Psoriasis Guncel Yaklasimlar

PSORİASİS GÜNCEL YAKLAŞIMLAREditörler

Editörler

Doç. Dr. Mustafa ÖZDEMİRBezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul

Doç. Dr. Erol KOÇGülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi

Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara

PSORİASİS GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

Editör: Doç. Dr. Mustafa Özdemir, Doç. Dr. Erol KOÇ

ISBN: 978-975-420-925-9

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gere-

ğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi

yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her

hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

ANKARA

Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ANTALYA

Meltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıFalez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55

BURSA

Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BURSATel: (0224) 224 60 21

ELAZIĞ

Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

SAMSUN

Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÇAPA

Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY

Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

Psoriasis kronik doğası nedeniyle insanlık tari-hi boyunca önemli hastalıklardan biri olmuştur. Hipokrat tarafından hypopsorodea olarak ad-landırılan hastalık bugünkü anlamda psoriasis terimini yaklaşık 2 asır sonra elde edebilmiştir. Psoriasis genetik zemine sahip kronik inflama-tuar bir hastalıktır. Deri ve tırnaklarda belirgin tutulum yapan psoriasis günümüzde artrit ve metabolik sendrom gibi bulguların eşlik edebil-diği sistemik bir hastalık olarak kabul edilmek-tedir. Her yıl psoriasisin gelişimine neden olan faktörleri aydınlatmaya yönelik ulusal ve ulus-lararası düzeyde birçok çalışma yapılmakta ve bunların sonuçları yayınlanmaktadır. Günümüzde elde edilen bulguların ışığında psoriasis tedavisine yönelik çok sayıda teda-vi yöntemi kullanılmakta ve her geçen gün bu listeye birçok yeni ajan eklenmektedir. Oldukça değişken bir klinik seyre sahip olan psoriasiste etkili bir hastalık yönetimi için iyi düzeyde bilgi birikimi ve deneyim gerekmektedir. Ayrıca elde edilen bilgi ve deneyimlerin güncellenebilmesi

için literatür takibi de önem arz etmektedir. Bu kitapta psoriasisin etyolojisi, patogenezi, klinik özellikleri, histopatolojisi ve tedavisi gibi birçok konu başlığı güncel yaklaşımlar da göz önüne alınarak ayrıntılı bir şekilde irdelemektedir. Pso-riasis hastalığını iyi bir şekilde yönetmek isteyen dermatologlar için başucu niteliğinde bir eser olduğunu düşünüyorum. Ayrıca bu eser psoria-sisle ilişkili geniş bir literatür taramasını da kap-samaktadır. Kitabın hazırlanması sürecinde yardımların-dan dolayı Dr. Erol Koç’a ve ayrıca özverili bir çalışmayla eserin hazırlanmasında katkıları olan bölüm yazarı arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. Elinizdeki bu eser psoriasisle ilişkili klinik pra-tikte ve bilimsel çalışmalarınızda ihtiyaç duydu-ğunuz bilgilere kolay ulaşılmasını sağlayacaktır. Dileğimiz kitabımızın sizler tarafından yararlı bir eser olarak değerlendirilmesi ve eleştirile-riniz doğrultusunda sonraki baskılarında yeni düzenlemelerle daha verimli hale getirilmesidir. Tüm meslektaşlarıma saygılarımla.

Dr. Mustafa Özdemir11 Haziran 2012

İstanbul

III

V

Sistemik Tedavi Kombinasyonları

Topikal ve Sitemik Tedavi

Kombinasyonları

Ultraviyole Tedavi Kombinasyonları

UVB + Sistemik Tedavi

Kombinasyonları

PUVA + Sistemik Tedavi

Kombinasyonları

Fototerapi ve Fotokemoterapi

Tedavi Kombinasyonları

Biyolojik Tedavi Kombinasyonları

Doç. Dr. Didem DİDAR BALCI

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı,

Hatay

Doç. Dr. Emel BÜLBÜL BAŞKAN

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Bursa

Doç. Dr. Murat BORLU

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Kayseri

Uzm. Dr. Filiz CANBOLAT

Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Dermatoloji Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Didem DİNÇER

