{r:rtnr:r v · เอกสารหมายเลข 3 . เอกสารประกอบการคัดเลือกบุคคลที่จะเข ารับการประเมินผลงาน

fi ouooe,',b.boo.b/ dbJ ""', 1:rvrarrralauryd

do u{ o 0uu(?J'lnllataltafl

drmouaur ou oenooo

's) frurrnr Isdbo

J - 4 y A y qeo ytSor ir.larin:n'ordon{1i1tnr:ufraeirerlrirtrr{sirrryl-J.r14'rytlv!urL1a(1,{Err!raitrfir,,rrirurcynr:fr rrtrg)

d d vd < 3

riul.J Lru[1,,WiuarDr:ruard'.i1iia/ dtdrutunr:I:{flurl:naqu6/ I:$nrurr:rar,i'rtr..]9UU

6'ru T:wnrur!rataur r{rflnmuaror:rufi?6'{uifl1\:vun:fli0uour uilniral-n:flqra^on99v A v q yo o y{r:rtnr:r ufrourut#ri1:{girttuil{r.[ruflrnerrrra (ilurLrairrfilnrdrurilnl:fr1flle) airrurailluatfr

ooboe( neirnr:vrarlra I:wruruaLaur drfinlruarol:ruatdruinn:vun:rriluour siru'tu . pirruyilr999

d d 4' , 4 , dd uua { t: u u il r tv! o t o n ? r r: ? l }.r^ o il: v % r a-r vliu dt#rir: I t n r:lu a-l n-o yt: r llpr u fr": n-l

urflxl'?il:rtnr:l:varriovarTn:uririrnr:dou6onufioriratr.fuir:rrirurvrilrd'lnrim rLol#rir"Llarin:ld'ra ! ! y t yv v u o u y y ,- !:!nl:oota0flttavLoflAlTlltflU??0{ tJrUtJLJ{FlL11lry1rnrilnl0ltU n{ttFl?U?'l olo DU?1flX.l 'rodbo

<--iu6qufrriufr tso #urror Lodbo "Luiurravrrar:r%flr: ru n6iil.iruy:-vrarn:rnna riu to fintilurtrnr:9q

T:wrarlrataur r{rrinrruaTDr:ruat{'{uinn:vun:oioaoar yiocirronar:nr:a}Tn:firl:rvlurrra3t

rd",;?,.^tarrr [qE]avflo?uvra{Yr:r,rrirfiororl:ruarrrau{lur{rdru r.rrnfruriryuofifio'irr.r:Loutnflafin:fr,da',u',ror:raavrdrouriruFrt6'fiuftJtrri https:z/www.se-nahosp.netzsnh

(urrIn:ar o::rYnri)

rjrirur a nr:1:{}\ u'r!1a raur

yyA{'tLnr:tlrvur?1

1r: o endend lcrcnao rio

hr:al: o ende./d mdden

oruanrnrufiido

//

d :v n r o n ru ent:tJ fl 1 :6t::ur 6n uH o n;uuuav'r5a t iu a fin :6'n 6 o n {r :1 sn T r rfi o 61 u'[#rir :r ei1 urarit r[e rariT rnr rr 1 u 1 a

(vr u r u r a ? s,r fi u rf r u r ey n T Tfi rfl u) tul:.1 u s r u.l a 16r u.t

vo ? u a 6u v n : : 1.1 n 1 : a : : v r dpr td o n o v rir uf, u n r : do ud o n rir : r t n r : rfi alrXrir : I of r rru ri q

fi":ufirv'rurrla (v\u'rulaitrfinriruT 6unl:frrflu) luT:q,rururaraul firr{lusl'rrrrarivirq

ei qva, I u 6 ad io attrto"Lv uUu'Lrl m rtvdn tnru% tLa v?Dn1:ilarun{rul #o n:ylr:r I arDr:rua? riryunt{m r:t

vrilfior{rrlnlrulahn:vlr:?{aror:ilarL fi ao oboo.oene!/': u6,rG( aliufi loa fiuuruu leddddlvvu4-rU,Xa{! :u nr fl :! a}JFl:Ftq ta 0 naw 0 L!u

o ' du afl. aluuu{vEudiln:sr"r urr.r rj l li'u,l fi r u u r u r a (u u r r r a i t r fi r rir u r ey n r : fr u o u) rir uu.l ri l ra t fi o o b or ei

