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26.06.2017
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Psychische Störungen im AlterPD Dr. med. Evgeniy Perlov
28.06.2017
Lernziele
• Besonderheiten der Gerontopsychiatrie
• wichtigste Krankheitsbilder
• Delir
• Demenzen
• depressive Störungen im Alter
• Sucht im Alter
• spezielle Probleme der Behandlung
Lerninhalte, die Sie aus der Vorlesung mitnehmen sollen:
Robert Kneschke - Fotolia
Geriatrie – welche Zeitspanne?
L.C. Bollheimer
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Genetische Variabilität und intervenierende Faktoren
L.C. Bollheimer
Bevölkerungsentwicklung
Geriatrie
Abbauprozesse
Vulnerabilität
Organische Erkrankungen
Multimorbidität
Verlust der
Selbstständigkeit
Psychosoziale Belastungsfaktoren
Vereinsamung
Uro
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Lernziele
• Besonderheiten der Gerontopsychiatrie
• Wichtigste Krankheitsbilder• Delir
• Demenzen• Depressive Störungen
im Alter• Sucht im Alter
• Spezielle Probleme der Behandlung
Lerninhalte, die Sie aus der Vorlesung mitnehmen sollen:
Fotolia/A. Gentry, www.biermann-medizin.de
Delir
• lat. delirare: „aus der Spur geraten“
• akute, kognitive Störung mit fluktuierendem Verlauf
• ein häufiges und häufig nicht erkanntes Syndrom
• Notaufnahmen-Prävalenz von ca. 15 % bei >75 j.
• in nur 1/3 der Fälle in NA adäquat erkannt (Singler K, 2014)
• verschlechtert deutlich das Gesamt-Outcome
HOPS, Durchgangssyndrom, Verwirrtheitszustand
Delir Symptomatik
• Desorientiertheit
• Konzentrations-, Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen
• inkohärenter Gedankengang / verminderte Auffassung
• wechselhafte Wahneinfälle und Wahrnehmungsstörungen
• Verkennung der Umwelt
• psychomotorische Unruhe oder Stupor/Mutismus
• rasche Änderungen des Affekts
• vegetative Störungen (Schlaf/Wach-Rhythmus, Tremor, Hyperhidrosis, RR-Schwankungen etc.)
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DelirUrsachen
• oft multifaktoriell aufgrund erhöhter Vulnerabilität:• demenzielle Entwicklung
• Immobilität
• Sinneseinschränkungen (Seh-, Hörstörungen)
• kardiale, pulmonale, renale Vorerkrankungen
• neurologische Vorerkrankungen
• Auslösend:
• akute Infekte
• Dehydratation / Elektrolytentgleisungen
• Polypharmazeutische Behandlung (anticholinerg wirksam)
• Kortikosteroid-Behandlung
• Entzug
DelirMedikamente nach Hüll (Ott & Hüll, 2013)
• Analgetika (Opiate!, NSAIDs)• Antibiotika (Gyrasehemmer, Makrolide)• Antiarrhythmika (Digitalis)• Anticholinergika• Antidepressiva• Antiepileptika• Antihistominika• Benzodiazepine• Lithium• Kortikosteroide• Neuroleptika (insbesondere Trizyklische)• Parkinsonmedikation!• Theophylin• …
DelirTherapie
• Beseitigung der Ursache!
• schnell erkennen, frühzeitig behandeln!
• symptomatische Therapie:
• Sedierung (z.B. Benzodiazepine)
• Behandlung der Sinnestäuschungen/Wahneinfälle
(Neuroleptika z.B. Haloperidol, Risperidon)
• Substitutionstherapie
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Lernziele
• Einführung
• wichtigste Krankheitsbilder• Delir
• Demenzen
• Alzheimer – Demenz
• Vaskuläre – Demenz
• Fronto-Temporale – Demenzen
• Parkinson-assoziierte Demenzen
• NPH
• depressive Störungen im Alter
• Sucht im Alter
• spezielle Probleme der Behandlung
Lerninhalte, die Sie aus der Vorlesung mitnehmen sollen:
William Utermohlen, Selbstporträt-Serie
Demenz• lat. mens – Verstand, de – abnehmend
• verläuft chronisch und meist fortschreitend
• Beeinträchtigungen vieler höherer/kortikaler Funktionen:Denken, Auffassung, Lernfähigkeit, Gedächtnis, Orientierung, Rechnen, Sprache, Urteilsvermögen etc.
