PROGNOSTIC FACTORS IN

PATIENTS WITH BREAST CANCER

AND BRAIN METASTASES

Daniela Martin, Valentina Chiriac, G. Godja, A. Iacob, N. Todor,

R. Tănăsescu

Institutul Oncologic “Prof. Dr. I. Chiricuță"

The Annual 25rd Congress of the Romanian Society for Radiotherapy and Medical Oncology

“Multidisciplinary Treatment of Thoracic Tumors”

Sibiu, 15-17 octombrie 2015

• spațiu perivascular

• parenchim cerebral

• leptomeninge

Steeg, Camphausen and Smith Nat. Rev. Cancer 11: 1, 2011

“Soils” for brain metastatic colonization

Trends in Cancer 2015 1, 76-91DOI: (10.1016/j.trecan.2015.07.009))

Factori de risc & metastaze cerebrale

•boala metastatică

extracranială

• G3, Ki 67 ↑

• Her2=3+

• RE neg.

• triplu negativ

• vârsta tânără

• alți factori moleculari

N. Lin, ABC1 Consensus Conference, Lisbon 2011

Indice prognostic GPA vs tumoră primară

GPA

NSCLC/SCLC

IK varstaBME

nr. MC Cancer Mamar

IK

varsta

subtip tumoral

nr. MC

Melanom

IK nr. MC

Cancer renal

IK nr. MC

Cc. gastro-intestinale

IK

P. Sperduto et al. IJROBP 2011

M. Tsao , D. Rades, P. Sperduto . Practical Rad Onc 2012, 2; 210-225

Supraviețuire & subtip tumoral la pacientele cu

cancer mamar cu MC

N. Lin, ABC1 Consensus Conference, Lisbon 2011

DFCI

N= 188The Netherlands

N= 815

Br. Ca. Res. Trt. 141: 507, 2013, JNCCN 12: 71, 2014

Supraviețuire & subtip tumoral la pacientele cu

cancer mamar metastatic

Repartiția pe stadii a pacientelor cu cancer mamar

diagnosticate în IOCN între 2010-2014

st. 0 st. I st. II st. III st. IV

2.78

15.38

39.537.22

5.12

6117 paciente cu cancer mamar

Date paciente cu cancer mamar și meta cerebrale

2010-2014

• 181 paciente cu meta cerebrale

(MC) → 98 FO analizate: LuminalHer2= 3+, Her2=3+ și TN

• 78 FO cu date suficiente

• urmărire mediană 31.6 luni

(11÷72 luni), 12 p. în viață (15.4%)

• boală metastatică extracranială

(BME): 27 p. (34.6%)

25%

42%

33%

Distributia pe subtipuri tumorale

Luminal Her2=3+ 19p.

Her2=3+ 33p.

triplu negativ 26p.

Date pacienti Nr. (%)

Varsta (ani) mediană 52.5 (33-78)

IK >70 51 65.4

<70 27 34.6

nr. meta cerebrale unica 11 14.1

2-3 13 16.7

multiple 54 69.2

BME la prezentare da 27 34.6

nu 51 65.4

ablație chirurgicală (CH) 9 11.5

SRT (radiochirurgie stereotaxica) 4 5.1

CH+WBRT+ PCT 5 6.4 84.6

WBRT WBRT 17 21.8

WBRT+PCT 44 56.4

PCT (1/mai multe linii/trial) 52 66.6

BSC 3 3.8

st. I (1.3%) st.II (29.5%) st. III (56.4%) st. IV (12.8%)

0

21.1

63.2

15.8

0

33.3

54.5

12.1

3.8

30.7

53.8

11.5

Repartiția pe stadii vs subtipuri tumorale, 78 p. cu MC 2010-2014

luminal Her2+ (19p.)

Her2+ (33p.)

TN (26p.)

