SIR:s årliga konferens Saltsjöbaden 2018...•Patienten opereras och stenen i koledokus avlägsnas och gallvägarna dräneras. •Postoperativt kvar i respirator i ett dygn. •Patienten

SIR:s årliga konferens Saltsjöbaden 2018

Diagnoser

Pär Lindgren

Svenska Intensivvårdsregistret 2018-03-15

Vilken yrkeskategori tillhör du?

1. Sjuksköterska

2. Undersköterska

3. Läkare

4. Verksamhetschef

5. MLA

6. Sekreterare

7. IT-specialist

8. Annan Svenska Intensivvårdsregistret

Vilken yrkeskategori tillhör du?


Är det första gången du är på SIR:s fortbildningskurs?

1. Ja

2. Nej

Svenska Intensivvårdsregistret

Varför kan det bli fel?

• Underlåtenhetssynder

• Dålig följsamhet till riktlinjer

–Oklara/krångliga riktlinjer

–Otillräcklig utbildning på hemmaplan

–Riktlinjer ej kända

• Kluriga tolkningsproblem


Alla kommer aldrig att alltid göra rätt i alla avseenden men..

…. målsättningen skall vara att felen drunknar i ett hav av korrekt registrering


Vanligaste diagnoserna

• Vilken diagnos är mest använd som primär IVA-diagnos 2017?

A. I46.9 Hjärtstopp

B. J96.9 Resp.insuff. UNS

C. T07.9 Multipla skador

D. Z04.9 Obs./Postop vård UNS

E. J15.9 Pneumoni bakteriell

2018-03-15 Svenska Intensivvårdsregistret

Vilken diagnos är mest använd som primär IVA-diagnos?


Vanligaste diagnoserna IVA (riket)


Vanligaste diagnoserna TIVA (riket)


Vanligaste diagnoserna BIVA (riket)


Vilken är eran vanligaste diagnos?

• Primär IVA-diagnos 2017 1. I46.9 Hjärtstopp

2. J96.9 Resp.insuff. UNS

3. T07.9 Multipla skador

4. Z04.9 Obs./Postop vård UNS

5. J15.9 Pneumoni bakteriell

6. Vet att det är någon annan

7. Vet ej


Vilken är eran vanligaste diagnos?


Z04.9 Obs./Postop vård UNS

• Undersökning och observation av icke specificerat skäl är den egentliga texten för Z04.9

• Enligt Socialstyrelsen kan den möjligen användas för Okomplicerad postoperativvård

• Kan den vara okomplicerad om den innefattar vård på IVA?

• Kan den vara okomplicerad som vårdtyp IVA?

• Kan den vara okomplicerad om den innefattar respiratorvård?

• Z04.9 bör/ska inte vara huvudsaklig IVA-diagnos från 1 jan 2019.



Vad har störst betydelse när vi jämför patienter?

1. Vilken avdelning

2. Typ av sjukhus

3. Diagnos

4. Ålder

5. SAPS 3


Vad har störst betydelse när vi jämför patienter?


Diagnoskodning – “Diagnossättning”


ICD10-SE International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Tenth Revision)

Vad är syftet med diagnossättning?

• På bästa sätt beskriva varför patienten vårdades på IVA

• För i första hand utvalda IVA-diagnoser kunna beskriva

– Incidens

– Mortalitet

– Resursåtgång

• Värdera kvaliteten på min avdelning


Struktur för diagnoskodning

• Huvudsaklig IVA diagnos

• Övrig diagnos

– Kroniska diagnoser

• För intensivvården viktiga diagnoser


Huvudsaklig IVA-diagnos

• Det tillstånd som är den huvudsakliga anledningen till vård på en intensivvårdsavdelning, fastställt vid vårdkontaktens slut.

• ”Primär IVA-diagnos” har tidigare används för detta men pga att det har misstolkats som första eller preliminära diagnosen så byter vi från 2018-01-01.


Huvudsaklig IVA-diagnos

• Vi har också valt att närma oss reglerna för ICD10-SE beträffande ”huvuddiagnos” där vi historiskt har använt koder för ”Primär IVA-diagnos” som enligt ICD10-SE inte kan vara huvuddiagnos.

