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SEDACION Y ANALGESIA

Introducción

Definición de dolor:

¿Qué es el dolor?

Es una sensación desagradable asociada a una alteración emocional provocada por daño tisular.

Cuando un paciente ingresa a una sala de emergencias en muchos casos es sometido a

procedimientos invasivos y no invasivos que serán necesarios para su diagnóstico.

El miedo, dolor y la ansiedad son 3 factores que inducen al estrés. Eso conjuntamente a la

separación de los padres, un ambiente desconocido, estímulos auditivos y visuales, favorecen a que

el pte. manifieste una conducta que interfiera en su estado clínico. Muchas veces se supone que no

presenta dolor, que tiene una memoria corta para el dolor, y que es imposible valorarlo, debiendo

apelar a sus padres para determinarlo.

Problemática

Para diagnosticar la presencia del dolor nos podemos basar en la sospecha, la comunicación o

síntomas que podrían presentar el pte. Las situaciones que causan dolor y/o ansiedad en los

adultos, también lo hacen y quizás más en los niños.

El dolor severo causado por una injuria tisular tiene una respuesta del organismo coordinado a

través de eferencias humorales, inmunes y nerviosas, que llevan a importantes alteraciones

metabólicas y a la disfunción de sistemas y órganos importantes.

Esto puede precipitar complicaciones metabólicas, cardiovasculares, hematológicas, infecciosas y

hasta fallo múltiple de sistemas y órganos.

Para poder valorar el dolor Se nos presenta la problemática de:

a)Valoración del dolor de manera subjetiva

b)Confusión entre estrés y dolor

c)Insuficiente conocimiento de las escalas aplicadas a tal fin

Para eso tendremos que tener herramientas que nos permitan valorar objetivamente el dolor en el

niño, que sea práctica, sencilla de usar y no invasiva. Existen varias herramientas para la evaluación

del dolor que se usan.

Mencionare la más usada y práctica en pediatría es La Faces Pain Scale-Revised a la que aquí

identificamos como Escala de Dolor de Caras es una escala autoadministrada diseñada para medir

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el nivel de intensidad de dolor percibido en niños. Es una escala de seis puntos (caras)

En el caso de los ptes. adultos es común la utilización de la escala visual analógica conocida como

escala EVA.

Muchas de las conductas y síntomas autonómicos pueden verse tanto en el niño como en el adulto.

Conductas indicadoras de dolor:

Llanto

Irritabilidad

Falta de interacción social

Falta de sueño

Alerta

Difícil de consolar

No quiere comer

No quiere jugar

Campo de atención reducido

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Signos autonómicos del dolor

Taquicardia

Hiper o hipotensión arterial

Taquipnea

Desaturación de oxigeno

Diaforesis

El dolor va de la mano de la ansiedad y debido a esto deberemos controlar el dolor para bajar la

ansiedad mediante una buena analgesia.

Definición de analgesia

¿Qué es la analgesia? Eliminación de la sensación de dolor mediante el bloqueo artificial de las vías

de transmisión del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por desconexión de los centros del

dolor.

ANALGESICOS

Analgésicos-AINES

DROGA DOSIS USUAL DE ADULTOS

DOSIS PEDIATRICA V.O

DOSIS PEDIATRICA I.V

Paracetamol 500-1000 mg c/4-6hs. Dosis máxima 4gr/día

10-15 mg/kg c/4-6 hs.

Ibuprofeno 400 mg c/4-6 hs. Dosis máxima 3,2gr/día

5-10 mg/kg c/6-8 hs.

5-10 mg/ Kg/dosis c/6hs. en una dilución de 2 mg/ml en 10 min,

Naproxeno Dosis inicial 500mg luego 250 mg c/12hs. Dosis máxima 1,25 gr/día

5mg/kg c/12hs. Dosis máxima 1g/día

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DROGAS MÁS USUALES USADAS PARA ANALGESIA Y EN

EMERGENCIAS Y SUS DOSIS

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Analgésicos- Sedantes

Opioides

AGONISTAS PUROS

DROGA DOSIS INICIAL ORAL

ADULTOS >50 KG

DOSIS INICIAL I.V

ADULTOS >50 KG

DOSIS INICIAL ORAL NIÑOS Y

ADULTOS < 50 KG

DOSIS INICIAL ORAL NIÑOS Y

ADULTOS < 50 KG

Morfina 30 mg c/4-6 hs. 10 mg c/4-6 hs. 0,3 mg/kg c/4-6 hs.

Codeína 60 mg c/4-6 hs. ----------------------- 1 mg/kg c/4-6 hs. ------------------------

AGONISTAS-ANTAGONISTA

Nalbulfina ----------------------- 10MG c/4-6 hs. ----------------------- 0,1 mg c/4-6 hs. SEDACIÓN Y ANALGESIA EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS

El manejo de la vía aérea es el paso inicial en los servicios de urgencias para la estabilización del

pte. que se torna grave.

