% Donne >65aa), specie per lamalattia di Alzheimer.

Sono una delle cause di disabilità più importanti nellapopolazione anziana tanto da essere indicate come unaemergenza socio assistenziale.

Con l’età vi è un aumento quasi esponenziale della prevalenza,che passa dall’1.2% tra i 65 e i 69 anni a 3.5% fra 70 e 74 anni,fino a superare il 20% fra 80 e 84 anni

DEMENZE

Cenni epidemiologici

Le demenze:emergenza socio-assistenziale

malattia età correlata

difficoltà di una corretta diagnosi tempestiva

progressiva perdita delle abilità nelle attività quotidiane

comparsa di gravi disturbi del comportamento (wandering, sundowning, insonnia, apatia, deliri, ecc.)

lungo decorso della malattia

comorbidità - politerapia

difficoltà di ricovero per malattie intercorrenti /RSA

difficoltà etiche, medico-legali, sociali, ambientali

Criteri diagnostici per la demenza DSM IV

A. Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:(1) Compromissione mnesica (deficit delle abilità ad apprendere nuove

informazioni o a richiamare informazioni precedentemente apprese)(2) Uno (o più) dei seguenti deficit cognitivi:

(a) afasia(b) aprassia(c) agnosia(d) deficit del pensiero astratto e delle capacità di critica

B. I deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 interferiscono significativamente nel lavoro, nelle attività sociali o nelle relazioni con gli altri, con un peggioramento significativo rispetto al precedente livello funzionale

C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante un delirium

1)demenza AD probabile

2)demenza AD possibile

3)demenza AD probabile o possibile con evidenza

di processo fisiopatologico di malattia di Alzheimer

4)demenza AD con conferma fisiopatologica

5)demenza probabilmente non AD

Criteri per la diagnosi di demenza dovuta a malattia di Alzheimer

Una demenza AD probabile è diagnosticata quando il paziente rispetta i criteri per demenza e, in aggiunta, ha le seguenti caratteristiche:

A. inizio insidioso;

B. chiara storia di peggioramento delle funzioni cognitive riportato o osservato;

C. i deficit cognitivi iniziali e maggiormente prominenti sono sulla base della storia e dell’esame evidenti in una delle seguenti categorie:

a. forma mnesica.

b. forma non mnesica: forma afasica

forma agnosica

forma disesecutiva.

Demenza AD probabile

Una diagnosi di demenza AD possibile dovrebbe essere fatta in ognuna delle seguenti circostanze:

2.1) Decorso atipico: esordio improvviso o mancanza di sufficienti elementi dalla storia clinica o dalla valutazione oggettiva delle funzioni cognitive

2.2) Eziologia mista: sono rispettati i criteri principali per la demenza AD ma vi è evidenza di:

(a) malattia cerebrovascolare concomitante, definita da una storia di stroke temporalmente correlato all’esordio o peggioramento del deficit cognitivo; oppure presenza di infarti multipli o estesi ovvero grave iperintensità della sostanza bianca; oppure

(b) caratteristiche della demenza a corpi di Lewy in aggiunta ai criteri per la demenza;

(c) evidenza di altra malattia neurologica o condizione medica non neurologica o di uso di farmaci che possono portare decadimento cognitivo

Demenza AD possibile

1) Non rispetta i criteri clinici per demenza AD

2a) Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD probabile o possibile sono rispettati, vi è sufficiente evidenza per una diagnosi alternativa come demenza HIV, demenza di Huntington, o altre che, raramente, se non mai, si sovrappongono con AD;

2b) Senza considerare se i criteri clinici per demenza AD possibile sono rispettati, i biomarcatori sia per Aβ che per danno neuronale sono negativi.

Demenza probabilmente non AD

I segnali di allarme:quando sospettare la M.A.