neirnr:uat.rra T:wnr u't!rn raul

?. n6udilfi6to.rfrfi tvrBr{rYuafin:fiq rf, on9U

,Lqillt11

silur,niq.[rvriruarrra (nurrraimfilnrrirurrunr:frrnrg) n:ainr:6ra"LuI:s1n]ur!rn

duaorado. ilFrcufi]]1.1FttQ1,\lyaly:1JFt'ttt141_J{?\u1Llra?trtl\ 5yo!!flurinI: Ltav. o o 16l o , tr y vto. O'l:{ Fl I tL14U.1 LO Ft I Lt14U{ 14U{}.J I LLaf nl m Otrl fi

b.or tl:vtnydruranr: :yrilrluLq.1.o r..l:v rnlritrnr: :vfr'ldrurrunr:fr rnrg

to.m sr'ruu,tirodx6ufrrfiu!ryil b.o y5o tr.t mrrua'nrnruq,iuavrloutrfi fl.1\.

rirvun [[av

6n. |frl-frIIu6'rul\ur!raetrfil\ r,rtorru6ufirfiu':dornufieiru:rtnr:rdr#rrieru7uy A - ;,^-^ y4 ty I d,'t't"v}]1va].ln!uulliTFt?l].t:uzu0u0uttnvafluiluilur,rtJluorilltt6rtluoun't't o r_l

un. nl:diln5

tr.l{a rYn : r'ilr 5,l n r : rio ud e n r{ rtl a rYn : [ra v ro fl a r : rj r r l n r x.] fi n il y fl : :il n r : a-o 16 o n

".]ydosrirltunfr naltrultYuurn:!naa rYu Ie nno'tu?un'l: L:{l,rurrJraraul"tuiurrayrral:llJfll:19dUdud

0l{ttn?!Vl orlo 0Ulrnl todbo 6l{iLy bo OUffnl lEdbo

iclo) u "j v q 4.:. t0 n d 1 :yl [lJ LU n''l :d 3J Ft : tY,l O lJ O TU n 1 :n q ta 0 n6luo. Lla:ln: siruru oo %o

is. r{rrurrqrnr:finrgr s;luru oo rlo1q

*. rirrurlrytr]uur]:vr-fr (n.vl.nr ) dltr.lt.t oo llrrq

d. tt1l1.tl:vtfruuFrnattavzua{ru vioronar:l:vnounr:riorra^on tirutu oo llrr3--!,, 4d. tanA'lTOU I tlJu tJrlnr:O!:lJtQy\lrUIl{14:0011:3.1 tJUfl. SjlUrU oro !o

da4u4/4. uanLnilc4 ttau'lIn1:Ftfl La0fl ...

_le_vda4a40. uan tnruc4ttau?on1:nn[aon

Yuyuu4v4y'o. tlAl.lFl:ttr:!fl'l:Ftqtaoflno.il.lftfufiil!rtn:!fl?ufravrrriw-r"[#rir:lqirrrurilfir.lfisiufiUI

tl n ir.l arin : Ier utl.l#dn ua* o n a' r r rarir ri o u fi n rua r rlfr n :r fir lI

te. n r :fr q r: ilr rin 16 o nr.l n na o yfr o r : rura I n o.i ril :y n o! oi{li

Io.o n?1ufn?r:.Jalil1:6truaynrrririrurr"u,Lunt:rJfrtGllu frq1:rutlnarirfirfilUOadoo

qru'1ofrnr:finur nrrl.lforrLarrr:a fi'nrgv uavnrurirurrylunr:rJfrrjfrrrud'rurTu filorofror:rurornrioranr:tl:vtfruzuanr:rJ1^rifrrrul:vsirtha{dr:rtnr:r.irYu"[u:vavrrarfir.irulr IEo oyrllrl-J

le. le : v Er v t? a r n r : rir :r sir rruill fr q r : ru rT n a rit fi l fi l : v u v u': a l rir : l sr"t rrr,ni llu,d r u 4 4 d d v 4 d ra uq d d y 4 a ualu{l1li,lavtLFl{Fl.: v50alu{'l1r0uvrLflu'rlro{ 14:0:vuvurarltunu!g!ailLyltnurloly:otflonafllodFll![1.11-J{!,tAUttpt.iFt{ loo 0yt!1J1_J

