SHUNT INTRA-HÉPATIQUE TRANSJUGULAIRE …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/13b2304e-3f... · nOBJECTIFS Rapporter l’expérience de notre centre dans la pose

SHUNT INTRA-HÉPATIQUE TRANSJUGULAIRE COUVERT OU NON COUVERT ?

J. Goupil (1), C. Noel (1), L. Chiche (2), N. Bouvard (1), E.Salamé (2), T. Dao (2), V. Le Pennec (1)

(1) Pôle d’Imagerie Médicale et d’Explorations Fonctionnelles(2) Pôle Rein – Digestif - Nutrition

CHU de Caen

PLAN

OBJECTIFS

MATÉRIELS ET MÉTHODES

RÉSULTATS

CONCLUSION

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PLAN

OBJECTIFS


RÉSULTATS

CONCLUSION

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OBJECTIFS

Rapporter l’expérience de notre centre dans la pose de shunt porto-cave transjugulaire intra-hépatique ou TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

Évaluer les différences techniques ainsi que les complications entre 2 populations ayant bénéficié de shunts différents : couverts et non couverts.

Effectuer une revue de la littérature du sujet.

OBJECTIFS

Les symptômes de la cirrhose sont dominés par l’insuffisance hépatique

et l’hypertension portale. Celle-ci est définie par un gradient de pression porto-

sus-hépatique > 12 mmHg. Elle peut être responsable de symptômes majeurs

comme les hémorragies digestives et la décompensation œdémato-ascitique.

L’utilisation de shunt porto-cave intra-hépatique trans-jugulaire ou TIPS

dans le traitement de l’hypertension portale est décrite depuis les années 1980 (1).

La technique consiste en la mise en place d’un stent, couvert ou non, entre la veine

hépatique et la veine porte droite.

Son intérêt a été démontré dans le traitement de l’ascite réfractaire, des

hémorragies digestives résistantes au traitement médical et endoscopique (2-5).

Malgré son efficacité sur les symptômes, les premières études n’ont pas montré

d’intérêt en termes de survie.

Le principal facteur limitant cette technique est la fréquence de ses

complications, menaçant parfois le pronostic vital.

PLAN

OBJECTIFS


RÉSULTATS

CONCLUSION

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PATIENTS

34 patients cirrhotiques

31 cirrhoses éthyliques, 1 auto-immune, 1 post-hépatite C, 1 post-NASH*

21 hommes / 12 femmes

Âge moyen : 57 ans

Période d’étude : entre 2002 et 2008

Suivi moyen : 10,8 mois

* Non-Alcoholic Steatohepatitis

CLINIQUE

ECHOGRAPHIQUE J1 J3 J7 M1 M3 puis tous les 3 mois

Stade d’évolutivité de la cirrhose selon la classification de Child Pugh


PATIENTS


PATIENTS

Indications

o Pré-opératoireo Saignement de varices de la paroi abdominale suite à une laparotomie

7 poses de TIPS en urgence pour hémorragie digestive (20 %)


PATIENTS

Indications

Dans notre étude on note 2 principales indications validées par la littérature : l’ascite réfractaire, définie comme la persistance d’une ascite ne répondant pas aux traitements hyposodé et diurétique et l’hémorragie digestive non contrôlée ou résistante aux traitements pharmacologique et endoscopique maximaux.

Plusieurs patients ont bénéficié d’un TIPS avant la réalisation d’une chirurgie dans le but de diminuer l’hypertension portale. Cette chirurgie est réalisée à but curatif d’une néoplasie digestive (néoplasies œsophagiennes et coliques).

TECHNIQUE

Sous anesthésie générale

Ponction échoguidée de la veine jugulaire interne droite avec mise en place

d’un introducteur 9F

Ponction trans-hépatique de la veine portale droite et mise en place d’un

cathéter dans le tronc porte.

Mesure des pressions portale (par le cathéter) et cave (par le désilet jugulaire)

pour évaluer le gradient de pression intra hépatique.

Dilatation par cathéter à ballonnet sur guide Amplatz ® du trajet intra-

hépatique puis mise en place d’une prothèse autoexpansible, couverte ou non.

Le geste peut être complété par l’embolisation de varices gastriques,

ombilicale,….

Anticoagulation : maintenue à dose efficace pendant 1 mois dans notre centre.