• Vi accepterar några undantag fram till 1 januari 2019


Övriga diagnoser

• Annat tillstånd än den huvudsakliga anledningen som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under ett vårdtillfälle.


Övriga diagnoser

• Patientens grundsjukdom eller kroniska diagnoser kan vara ett oberoende tillstånd i relation till intensivvården men kan i vissa situationer påverka den vård som patienten erhåller.

• Detta kan t.ex. bidra till att man fattar ett beslut om behandlingsstrategi vilket kan få stor betydelse på t.ex. vårdtid och mortalitet.

• Relevanta grundsjukdomar ska därför registreras i samband med IVA-vårdtillfället.


För intensivvården viktiga diagnoser

• För att uppnå nationell enhetlighet och hög kvalité i IVA-diagnossättningen och kodning skall vissa diagnoser samt definitioner särskilt beaktas.

• Dessa diagnoser ska alltid inkluderas när de är förekommit i samband med det aktuella vårdtillfället.

• I många situationer blir dessa diagnoser huvudsaklig IVA-diagnoser men de kan också räknas till övriga diagnoser.

• Till denna grupp inkluderas också en rad diagnoser med koppling till patientsäkerhet


Ett exempel

• Gastrointestinal blödning

– I85.0, K25.0, K25.4, K26.0, K26.4, K27.0, K27.4, K28.0, K28.4, K29.0, K62.5, K92.0, K92.1 och K92.2


Försvinner

• Nyckeldiagnoser

• Viktiga diagnoser

• Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser/tillstånd.


Separat BIVA lista

• Är inte aktuellt eftersom vi alla använder ICD10

• Inmatningssystemen kan innehålla ”favoritlistor”


Diagnossättning

• Hur gör ni idag? 1. Diagnosen registrerar vi i journalsystem, PDMS eller liknande där vi redan idag använder oss av hela ICD-10.

2. Vi registrerar diagnos två gånger dels för journalsystemet och dels för SIR.

3. Vi registrerar diagnos enbart för SIR.

4. Vi gör på annat sätt.


Hur gör ni idag?


Utdata


Tänk på!

• Hur påverkar detta utdata?

• Hur påverkas rapporter?


Aggregering i utdata

• För att undvika utspädningseffekten kommer vi att gruppera diagnoser på utdataportalen

• Malignitet presenteras t.ex. antingen som

– ”Malign tumör utan specificerad lokalisation”

– ”Malign tumör i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad”

– ”Malign tumör i CNS”.


Svår sepsis och septisk chock


Vi har börjat med SEPSIS-3

1. Ja

2. Planerar

3. Inget beslut


Vi har börjat med SEPSIS-3


427 patienter 2012

växt i blod

S. aureus E. coli Svår sepsis/septisk chock

38% (161/427)

Rätt diagnoskod (R65.1 el R57.2)

60% (12/20) IVA-vårdade

12% (17/141) ej IVA


Patientfall

• 60 årig kvinna. Söker för feber och buksmärta.

• Utredning påvisar patologiska levervärden och sten i koledochus.

• Patienten genomgår en ERCP. Sfinkterotomi görs.

• Ett halvt dygn senare försämras allmäntillståndet.

• Högre feber och frossa.

• Cirkulatorisk påverkan.


Patientfall

• Avdelningen ringer till IVA enligt sjukhusets MIG rutin.

• Patienten överflyttas till IVA.

• Patienten behandlas enligt rutin för sepsis.

– Antibiotika

– Vätska

– Vasopressor

– Steroider


Vårdbegäran

• Har ni MIG verksamhet och rapporterar ni denna till SIR?

1. Ja vi har och rapporterar

2. Ja vi har men rapporterar ej

3. Nej vi har inte


Har ni MIG verksamhet och rapporterar ni denna till SIR?


MIG portalen


Patientfall

• Patienten opereras och stenen i koledokus avlägsnas och gallvägarna dräneras.

• Postoperativt kvar i respirator i ett dygn.

• Patienten startas i CRRT.

• Blododling visar växt av E Coli

• Kvar på IVA i fem dagar.


Vilken eller vilka diagnoser sätter du?

• Vilken eller vilka diagnoser sätter du?