Le. en nr :!fr ri6mu unrrvaI fiu nr: utlu{r:'lraI: fr q r :6urTo I rirfisfi I nr r:tr.J:vurqfr ar:fargrirju nruteiuv#urfia: n?'rl.rona1uv nr:ofrnrrarl#n':.-;:rrnr: tqo Fru[11.J1.J

Ie. d zu a r r u ui o zu a n r :r.l fr rjfr I ru ti q r : 6u rlo u rir fi I fi I er ru fl r t\ fl o {,.,t a { r u

r.rio zuar.lfr rifr rru !:vIur{tar zuarrusjo:rrnr: rrnr:irr nr: r.rioirrfi yr

tr.a rnrud6ul utiu nmv(rjr ilurctl#llnTud nrurfiaaay tero FturLltl-J

*. iBnr:dn16onevfrqr:ilrarnt0nar:'Llarin: ,.Ja.i'ru rl:v5frnr:ir:r?Jnr: olafinr:#rnrrgaj vtooroldi6nr:6u"LFrurirrfrrrfio"L#16'do:rafiqvuaoroonfirnrrri n':rlrar:.rr:fl lrayUU

9vFr? l! L14r-r1 u A1]? 0 {,.,1 4}.l n :rflrfl riar r u n r : fin 16 o n rlo.rkin y uuutri oir n'i r b o o/o

ntuvfl::].rn'r:a::urdorf;onscfrqr:6urpiflnrualrlfrLuilryail drurulrifloan'il t, nu!9vo-Jar{,

tte't taLaarLfl{'tuLa o n:y?T:? { al0't:ilat 11t01\Ql: ilror tuunr:no L!

l:vnro ru ;ufi d fru

,!(n{r0)

(ux1n:ur o::lYnrj)

|:vorun ruv n::1.tflI:a::yrfrn rf;on r

?'tFt}.t 1,{.fl

.d{-

Ioo FlUttl-JlJ

ใบสมัครเข้ารับการคัดเลือกข้าราชการเพื่อแต่งตั้งด ารงต าแหน่งหัวหน้าพยาบาล (พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ) โรงพยาบาลเสนา

..................................................

๑. ข้อมูลส่วนบุคคล ชื่อ.........................................................................สกุล............................................ ...................................... วัน เดือน ปีเกิด..................................................อายุตัว......................ปี อายุราชการ...............................ปี วันเกษียณอายุ.....................................................ปัจจุบนัด ารงต าแหน่ง........................................ ................ ประเภท...............................................................ระดับ............................................................................. .... สว่นราชการ............................................................................................................... .................................... ตั้งแต่....................................................................อัตราเงินเดือนปัจจุบัน............................ ...................บาท โทรศัพท์..................................................... ..........e-mail..............................................................................

๒. การด ารงต าแหน่ง ด ารงต าแหน่ง....................................ระดับช านาญการ (ระดับ ๗) ตั้งแต่....................................................... ด ารงต าแหน่ง....................................ระดับช านาญการพิเศษ (ระดับ ๘) ตั้งแต่.............................................. ต าแหน่งอื่นท่ีได้รับมอบหมายและเคยได้มอบหมาย........................................................................... ............ ............................................................................................................................. ..........................................

๓. ความผิดทางวินัย เป็นผูอ้ยู่ระหว่าง ถูกสอบสวน...........................................................เมื่อ.................................................... ถูกลงโทษ...............................................................เมื่อ........................................... ......... ไม่มี

๔. วุฒิการศึกษา (โปรดแนบหลักฐาน) ปริญญาตรี........................................................สาขา........................................................ สถาบัน..................................................... ........เมื่อ พ.ศ. ............................................... ปริญญาโท........................................................สาขา........................................................ สถาบัน.............................................................เมื่อ พ.ศ. .............................................. . ปริญญาเอก......................................................สาขา............................................. ........... สถาบัน.............................................................เมื่อ พ.ศ. .............................................. . ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาล.....................................เลขที่......................... .. วันออกใบอนุญาต...........................................วันหมดอายุ..............................................

๕. วิสัยทัศน์/ความคาดหวัง ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

/6. แผนงาน...

