Sindromul Nefritic Acut

What to leave out and what to put in ?Hugh LoftingThats the problem.

definiieasocierea cu o infecie bacterian care precede

nefrita, (infecia streptococic este cea mai frecvent)nefrita urmeaz infeciei dup o perioad

de laten asimptomaticdebut brusc clinico-biologic dup perioada de laten

glomerulonefrita acut difuz SINDROMUL NEFRITIC ACUT

hipertensiune arterialhematurie microscopic,

(ocazional macroscopic)proteinurieretenie hidro-salin edem si complicaii

cardio-vasculare FGevoluie favorabil remisiune spontan

definiieglomerulonefrita acut difuz

streptococul hemolitic grup A ali ageni bacterieniimunoterapia infeciile virale(Coxackie,ECHO,VHB,

varicella,parotidita epidemica,influenza, mononucleoza infectioasa,Epstein-Barr, zona zoster)infeciile cu protozoare(plasmodium falciparum,

toxoplasma gondi,histoplasma)infestaiile parazitare(trichinella spiralis)

etiologieglomerulonefrita acut difuz

BOLILE SISTEMICE

LES, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, purpura Henoch-Schnlein, sindromul hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, crioglulinemia mixt esenial, vasculitele necrotizante, sindromul Alport

GLOMERULONEFRITELE PRIMITIVE GN proliferativa mezangiala cu depozite de IgA, GN proliferativ mezangial cu depozite de IgM, GN membrano-proliferativ, GNRP glomerulonefrita acut difuzSINDROMUL NEFRITIC ACUT

streptococul hemolitic grup A tipul 12 cel mai agresiv streptococul grup C

sediul infeciei piele, faringe, dini infecia simptomatic este prezent de regula cazuri sporadice izolate sau grupate n zone urbane periferice sau zone rurale epidemii comuniti nchise, zone suprapopulateglomerulonefrita acutpoststreptococicetiologie

Boal glomerular mediat imunologic n relaie cu infecia streptococic IMUNITATEA UMORAL complexele imune sistemul complementar antigenele streptococice nefritigene

- endostreptozim - proteinaza cationic- antigene streptococice extracelulare - zymogenul - gliceraldehid - fosfat dehidrogenazapatogenieglomerulonefrita acutpoststreptococic

COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE (CIC)

depozite subepiteliale granulare de Ig i C3 depozite subepiteliale electron-dense COMPLEXELE IMUNE FORMATE IN SITU - antigenele streptococice nefritigene penetreaz bariera de filtrare electronegativ regiuni subepiteliale antigenele fixate interacioneaz cu anticorpii circulani procesul inflamatorpatogenieglomerulonefrita acutpoststreptococic

ANTICORPII REACIONEAZ cu antigenele streptococice-streptolizina O, DNA-aza B, hialuronidaza, streptokinaza ANTICORPII MPOTRIVA PROTEINELOR M - au specificitate de tip- confer imunitate specific de durat patogenieglomerulonefrita acutpoststreptococic

IMUNITATEA CELULAR leucocitele polimorfonucleare enzime lizozomale monocitele citokine, factori de cretere, enzime

proliferarea celulelor mezangiale i endoteliale limfocitele mare afiniate pentru antigenele streptococice, antigene provenind din MBG modificate

MECANISMELE AUTOIMUNE anticorpi anti-colagen, anti-laminin, anti-heparan sulfat, factor reumatoidpatogenieglomerulonefrita acutpoststreptococic

apare sporadic sau epidemic prevalen mai mare la copii comparativ cu adulii incidena maxim 2 - 6 aniraportul brbai/femei pentru formele clinic manifeste 4-10/1

TABLOU CLINICglomerulonefrita acutpoststreptococic

PERIOADE EVOLUTIVE infeciaperoada de latenperoada de stare- sindromul nefritic acutSEDIUL INFECIEI-piele, faringe, intertrigo, abcese dentare, focare piogene- faringita streptococic, febr, exudatul faringian pozitiv, adenopatia cervicalTABLOU CLINICglomerulonefrita acutpoststreptococic

PERIOADA DE LATEN - urmeaz faringitei la 1-3 sptmni, iar infeciilor cutanate la 3-6 sptmni

