PRINCIPES DE LA PRINCIPES DE LA REHYDRATATION DE L’ENFANTREHYDRATATION DE L’ENFANT

Philippe MINODIERPhilippe MINODIER

Urgences Enfants - CHU NordUrgences Enfants - CHU Nord

Claude Bernard 1813-1878Claude Bernard 1813-1878

Chez les êtres vivants élevés, il y a au moins deux Chez les êtres vivants élevés, il y a au moins deux milieux à considérer : le milieu extérieur ou extra-milieux à considérer : le milieu extérieur ou extra-organique et le milieu intérieur ou organique et le milieu intérieur ou intraorganique. intraorganique.

La matière vivante, pas plus que la matière brute, ne peut se donner La matière vivante, pas plus que la matière brute, ne peut se donner l'activité et le mouvement par elle-même. Tout changement dans la l'activité et le mouvement par elle-même. Tout changement dans la matière suppose l'intervention d'une relation nouvelle, c'est-à-dire d'une matière suppose l'intervention d'une relation nouvelle, c'est-à-dire d'une condition ou d'une influence extérieure.condition ou d'une influence extérieure.

Tous les mécanismes vitaux, aussi variés qu’ils puissent être, ont un seul Tous les mécanismes vitaux, aussi variés qu’ils puissent être, ont un seul but qui est de préserver constantes les conditions de la vie dans le milieu but qui est de préserver constantes les conditions de la vie dans le milieu intérieurintérieur

LE MILIEU INTERIEURLE MILIEU INTERIEUR

Milieu interstitielMilieu interstitiel

Volume Volume plasmatiqueplasmatique

Milieu Milieu extracellulaireextracellulaire

Adulte : 270 ml/kg Adulte : 270 ml/kg

Enfant : 300 ml/kgEnfant : 300 ml/kg

MilieuMilieuintracellulaireintracellulaire

MOUVEMENTS DE L’EAU MOUVEMENTS DE L’EAU DANS LE PLASMADANS LE PLASMA

OSMOLARITE : concentration en particules dissoutesOSMOLARITE : concentration en particules dissoutes

Constante : 280-292 mOsm/kg d’eauConstante : 280-292 mOsm/kg d’eau

Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de l’urée, de la glycémie et Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de l’urée, de la glycémie et d’autres produits (mannitol, alcool, produits radio-opaques…)d’autres produits (mannitol, alcool, produits radio-opaques…)

TONICITE (osmolarité efficace) : concentration en TONICITE (osmolarité efficace) : concentration en particules actives sur les mouvements d’eauparticules actives sur les mouvements d’eau

Dépend de la natrémie, de la kaliémie, de la glycémieDépend de la natrémie, de la kaliémie, de la glycémie

Pression Pression hydrostatiquehydrostatique

Pression Pression oncotiqueoncotique

CONTRÔLE DES MOUVEMENTS D’EAUCONTRÔLE DES MOUVEMENTS D’EAU

OsmolaritéOsmolarité

VolémieVolémie

OsmorécepteursOsmorécepteurs

VolorécepteursVolorécepteurs

ADHADHHypothalamusHypothalamus

Aorte, CarotidesAorte, Carotides

Tubule collecteur rénal : formation d’aquaporinesTubule collecteur rénal : formation d’aquaporinesRéabsorption d’eauRéabsorption d’eau

Douleur, stress, Douleur, stress, médicaments…médicaments…

TURN OVER EXTRACELLULAIRETURN OVER EXTRACELLULAIRE

70070014001400 700700

14 00014 00020002000 20002000

EntréesEntrées SortiesSorties

Le turn over journalier du secteur extracellulaire est 3 à 4 fois plus Le turn over journalier du secteur extracellulaire est 3 à 4 fois plus important chez le NRS par rapport à l’adulteimportant chez le NRS par rapport à l’adulte