รูปถ่าย

- ๒ - ๖. แผนงาน/โครงการที่จะด าเนินการเมื่อด ารงต าแหน่งที่สมัครในอนาคต (ภายใน ๓ ปี) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ๗. ผลงานวิชาการที่จะส่งประเมินเพ่ือแต่งตั้งให้ด ารงต าแหน่งหัวหน้าพยาบาล (พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ) เรื่อง....................................................................................................................... .......................................... (สรุปโดยย่อด้วย) ถ้าเป็นกรณีย้ายให้สรุปเรื่องที่เคยผ่านการประเมิน ๘. ข้อเสนอแนวคิดเพ่ือพัฒนางาน/ปรับปรุงงาน (เฉพาะระดับช านาญการพิเศษ) เรื่อง....................................................................................................................... .......................................... (สรุปโดยย่อด้วย) ชื่อเรื่องผลงานวิชาการและข้อเสนอแนวคิดเพ่ือพัฒนางาน/ปรับปรุงงาน ต้องเป็นชื่อเรื่องเดียวกับ เรื่องท่ีส่งประเมิน (เฉพาะระดับช านาญการพิเศษ) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่แจ้งไว้ในแบบฟอร์มนี้ถูกต้องและเป็นจริงทุกประการหากตรวจสอบภายหลังแล้วพบว่าข้อความดังกล่าวเป็นเท็จ หรือไม่ถูกต้องจะถือว่าหมดสิทธิได้รับการคัดเลือกและหากได้รับการพิจารณาคัดเลือกแล้วจะถือว่าโมฆะ ลงชื่อ............................................................ผู้ขอรบัการคัดเลอืก (............................................................) .............../................../............... ๙. ค ารับรอง/ความเห็นของผู้บังคับบัญชาระดับต้น ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ลงชื่อ............................................................ (............................................................) .............../................../............... สถานที่ติดต่อ ที่อยู่ปัจจุบันสามารถติดต่อได้สะดวก บ้านเลขท่ี..............................ซอย/ตรอก.............................................ถนน............................. ............................ แขวง/ต าบล.................................เขต/อ าเภอ..........................................จังหวัด......................... ....................... รหัสไปรษณีย์...............................โทรศัพท์บ้าน....................................โทรศัพท์มือถือ.................... ...................

เอกสารหมายเลข 3

เอกสารประกอบการคัดเลอืกบุคคลท่ีจะเขารับการประเมินผลงาน

ของ

..................................(ช่ือ/สกุล)....................................

ตําแหนง..........................ตําแหนงเลขท่ี.........................

......................สวนราชการ........................

เพื่อแตงตั้งใหดํารงตําแหนง..............................ตําแหนงเลขท่ี..........................

........................................สวนราชการ.......................................

- 1 -

แบบประเมินคุณลักษณะของบุคคล

ชื่อ......................................................................................................................................................................... ขอรับการคัดเลือกเพ่ือแตงตั้งใหดํารงตําแหนง...................................................................................................... ตอนท่ี 1 รายการประเมิน คะแนนเต็ม คะแนนท่ี

ไดรับ 1. ความรับผิดชอบ พิจารณาจากพฤติกรรม เชน - เอาใจใสในการทํางานท่ีไดรับมอบหมายและหรืองานท่ีเก่ียวของอยางมี ประสิทธิภาพ - ยอมรับผลงานของตนเองท้ังในดานของความสําเร็จและความผิดพลาด - พัฒนาและปรับปรุงงานในหนาท่ีใหดียิ่งข้ึนและหรือแกไขปญหาหรือ ขอผิดพลาดท่ีเกิดข้ึน เชน งาใดท่ีสําเร็จและไดผลดีแลวก็พยายามปรับปรุง ใหดีข้ึนไปอีกเรื่อยๆ หรืองานท่ีพบวามีปญหาหรือขอผิดพลาดก็พยายาม แกไขไมละเลยหรือปลอยท้ิงไวจนเกิดปญหาเชนนั้นซํ้า ๆ อีก 2. ความคิดริเริ่ม พิจารณาจากพฤติกรรม เชน - คิดคนระบบแนวทาง วิธีดําเนินการใหม ๆเพ่ือประสิทธิผลของงาน - แสดงความคิดเห็นใหขอเสนิแนะอยางสมเหตุสมผลและสามารถปฏิบัติได - แสวงหาความรูใหมๆ เพ่ิมเติมอยูเสมอโดยเฉพาะในสายวิชาชีพ/งานของตน - ตรวจสอบ ปรับปรุงแกไข หรือดัดแปลงวิธีทํางานใหมีประสิทธิภาพและ กาวหนาอยูตลอดเวลา - สนใจในงานท่ียุงยากซับซอน - มีความไวตอสถานการณหรือความฉับไวในการรับรูสิ่งเราภายนอก 3. การแกไขปญหาและการตัดสินใจ พิจารณาจากพฤติ เชน - วิเคราะหหาสาเหตุกอนเสนอเม่ือประสบปญหาใดๆ - วิเคราะหลูทางแกปญหา โดยมีทางเลือกปฏิบัติไดหลายวิธี - เลือกทางปฏิบัติในการแกปญหา ไดถูกตองเหมาะสม - ใชขอมูลประกอบการตัดสินใจและแกปญหา (ไมใชความรูสึกของตนเอง)