TECHNIQUE

Le principal aléa de la technique est sa perméabilité limitée à long terme. Le risque de sténose est estimé à 50 % à 1 an (6,7,8)

Les sténoses ou thromboses précoces (< 30 jours) sont principalement liées à des plaies ou des fistules biliaires alors que les sténoses tardives sont liées à une prolifération pseudo-intimale aboutissant à la thrombose. Une dysfonction du shunt, définie par une réduction de diamètre > 50% ou l’augmentation du gradient > 12 mmHg (7), est observée dans 80 % des cas dans les 2 ans, justifiant un suivi régulier.

STENT NON COUVERT STÉNOSE À 4 MOIS


Afin de pallier au fort taux de dysfonction des prothèses non couvertes sont apparues sur le marché, depuis 2000, des prothèses couvertes de Polytétrafluoroéthylène (ePTFE). Le stent couvert est ainsi placé dans le stent non couvert afin de couvrir sa portion intra-hépatique.

Il existe également sur le marché un stent dédié à cette technique (Viatorr®; Gore) comprenant une portion couverte de taille variable et une portion non couverte de 2 cm. La portion couverte doit couvrir l’ensemble du trajet intra-hépatique du shunt et la portion non couverte est placée dans le tronc porte.

Les études qui ont suivi ont montré une augmentation de la perméabilité du shunt à long terme comparativement à l’utilisation de stent non couvert (6,7).

Dans notre groupe de patients nous avons utilisé soit un stent non couvert soit l’association stent non couvert et stent couvert.

TECHNIQUE


TYPES DE STENTS

Dilatation intra-stent

Contrôle

STENT NON COUVERT LUMINEXX ®

Stent en place

Veine hépatique droite


Dilatation pré-stent

TYPES DE STENTS

STENT NON COUVERT LUMINEXX®+ STENT COUVERT FLUENCY®

ST

EN

T C

OU

VE

RT

ST

EN

T N

ON

CO

UV

ER

T

Mise en place stent LUMINEXX ®PORTOGRAPHIE


TYPES DE STENTS

STENT VIATORR®

Portion couverte : 5 à 8 cm Intra-hépatique

Portion non couverte : 2 cm Tronc porte

Diamètres : 8, 10 et 12 mm


TECHNIQUE

EMBOLISATION VARICE GASTRIQUE GAUCHE

STENT

COILS


TECHNIQUE

EMBOLISATION VEINE OMBILICALE AVANT

LAPAROTOMIE

MICROCATHÉTER INTRODUIT DANS LA VEINE OMBILICALE

COILS ÀDÉTACHEMENT CONTRÔLÉ



TECHNIQUE

Tous les patients ont bénéficié de la même procédure au cours de la pose du TIPS.

Le radiologue interventionnel est le même pour tous les patients. Seul diffère le caractère couvert ou non du stent.

11 patients

22 patients

Association stent couvert et stent « nu »

Stent non couvert

Association à une embolisation de varices gastriques par coils chez 15 patients et par coils et colle chez 2 patients


TECHNIQUE

Stent non couvert3 Easy WALLSTENT®, Boston ScientificDiamètre=10mm Longueur=94mm

19 LUMINEXX®, BardLongueur=100 mm

Diam.=10 mm 16

Diam.=12 mm

Diam.=9 mm

1

Diam.=7 mm

1

1

Association stent couvert et stent non couvert


TECHNIQUE

LUMINEXX®

+ FLUENCY ®

Diamètre=10mm

Laboratoires Bard

5

11

Longueur(mm)

100+80

100+60

6

Squelette en nitinol couvert d’une double couche de Polytétrafluoroéthylène.La prothèse couverte est placée entre la veine hépatique et le système porte intra-hépatique, correspondant à la totalité du trajet intra-hépatique du shunt.

Patientsn=

PLAN

OBJECTIFS


RÉSULTATS

CONCLUSION

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RÉSULTATS

RÉUSSITE TECHNIQUE

L’intervention est un succès si le gradient porto-cave diminue de plus de 50 % ou en cas de gradient inférieur à 12 mmHg en fin d’examen.