1. R57.2 Septisk chock

2. K83.0 Kolangit

3. N17.9 Njursvikt

4. T81.4 Infektion efter kirurgiska och medicinska ingrepp.

5. T88.9 Komplikationer till kirurgiska åtgärder, ospecificerade

6. Jag saknar diagnoser ovan


Vilken eller vilka diagnoser sätter du?


Kolangit med septisk chock och med

påvisat fynd av E. coli


Huvudsaklig IVAdiagnos

Kolangit K83.0

Övrig diagnos E. coli B96.2

Övrig diagnos Ev antibiotikaresistens U-kod

Övrig diagnos Septisk chock R57.2

Njursvikt

• Vuxna patienter ≥16 år

• Med akut njursvikt menas abrupt och ihållande reduktion av njurfunktion.

• Detta motsvarar Acute Kidney Injury Stage 3 enligt KDIGO-kriterierna.


Acute Kidney Injury Stage 3

• S-kreatinin tredubblat jämfört med sjukhusvårdtillfällets första värde

• S-kreatinin ökar till >350 μmol/L

• Urinproduktion <0,3ml/kg/tim under 24 tim, baserat på idealvikt definierat som BMI 25

• Anuri föreligger sedan 12 timmar

• Start av RRT


ANGER VAD VI UTIFRÅN VÅR NUVARANDE

KUNSKAPSHORISONT ANSER ATT SEPSIS ÄR

SVAR PÅ FRÅGAN: VAD ÄR SEPSIS?

ANGER KRITERIER FÖR ATT FASTSTÄLLA SEPSISDIAGNOS HOS ENSKILDA PATIENTER

SVAR PÅ FRÅGAN: VEM HAR (HAFT)

SEPSIS?

ETT SNABBT OCH ENKELT VERKTYG FÖR TIDIG

KLINISK IDENTIFIERING AV

PATIENTER SOM KAN HA SEPSIS

SVAR PÅ FRÅGAN: VEM KAN HA SEPSIS?

DEFINITIONER DIAGNOSTISKA

KRITERIER

DIAGNOSTISKA

KRITERIER SCREENING

TOOL


Diagnostiska kriterier för SEPSIS

infektion

+ en akut ökning av SOFA ≥ 2 poäng

SOFA (sequential organ failure assessment) Poäng

Organsystem 0 1 2 3 4

Respiration PaO2/FIO2, (kPa) ≥53.3 <53.3 <40 <26.7 <13.3 Koagulation

Trombocyter, x 109/L ≥150 <150 <100 <50 <20

Lever

Bilirubin, (µmol/L) <20 20–32 33–101 102–204 >204 Cirkulation MAP≥70 mm Hg MAP<70 mm Hg Dopamin <5*

el. dobutamin (oavsett dos)

Dopamin 5.1-15* el. adrenalin ≤0.1* el. noradrenalin ≤0.1*

Dopamin >15* el. adrenalin >0.1* el. noradrenalin>0.1*

CNS Glasgow Coma Scale 15 13–14 10–12 6–9 <6 eller

RLS-poäng 1 2 3 4–5 6–8 Njure Kreatinin, (µmol/L) <110 110–170 171–299 300–440 >440

och/eller Diures, (ml/dygn) <500 <200

Förkortningar: FIO2, fraktion inandad oxygen; PaO2, partialtryck oxygen i artärblod; MAP, mean arterial pressure (medelartärtryck) *enhet: µg/kg/min, katekolaminer skall ha givits under minst 1 timma

gamla hederliga SVÅR SEPSIS

<33 (27)

<100

>70

MAP<70

RLS>1

+ >45

LAKTAT > 3 mortalitetsrisk ≈10%

DEN NYTILLKOMMNA SVÅRIGHETEN MED SEPSIS-3:

ADDITION AV 6 HELTAL! Svenska Intensivvårdsregistret 2018-03-15

Diagnostiska kriterier för SEPTISK CHOCK

• Kvarstående hypotension som kräver vasopressor

– för att upprätthålla MAP ≥ 65 mmHg

– tillsammans med laktat > 2 mmol/L

– trots adekvat vätske-rescusitering


SOFA

• För att ställa diagnosen Sepsis krävs en förändring i SOFA på 2.

• Använder vi och rapporterar vi SOFA idag?