15

15

15

................

…………….

………………


- 2 -

ตอนท่ี 1 รายการประเมิน คะแนนเต็ม คะแนนท่ีไดรับ

4. ความประพฤติ พิจารณาจากพฤติกรรม เชน - รักษาวินัย และมีน้ําใจเอ้ือเฟอเผื่อแผ - มีกิริยาวาจาสุภาพ ออนโยน - มีความประพฤติสวนตัวท่ีเหมาะสมและคุมอารมณได - ปฏิบัติงานอยูในกรอบของขอบังคับวาดวยจรรยาบรรณของขาราชการ พลเรือนและวิชาชีพของตน - มีความซ่ือสัตยสุจริต 5. ความสามารถในการสื่อความหมาย พิจารณาจากพฤติกรรม เชน - สื่อสารกับบุคคลตาง ๆ เชน ผูบังคับบัญชา เพ่ือนรวมงาน ผูรับบริการ และ ผูท่ีเก่ียวของไดดี โดยเขาใจถูกตองตรงกัน - ถายทอดและเผยแพรความรูทางวิชาการใหผูอ่ืนเขาใจอยางชัดเจน โดยใช ภาษาอยางถูกตองและเหมาะสม 6. การพัฒนาตนเอง พิจารณาจากพฤติกรรม เชน - ติดตาม ศึกษา คนกวาความรูใหม หรือสิ่งท่ีเปนความกาวหนาทางวิชาการ/ วิชาชีพอยูเสมอ - สนใจและปรับตนเองใหกาวทันวิทยาการใหม ๆ ตลอดเวลา - นําความรูและวิทยาการใหม ๆ มาประยุกตใชในการปฏิบัติงานไดอยางมี ประสิทธิภาพ 7. การทํางานรวมกับผูอ่ืน - ยอมรับฟงความคิดเห็นของผูอ่ืน - ใหความรวมมือในการปฏิบัติงานกับผูอ่ืน - เคารพในสิทธิของผูอ่ืน - มีมนุษยสัมพันธในการปฏิบัติงาน 8. ความเสียสละ - การอุทิศเวลาใหงาน - สามารถชวยเหลือหนวยงานขององคกรอ่ืน ๆ ท้ังภายในและภายนอก องคกรท้ังงาน โดยตรงและงานท่ีเก่ียวของอ่ืน ๆ - การไมเก่ียงงาน

15

10

10

10

10

...............

……………..

……………..

……………..

……………..

รวม 100


- 3 –

ตอนท่ี 2 สรุปความเห็นในการประเมิน

ความเห็นของผูประเมิน ( ) ผานการประเมิน (ไดคะแนนรวมไมต่ํากวารอยละ 60) ( ) ไมผานการประเมิน (ไดคะแนนรวมต่ํากวารอยละ 60) (ระบุเหตุผล)............................................................................................................ ......................................................................................................................................... .....

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................. (ลงชื่อผูประเมิน).......................................... (.............................................) (ตําแหนง)................................................... วันท่ี...........เดือน.............................พ.ศ............. ความเห็นของผูบังคับบัญชาเหนือข้ึนไป 1 ระดับ ( ) เห็นดวยกับการประเมินขางตน ( ) มีความเห็นแตกตางจาการประเมินขางตน ในแตละรายการ ดังนี้.......................... ................................................................................................................................ .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................. (ลงชื่อผูประเมิน)....................................... (......................................) (ตําแหนง)............................................. วนัท่ี.........เดือน.......................พ.ศ.........

