-
1
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN
FRAKTUR TERTUTUP CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH
Oleh :
Deyang WPP
G99141092
Pembimbing:
dr. Tito Sumarwoto, Sp. OT (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
-
2
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta (penjaga toko)
Alamat : Kedungtungkul 01/07 Mojosongo, Jebres, Surakarta
No. RM : 01299574
Masuk RS : 4 Mei 2015
Pemeriksaan : 4 Mei 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada bahu kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa nyeri pada bahu kanan sejak 1 jam SMRS.
Keluhan
tersebut dialami setelah jatuh saat pasien mengendarai motor
memboncengkan
temannya. Pada saat itu pasien dan temannya tidak menggunakan
helm, dan
terjatuh sendiri ke arah kanan karena menghindari gundukan
pasir. Setelah
terjatuh, pasien tertimpa bagian stang dan spion motor di daerah
bahu kanan,
sementara teman pasien tidak apa-apa. Nyeri dirasakan lebih
berat ketika
digerakkan. Pasien tidak muntah, tidak mual, tidak pingsan. Oleh
penolong,
pasien dibawa ke RSDM.
-
3
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Alergi obat : disangkal
R. Penyakit Jantung : disangkal
R. Kecelakaan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Alergi obat : disangkal
R. Penyakit Jantung : disangkal
5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel
(-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan (-/-),
berdenging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-),
keringat dingin (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-)
kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-), nafsu makan menurun (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
-
4
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi
(-), lemas (-)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), luka (-/-),
hiperemis (-/-),
bengkak (-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa
kebal (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), luka (-/-), hiperemis
(-/-),
bengkak (-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-),terasa
kebal (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway : Bebas
2. Breathing : Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri,
spontan,
pernafasan 20 x/menit
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)
3. Circulation : Tekanan darah : 140/80 mmHg, nadi 84
x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3
mm/3 mm),
RC (+/+), lateralisasi (-/-)
5. Exposure : suhu 37,1 C, lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Derajat kesadaran : compos mentis
2. Kulit
Kulit coklat, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-), tato (+)
-
5
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut.
4. Wajah
Odema (-), moon face (-), jejas (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi
(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 -
T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid
tidak
membesar, kaku kuduk (-)
11. Toraks
Jejas (-), vulnus ekskoriasi (-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II linea
sternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea
sternalis sinistra
-
6
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
sternalis dextra
Batas jantung kiri bawah : SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Anterior
Inspeksi Statis : Normochest, simetris
Inspeksi Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Simetris, pergerakan dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan (-/-)
Posterior
Inspeksi Statis : Normochest, simetris
Inspeksi Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Simetris, pergerakan dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan (-/-)
-
7
12. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, distensi
(-), jejas (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 10 kali/ menit
13. Ekstremitas
Akral dingin Oedem Ikterik
14. Genital
BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
15. Status Lokalis
Regio clavicula dextra
Look : kulit intak, hematom (-), udem (+), skin tenting (+)
Feel : nyeri tekan (+), NVD (-)
Movement: ROM shoulder joint dextra terbatas karena nyeri
D. ASSESSMENT I
Suspek fraktur tertutup clavicula dextra
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
8
E. PLANNING I
Rontgen thorax
Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 500 mg/ 12 jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen Thorak (04-05-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiphragma kanan kiri normal
Trachea di tengah
Tampak fraktur 1/3 tengah os clavicula kanan
-
9
Kesimpulan :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Fraktur 1/3 tengah os clavicula kanan
F. ASSESMENT II
Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 tengah displace dengan
butterfly fragment
G. PLANNING II
Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 500 mg/ 12 jam
Pro ORIF elektif