Perdita di memoria

Non ricorda date, stagione, conversazioni o avvenimenti recenti

Ripete la stessa domanda; perde oggetti familiari (ad es le

chiavi)

Problemi cognitivi/funzionali

Non riconosce persone o cose familiari

Ha problemi nel pagare le bollette, nel calcolare il resto o

nell’effettuare altri compiti complessi (funzione esecutiva)

Utilizza le parole in modo scorretto/ha problemi nell’esprimere i

pensieri

Ha problemi nella guida (si perde) o nell’utilizzo di utensili

casalinghi

Problemi relativi alla personalità/comportamento

Più introverso, passivo o depresso del solito

Atteggiamento irritabile, ostinato o paranoide

Ansia o agitazione insolita

Razionalizzazione o rifiuto dei problemi

Avvenimento specifico

Vacanze annullate

Trascuratezza nei comportamenti consolidati

Comportamento fuori luogo o inadeguato

I segnali di allarme:quando sospettare la M.A.

11

Storia naturale della M.A.

Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosisand Management of Alzheimer’s Disease.

1996.

0

5

10

20

26

0 2 4 6 8 10-15

Anni

Sintomi cognitivi

Perdita dell’autosufficienza

Disturbi del comportamento

Ricovero in strutture sanitarie

Decesso

Decadi

Pre-MA

Lieve (2-4 anni)

Moderata (2-10 anni)

Grave (circa 3 anni)

Comparsa dei

sintomi

Diagnosi

MMSE

30

Demenza = malattia del cervello

Vengono distinte in:

1) Demenze reversibili 2) Demenze irreversibili

Tutte le demenze sono trattabili

Alcune sono guaribili (demenze reversibili)

Demenze reversibili

Idrocefalo a pressione normale

Infezioni SNC

Pseudodemenza depressiva e demenza

• Pseudodemenza depressiva (sintomi tipo demenza in depressione)

• Pseudodepressione demenziale (sintomi tipo depressione in demenza)

• Sindrome demenziale della depressione (depressione →demenza secondaria)

• Sindrome depressiva della demenza (demenza →depressione secondaria)

Feinberg T: Affective illness, dementia and pseudodementia, J.Clin. Psychiatry 1984, 45: 99-103

DEMENZA• Insorgenza insidiosa

• Progressione lenta

• Paziente non consapevole

• Confabulazioni

• Il paziente sminuisce la disabilità

• Comportamento congruo

all’entità del deficit

• Spesso mancanza di risposta

• Peggioramenti notturni

• Umore incongruo

• Scarsi sintomi vegetativi

• Precedenti psichiatrici non frequenti

• Rischio di suicidio basso

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PSEUDODEMENZA• Insorgenza improvvisa

• Progressione rapida

• Paziente consapevole

• Disturbi della memoria

• Enfasi della disabilita

• Comportamento spesso incongruo

all’entità del deficit

• Risposte globali (per es. “non so”)

• Non variazioni notturne

• Umore depresso

• Frequenti sintomi vegetativi

• Precedenti psichiatrici

• Rischio di suicidio elevato

Trabucchi 2002

Demenze irreversibili

M. di Alzheimer

Demenza Multi-infartuale o demenza vascolare

M. di Parkinson

Demenza con corpi di Lewy

Demenza di Pick

M. di Creutzfeldt-Jakob

M. di Huntington

AIDS demenza complex

Paralisi sopranucleareprogressiva

Degenerazione cortico-basale

Storia naturale dei principali tipi di demenza

Valutazioni per la Diagnosi di Demenza

I livello:

Storia del paziente e della sua famiglia

Valutazione Clinica

Es. ematochimici: emocromo, elettroliti, glicemia, transaminasi, azotemia, T3, T4, TSH, VDRL-TPHA, ac. folico, Vit B12,

TAC / RMN

Test neuropsicologici

II livello (se necessari):

HIV

Biopsia Cerebrale

SPECT o PET

Puntura lombare

EEG

Diabete e declino cognitivo

Ma il T2DM è associato a compromissione delle funzioni

esecutive (organizzazione delle informazioni per pianificazione –

regolate dalla corteccia prefrontale dorso-laterale; controllo

dell’impulsività, capacità di critica e di giudizio, gestite dalla

corteccia prefrontale ventrale).