97 %

Un échec lié à une variante anatomique de la veine hépatique droite

RÉSULTATS

EFFICACITÉ CLINIQUE

Évaluée par les cliniciens, chirurgiens et gastro-entérologues de notre centre

ASCITE ET HYDROTHORAX RÉFRACTAIRE

Disparition des épanchements

HÉMORRAGIE NON CONTRÔLÉE

Urgence Prévention secondaire après traitement endoscopique

Arrêt du saignement

Absence de récidive ou régression

endoscopique des varices

RÉSULTATS


Indication : ascite ou hydrothorax réfractaire

10 patients

Stent non couvert Stent couvert

8 patients 2 patients

50 % efficacité 50 % efficacité

50 % efficacité

RÉSULTATS


Indication : hémorragie ou varices résistantes au traitement endoscopique

14 patientsStent non couvert Stent couvert


62 % efficacité 83 % efficacité

71 % efficacité

Contexte d’urgence vitale

7 patients43 % efficacité

RÉSULTATS


Efficacité sur l’ensemble des patients

Stent non couvert Stent couvert


63.6 % efficacité 63 % efficacité

33 patients

RÉSULTATS

COMPLICATIONS

Précoces : < 30 jours

Immédiates

Tardives : > 30 jours

COMPLICATIONS

RÉSULTATS

COMPLICATIONS

2 Ponctions biliaires

2 Effractions capsulaires

1 ponction artérielle


Immédiates


1 Hématome au point de ponction

RÉSULTATS

COMPLICATIONS

Complication Stent non couvert Stent couvert Total

Décès 3/22 (13.6%) 1/11 (9%) 4/33 (12%)

Thrombose 2/22 (9%) 1/11 (9%) 3/33 (9%)

Encéphalopathie 3/22 (13.6%) 3/33 (9%)

Septicémie 1/11 (9%) 1/33 (3%)

Hématome de paroi 1/22 (4.5%) 1/33 (3%)

Hémorragie digestive 1/22 (4.5%) 1/33 (3%)


Immédiates


RÉSULTATS

COMPLICATIONS

Complication Stent non couvert Stent couvert Total

Décès 2/22 (9%) 1/11 (9%) 3/33 (9%)

Thrombose 1/22 (4.5%) 1/33 (3%)

Encéphalopathie 2/22 (9%) 3/11 (27%) 5/33 (15%)


Immédiates


RÉSULTATS

COMPLICATIONS

3/22 1/11 4/33

NON COUVERT COUVERT TOTAL

13.6 % 9 % 12 %

RÉSULTATS

COMPLICATIONS

Perméabilité à 6 mois

20 patients

NON COUVERT

COUVERT

77 % 86 %

RÉSULTATS

COMPLICATIONS

5/22 3/11 8/33

22.7 % 27 % 24 %

NON COUVERT COUVERT TOTAL

RÉSULTATS

COMPLICATIONS

Traitement : Réduction de TIPS But : diminuer le diamètre du shunt par l’ajout d’un

stent en diabolo dans le shunt porto-cave2 patients

RÉSULTATS

SURVIE

Stent non couvert Stent couvert Total

6 (27%) 2 (18%) 8 (24%)

Mortalité précoce : 12 %

< 30 jours

Mortalité en fonction du score de CHILD(% de décès par groupe)

CHILD A0 %

CHILD B29 %

CHILD C33 %

RÉSULTATS

SURVIE

Causes de décès

Causes Stent non couvert Stent couvert

Choc septique 1 0

Hémorragie digestive 2 1

Encéphalopathie 0 1

Hémorragie intracérébrale 1 0

Complication chirurgie colique 2 0

Décès précoces < 30 jours Décès tardifs > 30 jours

Choc septique 1

Chirurgie colique 2

Hémorragie digestive 2

Hémorragie digestive 1

Hémorragie intra-cérébrale 1

Encéphalopathie 1

Décès liés à la pose du stent

Stent « nu » Stent couvert

2 = 9% 1 = 9%

RÉSULTATS

SURVIE

Choc septiqueChoc septique EncéphalopathieEncéphalopathie

EncéphalopathieEncéphalopathie

RÉSULTATS : DISCUSSION

RÉUSSITE PRIMAIRE

Dans la majorité des études réalisées, que ce soit lors de l’implantation

d’un stent couvert ou non couvert, la faisabilité technique est de l’ordre de 90 à

100 % (5). Comme dans notre série les causes d’échec sont principalement

liées à une variante anatomique de la veine hépatique droite.



Dans notre série, aucune amélioration n’est apportée par le stenting couvert

concernant l’indication d’ascite réfractaire. Par contre il semble exister une différence

concernant l’absence de récidive hémorragique (62% groupe non couvert contre 83%

dans le groupe couvert).