NRS 7 kgNRS 7 kg

Adulte 70 kgAdulte 70 kg

PARTICULARITES RENALES PARTICULARITES RENALES PEDIATRIQUESPEDIATRIQUES

Immaturité rénale du Immaturité rénale du NN et du NRSNN et du NRS

Immaturité des pompes à chlore de l’anse Immaturité des pompes à chlore de l’anse de Henléde Henlé

Gradient cortico-médullaire insuffisantGradient cortico-médullaire insuffisant

Faible pouvoir de concentration des urinesFaible pouvoir de concentration des urines

Risque accru de déshydratationRisque accru de déshydratation

SITUATIONS A RISQUESITUATIONS A RISQUE Diminution du secteur extra-cellulaireDiminution du secteur extra-cellulaire

– Pertes digestives : diarrhée, vomissementsPertes digestives : diarrhée, vomissements

– Pertes rénales : ISR, néphropathies, diabète insipide néphrogénique, Pertes rénales : ISR, néphropathies, diabète insipide néphrogénique, immaturité rénaleimmaturité rénale

– Pertes cutanées : conditions climatiquesPertes cutanées : conditions climatiques

Constitution d’un troisième secteurConstitution d’un troisième secteur– Extravasation de plasma dans les tissus : brûlures, infections, Extravasation de plasma dans les tissus : brûlures, infections,

traumatismes hémorragiques…traumatismes hémorragiques…

Augmentation du lit vasculaireAugmentation du lit vasculaire– Choc septique (vasoplégie)Choc septique (vasoplégie)

– Perte du tonus musculairePerte du tonus musculaire

SITUATIONS RENALES SITUATIONS RENALES PATHOLOGIQUES PEDIATRIQUESPATHOLOGIQUES PEDIATRIQUES

Diabète insipide Diabète insipide néphrogéniquenéphrogénique

Mutations du gène du récepteur V2 Mutations du gène du récepteur V2 de l’ADHde l’ADH

Mutations des gènes des aquaporinesMutations des gènes des aquaporines

Détresses respiratoires Détresses respiratoires et hypoxie chez NNet hypoxie chez NN

Diminution du flux sanguin rénalDiminution du flux sanguin rénal

Diminution de la filtration Diminution de la filtration glomérulaireglomérulaire

Risques de perturbations hydro-électrolytiquesRisques de perturbations hydro-électrolytiques

DESHYDRATATIONDESHYDRATATION  

Paramètre Paramètre   DéshydratationDéshydratation

Légère (3-5%)Légère (3-5%)

    

Déshydratation Déshydratation Modérée (6-Modérée (6-

10%)10%)

  Déshydratation Déshydratation

Sévère (> 10%) Sévère (> 10%)

  

PeauPeau

Couleur peauCouleur peau

Muqueuse oraleMuqueuse orale

LarmesLarmes

FontanelleFontanelle

Fréq. cardiaqueFréq. cardiaque

PoulsPouls

Tension Tension artérielleartérielle

UrinesUrines

ConscienceConscience

  

Normale, Normale, élastiqueélastique

Rose, chaudeRose, chaude

Peu sèchePeu sèche

DiminutionDiminution

NormaleNormale

NormaleNormale

NormalNormal

NormaleNormale

Oligurie limitéeOligurie limitée

Normale, adaptéeNormale, adaptée

  

Peu souplePeu souple

Pâle, froidePâle, froide

SècheSèche

AbsenceAbsence

DépriméeDéprimée

Tachycardie Tachycardie relativerelative

RapideRapide

Diminution Diminution limitéelimitée

OligurieOligurie

Irritable, Irritable, apathiqueapathique

  

Pli cutané, froidePli cutané, froide

Marbrée, Marbrée, cyanoséecyanosée

RôtieRôtie

AbsenceAbsence

CreuséeCreusée

Tachycardie Tachycardie marquéemarquée

Rapide, faibleRapide, faible

Diminution Diminution marquéemarquée

Oligo-anurieOligo-anurie

Trouble de Trouble de conscienceconscience

Pâleur, asthénie marquée, yeux creusésPâleur, asthénie marquée, yeux creusés

COMMENT EVALUER UN COMMENT EVALUER UN ENFANT DESHYDRATE ?ENFANT DESHYDRATE ?

