SEDOANALGESIA EN

PACIENTES VENTILADOS.

DROGAS DE SEGUNDA LINEA

German Intensivista

Sanatorio

German BonettoIntensivista Pediátrico

Sanatorio Allende Córdoba

ENCUESTA SOBRE SEDACION Y ANALGESIA EN PACIENTES CON ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICA EN UTIP DE ARGENTINA

� 45 UTIPs de 43 establecimientos

� El 49% (n=21) de las instituciones son efectores del sistema público de salud

� El 67% de las UTIPs encuestadas formaban parte de hospitales / instituciones Generales,

mientras que el 33% (N=15) se encontraban en centros Pediátricos o maternos infantiles

� 3 de recuperación cardiovascular y 1 de inmunosuprimidos

son polivalentes, albergando 14 de ellas recuperación cardiovascular.

� El promedio de camas de las 44 UTIPs relevadas fue 10,6

ENCUESTA SOBRE SEDACION Y ANALGESIA EN PACIENTES CON ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICA EN UTIP DE ARGENTINA

El 49% (n=21) de las instituciones son efectores del sistema público de salud

encuestadas formaban parte de hospitales / instituciones Generales,

mientras que el 33% (N=15) se encontraban en centros Pediátricos o maternos infantiles

inmunosuprimidos, las restantes 41 Unidades

son polivalentes, albergando 14 de ellas recuperación cardiovascular.

relevadas fue 10,6 + 6,5

Localidad CANTIDAD DE INSTITUCIONES

Ciudad Autónoma de Buenos Aires 15

Córdoba 9

Provincia de Bs As, Conurbano bonaerense 9

Provincia de Bs As, interior 2

Tucumán 2

Chaco 1

Mendoza 1

Salta 1

Misiones 1

San Luis 1

San Juan 1

Tiopental Etomidato Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Clor/Levomep. Hidrato de Cloral

Proporción de uso de los distintos fármacos sedantes en las UTIPs en Ptes en ARM

Fármacos Sedante

Frecuencia de uso de los distintos fármacos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tiopental Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Clor/Levomep. Hidrato de CloralFrecu

en

cia

de u

tilizació

n

Fármacos Sedante

Frecuencia de uso de los distintos fármacos

sedantes en las UTIPs

Ocacional (< 25% de los pacientes)

Frecuente (> 50% de los pacientes)

Simpre

AAS Ibuprof. Paracet. Morfina Fentanilio Remifentanilo Meperidina Codeína

Proporción de uso de los distintos fármacos analgésicos en las UTIPs en Ptes en ARM

Fármacos Sedante

Frecuencia de uso de los distintos fármacos Analgésicos en las UTIPs

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AAS Ibuprof. Paracet. Morfina Fentanilo Remifentanilo Meperidina Codeína

Fre

cu

en

cia

de

uti

liza

ció

n

Fármacos AnalgésicosOcacional (< 25% de los pacientes)

Frecuente (> 50% de los pacientes)

Simpre

Clonidina Dexmedet. Propofol Ketamina Clor/Levomep. Hidrato de Cloral

Fenobarbital Tiopental

Fármacos Coadyuvantes

Proporción del uso de coadyuvantes frente a refractariedad a la sedación en Ptes en ARM

Fármacos Coadyuvantes

Frecuencia de uso de los distintos fármacos coadyuvantes en las UTIPs

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Clonid. Dexmed. Propofol Ketamina Clor/Levom. Hid. De Cloral

Fenob. Tiopental

Frecu

en

cia

de u

tilizació

n

Fármacos Coadyuvantes Ocacional (< 25% de los pacientes)

Frecuente (> 50% de los pacientes)

Simpre

Estudio RCT NO publicado

327 niños propo 2% Propo 1% Otros sedantes

Incremento en la mortalidad 11% - 8% - 4% respectivamente4% respectivamente

Encuesta 12/13 Unidades intensivas

Droga de 2 o 3 linea

82% procedimientos o corto plazo

39% AVM prolongada difícil sedación

67% uso hasta dosis 10 mg/k/h

1 solo centro estudiado

174/955 (18%) recibió propofol

X dosis 3 mg/k/h rango 1-6 mg/k/h

X 13 hs rango 2-179 hs

Ninguno <3 mg/k/h y <72hs EA

Encuesta 184/214 Unidades Intensivas

79% 145 usan propofol

Protocolo de tiempo y dosis <4 mg/k/h y < 48

7 casos de SIP

67% uso hasta dosis 10 mg/k/h

19% periodos >72 hs

15% ambas cosas

NO revelaron casos de SIP

Retrospectivo 2009-2010

71/222 recibieron propofol

X dosis 2,3 mg/k/h ( rango 0,5-6)