La inducción de una buena sedación y analgesia optimiza el procedimiento y minimiza los efectos

como el dolor, la hipertensión endocraneana e imposibilidad de la visualización de la vía aérea.

En este tema vamos a abordar las drogas que usualmente se nos indican cuando se plantea la

necesidad de realizar la técnica de intubación endotraqueal, que ayudaran a proveer al pte. de

sedación, analgesia y disminuir las complicaciones en este procedimiento.

Existen varias drogas para proveer de amnesia, analgesia y sedación ante una inminente intubación

endotraqueal.

Nombraremos las elecciones típicas según las diversas situaciones clínica que se nos pueden

presentar usualmente en una emergencia que se necesite realizar dicho procedimiento.

SELECCIÓN DE DROGA S/ SITUACIONES CLINICAS MAS COMUNES PARA

EL PROCEDIMIENTO DE IET

Obstrucción de la vía aérea inferior Ketamina+ Midazolan o Midazolan + Fentanilo

Obstrucción de la vía aérea superior Anestesia inhalatoria Hipovolemia-Schock Ketamina Hipertensión endocraneana Tiopental Lesión del globo ocular Ketamina y Succinilcolina

CONTRAINDICADO Miastemias gravis, Guillen Barre, trauma, lesión de medula espinal, quemados

Succinilcolina CONTRAINDICADO

OPIOIDES MÁS USADOS EN EMERGENCIA Y DOSIS

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En cuanto a las dosis sugeridas de estas drogas para el procedimiento de la intubación

endotraqueal son en general más altas que para otros procedimientos debido a lo invasivo y

doloroso que puede ser.

DROGAS Y DOSIS UTILIZADAS PARA EL PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

DROGA DOSIS OBSERVACIONES

Ketamina 2 a 3 mg/kg/IV Siempre con atropina y benzodiacepina

Midazolan 0,2 a 0,3 mg/kg/IV Casi nunca como droga única Fentanilo 5 a 10 ug/kg/IV Administrarlo lentamente

Tiopental 3 a 5 mg/kg/IV Vigilando hipotensión

USO DE BLOQUEADORES EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

El uso de BNM puede facilitar el procedimiento de la IET, previniendo el aumento de la PIC y

anulando el reflejo tusígeno.

Pero no debemos nunca olvidar que un pte. curarizado sin tener una buena sedación y analgesia

siente todo sin poder responder y puede precipitar la obstrucción de la via aérea alta y tener un

desenlace trágico sino se loga intubar y/o ventilar con bolsa y máscara adecuadamente.

Aun hoy se sigue usando la utilización sistemática o no de paralizantes para la facilitación del

procedimiento, dependiendo de la consideración de los operadores que realizaran la maniobra.

Se nombraran los BNM más usuales utilizados, y si bien es algo discutido algunos autores siguen

recomendando como BNM de primera elección a la Succinilcolina (despolarízate), debido a su

rápido inicio (30segundos) y corta duración (3 a 5min).

Las alternativas son los BNM no despolarizantes o competitivos, como el pancuronio y el

vencuronio. Se puede usar cualquiera de ellos, el mayor problema es que tarden más tiempo

en producir el efecto esperado (60 a 90 seg) y luego demora para ser metabolizado entre 20 a 40

minutos.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM) UTILIZADOS PARA LA IET DROGA-DOSIS-

INICIO/DURACIÓN CONTRAINDICACIONES COMENTARIOS

SUCCINILCOLINA 1-2mg/kg IV 3-4mg/kg IM Inicio-30 a 60 seg. IV 180seg IM Duración- 3 a 10min. IV 5 a 20min. IM

Bradicardia

Fallo renal o hiperpotasemia

Quemado (>15% sup. Corporal con más de 48hs de evolución)

HTA endocraneana

Miopatías, miastenias gravis, Guillan Barré

Paraplejias o cuadriplejias

Trauma, lesión aguda de la medula espinal

Lesión Ocular

Las bradicardia pueden llevar al paro cardíaco en general y más frecuente en la segunda dosis. Usando atropina previa previene las bradiarritmias. En niños mayores de 6 años de edad profilaxis de fasciculaciones (dosis previa de pancuronio en un 10% de las dosis de intubación)

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Pancuronio Dosis: 0,1-0,2mg /kg IV Inicio: 70-120 seg. Duración: 20 a 90 min.

Insuficiencia renal

Antidepresivos tricíclicos

Vagolítico Aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial

Vecuronio Dosis: 0,1-0.2mg/kg IV

Ninguna No afecta ni la frecuencia cardiaca y la presión arterial

CASO CLINICO

Retomando el caso clínico presentado en manejo de vía aérea básica

Ingresa a emergencia paciente de 3 meses de edad, procedente del conurbano bonaerense con

rinorrea, irritabilidad y febrícula de 72 hs de evolución. Madre de 18 años de edad, refiere que

toma la mamadera con dificultad.