Declino cognitivo: come studiarlo?Nella pratica clinica…

1.Colloquio:

a) Memoria episodica (cambiamenti efficienza

cognitiva/dimenticanze negli ultimi sei mesi)

b) Funzioni esecutive (titubanza cognitiva, necessità di

supervisione, disinteresse, difficoltà di pianificazione)

c) Linguaggio (passe-partout, anomie, circonlocuzioni)

d) Orientamento spaziale (autoriferito o riferito da familiari o

amici? Improvviso o subdolo? Ingravescente o stabile?)

e) Sintomi associati (modificazioni comportamentali e/o

caratteriali, segni neurologici focali)

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Orientamento

nel tempo e nello spazio

Memoria

(registrazione e ricordo)

Attenzione e capacità

di calcolo

Linguaggio

Funzione visuospaziale

Test a 30 punti per valutare la funzione cognitiva

Normale > 26

Lieve 20-25

Moderata 10-19

Grave < 10

Punteggio:

Nella pratica clinica…

2. MMSE

• risente di età, istruzione, e situazioni di vita (in famiglia, in ospedale, in RSA);

• enfatizza il linguaggio e la memoria verbale, non è specifico per funzioni esecutive

o rallentamento ideomotorio, ma utile nel quantificare la gravità della

compromissione cognitiva

- Da 0 a 30 punti, i punteggi alti indicano performance migliori attraverso la

valutazione di 7 categorie: orientamento temporale, orientamento spaziale,

memoria a breve termine (tre parole), conteggio all’indietro, richiamo delle tre

parole, linguaggio, prassia.

- Il cut-off per considerare una possibile demenza è 26 per pazienti con più di 8 anni

di istruzione (18 in pazienti da 1 ad 8 anni di istruzione).

Declino cognitivo: come studiarlo?

Nella pratica clinica…

Batteria Neuropsicologica

La Valutazione Neuropsicologica ha inizialmente il compito di rivelare

precocemente la presenza dei disturbi della funzione mnesica o delle altre

aree cognitive, con lo scopo di:

• Differenziare l’anziano normale dal pz con Demenza o MCI;

• Individuare forme di decadimento cognitivo associate a sindrome

depressiva;

• Differenziare il profilo neuropsicologico di decadimento cognitivo nei

pazienti affetti da varie forme di demenza;

• Permettere il follow up nel tempo del declino cognitivo.

Declino cognitivo: come studiarlo?

Batteria Neuropsicologica

a) Rievocazione immediata;

b) Rievocazione ritardata;

c) Riconoscimento ritardato

nel sottocorticale, frontale (tipico del vascolare), bassi punteggi nella rievocazione immediata, ma recupero facilitato efficiente; compromissione delle funzioni esecutive; deficit attentivi

in MA severo deficit di apprendimento e consolidamento, compromissione grave anche del riconoscimento facilitato con diverse intrusioni;

d) Frontal Assessment Battery (FAB):

per valutare le funzioni del lobo frontale;

6 subtests (concettualizzazione, flessibilità mentale; programmazione

motoria; sensibilità all’interferenza; controllo inibitorio; autonomia

ambientale);

e) Clock Drawing Test: deficit esecutivi nel vascolare; abilità visuo-spaziali e visuo-costruttive;

e) Wisconsin Card Sorting test (WCST): per alterazioni funzioni esecutive relative alla parte dorso-laterale;

g) Stroop test: deficit attentivi;

h) Trail Making test

(part A e B):

deficit attentivi;

i) Test di linguaggio (denominazione orale,...):

nel vascolare deficit afasici, disartrici e disposodici;

in MA anomici.