Charon et al, dans leur série de 100 patients traités par stent Viatorr® ont montré

une diminution de l’incidence des resaignements comparativement aux données de la

littérature (8).

Dans l’article de Bureau et al, seule étude randomisée multicentrique (9) on note

une incidence plus élevée des récurrences symptomatiques dans le groupe traité par stent

non couvert (29.3%) comparativement au groupe traité par Viatorr® (7.7%).

Hausegger et al confirment le faible taux de récurrence hémorragique (3.7%); une

efficacité moins bonne pour l’ascite réfractaire : 50 % avec résolution totale, aggravation

chez 20 %, absence de modification chez 30 % des patients (10).


MORBIDITÉ

PERMÉABILITÉ

Dans notre série nous confirmons les données de la littérature avec un taux moins

important de thrombose et une meilleure perméabilité à 6 mois pour le groupe couvert.

Dans leur étude randomisée multicentrique, Bureau et al notent un taux de

dysfonction de 13 % dans le groupe couvert et 44 % dans le groupe non couvert (9). Tripathi

et al obtiennent des résultats similaires avec un taux de dysfonction à 1 an de 54 % dans le

groupe non couvert et 8% dans le groupe couvert (11).

Il existe un biais dans notre étude du fait de l’absence de contrôle systématique du

shunt par angiographie chez les patients asymptomatiques, ne permettant pas d’évaluer de

manière fiable le taux réel de dysfonction. De plus nous n’utilisons pas de critère

échographique standardisé permettant de dépister une dysfonction.


MORBIDITÉ

TYPE DE STENT PERMÉABILITÉÀ 6MOIS

PERMÉABILITÉÀ 1 AN

PERMÉABILITÉÀ 2 ANS

Hausegger et al 2004 71 VIATORR® 87.4 % 80.8 %

Charon et al 2004 100 VIATORR® 84 %

Rossi et al 2004 53 VIATORR® 83.8 %

Vignali et al 2005 114 VIATORR® 91.9 % 79.9 % 75.9 %

Rössle et al 2006 112 VIATORR® 90 % 84 %

Hoppe et al 2008 19 VIATORR® 100 %

Série Caennaise 2008 11 FLUENCY® 86 %

Revue de la littérature concernant les taux de perméabilité pour des stents couverts

PERMÉABILITÉ


MORBIDITÉ

ENCÉPHALOPATHIEL’augmentation de la perméabilité du stent couvert est théoriquement associé à une augmentation du risque d’encéphalopathie par vol hépatique. Dans notre expérience on ne note pas de différence entre les 2 groupes étudiés (22.7% « nus » contre 27% couverts). Les données de la littérature sont hétérogènes avec plusieurs études montrant une augmentation importante du nombre d’encéphalopathies.

TAUX D’ENCÉPHALOPATHIE

DÉCÈS PAR ENCÉPHALOPATHIE

RÉPONSE AU TRAITEMENT

Hausegger et al 31 % 10 % 13 %

Charon et al 14 % 3 % 11 %

Rossi et al 47.1 %

Bureau et al NC* 41 %

C* 22 %

Vignali et al 23.9 % 0 0

Tripathi et al NC* 32 %

C* 22 %

Hoppe et al 42 %

* NC = non couvertC = couvert

PAS DE DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE

MORBIDITÉ


A signaler dans 2 études la présence de 2 cas d’ischémie segmentaire hépatique lors de la pose de stent couvert, dans le territoire de la veine hépatique stentée. L’hypothèse est celle d’une occlusion veineuse par la portion couverte d’une veine hépatique. (6,13). L’évolution était spontanément favorable.

Aucun cas n’a été observé dans notre série de patients.

ISCHÉMIE HÉPATIQUE

SURVIE


Comme dans la totalité des études réalisées, que ce soit lors de l’implantation de stent

couvert ou non, on retrouve une mortalité dans notre série nettement plus importante pour

les patients à scores de Child élevés (score très prédictif de la survie).

D’autre part, dans notre expérience on ne retrouve pas de différence de mortalité entre

les 2 groupes quand on exclut les décès non liés à la maladie hépatique ou à la pose du shunt

(généralement complication d’une chirurgie)

Une seule étude (14) a montré une amélioration en termes de survie lors de l’utilisation

de stents couverts. Il faut toutefois signaler dans cette série l’exclusion des patients avec une

comorbidité sévère pouvant expliquer les résultats obtenus.