- formarea complexelor imune prin interaciunea antigen-anticorpglomerulonefrita acutpoststreptococicTABLOU CLINIC

tablou clinicsindromul nefritic acut simptomele infeciei sunt absente sau subclinice

edemul apare brusc, fa, membre inferioare generalizatanasarca retenie hidro-salin

glomerulonefrita acutpoststreptococic

glomerulonefrita acutpoststreptococictablou clinicsindromuln e f r i t i c a c u t

INFLAMAIE GLOMERULAR Aria de filtrare FGShuntarea circulaieiin capilarele glomerularePIERDEREA ECHILIBRULUIGLOMERULO-TUBULAR Debitul urinarReabsorbia tubulara inadecvat cantitii de filtrat glomerular spre tubii distali reabsorbia tubular distalRetenie de fluide + NaEDEM

COMPLICAII CARDIO-VASCULARE

insuficiena cardiacedemul pulmonar acutencefalopatia hipertensivconvulsii

tablou clinicsindromul nefritic acut glomerulonefrita acutpoststreptococic

tablou clinicsindromul nefritic acut glomerulonefrita acutpoststreptococicHIPERTENSIUNEA ARTERIAL - > 80% din pacieni (50% necesit tratament antihipertensiv)- retenie hidro-salin expansiunea compartimentului extracelular activitatea factorului natriuretic atrial RAA

OLIGURIA- urina tulbure proteinuria - urina roie hematuriaDISURIADUREREA LOMBAR- distensia capsulei renale prin edemul parenchimului renalSIMPTOME GENERALE- anorexie, astenie, greuri, vrsturitablou clinicsindromul nefritic acut glomerulonefrita acutpoststreptococic

INFECIA STREPTOCOCICstreptococul hemolytic grup A

- exudat faringian, tegument, focare piogeneanticorpi mpotriva antigenelor extracelulare streptococice

- testul antistreptozim- pozitiv la 95% din pacienii cu faringit, 80% din pacienii cu infecii cutanateINVESTIGAII DE LABORATORglomerulonefrita acutpoststreptococic

ANTISTREPTOLIZINA O (ASO) ANTIHIALURONIDAZA (Ahase) ANTISTREPTOKINAZA (ASKase) ANTINICOTINAMID ADENIN-DINUCLEOTIDAZA

(anti-NAD) ANTI-DNAaza B anticorpi mpotriva proteinelor M anticorpi mpotriva proteinazei cationice anticorpi fata de gliceraldehid-fosfat dehidrogenaza

Titrul ASLO la 3 sptmni de la debutul infeciei i se normalizeaz dup 6 luniINVESTIGAII DE LABORATORglomerulonefrita acutpoststreptococic

SINDROMUL INFLAMATOR VSH, fibrinogen , proteina C reactiv

SINDROMUL IMUNOLOGICCICsistemul complement

C3, C4, CH50, C2, C1q, properdina glomerulonefrita acutpoststreptococicINVESTIGAII DE LABORATOR

!C3 - 90% din pacieni; prognosticul i monitorizarea bolii- revine la normal < 2 luni 96% din pacienii cu GNA necomplicat crioglobuline (IgG, IgM- 75% din pacieni)hipergamaglobulinemia- 90% din pacienifactor reumatoid 1/3 din pacieni

glomerulonefrita acutpoststreptococicINVESTIGAII DE LABORATOR

Tulburri de coagulare fibrinogen produii de degradare ai fibrinei Anemia -moderat hemodiluie Semne biologice de sindrom nefrotichipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiper2 globulinemia, colesterol, trigliceride Electroliii sericihiponatremia; hiperkaliemia Acidoz metabolicglomerulonefrita acutpoststreptococicINVESTIGAII DE LABORATOR

EXAMENUL DE URIN hematuria (micro/macroscopic) - > 80% eritrocite dismorfe hematurie glomerular proteinuria= markerul de boal glomerular - rezultat al alterrii barierei de filtrare electronegative glomerulare - uzual 2g/24h- > 3,5g/24h sindrom nefrotic (5% din pacieni)glomerulonefrita acutpoststreptococicINVESTIGAII DE LABORATOR