หมายเหตุ กรณีท่ีผูบังคับบัญชาท้ัง 2 ระดับเห็นสมควรใหผานการประเมิน ใหนําเสนอผลงานเพ่ือขอรับการคัดเลือกได


- 4 –

ตอนท่ี 2 สรุปความเห็นในการประเมิน

ความเห็นของผูมีอํานาจสั่งบรรจุตามมาตรา 57 ( กรณีท่ีมีความเห็นของผูบังคับบัญชาท้ัง 2 ระดับแตกตางกัน) ( ) ผานการประเมิน (ระบุเหตุผล)..................................................................................................

..............................................................................................................................................

. ..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………..… ( ) ไมผานการประเมิน (ระบุเหตุผล).........................................................................................

......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................ (ลงชื่อผูประเมิน)................................................... (.....................................................) (ตําแหนง).................................................. วันท่ี.............เดือน....................พ.ศ...........


- 5 -

แบบเสนอผลการปฏิบัติงานเพ่ือขอรับการคัดเลือก

ขอมูลสวนบุคคล 1. ชื่อ (ผูขอรับการคัดเลือก)..................................................................................................................................... 2. ตําแหนง (ปจจุบัน).............................................................................ตําแหนงเลขท่ี............................................ สวนราชการ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ดํารงตําแหนงนี้เม่ือ.............................................................................................................................................. อัตราเงินเดือนปจจุบัน..........................................บาท 3. ขอรับการคัดเลือกเพ่ือประเมินในตําแหนง........................................................ตําแหนงเลขท่ี............................ สวนราชการ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. 4. ประวัติสวนตัว (จาก ก.พ. 7) เกิดวันท่ี..................เดือน..................................................พ.ศ............................................... อายุตัว.................................ป...........................เดือน อายุราชการ.........................ป...........................เดือน

5. ประวัติการศึกษา

คุณวุฒิและวิชาเอก ปท่ีสําเร็จการศึกษา สถาบัน (ปริญญา/ปริญญาบัตร)

6. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ (ถามี) (ชื่อใบอนุญาต..................................................) เลขท่ีใบอนุญาต.....................................................................................................

7. ประวัติการรับราชการ (จากเริ่มรับราชการจนถึงปจจุบัน แสดงเฉพาะท่ีไดรับแตงตั้งใหดํารงตําแหนงในระดับ ท่ีสูงข้ึนแตละระดับและการเปลี่ยนแปลงในการดํารงตําแหนงในสายงานตางๆ)

วัน เดือน ป ตําแหนง อัตราเงินเดือน สังกัด

8. ประวัติการฝกอบรมและดูงาน

ป ระยะเวลา หลักสูตร หนวยงานท่ีจัดอบรม


- 6 –

9. ประสบการณในการปฏิบัติงาน (เคยปฏิบัติงานเก่ียวกับอะไรบางท่ีนอกเหนือจากขอ 7 เชน เปนหัวหนาโครงการ หัวหนางาน กรรมการ อนุกรรมการ วิทยากร อาจารยพิเศษ เปนตน

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................. 10. ผลการดําเนินงานท่ีผานมา 10.1 ผลการปฏิบัติงานในชวง 3 ปท่ีผานมา - สรุปผลการปฏิบัติงานตามภารกิจหลัก/ลักษณะงานท่ีปฏิบัติ (โดยสรุปเฉพาะบทบาทหนาท่ีหลักและภารกิจสําคัญ) .

10.2 ผลงานท่ีจะสงประเมิน (จํานวนอยางนอย 1 เรื่อง) - ชื่อผลงาน............................................................................................................................................. - เคาโครงเรื่องโดยยอ (สรุปเฉพาะสาระสําคัญ/ประเด็นของเรื่อง/ท่ีมา/สิ่งท่ีศึกษาและผลท่ีไดโดยสังเขป . - สัดสวนของผลงานในสวนท่ีผูขอรับการคัดเลือกปฏิบัติ/รายชื่อผูรวมจัดทําผลงาน (ถามี) (ระบุชื่อผูรวมจัดทําพรอมสัดสวนท่ีดําเนินการ) .