Demenza vascolare sottocorticale: Deficit mnesici; difficoltà di recupero delle tracce mnesiche; rallentamento ideo-motorio; difficoltà nel problem-solving; apatia, anedonia, deficit attentivi, depressione;

Morbo di Alzheimer: Compromissione memoria episodica ed autobiografica; scarso apprendimento, dopo trials ripetuti; deficitaria la rievocazione ritardata; non recupera su richiamo facilitato; precoci parafasie semantiche;

Valutazione clinica e neuropsicologica nelle varie forme di demenza:

Demenza fronto-temporale: Modificazioni precoci dellapersonalità e del carattere in senso di discontrollo(disinibizione, irritabilità, agitazione, cambio gusto cibi),trascuratezza per la cura del sé, apatia, ritiro sociale, affettivitàpiatta; disordini cognitivi più tardivi, attribuiti dai familiari amodificazioni caratteriali; deficit prassici e linguistici;

Demenza a corpi di Lewy: Deficit esecutivi, visuospaziali evisuocostruttivi; allucinazioni visive, parkinsonismo e disturbidel sonno.

Quale terapia per le demenze?

La terapia delle demenze richiede una diagnosietiologica e sindromica accurata e l’applicazione dicriteri clinici definiti ed accettati.

In qualsiasi formadi demenza èpossibile unaterapia, anche setalvolta è solo ditipo psico-sociale enon farmacologica.

La terapia della demenza è multimodale:

• Terapia sintomatica farmacologica dei deficit cognitivi

• Riabilitazione cognitiva e comportamentale

• Adattamenti ambientali per ridurre l’impatto dei deficit cognitivi e dei sintomi comportamentali

• Terapia farmacologica dei sintomi comportamentali

• Prevenzione e trattamento delle complicanze (cadute, incontinenza, allettamento)

• Istruzione, educazione e sostegno dei caregivers

• Planning dell’assistenza e del supporto familiare

Quale terapia per le demenze?L’osservazione di una neurotrasmissione colinergica deficitaria nella corteccia cerebrale di pazienti affetti da malattia di Alzheimer ha contribuito allo sviluppo dell’ipotesi colinergica alla base delle disfunzioni cognitive che si osservano nell’anziano.

La colina è necessaria per trasportare i grassi dentroe fuori le cellule ed è precursore dell’acetilcolina, un neurotrasmettitore chemedia molte delle funzionicerebrali, tra cui l’apprendimento e la memoria.

Malattia di Alzheimer: che terapie?

Farmaci che aumentano i livelli di neurotrasmettitori ridotti dalla malattia • AChEI

Farmaci che interferiscono con la cascata di amiloide • AChEI? • Antiinfiammatori? • Statine?• Anticorpi monoclonali anti βamiloide • Modulatori gamma secretasi

Farmaci che interferiscono con i meccanismi di patogenesi secondaria • Memantina• Antiinfiammatori • Antiossidanti

• Farmaci inibitori dell’acetilcolinesterasi (Ache-I): donepezil, rivastigmina, galantamina

• Memantina

ADVAD

PD/LBD

FTD

PSP

E’ un fosfolipide strutturale della matrice dellemembrane cellulari, importante nel recupero deglieffetti fisiologici e nel mantenimento dellafunzionalità cerebrale.

IL RUOLO DELLA FOSFATIDILSERINA

Principali attivitàdella

Fosfatidilserina

Incrementa il rilascio di Acetilcolina

Interviene nella sintesi di alcuni neurotrasmettitori

Migliora la fluidità delle membrane neuronali

Interviene nei processi di apoptosi cellulare

Inibisce la produzione di cortisolo

Migliora le funzioni cognitive e comportamentali

Migliora la codificazione e il consolidamento di nuove informazioni nella memoria

Influisce positivamente sul tono dell’umore

GRAZIE