• emotionale Kontrolle, Motivation, Motorik, Koordination und soziales Verhalten
• Zerfall der Persönlichkeitsstruktur
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DemenzenPrävalenz
Demenzen
Mit freundlichen Zustimmung von PD Dr. S. Hellwig
MCI – Mild Cognitive ImpairmentAD – Alzheimer DemenzLBD – Lewy-Body-DemenzPDD – Parkinson DemenzPCA – Posterior Cortical Atrophy
LPA - Logopenic Progressive AphasiaPNFA – Progressive Non Fluide ApahsiaPSP – Progressive Supranuclear PalsyCBD – CorticoBasal DegengerationNPH – Normal Pressure Hydrocephalus
DemenzenPrävalenz der Demenz-Subtypen
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DemenzenMCI = Leichte Kognitive Beeinträchtigung
• Nicht unbedingt Vorstufe einer Demenz! Jedoch hohe Konversionsraten (zw. 6 und 25% / Jahr)
• Diagnosekriterien:
• Subjektive Gedächtnisbeschwerden (cave Depression)
• Gedächtnisleistungen unter der Norm
• Keine Beeintr. der allgemeinen kognitiven Funktionen
• Normale ADL, normales Funktionsniveau
• Keine manifeste Demenz
DemenzenAlzheimer-Typ: Symptomatik
• häufigste Demenzform
• Gedächtnisstörungen im Vordergrund (Orientierungsstörungen)
• höhere kortikale Funktionen
• Störung der Handlungsabläufe
• Erkennen der Angehörigen
• Verlust der Sprache und des Realitätsbezugs
DemenzenAlzheimer-Typ Verlauf
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• traditionelle Unterscheidung nach AD mit frühen (Typ 2) und späteren (Typ 1) Beginn
• genetische, autosomal-dominante Variante mit meist frühen Beginn (Amyloid-Precursor-, Präsenilin-1 und -2)
• primär degenerative Krankheit
• unbekannte Ätiologie und Pathophysiologie
• charakteristische neuropath. und neurochem. Muster
DemenzenAlzheimer-Typ
DemenzenAlzheimer-Typ
DemenzenAlzheimer-Typ
ß-Amyloidplaques
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Demenzen
• rezidivierende cerebrovaskuläre Ereignisse
• strategische Insulte (thalamisch, kapsulär, frontal)
• multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris)
• Mikroangiopathie (M. Binswanger)
• Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom)
• Mixed Dementia (vaskuläre plus Alzheimer-Demenz)
Vaskuläre (subkortikale) Demenz = Multiinfarktdemenz
Demenzen
• Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung
• kognitive Geschwindigkeit, Konzentration, Aufmerksamkeit
• Verlust der gedanklichen Flexibilität
• Störung von Motivation, Antrieb und Planung
• Beeinträchtigungen der Affektivität und der Impulskontrolle
• schlagartiges Auftreten der Symptome
Vaskuläre (subkortikale) Demenz = Multiinfarktdemenz
DemenzenVaskuläre (subkortikale) Demenz = Multiinfarktdemenz
GlobaleMarklagerveränderungen
CADASILCerebraleAutosomal Dominante Arteriopathie mit Subcortikalen Infarkten und Leukencephalopahtie
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DemenzenVaskuläre (subkortikale) Demenz
Bithalamischer Infarkt
CADASIL
Cerebrale Amyloid Angiopathie
Demenzen
• meist im späten 5. bis frühen 6. Lebensjahrzehnt
S3-Leitlinien:
• frontale Variante der FTD (M. Pick)
• Verhaltensauffälligkeiten, Persönlichkeitsveränderung
• Exekutivfunktionen
• semantische Demenz
• Benennen von Objekten, Sprachverständnis
• Sprache floskelhaft und inhaltsarm, normale Prosodie
• primär nicht-flüssige Aphasie
• Sprachproduktion/Mutismus
• gute Alltagskompetenzen
Frontotemporale Demenzen
DemenzenFrontotemporale Demenzen
„knife blade“ Atrophieim li. Temporallappen
Frontallappen-Atrophie
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Parkinson-Demenz und DLB:
• dritthäufigste Demenzform
• DLB < 1 Jahr nach Parkinson Symptomatik
• starke Fluktuationen (kognitiv, Bewusstsein)
• visuelle, häufig szenische Halluzinationen
• vegetative Symptomatik
• REM-Schlafverhaltensstörungen
Sonderformen:
• Progressive Supranukleäre Blickparese
(Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)
• Kortikobasale-Degeneration
DemenzenParkinson-assoziiert
DemenzenParkinsonassoziiert
zusätzliche Beteiligung des visuellen Cortex
bei der DLB in SPECT und FDG-PET
http://dementiaddx.org
DLB
AD
Demenzen
CBD: Asymmetrische
kortikale Atrophie der
Zentralregion
PSP:
humming bird
& mickey mouse
sign
Alzheimer Centre and Image Analysis Centre, Vrije Universiteit Medical Center, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp,
The Netherlands
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• Druckerhöhungen selten (nachts)
• Demenz mit Apathie
• Inkontinenz
• apraktischer Gang („lower body parkinsonism“)
DemenzenNormal Pressure Hydrocephalus
Oberhauser & Rosenkranz, 2014
ratgeber-altershirndruck.de
DemenzenDiagnostik
• Ausführliche Eigen- und Fremdanamnese!