10.3 ขอเสนอแนวคิดเพ่ือพัฒนางาน/วิธีการเพ่ือปรับปรุงงาน สรุปขอเสนอแนวคิด/วิธีการพรอมระบุชื่อเรื่องท่ีจะพัฒนางานหรือปรับปรุงงานใหมีประสิทธิภาพมากข้ึน ในตําแหนงท่ีจะขอรับการประเมินผลงาน .

ขาพเจาขอรับรองวาขอความท่ีแจงไวดังกลาวขางตนเปนความจริงทุกประการ

(ลงชื่อ) (ผูขอรับการคัดเลือก) (ลงชื่อ)( )(ผูขอรับการคัดเลือก)

วันท่ี เดือน พ.ศ. .


- 7 –

11. คํารับรองของผูบังคับบัญชาท่ีควบคุมดูแลการปฏิบัติงาน

ไดตรวจสอบขอความของ................................................................................................................................. ท่ีเสนอขอรับการคัดเลือกแลวเห็นวาถูกตองตามความเปนจริงทุกประการ

(ลงชื่อ) . ( ))

ต9e9 ตําแหนง................................................... ................................/ ………………/……………………/………………

12. คํารับรองของผูบังคับบัญชาเหนือข้ึนไป 1 ระดับ

(ลงชื่อ) . ( )) ต9e9 ตําแหนง...................................................

................................/ ………………/……………………/………………


- 8 -

13. สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติของบุคคล

การพิจารณาคัดเลือกบุคคลเพ่ือประเมนิแตงตั้งใหดํารงตําแหนง.......................................................ระดับ...............................

ชื่อ...............................................................ตําแหนง.........................................ตําแหนงเลขท่ี...................................สวนราชการ............................................................................................................................................................... ขอเสนอผลงานเพ่ือรับการคัดเลือกแตงตั้งในตําแหนง................................................................................................ ตําแหนงเลขท่ี............................. สวนราชการ............................................................................................................ 1. คุณสมบัติของบุคคล 1.1 คุณวุฒิการศึกษา ( ) ตรงตามคุณสมบัติเฉพาะสําหรับตําแหนง ( ) ไมตรงแต ก.พ.ยกเวนตามม.56 1.2 ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ (ถากําหนดไว) ( ) ตรงตามคุณสมบัติเฉพาะสําหรับตําแหนง ( ) ไมตรงตามท่ีกําหนด 1.3 ระยะเวลาการดํารงตําแหนง ( ) ครบตามท่ีกําหนดไวในมาตรฐานกําหนดตําแหนง ( ) ไมครบแตจะครบในวันท่ี....................... 1.4 ระยะเวลาข้ันต่ําในการดํารงตําแหนงหรือเคยดํารงตําแหนงในสายงานท่ีจะแตงตั้ง (ใหรวมถึงการดํารงตําแหนงในสายงานอ่ืนท่ีเก่ียวของหรือเคยปฏิบัติงานอ่ืนท่ีเก่ียวของหรือเก้ือกูลดวย) ( ) ครบตามท่ี ก.พ. กําหนด ( ) ไมครบ/สงใหคณะกรรมการคัดเลือกบุคคลพิจารณา ( ) สาขาพยาบาลศาสตร สงใหคณะกรรมการ

ประเมินผลงานพิจารณา

2. การประเมินคุณลักษณะของบุคคล ( ) ผานการประเมิน ( ) ไมผานการประเมินเหตุผล............................................................................

3. สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติของบุคคล ( ) อยูในหลักเกณฑท่ีจะดําเนินการตอไปได ( ) ไมอยูในหลักเกณฑเนื่องจาก...................................... ( ) อยูในหลักเกณฑท่ีจะดําเนินการตอไปไดแตตองใหคณะกรรมการพิจารณาเรื่องระยะเวลาข้ันต่ําในการ ดํารงตําแหนง

ลงชื่อ..............................................ผูรับผิดชอบงานการเจาหนาท่ี (................................................ ) ................/........../.................