Existe-il un déficit volémique significatif ?Existe-il un déficit volémique significatif ?

Existe-il une perturbation osmolaire ?Existe-il une perturbation osmolaire ?

Existe-il un trouble acido basique ?Existe-il un trouble acido basique ?

Existe-il un trouble du potassium ?Existe-il un trouble du potassium ?

Quelle est la fonction rénale ?Quelle est la fonction rénale ?

HYPOVOLEMIE ?HYPOVOLEMIE ?

Evaluation du déficit (perte de poids) : imparfaitEvaluation du déficit (perte de poids) : imparfait– Si déshydratation hyponatrémique, perte d’électrolytes Si déshydratation hyponatrémique, perte d’électrolytes

supérieure à perte d’eau , d’où mouvements d’eau vers le supérieure à perte d’eau , d’où mouvements d’eau vers le secteur intracellulaire, d’où diminution du volume secteur intracellulaire, d’où diminution du volume intravasculaireintravasculaire

– Conséquence : choc pour perte de poids modesteConséquence : choc pour perte de poids modeste

Choc, pré-choc : Choc, pré-choc : – hémodynamique périphérique (pâleur, marbrures, TRC), hémodynamique périphérique (pâleur, marbrures, TRC),

– hémodynamique centrale (pouls, TA)hémodynamique centrale (pouls, TA)

REMPLISSAGEREMPLISSAGE

PERTURBATIONS IONIQUES ?PERTURBATIONS IONIQUES ?

Osmolarité pas nécessaire le plus souventOsmolarité pas nécessaire le plus souvent

Evaluation de la natrémie :Evaluation de la natrémie :– Déshydratation isonatrémique 80 %Déshydratation isonatrémique 80 %

– Déshydratation hypernatrémique 15 %Déshydratation hypernatrémique 15 %

– Déshydratation hyponatrémique 5 %Déshydratation hyponatrémique 5 %

La quantité de sodium à administrer varie selon la natrémieLa quantité de sodium à administrer varie selon la natrémie

TROUBLE ACIDO-BASIQUE ?TROUBLE ACIDO-BASIQUE ?

Acidose métabolique pureAcidose métabolique pure

Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à Perte de bicarbonates dans selles : acidose métabolique à trou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémietrou anionique normal (8-16 meq/l) avec hyperchlorémie

Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec Le jeûne peut entraîner un catabolisme des graisses avec production d’anions organiques (corps cétoniques) d’où production d’anions organiques (corps cétoniques) d’où augmentation du trou anioniqueaugmentation du trou anionique

L’hypoperfusion rénale peut réduire l’excrétion d’acides L’hypoperfusion rénale peut réduire l’excrétion d’acides par le reinpar le rein

DYSKALIEMIE ?DYSKALIEMIE ?

Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8-Perte de potassium dans les selles en cas de diarrhée (8-10 meq/kg)10 meq/kg)

L’acidose métabolique peut masquer une hypokaliémieL’acidose métabolique peut masquer une hypokaliémie

Une insuffisance rénale organique peut élever la Une insuffisance rénale organique peut élever la kaliémiekaliémie

Habituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEAHabituellement, il existe un déficit en potassium dans les GEA

FONCTION RENALE ?FONCTION RENALE ?

Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les Insuffisance rénale fonctionnelle habituelle dans les déshydratations sur GEAdéshydratations sur GEA

Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire Insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire possible possible

L’azotémie est influencée par la charge protéique alimentaire et le L’azotémie est influencée par la charge protéique alimentaire et le niveau de catabolisme cellulaireniveau de catabolisme cellulaire

La créatininémie varie selon l’âge ete la masse musculaireLa créatininémie varie selon l’âge ete la masse musculaire

La fraction d’excrétion du sodium est un bon marqueur de l’IR La fraction d’excrétion du sodium est un bon marqueur de l’IR fonctionnelle (< 1-2 %)fonctionnelle (< 1-2 %)

FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P)FeNa = (Na U / Na P) / (créat U / créat P)

EVALUATION TRAITEMENTEVALUATION TRAITEMENT

Voie orale ou voie intraveineuse ?Voie orale ou voie intraveineuse ?