• Vorerkrankungen
• Medikation aktuell und in der Vorgeschichte
• Familienanamnese (Depressionen, Demenz)
• Bildungsanamnese
• Suchtvorgeschichte
DemenzenDiagnostik
• Neuropsychologie
• Screening Verfahren• Mini-Mental-Status-Test
• Uhrentest
• Dem-Tect
• Objektivierung & Differentialdiagnostik• CERAD-Testbatterie (Alter, Geschlecht, Bildung korr.)
(MMST)
Springerverlag e. Curriculum Geriatrie
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Demenzen
Diagnostik: NPT
DemenzenDiagnostik: NPT
DemenzenDiagnostik
• Labor:
• Routine + SD, B12, Folsäure • Liquor
• Ausschluss entzündlicher Ursachen (z.B. Lues, Borreliose)• Tau, phospho-Tau; Amyloid-ß-1-40, -1-42 und Amyloid-Quotient
– Gesamt-Sensitivität und -Spezifität > 90% AD
• EEG – Verlangsamung, AV
• Bildgebung• Strukturelle Verfahren: cMRT und cCT• Nuklearmedizinische Verfahren
www.laborvolkmann.de
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DemenzenDiagnostik
Amyloid-PETermöglicht Nachweis der Ablagerungen
FDG-PETzeigt lokale Glukose-Utilisation
Dtsch Arztebl 2014; 111(26)
http://www.knd-demenzen.de
Folie 41
DemenzenBehandlung
• Medikamentös:
• Acetylcholinesterase-Inhibitoren: z.B. Rivasitigmin, Donepezil bei leichter Demenz
• NMDA-Rez.-Antagonisten: z.B. Memantinebei mittelschwerer bis schwerer Demenz
• Ginkgo biloba Extrakte (240 mg/d)
� signifikant, aber gering wirksam!
� genaue Abwägung der NW
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DemenzenBehandlung
• Medikamentös (Symptom-Management):
• Antidepressiva (SSRI, SSNRI, Mirtazapin) • CAVE: keine Trizyklischen Antidepressiva!!!
• Neuroleptika (Risperidon, Haloperidol) bei Wahn/Halluzinationen
• Melperon/Pipamperon bei Schlafstörungen/Unruhe
• Antikonvulsiva bei Unruhe
DemenzenBehandlung
• Nicht-Medikamentöse Strategien:
• Grundversorgung durch Angehörige, Sozialstation, aufsuchende Pflege, Pflegeeinrichtungen
• Beratung der Angehörigen (z.B. Senioren-Büro, ZGGF, Kliniken)
• Aktivierung, Ergotherapie und Gedächtnistraining
• ausreichende Trinkmenge und Ernährung
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Lernziele
• Einführung
• Wichtigste Krankheitsbilder• Delir
• Demenzen
• depressive Störungen
im Alter
• Sucht im Alter
• spezielle Probleme
der Behandlung
Lerninhalte, die Sie aus der Vorlesung mitnehmen sollen:
Vincent van Gogh, 1890, At Eternity‘s Gate
Prävalenz
Quelle: BKK-Routinedaten, eigene Berechnung und Darstellung (UKE & EHA, 2014).
Depressive Störung im Alter
Depressive Störung im Alterspezifische Faktoren
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• Differenzialdiagnose der Demenz -Pseudodemenz
• psychiatrische Vorerkrankungen
• Medikation / Polypharmazie (ß-Blocker, Kortison, Antibiotika, Morphine, Simvastatin etc.)