X tiempo 6,7 días (rango 0,5-40)

Prospectivo observacional

n: 338 20 UTIP UK

3% recibió propofol

No EA asociados a propofol

Droga de 2 línea

X tiempo 6,7 días (rango 0,5-40)

Ningún pte EA graves NI SIP

Encuesta 13 UTIPs 86% respondieron

100% se uso para inducción anestesica

70% para procedimientos

12% infusión continua

Protocolado 4 mg/k/h <48 hs

No EA

No SIP 10 ptes tuvieron Ac MTB relacionados con enfermedad de base

Ahorro de opioides y sedantes

Dosis de hasta 67 mcg/k/min <48 hs es seguro

Retrospectivo 142 pacientes

Protocolo 50mcg/k/min bolos 1 x hs 1mg/k

Marca efectividad de sedación en No EA

tuvieron Ac MTB relacionados con enfermedad de base

Diseño: Prospectivo � 2 grupos

Midazolan infusión continua (0,05-0,3 mg/k/h) n:20

Hidrato cloral (25-50 mg/k/dosis) + Prometazina (0,5 – 1 mg/k/dosis)

TODOS LOS PACIENTES RECIBIAN MORFINA

n:20 si fracasa con un esquema

1 mg/k/dosis) n:23 se cambia al otro

LA EVALUACION satisfactoria fue significativa para

el grupo de H cloral y prometazina para

mantenimiento de la sedación de niños

críticamente enfermos

� Reporta serie de casos

� Agitación refractaria * Delirio

Reporta serie de casos

Agitación refractaria * Delirio

* Excitación paradojal a benzo

* Destete de AVM

Para determinar el efecto de la ketamina sobre la tolerancia

Una dosis de ketamina que no cause sedación adicional.

El objetivo de este estudio es definir una dosis no sedante

Añadir una dosis de ketamina no sedante a los regímenes

el desarrollo de la tolerancia sin la confusión de la sedación

tolerancia de opioides.

.

sedante de ketamina y su farmacocinética.

regímenes de sedación actuales, lo que nos permitiría monitorear

sedación añadida

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA Inicia

Fentanilo + Midazolan Definieron tolerancia para lograr

AVM >48 hs clonidina

Melatonina e Hidrato de cloral

Reanudacion Fentanilo ½ dosis y titular hasta COMFORT –B 12

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA Inicia infusión de ketamina

Definieron tolerancia para lograr (COMFORT-B scale

12–18 and NISS 2 ( x 48-72 hs)

B 12–18 and NISS 2

Estudio retrospectivo � 50 pacientes ( 1 mes-14 años)

Refractariedad a sedoanalgesia � > fentanilo 10 ug

>Morfina 100 ug

>Midazolan 0,4 mg/k/h rango días 2

� 5 días de pentobarbital se inicia fenobarbital para evitar síntomas de retirada

� 36 pacientes recibieron <4 días � 6 desarrollaron síntomas neurológicos (resolvieron en 3

� 14 pacientes recibieron >4 días � descenso progresivo de barbitúricos y fenobarbital oral nocturno

14 años)

ug/k/h

ug/k/h rango de dosis 1-6 mg/k/h

0,4 mg/k/h rango días 2-37 días media 4

se inicia fenobarbital para evitar síntomas de retirada

6 desarrollaron síntomas neurológicos (resolvieron en 3-5 días)

descenso progresivo de barbitúricos y fenobarbital oral nocturno

Estudio retrospectivo n:8 /642 pacientes (1,2% requirió pentobarbitalEstudio retrospectivo n:8 /642 pacientes (1,2% requirió pentobarbital

Fue utilizado como droga de segunda línea Rango 13-1170

Luego de inicio de barbitúricos se suspendieron Bloq musculares y < 60 % opioides y 40%

60% presentó complicaciones (hemodinámicas-farmacodermia

pentobarbital) pentobarbital)

1170 hs Media 15 días Dosis 1-4 mg/k/h

musculares y < 60 % opioides y 40% benzodizepinas

farmacodermia- SNC)

Revisión sistemática � disminución días AVM y ESTADIA en UTIRevisión sistemática � disminución días AVM y ESTADIA en UTI

NO INCLUYE NINGUN ESTUDIO PEDIATRICO

días AVM y ESTADIA en UTIdías AVM y ESTADIA en UTI

NO INCLUYE NINGUN ESTUDIO PEDIATRICO

REVISION QUE INCLUYE 6 ESTUDIOS � 3 CLONIDINA

3 DEXMEDETOMIDINA

OBJETIVO � comparar aquellos pacientes de UTIP que recibieron α2 agonistas en su esquema de sedoanalgesia vs aquellos que no los incluyeron y objetivar que proporción de tiempo se alcanzo objetivo de sedación