Supraviețuire vs subtipuri tumorale

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

1. Luminal Her2=3+(n=19)

2. Her2=3+ (n=33)

3. Triplu negativ (n=26)

40%

12%

8%p<0.01

3.6 months8.5 months 17.6 months

Supraviețuire vs indicele de performanță (IK)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

1. >=70 (n=51)

2. <70 (n=27)

25%

p<0.01

Indice Karnofski

Supraviețuire vs vârstă

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

1. <60 (n=58)

2. >=60 (n=20)

19%

8%p<0.01

Supraviețuire vs vârstă

Supraviețuire vs nr metastaze cerebrale

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

Metastaze Unice(n=11)

Oligometastaze(n=13)

Multiple (n=54)

53%

8%

19%

p<0.01

Supraviețuire vs pN+ cu EEC

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

Da (n=29)

Nu (n=33)

9%

26%

p=0.02

• pN0=18p.

• pN1-3=18p.

• pN4-9= 12p.

• pN≥ 10= 13p.

Supraviețuire vs tratament

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

RTECT (n=33)

RTE (n=16)

12%

p<0.01

• ≥ 1 linii chimioterapie

• tt. moleculare țintite

• trialuri clinice

Supraviețuire la paciente cu BME

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Ov

era

ll s

urv

ival aft

er

bra

in m

eta

sta

sis

Months

1. 0 (n=51)

2. 1+ (n=27)

19%

11%p=0.07(NS)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1. LuminalHer2=3+

2. Her2=3+ 3. Triplunegativ

Plamin

Da Nu

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1. LuminalHer2=3+

2. Her2=3+ 3. Triplunegativ

Hepatic

Da Nu

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1. LuminalHer2=3+

2.Her2=3+

3. Triplunegativ

Os

Da Nu

Recidivă/reluare de evoluție MC

• TTP – 11.2 luni (3.5 ÷ 48 luni)

• reiradiere – 9p. (7p. Her2=3+)

• opțiuni terapeutice?• ablație

• PBRT/ SRT+WBRT/ WBRT

• PCT± tt. molecular țintit

• tt.simptomatic

WBRT

• scheme de fracționare folosite

• 30Gy/10 fr/12 zile

• 20 Gy/5fr/5 zile

• 37.5 Gy/15fr cu 2.5 Gy/fr

• 40 Gy/20 fr, 2 fr/zi

• echivalente ca Sv și control al

simptomatologiei

Caz 1: C.A., 58 ani, cT3N2M0, st IIIA

• febr. 2004: CDI, RE=0, RP=0

• martie-iunie 2004: AC x 6

• august 2004: MRM: ypT1aN2L1V0, +5/18 ggl

• sept.-dec. 2004: 4 x CMF

• ian 2005: RTE, DT=50 Gy/25 fr/ PT, reg. ggl.

• ILB -7 luni

C.A., 58 ani, cT3N2M0, st IIIA, RH neg.,

CT 1 (24.10.2005)

Multiple leziuni focale cerebrale bilateral de 5-30 mm diametru, cele mai mari cu edem

perilezional.

C.A., 58 ani, CT 1 (24.10.2005)

Multiple leziuni focale cerebrale bilateral de 5-30 mm diametru, cele mai mari cu edem

perilezional

C.A., 58 ani, CT 1 (24.10.2005)

Multiple leziuni focale cerebrale bilateral de 5-30 mm diametru, cele mai mari cu edem

perilezional

C.A., 58 ani, CT 1 (24.10.2005)

Multiple leziuni focale cerebrale bilateral de 5-30 mm diametru, cele mai mari cu edem

perilezional

C.A., 58 ani, WBRT 30Gy/10 fr

CT 2 (27.06.2006) la 6 luni de la terminarea RT

Comparativ cu examinarea anterioară 24.10.2005 se constată o reducere masivă în

numărul și dimensiunile leziunilor metastatice cerebrale descrise.

C.A., 58 ani, WBRT 30Gy/10 fr

CT 2 (27.06.2006), la 6 luni de la terminarea RT

Comparativ cu examinarea anterioară 24.10.2005 se constată o reducere masivă în

numărul și dimensiunile leziunilor metastatice cerebrale descrise.

C.A., CT 3 (31.07.2008), la 3 ani dupa WBRT

Fără leziuni focale cerebrale.

C.A., CT 3 (31.07.2008), la 3 ani de la terminarea RT

Fără leziuni focale cerebrale.