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi


Ankara

Doç. Dr. Gülsüm GENÇOĞLAN

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Manisa

Uzm. Dr. Aslı HAPA

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Ankara

Doç. Dr. Şemsettin KARACA

Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Afyon

Doç. Dr. Erol KOÇ



Ankara

Prof. Dr. İnci MEVLİTOĞLU

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi,


Konya

Doç. Dr. Mustafa ÖZDEMİR

Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi,


İstanbul

Doç. Dr. Dilek SEÇKİN

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,


İstanbul

Prof. Dr. Nilgün ŞENTÜRK

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Samsun

Uzm. Dr. Bengü GERÇEKER TÜRK

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,


İzmir

Yrd. Doç. Dr. Savaş YAYLI

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi,


Trabzon

Uzm. Dr. Hakan YEŞİL



Ankara

VII

Psoriasis tarih boyunca ve günümüzde ünlüler, krallar ve önemli politikacılar da dahil bir çok insanı etkilemiştir. İlk kez 2. yüzyılda Yunanlı filozof Celsus psoriasis benzeri deri lezyonlarını tarif etmiştir. Hipokrat (MÖ 460-377) kuru ve kepekli lezyonları ifade eden hypopsorodea te-rimini “Epidemics” adlı kitabında kullanmıstır. Bu terim o dönemlerde lepra ve psoriasis gibi hastalıklardaki benzer lezyonları tarif etmek için kullanılırdı. Galen (MÖ 129-99) “Definiti-ones Medicae” kitabında göz kapağı ve genital bölgedeki skuamlı lezyonları tarif etmek için psora kelimesini kullanmıştır. Lepra ve psoriasis yıllarca karıştırılıp aynı hastalık olarak görülme-sinden dolayı psoriasisin geçmişi ile ilgili günü-müze ulaşan bilgi çok azdır. Psoriasisli hastalar lepra sanılarak toplumdan izole edilmiştir. Araş-tırmacıların bir çoğu Tevrat ve İncil gibi kutsal kitaplarda çeşitli pasajlarda zikredilen tzaraat teriminin psoriasis hastalığı olduğunu düşün-mektedir. Eski Mısır yazıtlarında lepralı has-talara çeşitli otlardan yapılan karışım sürülüp güneşe çıkarıldıklarında iyileşme görüldüğünü belirten yazılara rastlanmıştır. Bugünkü görüş aslında bu hastaların lepralı değil de psoria-sisli olduğu yönündedir. İlk kez Robert Willan

(1757-1812) bugünkü anlamı ile psoriasisi ta-nımlamış olsa da lepradan kesin ayrımı bundan 40 yıl sonra 1841 yılında Hebra ile netlik kazan-mıştır. Heinrich Koebner 1879 yılında travma ile sağlam deri alanlarında psoriasis lezyonlarının oluşumunun tetiklendiğini saptamış ve sonra-sında bu yöntem psoriasis ve sifiliz ayrımında kullanılmıştır. Ondokuzuncu yüzyılda bir Rus dermatolog tarafından psoriasisin iç organlar, metabolizma ve sinir sisteminden kaynaklanan hastalıklar nedeni ile geliştiği fikri ortaya atıl-mıştır. Günümüzde ise psoriasisin sadece deri hastalığı değil artrit ve metabolik sendrom gibi bulguların eşlik edebildiği sistemik bir hastalık olduğu görüşü yerleşmiştir. Eski Mısırda psoriasis gibi hastalıkları iyi-leştirmek için kedi dışkısı, deniz tuzu, kaz yağı, soğan, idrar, semen ve yılan zehiri çorbası gibi sıra dışı tedavilerin kullanıldığı bilinmektedir. Onsekizinci yüzyılla birlikte aslında bir zehir olan arsenik içeren Fowler solüsyonu kulla-nılmaya başlanmıştır. Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında psoriasis tedavisinde kömür katranı, pirogallol ve sülfürün kas içi enjeksiyonu kulla-nılmış, ilerleyen yıllarda ise radyoterapi (Grenz ışınları), adrenal korteks ekstresinin enjeksiyo-

Mustafa ÖZDEMİR

TARİHÇE1

düzeyde kongreler de düzenlenmektedir. Tüm dünyada 29 Ekim ‘Dünya Psoriasis Günü’ olarak kabul edilmiştir. Psoriasis halen birçok açıdan çözümlenmeyi bekleyen bir hastalık olma özel-liğini korumaktadır. Ayrıca psoriasis için daha etkili ve daha güvenli tedavi arayışlarıda sür-mektedir.

KAYNAKLAR

1. Holubar K. Psoriasis and parapsoriasis: since 200 and 100 years, respectively. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 126-127.