EXAMENUL DE URINprodui de degradare ai fibrineicilindri hialini i hematicileucociturie

funcia renal : FG, FPR = N, capacitatea de

concentrare = N, IRA R- grafia renal simpl Urografie I.V. Ecografie renal :dimensiuni renale, grosime parenchim renaldimensiuni renale crescuteglomerulonefrita acutpoststreptococicINVESTIGAII DE LABORATOR

morfopatologieMACROSCOPIC dimensiuni renale suprafa neted

MICROSCOPIC MO glomerulonefrit acut proliferativ difuz

(proliferarea celulelor mezangiale i endoteliale, extensia matricei mezangiale, reducerea lumenului capilar)glomerulit exudativ (infiltrate glomerulare cu PMN, eozinofile, monocite) vase renale normaletubi normaliedem interstiial, infiltrate interstiiale mononucleare moderate

glomerulonefrita acutpoststreptococic

MEdepozite electron- dense subepiteliale - humps

IF - aspecte ale depozitelor imune glomerulare granular fin tipul cer nstelat n pereii capilari tipul mezangial depozite granulare mari C3tipul ghirland IgG + C3 de-a lungul

capilarelormorfopatologieglomerulonefrita acutpoststreptococic

morfopatologieglomerulonefrita acutpoststreptococic

Diagnosticglomerulonefrita acutpoststreptococic sindromul nefritic acut absena istoricului de boal glomerular debut brusc faringita, infecia cutanat preced cu 10-21 zile

sindromul nefritic acut argumente pentru infecia streptococic : exudat faringian, ASLO, testul antistreptozim

sindromul inflamator : VSH, fibrinogen, CRP modificri imunologice : C3, CH50 , CIC FG rinichi de dimensiuni crescute (radiologie,

ecografie) absena semnelor de boal sistemic biopsia renal

Diagnosticglomerulonefrita acutpoststreptococic

GNA cu oligurie sau anurie FG > 4 sptmniHTA > 4 sptmnisindrom nefrotic > 4 sptmni C3 > 8 sptmni

INDICAIILE BIOPSIEI RENALE N GNA (Cameron)glomerulonefrita acutpoststreptococic

semnele GNA + complementul seric valori normale anticorpii antistreptococici manifestari extrarenale-boala sistemica hematurie microscopica si/sau proteinurie persistenta

peste 18 luniINDICAIILE BIOPSIEI RENALE N GNA (Cameron)glomerulonefrita acutpoststreptococic

faza acut a glomerulonefritelor cronice: istoric de nefropatie glomerular, perioad de laten scurt, complicaiile HTA pe organele int, dimensiuni renale reduse nefropatia glomerular cu depozite mezangiale

de IgA scleroza i hialinoza glomerular segmental si focala

glomerulonefrita rapid progresivDiagnostic diferenialglomerulonefrita acutpoststreptococic

nefropatia lupicpurpura Henoch - Schnleinendocardita bacterianpoliarterita nodoassimptome izolate de sindrom nefritic acut

(edeme, HTA, proteinurie, hematurie)proteinuria indus de febr proteinuria ortostatic

Diagnostic diferenialglomerulonefrita acutpoststreptococic

forma comun cu sindrom nefritic acut formele monosimptomatice HTA, edeme, hematurie izolat GNA fr proteinurie i hematurie, dar cu semne clinico-biologice de boal glomerular GNA cu sindrom nefrotic forme moderate i severe insuficiena renal acut GNA la copii / tineri GNA la aduli

Forme cliniceglomerulonefrita acutpoststreptococic

insuficiena renal acut edemul pulmonar acut, insuficiena cardiac, encefalopatia hipertensiv, accidentele vasculare cerebrale infeciile tractului urinar infeciile respiratoriicomplicaiicomplicaiiglomerulonefrita acutpoststreptococic

PROGNOSTIC GENERAL BUN mai bun la copii semnele clinice (HTA, edemele) dispar n cteva sptmni proteinuria, hematuria dispar dup cteva luni