Remplissage ?Remplissage ?

Si IV, quel type de soluté ?Si IV, quel type de soluté ?

Si IV, quel volume ?Si IV, quel volume ?

VOIE ORALEVOIE ORALE

Les SRO sont le traitement de choix des pertes d’eau et Les SRO sont le traitement de choix des pertes d’eau et d’électrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée d’électrolytes chez les enfants souffrant de diarrhée avec déshydratation légère à modéréeavec déshydratation légère à modérée

La ré-alimentation doit être rapide, dès que l’enfant est La ré-alimentation doit être rapide, dès que l’enfant est réhydratéréhydraté

Il n’y a pas lieu d’utiliser systématiquement des Il n’y a pas lieu d’utiliser systématiquement des dilutions du lait ou du lait sans lactosedilutions du lait ou du lait sans lactose

La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et La ré-alimentation évitera simplement les plats gras et ceux riches en sucres rapidesceux riches en sucres rapides

Ce qui est un SRO…Ce qui est un SRO…

OMSOMS ESPGHANESPGHAN AdiarilAdiaril GES 45GES 45

GlucoseGlucose

NaNa

KK

OsmolaritéOsmolarité

75 meq/l75 meq/l

75 meq/l75 meq/l

20 meq/l20 meq/l

245 mOsm/l245 mOsm/l

74-11174-111

6060

2020

200-250200-250

111*111*

4949

2525

326326

109*109*

4949

2525

298298

* Contiennent du saccharose 58 meq/l* Contiennent du saccharose 58 meq/l

Ce qui n’est pas un SRO…Ce qui n’est pas un SRO…

OMSOMS Coca-ColaCoca-Cola Jus de pommeJus de pomme

Sucres*Sucres*

NaNa

KK

OsmolaritéOsmolarité

75 meq/l (G)75 meq/l (G)

75 meq/l75 meq/l

20 meq/l20 meq/l

245 mOsm/l245 mOsm/l

700 (G,F)700 (G,F)

22

00

750750

690 (G,F,S)690 (G,F,S)

33

3232

730730

* G : glucose ; F : fructose ; S : sucrose* G : glucose ; F : fructose ; S : sucrose

Un SRO doit être utiliséUn SRO doit être utilisé

SRO : recommandation ancienne et connue, SRO : recommandation ancienne et connue, efficacité prouvéeefficacité prouvée

MAISMAIS

Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, Colmar 2002 : utilisation 23% en ville (41% si pédiatre, 15% si généraliste), 45% à hôpital15% si généraliste), 45% à hôpital

Lyon 1987 : 22% en villeLyon 1987 : 22% en ville Région Nord 1996 : 35% en ville avant admissionRégion Nord 1996 : 35% en ville avant admission Grenoble 2001 : 60% avant CS urgencesGrenoble 2001 : 60% avant CS urgences

Et vous ?Et vous ?

VOIE IV : REMPLISSAGEVOIE IV : REMPLISSAGE

Voie IV ou intra-osseuse si hypovolémieVoie IV ou intra-osseuse si hypovolémie

Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %)Sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9 %) Ringer lactateRinger lactate

Quantité : 20 ml / kg en 1 heureQuantité : 20 ml / kg en 1 heure Voire plus…Voire plus… Voire plus vite…Voire plus vite…

Voie IV : [Na] selon NatrémieVoie IV : [Na] selon Natrémie

Na > 150Na > 150 Na 130 - 150Na 130 - 150 Na 120 - 130Na 120 - 130 Na < 120Na < 120

50-60 meq/l50-60 meq/l 70-80 meq/l70-80 meq/l 80-100 meq/l80-100 meq/l30-40 meq/l30-40 meq/l