- 9 –

14. ผลการพิจารณาคัดเลือกบุคคล กรณีตําแหนงเลื่อนไหล ชื่อผูขอรับการคัดเลือก ..................................................................................................................................... ( ) ไดรับการคัดเลือกใหสงผลงานประเมิน ( ) ไมไดรับการคัดเลือก ระบุเหตุผล........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

(ลงชื่อ) (ผูมีอํานาจสั่งบรรจุตามมาตรา 57) )( )(ผูขอรับการคัดเลือก)

............. ………………/……………………/………………


- 10 –

15. ผลการพิจารณาคัดเลือกบุคคล กรณีนอกเหนือจากตําแหนงเลื่อนไหลตามขอ 14

ชื่อผูขอรับการคัดเลือก ..................................................................................................................................... ( ) ไดรับการคัดเลือกใหสงผลงานประเมิน ( ) ไดรับการคัดเลือกใหยาย/โอน/บรรจุกลับไดโดยไมตองสงผลงานประเมิน ( ) ไดรับการคัดเลือกใหยาย/โอน/บรรจุกลับ โดยตองสงผลงานประเมิน ( ) ไมไดรับการคัดเลือก ระบุเหตุผล........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

(ลงชื่อ) ประธานคณะกรรมการคัดเลือก ) ( )(ผูขอรับกา รคัดเลือก) ( ) เห็นชอบ ( ) มีความเห็นแตกตาง เนื่องจาก............................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

(ลงชื่อ) ผูมีอํานาจสั่งบรรจุตามมาตรา 57 ( )(ผูขอรับการคัดเลือก)

............. ………………/……………………/……………


เอกสารประกอบการพิจารณาขอนับระยะเวลาการดํารงตําแหนงในสายงานท่ีขอเกื้อกูลกับตําแหนงท่ีขอประเมิน ของ นาย/นาง/นางสาว.............................................................ตําแหนง....................................................ตําแหนงเลขท่ี........................................

สวนราชการ (ระบุงาน/ฝาย/กลุม)................................................................................ ประเมินเพ่ือดํารงตําแหนง.......................................................................ตําแหนงเลขท่ี.....................................สวนราชการ............................................

ช่ือ/ตําแหนงปจจุบัน/วุฒิ ชวงเวลาดํารงตําแหนงท่ีขอ

เก้ือกูล

ตําแหนง/ลักษณะงานท่ีปฏบัิต ิในตําแหนงท่ีขอเก้ือกูล

ระยะเวลาท่ีขอเก้ือกูล

จํานวนผูรวมดําเนินการ

สัดสวนท่ีผูขอเก้ือกูลได

ปฏิบัติงาน %

ตําแหนง/ลักษณะงาน ของตําแหนงท่ีขอประเมิน

ผูรับรอง (เซ็นทุกหนา)

ช่ือ................................ ตําแหนง............................ วุฒิ..................................... เมื่อ ................................ ไดรับใบประกอบวิชาชีพ (ถามี) เมื่อ.........................................

เปนชวงระยะเวลาการดํารงตําแหนงท่ีขอเก้ือกูลท้ังหมด

เปนการดํารงตําแหนงท่ีขอเก้ือกูลแยกเปนแตละระดับ ตําแหนงท่ี 1…….…ระดับ............ มีลักษณะงานท่ีปฏิบัติ ดังน้ี ....................................................... ....................................................... ....................................................... ตําแหนงท่ี 2…….…ระดับ.............. มีลักษณะงานท่ีปฏิบัติ ดังน้ี ....................................................... ....................................................... .......................................................

ฯลฯ

เปนระยะเวลาเฉพาะท่ีดํารงตําแหนงแตละระดับ ........................ ....................... รวมระยะเวลาของแตละตําแหนงแลวจะตองมียอดรวมเทากับชองท่ี 2

ผูท่ีรวมปฏิบัติงานของแตละงาน (ถาทําคนเดียวใหใช - )

เปนลักษณะงานท่ีไปดาํรงตําแหนงใหม โดยแยกเปนแตละระดับใหตรงตามลักษณะงานท่ีปฏิบัติตามมาตรฐานกําหนดตําแหนง

............................................

(...........................................) ผูขอประเมิน วัน/เดือน/ป

............................................ (...........................................) ผูบังคับบัญชาท่ีควบคุมดูแล

การปฏิบัติงาน วัน/เดือน/ป

............................................ (...........................................)

ผูบังคับบัญชาเหนือข้ึนไป 1 ระดับ

วัน/เดือน/ป

แบบฟอรมน้ีใชเฉพาะกรณีท่ี

ขอนับระยะเวลาเกี่ยวของเกื้อกูล


Documents

{r:rtnr:r v · เอกสารหมายเลข 3 . เอกสารประกอบการคัดเลือกบุคคลที่จะเข ารับการประเมินผลงาน