EVOLUIE. PROGNOSTICGNAPglomerulonefrita acutpoststreptococic

remisiune complet - 3-6 luni vindecare cu defect (persist anomaliile

urinare) glomerulonefrita cronic la aduli evoluie rapid progresiv - rarGNAPEVOLUIE. PROGNOSTICglomerulonefrita acutpoststreptococic

tratament profilactic la pacienii cu risc crescut de GNA poststreptococicpenicilin sau eritromicin eradicarea focarelor infecioase (amigdalectomie, tratament stomatologic)

glomerulonefrita acutpoststreptococict r a t a m e n t

TRATAMENTUL INFECIEI Penicilina: 400.000 UIx4/zi, 14-21 zile,

urmat de benzatin - benzil penicilin- 1.200.000 UI/spt., 6-12 luniEritromicina- 250 mg x 4/ zi, 14-21 zilerepaus la pat dieta: normocaloric, hiposodat, hipoproteicVaccinrile sunt interzise n faza acut a bolii i doi ani

dup obinerea remisiuniit r a t a m e n t!glomerulonefrita acutpoststreptococic

Corticosteroizii nu sunt indicai de rutinse recomand n formele rapid progresive n puls terapie+imunosupresive, heparin, dipiridamol

Diureticediuretice de ans: furosemid, torasemid,

acid etacrinicse vor evita diureticele care economisesc potasiul Dializa - pacieni hiperhidratai

t r a t a m e n tglomerulonefrita acutpoststreptococic

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

diuretice de ans vasodilatatoare blocani ai canalelor de calciu IECA clonidin

t r a t a m e n tglomerulonefrita acutpoststreptococic

encefalopatia hipertensivnifedipin, diazoxid, hidralazin,

nitroprusiat de sodiu, clonidin, -metildopa, reserpin insuficiena cardiac diuretice digoxinedemul pulmonar acutmorfin, oxigen, diuretice de ans

tratamentul complicaiilorglomerulonefrita acutpoststreptococic

INSUFICIENA RENAL ACUT diuretice de ansaport redus de potasiudializa- formele rapid progresive

eradicarea focarelor infecioase trebuie evitat n faza acut a bolii

!tratamentul complicaiilorglomerulonefrita acutpoststreptococic

nefropatia lupicpurpura Henoch - Schnleinendocardita bacterianali ageni bacterienivirusurispirochete rickettsiifungiprotozoaretrematodenematode

glomerulonefritele acute difuze nestreptococice

take-home messagesGNA poststreptococic este o boal glomerular mediat imunologic, legat de infecia streptococicAfecteaz cu precdere copiii Caracteristica clinic principal= sindromul nefritic acut

take-home messages

Diagnostic :- anticorpii mpotriva antigenelor streptococice extracelulare, C3, biopsie renalprognostic bunse impune tratamentul profilactic la persoane cu risc crescutATENIE la vaccinri i eradicarea focarelor infecioase!

GNRP este un sindrom reprezentat de deteriorarea brusc i continu, rapid progresiv a funciei renale asociat cu formarea de semilune epiteliale glomerulare evideniate pe biopsiile renale glomerulonefritarapid progresivGNRPGNRP

GNRPCRITERII DEFINITORII

etiologie variat, asociere temporar

cu infecii bacterienedebut progresivsemne clinice i biologice de inflamaie

glomerular oliguria / anuriaprogresie spre IRC n zile/sptmni/luni

GNRPCRITERII DEFINITORII

morfopatologie

semilune epiteliale n capsula Bowman proliferare endocapilar glomerulit sclerozanttratament corticosteroizi imunosupresoare anticoagulante hemodializ / plasmaferez

CLASIFICARE

tip I: Anticorpi anti-membran bazal glomerulartip II: Complexe imune tip III: Pauci-imun, anticorpi anti-citoplasm

polimorfonuclear neutrofil tip IV: Combinaie tip I i tip IIItip V: Pauci - imun, fr ANCA

GNRP

GNRP PRIMITIVEetiologia este necunoscut suprapus pe alte nefropatii glomerulare primare GN mezangio-capilar (tipul II) GN membranoas nefropatia glomerular cu depozite mezangiale de IgA GN fibrilar sau GN imunotactoid scleroz glomerular focal i segmental

GNRPCLASIFICARE

GNRPGNRP SECUNDARGNRP asociat cu boli infecioase- GNA poststreptococic - endocardita bacterian- abcesele renale- hepatita viral B i C - infeciile cu mycoplasme- histoplasmoza - infeciile cu virus influenzaCLASIFICARE