2. van de Kerkhof P, Schalwijk J: Psoriasis. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Spain, Mosby, 2008; 125-149.

nu, hastaların ateşlenmesini sağlamak, sütün kas içi enjeksiyonu ve arsenik gibi günümüzde kul-lanımı olmayan tedaviler denenmiştir. Yirminci yüzyıl ile birlikte fototerapi, yerel kortikostero-idler, salisilik asit, metotreksat, retinoik asitler, siklosporin, D vitamini analogları ve en son olarak da biyolojikler gibi daha modern tedavi yöntemleri kullanıma girmiştir.1, 2 Günümüzde halen birçok araştırmacı psori-asis hastalığını anlamaya ve tedavisine yönelik çalışmalarına devam etmektedir. Ulusal ve ulus-lar arası düzeyde çok sayıda psoriasis dernek ve araştırma birimleri kurulmuştur. Psoriasis tedavi ve oluşum mekanizması ile ilişkli her yıl çok sayıda ulusal ve uluslararası makale yayın-lanmaktadır. Ayrıca psoriasise özel uluslararası

Psoriasis, klinik olarak keskin sınırlı, eritemli, beyaz skuamlı papül veya plaklarla karakterize papüloskuamöz hastalıklardan biridir (Resim 1). Başlangıçta çok küçük çaplı eritemli makül veya makülopapüler lezyonlar şeklinde görülür-ken, zamanla lezyonların genişlemesiyle birlikte klasik lezyonu olan skuamlı büyük plaklar halin-de görülür (Resim 2). Tek bir lezyonun büyüklü-ğü iğne ucu kadar olabileceği gibi gövdede geniş alanları da kaplayabilir. Yeni başlayan lezyonlar-

da skuamlar birbirlerine kronik lezyonlardaki kadar sıkı yapışmadığı için az miktarda olabilir. Uzun süreli kronik lezyonlarda ise skuamların daha kalın ve alttaki lezyona daha yapışık oldu-ğu görülür.1-3

Psoriasis lezyonlarının belirgin dört özelliği vardır:

1. Keskin sınırlıdır 2. Yüzeyi sedef veya gümüş renkli skuamla

kaplıdır

KLİNİK ÖZELLİKLER4

4.1 Psoriasis Deri Lezyonları

Filiz CANBOLAT

RESİM 1. Diz üstünde keskin sınırlı, sedef rengi skuamla kaplı plak lezyon.

RESİM 2. Lumbosakral bölgede sedef rengi skuam-la kaplı guttat ve plak lezyonlar.

Auspitz Fenomeni

Psoriasis plağı kazındığında skuamların al-tından önce eritemli bir zemin ortaya çıkar ve daha sonra küçük kırmızı noktacıklar şeklinde

3. Skuamın altındaki deri parlak ve homo-jen eritem gösterir

4. Psoriasis skuamları kaldırıldığında nok-tasal kanama odakları gelişir

PSORİASİS SEMPTOM VE FENOMENLER

Mum Lekesi Fenomeni

Psoriasis lezyonunun üstü künt bir cisimle ka-zınacak olursa skuamlar kuru beyaz lameller halinde dökülürler (Resim 3). Bu dökülme, ku-rumuş bir mum damlasının kazınması sırasın-daki beyazlaşma ve tabaka şeklinde kalkmasına benzetildiği için bu şekilde isimlendirilmiştir. Bu fenomen histopatolojik olarak parakeratotik hiperkeratozun bir bulgusudur.4

Son Zar Fenomeni

Psoriasis plağında skuamların kaldırılmasından sonra kazıma işine devam edilirse lezyondan yapışık, nemli bir tabaka kaldırılabilir (Resim 4). Bu, epidermisin dermal papillalar üzerin-deki son tabakası olup psoriasis için patogno-monik bir bulgudur ve son zar fenomeni olarak bilinir.5

RESİM 3. Skuamlarda lameller dökülme-Mum le-kesi fenomeni.

RESİM 4. Yapışık nemli tabaka-Son zar fenomeni.