1 g NaCl = 17 meq1 g NaCl = 17 meq

MAINTENANCE / DEFICITMAINTENANCE / DEFICIT

Pour réhydrater, il serait licite de remplacerPour réhydrater, il serait licite de remplacer

les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes liées à la pathologie (DEFICIT) les pertes normales (MAINTENANCE)les pertes normales (MAINTENANCE)

Le DEFICIT étant évalué par la perte de poids :Le DEFICIT étant évalué par la perte de poids :

Déshydratation clinique de 10 %Déshydratation clinique de 10 %Enfant pesant actuellement 8,5 kg (Pa)Enfant pesant actuellement 8,5 kg (Pa)

Poids initial : Pi – 0,1 x Pi = Pa = 8,5 kg, soit Pi = 9,4 kg Poids initial : Pi – 0,1 x Pi = Pa = 8,5 kg, soit Pi = 9,4 kg Déficit = perte de poids = 900 gDéficit = perte de poids = 900 g

TRAITEMENT DE MAINTENANCETRAITEMENT DE MAINTENANCE

Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes Le principe de MAINTENANCE vise à remplacer les pertes d’eau et d’électrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines d’eau et d’électrolytes qui vont survenir dans les 24 prochaines heures dans une situation où les volumes intra et heures dans une situation où les volumes intra et extracellulaires sont normauxextracellulaires sont normaux

Pertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 hPertes insensibles (peau, respiration) : 30 ml / kg / 24 h Pertes rénales : 60 ml / kg / 24 hPertes rénales : 60 ml / kg / 24 h Pertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 hPertes liées aux selles : 10 ml / kg / 24 h

Traitement de maintenance.Traitement de maintenance. Besoins eau selon besoins caloriques Besoins eau selon besoins caloriques

Besoins en eau = 100 ml / 100 kcal / jBesoins en eau = 100 ml / 100 kcal / j

avecavec

3 - 10 kg : 100 kcal / kg / j3 - 10 kg : 100 kcal / kg / j

11 – 20 kg : 1000 kcal / j + 100 kcal / 2 kg > 10 / j11 – 20 kg : 1000 kcal / j + 100 kcal / 2 kg > 10 / j

21 – 70 kg : 1500 kcal / j + 100 kcal / 5 kg > 20 / j21 – 70 kg : 1500 kcal / j + 100 kcal / 5 kg > 20 / j

En cas de SIADH, réduire à 50 ml / 100 kcal / jEn cas de SIADH, réduire à 50 ml / 100 kcal / j

Traitement de maintenance.Traitement de maintenance.Formule simplifiéeFormule simplifiée

Formule de Holliday-Segar :Formule de Holliday-Segar :

– 100 ml / kg / 24 h de 0 à 10 kg100 ml / kg / 24 h de 0 à 10 kg

– 50 ml / kg / 24 h pour les 10 kg suivants (11 à 20 kg)50 ml / kg / 24 h pour les 10 kg suivants (11 à 20 kg)

– 20 ml / kg / 24 h pour les kg supplémentaires (au delà de 20 ml / kg / 24 h pour les kg supplémentaires (au delà de 20 kg)20 kg)

soit 1,5 litre / msoit 1,5 litre / m22 / 24 h avec Sfce = ((4xPds) + 7) / (Pds + 90) / 24 h avec Sfce = ((4xPds) + 7) / (Pds + 90)

Dans les situations où réduction excrétion de l’eau libre et Dans les situations où réduction excrétion de l’eau libre et électrolytes (SIADH), il faudrait réduire les apports de ½ !électrolytes (SIADH), il faudrait réduire les apports de ½ !

CONCLUSIONCONCLUSION

Privilégier la réhydratation orale par SROPrivilégier la réhydratation orale par SRO

Remplir un enfant très déshydraté (20-60 ml / kg) Remplir un enfant très déshydraté (20-60 ml / kg) par sérum physiologique ou Ringer Lactatepar sérum physiologique ou Ringer Lactate

Ne pas prolonger une perfusion devenue inutile Ne pas prolonger une perfusion devenue inutile

(enfant réhydraté)(enfant réhydraté)