GNRPGNRP ASOCIAT BOLILOR SISTEMICE LESsindromul Goodpasturepurpura Henoch-Schnleinpoliangiita microscopic (ANCA- pozitiv) granulomatoza Wegener (ANCA- pozitiv)sindromul Churg-Strausscrioglobulinemia mixt esenial (IgG/IgM) policondrita recidivantcarcinoame (pulmonar, vezic urinar, prostat) limfoame

CLASIFICARE

CLASIFICARE

GNRP ASOCIAT CU MEDICAMENTEallopurinol rifampicinD-penicillaminbucillamin hidralazin

GNRP

GNRPPATOGENIE

GNRP MEDIAT PRIN ANTICORPI ANTI-MEMBRAN BAZAL GLOMERULAR

ANTICORPII ANTI-MBG evideniai n ser; pe biopsiile renale, prin imunofluorescen ca depozite liniare de-a lungul MBG direcionai mpotriva unor antigene din structura MBG, care sunt expui i devin inta anticorpilor - anti-colagen IV, anti-entactin

GNRP MEDIAT PRIN COMPLEXE IMUNECIC, componentele complementului seric tehnici de imunofluorescen - depozite granulare glomerulare de Ig i complement

GNRP PAUCI-IMUN (anticorpi anti-citoplasm polimorfonuclear neutrofil - ANCA) fr depozite imune 80% din pacieni sunt ANCA - pozitivi

PATOGENIEGNRP

PATOGENIE guri n MBG permit trecerea proteinelor, inclusiv a fibrinogenului, spre spaiul capilar enzime proteolitice eliberate de polimorfonuclearele i monocitele care au aderat la endoteliul glomerular i la celulele mezangiale prin intermediul moleculelor de adeziuneGNRP

proteinele prezente n spaiul de filtrare iniiaz proliferarea celulelor epiteliale parietale migrare de monocite producere de factor tisular al coagularii de catre celulele rezidente renale IL-1, TNF produse de monocite determina stimularea expresiei factorului tisular al coagularii in spatiul de filtrare se produce activarea complexului protrombinic, care este insotita de fibrinoliza secundara deficitara - acumulare de fibrina in spatiul de filtrare GNRPPATOGENIE

celulele epiteliale ale capsulei Bowman+ macrofagele din spaiul Bowman contribuie la formarea leziunilor morfopatologice specifice : SEMILUNELE EPITELIALE citokine IL-1, TNF molecule de adeziune GNRPPATOGENIE

GNRP

CELULELE EPITELIALE PARIETALE PROLIFEREAZ semilune epiteliale extensia semilunelor epiteliale - corelaie pozitiv ntre procentul de glomeruli afectai i severitatea alterrii funciei renalePATOGENIE

50% DIN GLOMERULI PREZINT SEMILUNE EPITELIALE- forme uoare de GNRP < 50% din glomeruli=afectai - forme severe de GNRP > 80% din glomeruli=afectai proliferare mezangialnecroza fibrinoid a ghemului capilarinfiltrate interstiiale severeatrofii tubulare

GNRPMORFOPATOLOGIE

GNRPFORMAREA SEMILUNELOR EPITELIALE

macrofage + celule epiteliale parietale proliferate

semilune epiteliale celulare colagen (produs de celulele epiteliale parietale) +

fibroblatii interstiiali semilune fibro-celularestadiul evolutiv final semilune fibroase

care ocup ntreg spaiul de filtrare

GNRPFORMAREA SEMILUNELOR EPITELIALE

GNRPGNRP PRIMITIVA IDIOPATIC mediat prin anticorpi anti-MBG

prevalen mare la pacienii tineri i aduli de vrst medie sexul masculin HLA DR2 mecanism patogenic:anticorpii anti-MBGtipul I