RESULTADO PRIMARIO: Proporción de tiempo que se alcanzo el objetivo de sedación ( medido por un score de sedación como tiempo objetivo de sedación/ tiempo total de sedación)

RESULTADO SEDUNDARIO: Consumo de opioides y benzodiacepinas comparando ambos grupos

Estadía en AVM Estadía en UTIP Reacciones adversas

3 DEXMEDETOMIDINA

comparar aquellos pacientes de UTIP que recibieron α2 agonistas en su esquema de vs aquellos que no los incluyeron y objetivar que proporción de tiempo se alcanzo objetivo de

: Proporción de tiempo que se alcanzo el objetivo de sedación ( medido por un score de sedación como tiempo objetivo de sedación/ tiempo total de sedación)

: Consumo de opioides y benzodiacepinas comparando ambos grupos

Estadía en AVM Estadía en UTIP Reacciones adversas

Analisis secundario de RESTORE n: 596/ 1224 pacientes (49%) usaron

4 grupos � Dex e ( periextubacion, se inicia el mismo día o el previo a

Dex p ( iniciado dentro de los primeros 2 días y se mantiene >50% tiempo de AVM, no peri

Dex s ( usa dex como coadyuvante o droga secundaria, no peri

Nunca se prescribió DexNunca se prescribió Dex

Análisis de regresión, reflejando las decisiones de practica clínica y se comparo el uso de:

� Dex p vs todos los pacientes

� Dex s vs el resto de los ptes excepto los de dex p

� Dex e vs dex nunca prescripta

INCREMENTO uso de Dex � Dex p 6- 17%

Dex s 17- 32%

Dex e se mantiene en un rango de 13

n: 596/ 1224 pacientes (49%) usaron dex 2 sem a 17 años

, se inicia el mismo día o el previo a extubación)

( iniciado dentro de los primeros 2 días y se mantiene >50% tiempo de AVM, no peri extub)

como coadyuvante o droga secundaria, no peri extub)

Análisis de regresión, reflejando las decisiones de practica clínica y se comparo el uso de:

e se mantiene en un rango de 13-17%

• Dex p � n:138 11% mayoría de los ptes de este grupo fueron asma o reactivos de

media dosis diaria 0,6 mcg/k/h media duración 6 días

28% de este grupo uso dex 2 días posteriores a la

� < opioides 12,4 vs 18,5 dosis acumulada

� > clases de sedantes (propo y keta)

� menos días de avm 5 vs 6,8 d

• Dex e � n:178 15% pocos con ARDS severo, la mayoría con reactividad

media dosis diaria 0,3 mcg/k/h media duración 2 días previos 1

� > numero de sedantes > anti delirium

� > numero de eventos de dolor y agitación

� < tiempo de destete 2,1 vs 2,3

de este grupo fueron asma o reactivos de via aérea

/k/h media duración 6 días

2 días posteriores a la extubación� Dex p vs todos los

pacientes

n:178 15% pocos con ARDS severo, la mayoría con reactividad via aérea, difícil despertar

/k/h media duración 2 días previos 1 dia posterior extubacion

� Dex e vs dex nunca prescripta

• Dex s � n:280 23% incluye mayor numero de PARDS severo y mayor FMO

media dosis diaria 0,5 mcg/k/h

27% recibió post extubación. Inicio fue luego de 4 días media de uso 2 días

� > opioides (53 vs 13 mg/kg dosis acumulada)

� > benzodiacepinas (42 vs 9,5 mg/kg acumulada)

� > numero de clases de sedantes (4 vs 3)

� experimentaron > dolor 22% vs 11% y agitación 52% vs 33%

� > días de AVM 9,9 vs 5,6 (excepto vs dex p)

� > días de recuperación de ARDS (4,7 vs 2,2)

� > duración del destete de AVM (4,1 vs 2,2)

� > días en UTIP (14,6 vs 8,3) > días en hospital 23 vs 14

n:280 23% incluye mayor numero de PARDS severo y mayor FMO

. Inicio fue luego de 4 días media de uso 2 días

experimentaron > dolor 22% vs 11% y agitación 52% vs 33%

� Dex s vs el resto de los ptes

excepto los de dex p

> días en UTIP (14,6 vs 8,3) > días en hospital 23 vs 14

� Dex p beneficios en niveles de sedación y

despertar

� Dex e en los que no toleran despertar

abrevia el destete

� Dex s no aparenta beneficios