SURVIE À 3 MOIS À 1 AN À 2 ANS

ePTFE n=80 93 % 88 % 76 %

BARE STENT n=466 83 % 73 % 62 %

Angermayr, Hepatology, 2003

SURVIE


Dans leur série de 113 patients avec stenting couvert, Vignali et al retrouvent une

survie à 2 ans de 59.3 %, équivalente aux données de la littérature concernant les stents

nus (15).

Bureau et al ne retrouvent pas de différence statistiquement significative entre

les 2 groupes de patients randomisés concernant les données de survie à 1 an et 2 ans (9).

MORTALITÉ PRÉCOCE

Rossi et al 3.8 %

Charon et al 12 %

Hausegger et al 9.9 %

Vignali et al 8.8 %

Hoppe et al 11 %

Données de la littérature concernant la mortalité précoce pour des stents couverts

PLAN

OBJECTIFS


RÉSULTATS

CONCLUSION

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CONCLUSION

L’intérêt de notre série de patients est de comparer nos données entre 2

populations, stenting couvert et non couvert. On notera plusieurs biais : l’absence de

suivi angiographique systématique ne permet pas d’évaluer de manière fiable le

nombre de dysfonction asymptomatique de shunt. Le nombre de patients dans le

groupe couvert est également moins important ; le suivi est moins long puisque ces

stents ont été implantés plus tardivement. Il s’agit d’une étude rétrospective, non

randomisée.

Nos résultats sont semblables à la littérature en ce qui concerne l’absence

d’accroissement du risque d’encéphalopathie.

Nous ne notons pas de différence en termes d’efficacité lorsque l’indication

est l’ascite ou l’hydrothorax réfractaire.

Par contre, il semble exister moins de thrombose de stent lors de l’utilisation

de stents couverts.

BIBLIOGRAPHIE

1. Colapinto RF, Stronell RD, Birch SJ, Langer B, Blendis LM, Greig PD, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. Can Med Assoc J. 1982 Feb 1;126(3):267-8.

2. Ochs A, Rossle M, Haag K, Hauenstein KH, Deibert P, Siegerstetter V, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N Engl J Med. 1995 May 4;332(18):1192-7.

3. Rossle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstetter V, et al. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet. 1997 Apr 12;349(9058):1043-9.

4. Rossle M, Siegerstetter V, Huber M, Ochs A. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver. 1998 Apr;18(2):73-89.

5. Luca A, D'Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology. 1999 Aug;212(2):411-21.

6. Otal P, Smayra T, Bureau C, Peron JM, Chabbert V, Chemla P, et al. Preliminary results of a new expanded-polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jan;178(1):141-7.

7. Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, Bezzi M, Rossi M, Marcelli G, et al. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3-year experience. Radiology. 2004 Jun;231(3):820-30.

8. Charon JP, Alaeddin FH, Pimpalwar SA, Fay DM, Olliff SP, Jackson RW, et al. Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. J Vasc Interv Radiol. 2004 Nov;15(11):1219-30.

9. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez C, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology. 2004 Feb;126(2):469-75.

10. Hausegger KA, Karnel F, Georgieva B, Tauss J, Portugaller H, Deutschmann H, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. J Vasc Interv Radiol. 2004 Mar;15(3):239-48.

11. Tripathi D, Ferguson J, Barkell H, Macbeth K, Ireland H, Redhead DN, et al. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;18(3):225-32.

12. Hoppe H, Wang SL, Petersen BD. Intravascular US-guided direct intrahepatic portocaval shunt with an expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. Radiology. 2008 Jan;246(1):306-14.

13. Bureau C, Otal P, Chabbert V, Peron JM, Rousseau H, Vinel JP. Segmental liver ischemia after TIPS procedure using a new PTFE-covered stent. Hepatology. 2002 Dec;36(6):1554.

14. Angermayr B, Cejna M, Koenig F, Karnel F, Hackl F, Gangl A, et al. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ePTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology. 2003 Oct;38(4):1043-50.

15. Vignali C, Bargellini I, Grosso M, Passalacqua G, Maglione F, Pedrazzini F, et al. TIPS with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent: results of an Italian multicenter study. AJR Am J Roentgenol. 2005 Aug;185(2):472-80.

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