RESİM 5. Noktacıklar şeklinde kanama odakları-Auspitz fenomeni.

daha fazla oluştuğu bilinmektedir. Emosyonel stresle nörohumoral moleküllerin salınması Ko-ebner fenomenini tetikleyerek psoriasisin şid-detlenmesine neden olabilir. Bir uyarı ile Koeb-ner fenomeni oluşuyorsa diğer bütün uyarılarla da reaksiyon verebileceği gösterilmiştir. Buna ya hep ya hiç kuralı denir. Psoriasiste genellik-le travmadan 10 ile 20 gün sonra yeni lezyonlar gelişir. Bununla birlikte travmayı takiben yeni psoriasis lezyon çıkışı 3 gün - 2 yıl sürebilir. Her türlü travma, enfeksiyöz hastalıklar ve girişim-sel işlemler Koebnerizasyon nedeni olabilir.7 Koebner fenomeni psoriasiste %38-76 arasında pozitifl ik gösterir.7,8 Koebner fenomeni gösteren durumlar ve nedenleri Tablo 1 ve 2’te gösteril-miştir.7 Koebner fenomeni pozitif olan hastalar-da UVB gibi Koebnerizasyon yapan tedavilerin

kanama odakları görülür (Resim 5). Bu kanama odakları histopatolojik olarak uzamış dermal papillaların uçlarına uymaktadır ve noktavi ka-nama belirtisi veya Auspitz belirtisi olarak bili-nir.1

Woronoff Halkası

İyleşen psoriasis plaklarının çevresinde hipo-pigmente bir zon gelişir. Bu perilezyonel beyaz halkanın lokal olarak prostoglandin E2

nin sen-tezlenmemesine bağlı vazokonstriksiyon sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. İlk kez 1926 yı-lında Woronoff tarafından tanımlanan bu belir-ti, Woronoff halkası olarak bilinmektedir.5,6

Koebner Fenomeni

Kutanöz travmayı takiben psoriasis hastalarının etkilenmemiş deri bölgelerinde psoriasiform lezyonların ortaya çıkmasıdır (Resim 6). İlk olarak 1876 yılında Heinrich Koebner tarafın-dan tanımlanmıştır. Koebner fenomeni hastalık şiddeti ile ilişkilidir. Daha çok stabil olmayan formlar ve hastalık alevlenmelerinde Koebner fenomenine yatkınlık görülür. Erken başlangıçlı psoriasiste sık görülür. Kış aylarında yaza göre

RESİM 6. Kaşıma sonrası çizgisel şekilde gelişen Koebner fenomeni.

TABLO 1. Koebner Fenomeni Gösteren

Dermatozlar

Gerçek

Koebnerizasyon

Psoriasis

Liken planus

Vitiligo

PsödoKoebneri-

zasyon

Molluskum Kontagiosum

Verrüler

Pyoderma gangrenosum

Nadiren Koebner

fenomeni görülen

dermatozlar

Behçet Hastalığı

Nekrobiozis lipoidika

Darier Hastalığı

Eritema multiforme

Granuloma anulare

Pellegra

Hailey- Hailey Hastalığı

Kaposi sarkomu

Liken skleroatrofik

Morfea

Kyrle Hastalığı

Perforan folikülit

Reaktif perforan kollejenoz

PSORİASİS ÖZEL BÖLGELER

Saçlı Deri Psoriasisi

Saçlı deri, psoriasisin en sık tuttuğu bölgelerden biridir. Psoriasisli hastaların %50-80’inde saç-lı deride lezyon görülür.22 Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık rastlanır.2 Saçlı derideki psoriasis lezyonları asimetrik, keskin sınırlı, gümüş-beyaz renginde kuru skuamla karakteri-ze plaklardır (Resim 19). Klinik görüntüsü ince skuamların görüldüğü hafif formda olabileceği gibi şiddetli de olabilir. Şiddetli formda tüm saç-lı deriyi kaplayan kalın krutlu lezyonlar vardır. Saçlı deri psoriasisinin önemli bir özelliği yüz, ense veya retroauriküler bölgelerde saç çizgisi sınırına kadar ilerleyebilmesidir (Resim 20a, b).

Eritrodermik hastada görülen persistan yay-gın deri infl amasyonu, vazodilatasyon, intesti-nal malabsorpsiyon ve skuam kaybına bağlı bazı metabolik komplikasyonlara neden olur. Deri-deki vazodilatasyon nedeniyle kan akımının art-ması sonucu ısı kaybı, sıvı kaybı ve hipervolemi gelişir. Isı kaybına bağlı hipotermi ve katabolik durum oluşur. Bunu hipoalbuminemi ve ödem izler. Psoriatik eritrodermada deri bariyerinin bozulmasına bağlı olarak transepidermal sıvı kaybı nedeniyle dehidratasyon görülebilir. Sıcak havalarda hipertermi gelişme riski vardır. Kan volümünün artması ile kardiak outputda artış ve taşikardi görülerek yüksek debili kalp yet-mezliği oluşabilir.1-6 İntestinal malabsorbsiyona bağlı (dermatojenik enteropati) görülen protein, demir, folik asit, vitamin B12 kaybı nedeniyle hi-poalbuminemi, ödem ve anemi gelişebilir. Pso-riatik lezyonlardan fazla skuam kaybına bağlı ter kanallarının tıkanması nedeniyle hipohidroz ge-lişir. Ayrıca skuam atılırken yine protein, demir, folik asit ve vitamin B12 kaybı görülür. Bunlar da hipoalbuminemi, ödem ve anemi gelişmesine katkıda bulunur. Katabolik durum nedeniyle psoriatik eritrodermalı hastalarda laboratuar bulguları olarak eritrosit sedimentasyon hızında artış, lökositoz, lenfositoz, eozinofili, anemi, hi-perürisemi, hipoproteinemi ve serum elektrolit dengesizliği görülebilir.2-4