C. A., RMN 1 16.09.2011 (ILB= 6 ani)

Voluminoasă tumoră solid-necrotică și parțial hemoragică de 37/33/31 mm frontală

dreaptă antero-superioară parasagitală, cu important efect de masă, însotit de o a doua

leziune captantă de aproximativ 8/8 mm situată anterior și caudal de cea dintâi (două

determinări secundare învecinate)

Cancer mamar incipient Cancer mamar metastatic

Luni-ani

Tesu

t

Tesu

t

Schimbarea

biologiei tumorii

Access

limitat la

metastaza

Access

facil la

tumora

Importanța rebiopsierii metastazelor

ER+ => ER+, 36.1% din paciente

ER- => ER-, 30.3% din paciente

Status discordant privind ER, 33.6% din paciente

Adaptat dupa Lindstrom et al. JCO 2012, vol. 30, no. 21, 2601-08

• 8.10.2011 – ablarea microchirurgicală a tumorii frontale

• ex HP: meta cerebrală CDI, RE=80%+++, RP=30%++,

Her2=2+, CISH- cu amplificare

• reiradiere

• boost pe patul tumoral DT=30 Gy/10fr/12 zile

• IA+ Transtuzumab

C.A. RMN control 1 an dupa reiradiere

(16.10.2012)

Stare postoperatorie cu arie de encefalomalacie frontală dreaptă.

Fără recidivă tumorală.

D.S., 55 ani, cT1N2M0,st IIIA, RH=0, Her2=3+

• 15.03.-13.08.2012: PCT neoadjuvantă secvențială ECx4,

Txt x4

• sept. 2012: MRM ypT0N3a, +16/22 N

• RTE, vol țintă PT+reg. ggl

• Transtuzumab adjuvant

• ILB -1,2 ani

D.S., 55 ani, cT2N2M0,st IIIA, Her2=3+

RMN 1 23.05.2014

In etajul infratentorial: formațiune tumorală cerebeloasă dreaptă corespunzătoare lobului

semilunar superior, inferior si digastric drept de 4,21/2,39/2,38 cm, cu edem perilezional

si necroză intralezională si cu efect de masa asupra apenductului mezencefalic.

• rezectia metastazei cerebrale: RE=0, RP=0, Her2=3+,

ki67=25%

• WBRT DT=30 Gy/10fr/12 zile

• Capecitabină

D.S. RMN 2 (18.02.2015), dupa 8 luni

Modificări postoperatorii cerebelos dreapta, cu captarea substantei de contrast in

peretele cavității porencefalice si vizualizarea unei leziuni nodulare de aproximativ

18/19 mm, hiperperfuzate, hipercaptante, cu edem perilezional, si o alta adiacenta

acesteia de 7 mm, cu aspect de recidivă tumorală. Pseudomeningocel adiacent de

4,3/1,1 cm.

D. S. RMN 3 (10.06.2015), 3 luni dupa RST

Formatiuni nodulare hipercaptante de la nivelul emisferului cerebelos drept, avand

dimensiuni discret crescute, de 20/13 mm, comparativ cu 17/11mm, respectiv 10/12 mm,

comparativ cu 7/7cm.

Prognostic/ supraviețuire/ calitatea vieții

tumoră primararecidivă/boalămetastatică

progresie

diagnosticul metastazelor cerebrale

Concluzii

• grup prognostic favorabil:• IK ≥ 70

• vârstă ≤ 60 ani

• subtip luminal Her2=3+/ Her2=3+

• metastază cerebrală unică

• BME limitată

• chirurgie, SRT ± WBRT, WBRT

• tratamente sistemice/trial clinic

• TN- fenotip radiorezistent, prognostic rezervat (Sv med 3.6 luni vs 17.6 luni Lum Her2+)

• endpoint in functie de categoria prognostica: supravietuire/calitatea vietii

• “end stage” – WBRT, tt. simptomatic, ingrijire paliativa

R. Rao (http://www.cancernetwork.com)

M. Tsao , D. Rades, P. Sperduto . Practical Rad Onc 2012, 2; 210-225

Managementul metastazelor cerebrale -

abordare multidisciplinară

radioterapeut

oncolog

radiolog

neurochirurgmorfopatolog

neurolog/psihiatru

paleație/ BSC