• Organische Erkrankungen (Diabetes, Herzinsuffizienz, Reuma, Tumoren, COPD, Chron. Schmerzen, M. Parkinson etc.)
spezifische Faktoren
Depressive Störung im Alter
Behandlung
Faktenchek Gesundheit: Depression, Behandlung. Bertelsmannstiftung 2014.
Depressive Störung im Alter
Behandlung
• Leitlinienbehandlung
• medikamentöse Therapie
• Psychotherapie (z.B. IPT Late-Life, Problem SolvingTreatment und CBT)
• geriatrische Komplexbehandlung
• Medikamente:
• Sertralin, Venlafaxin, Bupropion, Mirtazapin
• Lithium, Neuroleptika bei Wahn (häufig 3 G)
CAVE: Interaktionen, Trizyklika vermeiden
Depressive Störung im Alter
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Suizidalität
http://www.deutsche-depressionshilfe.de
Depressive Störung im Alter
• harte Methoden (Erhängen, Feuerwaffen, Sturz)
• Risikofaktoren• Depression• somatische Erkrankungen• Einsamkeit• finanzielle Not• familiäre Konflikte
• Awareness • klärendes ärztliches Gespräch
Depression im AlterSuizidalität
e-Curriculum SpringerMedizin
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Lernziele
• Besonderheiten der Gerontopsychiatrie
• Wichtigste Krankheitsbilder• Delir
• Demenzen
• depressive Störungen
im Alter
• Sucht im Alter
• spezielle Probleme
der Behandlung
Lerninhalte, die Sie aus der Vorlesung mitnehmen sollen:
(c) 2009 Sascha Montag / Zeitenspiegel / Agentur Focus
• Sucht im Alter ist schwer zu erkennen
• „es macht doch nichts mehr in dem Alter“
• ältere Patienten werden schneller süchtig
• 400.000 der >60jährigen alkoholsüchtig
• 2,8 Millionen nehmen Schlaf-, Beruhigungs- und Schmerzmittel regelmäßig! ein
Sucht im Alter
• Männer >> Frauen
• Wegfall der Kontrollinstanz / Motivation zur Abstinenz / Vereinsamung
• Multimorbidität und Multimedikation verstärken die Wirkung von Alkohol
• Therapiechancen sind nicht schlechter als bei jüngeren Patienten
Sucht im AlterAlkoholabhängigkeit
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• Frauen >> Männer
• verlangsamter Abbau, anderes Verteilungsvolumen
• bis zu 15% der über 75jährigen (Benzodiazepine, Opiate)
• low-dose Abhängigkeit und Z-Substanzen
• kognitive Defizite, Stürze, Entzugssymptome, Delir
Sucht im AlterMedikamentenabhängigkeit
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• sorgfältige Anamnese vor Verordnung
• Benzodiazepine als Schlaf/Beruhigungsmittel vermeiden
• kurze Behandlungsdauer (wenn irgendwie möglich)
• langsam entziehen
• Bezugspersonen und Hausärzte in die Entscheidung einbeziehen
Sucht im AlterVermeidung/Behandlung
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Lernziele
• Besonderheiten der Gerontopsychiatrie
• Wichtigste Krankheitsbilder• Delir• Demenzen• depressive Störungen im Alter• Sucht im Alter
• spezielle Probleme der Behandlung
Lerninhalte
Spezielle Probleme der Behandlung
• durchschnittlich 7 freiverkäufliche Präparate bedarfsweise
• WHO – ab 5 Medikamenten = Polypharmazie!
• potenziell inadäquate Medikation
• unüberschaubare Interaktionen
• Verminderung der Therapieadhärenz
Spezielle Probleme der Behandlung
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Spezielle Probleme der Behandlung
e-Curriculum SpringerMedizin
• genaue, an das soziale und kognitive Niveau angepasste Aufklärung der Patienten und Angehörigen
• regelmäßige Überprüfung der Notwendigkeit aller!Medikamente (auch der Selbstmedikation)
• korrekte, an die Nierenfunktion angepasste Dosierung
• Überprüfung der Fertigkeiten des Patienten (z.B. Geldzähltest nach Nikolaus)
• PRISCUSS- und Beers-Listen für potenziell inadäquate Medikation im Alter
Spezielle Probleme der BehandlungWas kann man tun?
Take home message:
Eine adäquate Gerontopsychiatrische Behandlung
ist ohne grundlegende Kenntnisse
der Allgemeinmedizin nicht möglich!
Et vice versa!
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!