Usted recibe al niño y al controlar sus signos vitales registra:

Peso de ingreso 3,300 kg, F C: 180 x min, F R: 76 xmin, SAT: 89% AA., T° Ax: 38° C, TA: 86/60 mhg

Se observa tiraje subcostal e intercostal. A la auscultación presenta sibilancias inspiratorias y

espiratorias.

¿Que observamos caso clínico presentado al ingreso del pte?

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¿Qué lado de tr iangulo está afectado ?

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Indicaciones médicas para la premedicación de la IET en el caso clínico.

En el caso clínico mencionado se le indica se le administre para el procedimiento IET por vía

periférica:

Ketamina: 1 mg/kg

Midazolam: 0,05 mg/kg

Vecuronio: 0,01 mg/ kg

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Basándonos en las tablas de drogas de urgencias que Ud. puede descargar desde:

http://www.garrahan.gob.ar/images/Tablas_de_medicacion_para_situaciones_criticas.pdf

realizaremos la ejercitación

KETAMINA (ejemplo)

Tomar 1 ml de frasc- amp diluimos en 5 ml de SF. o DX. De esa manera

me quedan 10mg/ml. Luego aplicaremos una regla de tres simple:

10mg_____1ml

3,50mg____x = 3,50mgX 1ml = 0,35ml

10mg

Administro 0,35 ml. De la dilución.

Observando las tablas ofrecidas y siguiendo con el pte. del caso clínico que pesa 3,500kg y según

la indicación médica (para que ejerciten)

MIDAZOLAN

Fco-amp 50mg

EJEMPLO PARA UN PACIENTE CON 5 KILOS

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Fco. Amp.5mg/ml

Pte. caso clínico peso 3,500kg(para que ejerciten)

Se recomienda ver esta página en la cual figuran TABLAS DE MEDICACIÓN PARA

SITUACIONES CRÍTICAS no solo de la sedación y analgesia que figuran en este

trabajo. http://www.garrahan.gob.ar/images/Tablas_de_medicacion_para_situaciones_criticas.pdf

Caso clínico para que practiquen.

.-Ingresa a la sala de emergencias niño de 2 años y 9,200 kg. Accidente de tráfico con

TEC. Herida sangrado profuso en muslo derecho. A su llegada presenta: Glasgow

12/15. TA: 90/40. Sat O2: 94%. Tras ABCDE, monitorización, administración de

oxígeno por cánula nasal y expansión con volumen mejora la TA, pero empeora el

Glasgow a 8/15.

Se decide IET –

¿Se anima a desarrollar la presentación del caso clínico evaluando mediante el

TEP(triangulo de evaluación pediatrica) ? ¿Qué fármacos supone le indicarían para la

sedoanalgesia y relajar al niño para la intubación? Calcule dosis .

Les dejo abajo la tabla con las dosis para un pte. de 10 kilos.

¿Cuál sería la dosis indicada?

¿Cómo prepararía?

¿Cuánto daría de la dilución?

Ud. guíese por las tablas de

drogas de urgencia.

Fco. Amp.10mg

¿Cuál sería la dosis indicada?

¿Cómo prepararía?

¿Cuánto daría de la dilución?

Ud. guíese por las tablas de

drogas de urgencia.

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EJEMPLO PARA UN PACIENTE CON 10 KILOS

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BIBLIOGAFIA RECOMENDADA

Criterios de atención en UCI –Año 2002- Volumen I - Hospital de Pediatría Juan P.

Garrahan

https://es.scribd.com/presentation/401642736/sedoanalgesia-minsal

https://www.msdmanuals.com/es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/paro-

respiratorio/f%C3%A1rmacos-que-ayudan-a-la-intubaci%C3%B3n

https://www.elsevier.es/es-revista-repertorio-medicina-cirugia-263-articulo-induccion-

secuencia-rapida-intubacion-orotraqueal-S0121737216300759

https://www.fucsalud.edu.co/sites/default/files/2017-03/07-Articulo-revision-Induccion-

secuencia-rapida.pdf

https://www.medwave.cl/link.cgi/medwave/puestadia/congresos/976

https://elenfermerodelpendiente.com/2019/02/05/farmacologia-en-urgencias-y-

emergencias-para-enfermeria/

https://www.1aria.com/docs/sections/areaDolor/escalasValoracion/EscalasValoracionDo

lor.pdf

https://www.sepeap.org/wp-content/uploads/2014/01/DOLOR_Valoracion.pdf

https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-

adjuntos/congreso2020/489-506_Manejo%20del%20dolor.pdf