RESİM 19. Saçlı deride psoriasis plakları. RESİM 20. (A, B) Yüz, ense veya retroauriküler böl-gelerde saç çizgisi sınırına kadar ilerleyen plaklar.

A

B

olabilir. Saçlı deri psoriasisinde skuamlar ince, kuru ve beyaz renkte iken seboreik dermatitde kalın, yağlı ve sarı renkte görülür.22,23 Nazolabi-al sulkus, kulaklar, kaşlar ve göğüs ön yüzünde lezyonların görülmesi seboreik dermatit lehi-ne bir bulgudur. Dermoskopik özellikler de iki hastalığı ayırmada kullanılabilir. Saçlı derideki psoriatik lezyonların dermoskopisinde kırmızı nokta ve globüller, yuvarlak kıvrılmış damarlar görülürken, saçlı derideki seboreik dermatite ait bulgular dallanan damarlar ve atipik kırmızı da-marlar şeklindedir.24

Palmoplantar Psoriasis

Palmoplantar psoriasis, püstüler formda ola-bileceği gibi (bakınız palmoplantar püstüloz) non-püstüler formda da olabilir. Non-püstüler palmoplantar psoriasis, el ve ayakların volar yüzlerinde kırmızı, simetrik, keskin kenarlı, üzerleri yapışık sarı renkli skuamlarla kaplı 1-4 mm çapında keratotik lezyonlarla karakterizedir (Resim 21). Lezyonlar oldukça sert olup genel-likle tenar ve hipotenar bölgelerde yerleşirler. Lezyonlar el ve yak sırtına taşıp bu bölgelerde de yerleşim gösterebilirler (Resim 22). Sıklıkla avuç içinde veya parmak çizgilerine gelen yerlerde

Bazen hastalarda kaşıntı şikâyeti olabilir. Kaşıma ve fırçalama işlemi Koebner fenomeni nedeniyle yeni lezyonların çıkışını uyarabilir. Önemli bir soru, saçlı deri psoriasisinin saç kaybına neden olup olmayacağıdır. Kural olarak hastaların ço-ğunda saç kaybı görülmez. Şiddetli, dirençli veya uzun süreli hastalıkta ise alopesi gelişebilir. Psoriatik lezyondan alınan saç örneğinin tri-kogram ile analizi telogen effl uvium geliştiğini göstermiştir.22, 23 Saçlı deri psoriasisi tek başına görülebileceği gibi erken ve geç başlangıçlı pso-riasis (tip1- tip 2 psoriasis), püstüler ve eritro-dermik psoriasis ve psoriatik artrit ile birlikte de görülebilir. Çoğu olguda kronik plak psoriasisi ile birliktedir. Saçlı deri psoriasisinin seboreik dermatitle birlikte bulunduğu özel bir varyantı, Sebopsoriasis veya seboriasis olarak bilinir. Bu durumda psoriasis sıklıkla dominanttır ve sebo-reik dermatitin özelliği olan alında, yüzde, kulak arkası ve dış kulak yolunda sarı renkli yağlı sku-amlar ile birliktedir.1,2, 22, 23 Saçlı deri psoriasisi-nin tanısında, tırnak, diz, dirsek gibi sık tutulan yerlerde psoriatik lezyonları olan hastalarda tanı kolaylıkla konulabilir. Seboreik dermatitle bir-likte görülen saçlı deri psoriasisinin tanısı ise zor olabilir. Bu durumda klinisyene klinik bulgular, dermoskopi ve histopatolojik inceleme yardımcı

RESİM 21. Plantar bölgede psoriasis plakları olan bir olgu.

RESİM 22. El ve ayak sırtına taşan psoriatik plaklar.

Documents

Psoriasis Guncel Yaklasimlar