GNRP ITABLOU CLINIC

debut progresiv, dup o infecie respiratorie sau expunere la solveni organici, hidrocarburi astenie, anorexie, scdere ponderal febr, artralgii, mialgii, greuri, vrsturi edeme moderate de tip renal hipertensiune arterial moderat absena hemoragiei pulmonare difereniaz

boala de sindromul Goodpasture

GNRP IINVESTIGAII DE LABORATOR

sindrom inflamator : VSH, fibrinogen, proteina C reactiv anemie moderat, uneori microangiopatic trombocitopenie (rar) anticorpii anti-MBG n ser C3 CH50, C1q = N

GNRP IINVESTIGAII DE LABORATOR

crioglobulinele, CIC i anticorpii antinucleari nu sunt detectai nu sunt semne de infecie streptococic produii de degradare ai fibrinei n ser i urin proteinurie non-selectiv (1-2g/24h), rar nefrotic hematuria microscopic - eritrocite dismorfe

deteriorare rapid progresiv a funciei renale

morfopatologieGNRP IGNRP I

morfopatologieGNRP IIF depozite liniare de Ig IgG + C3 sau IgM + C3 de-a lungul MBG diagnostic diferenial sindromul Goodpasture- anticorpii anti-MBG reacioneaz cu MB pulmonar hemoragie pulmonar GNRP I

RPGN prevalen crescut la aduli fa de tineri predispoziie genetic - HLA-DR2 patogenie complexe imune antigene bacteriene i viraletablou clinic semnele clinice majore sunt comune cu cele din GNRP tipul Itipul IlGNRP mediat prin complexe imune

GNRPtipul IlASPECTE DE IMUNOFLUORESCEN

GNRP depozite imune absente sau n cantitate foarte redus (IF , EM) cea mai frecvent form de GNRP primitiv prevalen crescut la aduli i varstnici

tablou clinic semnele clinice sunt similare cu cele din GNRP tipul I i II febr, artralgii, dureri abdominaletipul IllGNRP PAUCI-IMUNA MEDIAT PRIN ANCA

GNRPInvestigaii de laborator absena CIC absena anticorpilor anti-MBG ANCA IgG (IgG1, IgG4 )

Ig sericetipul IllGNRP PAUCI-IMUNA MEDIAT PRIN ANCA

GNRPtipul IllmorfopatologieIF: depozite de IgG absente sau n cantitate foarte micEM: absena depozitelor electron-densepatogenie nu este complet elucidat un tablou clinico-biologic similar a fost descris n vasculitele imune (granulomatoza Wegener)GNRP PAUCI-IMUNA MEDIAT PRIN ANCA

GNRP prevalen crescut la vrstnici anticorpii anti-MBG i ANCA pot coexista sau se formeaz secvenial tabloul clinico-biologic asociaz semnele din tipul I i III evoluie mai sever dect n tipurile I i IIItipul IV

GNRP inciden redus ANCA i anticorpii anti-MBG sunt abseni CIC = Nmorfopatologie depozitele glomerulare de Ig sunt absente sau n cantitate mic

tipul V

sever i rapid progresiv spre IRC tipul II i III RPGN evoluie mai sever excepional, remisiunea poate aprea

fr tratamentGNRPe v o l u i e

GNRPtratament dieta : hiposodat, hipoproteic corticosteroizi: puls-terapie- metilprednisolon :1g/zi, I.V., 3 zile

urmat de corticoterapie oral prednison- 1 mg/kg/zi-6 luni, treptat doza la 0,2 g/kg/zi-inca 6 luni

GNRPtratamentimunosupresoare ciclofosfamid -2mg/kg/zi,oral-6-12 luni;

-500-700mg/m2/luna,iv-6-12 luni azatioprin - 2mg/kg/zi,oral-12luni mycophenolat mofetil-nefropatia lupica

GNRPtratament heparin imunoglobuline-0,4mg/kg/zi-5 zile hemodializ (IRC) plasmaferez + steroizi + imunosupresoare+/-Ig

GNRP = deteriorare brusc i progresiv a funciei renale datorat unei boli glomerulareLeziunea morfopatologic principal = semilunele epitelialePATOGENIE: anticorpi anti- MBG, CIC, ANCAEVOLUIE = sever i rapid progresiv spre IRCTRATAMENT = steroizi + imunosupresoare

+/- hemodializ, plasmaferezGNRP poate recidiva pe rinichiul transplantat !

take-home messages

Documents

Sindromul Nefritic Acut