1. Ja men vi använder det bara internt.

2. Ja och vi rapporterar data till SIR.

3. Nej

4. Vet ej


Använder vi och rapporterar vi SOFA idag?



Lösning:

Återanvändning av befintliga koder: R65.1 Sepsis, infektion med organsvikt enligt Sepsis-3 (ökning med minst 2 SOFA-poäng) R57.2 Septisk chock

Ändringar av texten i ICD-10 genomförs

1 januari 2018

SEPSIS-3 i Sverige

SEPSIS SEPTISK CHOCK

ICD-10: R65.2

ICD-10: R65.21

✗ ✗

Ej OK enligt WHO/Socialstyrelsen!

Problem:

R65.2 är upptagen [SIRS av icke infektiös orsak]


Sepsis-2 Sepsis-3

SEPSIS

septisk chock

2018


ARDS


Patientfall

• Patient blir inlagd på IVA pga en pneumoni.

• Blir efter ett dygn intuberad.

• På röntgen som tas efter intubationen ser man bilaterala infiltrat som är nytillkomna.

• Kliniskt bedömer man att hjärtsvikt inte föreligger.

• Respiratorinställningar:

– FiO2 0,8

– PEEP 12


Blodgas

• PO2 8,5 kPa

• PCO2 7 kPa

• PaO2/FiO2 10,6


• Vilken diagnos väljer du? 1. J80.9A Lätt ARDS

2. J80.9B Måttlig ARDS

3. J80.9C Svår ARDS

4. J80.9X ARDS utan uppgift om svårighetsgrad


Vilken diagnos väljer du?


Berlindefinition


Berlindefinition


Berlindefinition


Influensa


Patientfall

• 55 årig man inkommer med feber och andningsbesvär till IVA.

• Influensa PCR visar Influensa A H1N1

• Röntgen pulm visar infiltrat.

• Patienten är cirkulatoriskt stabil


Vilken eller vilka diagnoser väljer du?

• Vilken eller vilka diagnoser väljer du?

A. J09.9 Influensa (pandemi)

B. J10.0 Influensa (säsong) med pneumoni

C. J10.1 Influensa (säsong) med andra respiratoriska manifestationer

D. J10.8 Influensa (säsong) med andra manifestationer

E. B + D


Vilken eller vilka diagnoser väljer du?


Influensadiagnos

• SIR har använt J09.9 som diagnos för all influensa.

• Enligt Folkhälsomyndigheten skall J09.9 reserveras endast till fall som hör till en alldeles ny pandemi.


Har ni rapporterat till SIRI denna säsong?

• Har ni rapporterat till SIRI denna säsong?

1. Vi har inte haft någon influensapatient

2. Nej

3. Ja

4. Vet ej


Har ni rapporterat till SIRI denna säsong?


SIRI


Säsongsvariation


Säsongsvariation


Delirium uppkommen på IVA (IVA syndrom)

• F05.8 Delirium specificerat

– vi har tidigare använt F05.9 men Socialstyrelsen rekommenderar byte


Förlamningssyndrom, ”Critical illness polyneuropati/myopati”

• Critical illnes neuropati (CIN): G62.8 Critical illnes myopati (CIM): G72.9 CIN + CIM G83.8

– vi har tidigare använt G83.9 men Socialstyrelsen rekommenderar byte


Total hjärninfarkt

• Total hjärninfarkt I63.8

– vi har tidigare använt G93.8 men Socialstyrelsen rekommenderar byte


Ventrikeldränassocierad meningit.


• T85.7

– Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av andra inre proteser, implantat och transplantat

• G03.0

– om ej bakteriell meningit

• G00.-

– om det är en bakteriell meningit

• samt Y84.8.

– Andra medicinska åtgärder

Trauma

• Traumapatienter med multipla skador oberoende av vilka kodas med T07.9

• Den tidigare definitionen i SIR om skador i minst två olika kroppsdelar har strukits.


Trauma

• Denna användning av koden T07.9 är inte strikt i enlighet med intentionen för ICD10-SE men är ett försök att lättare identifiera patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning pga multipla skador.

• Används som sammanfattande diagnoskod för multipelt skadade patienter.

• Komplettera med specifika koder för respektive skada.

• Enligt ICD10-SE ska dessa koder åtföljas av en orsakskod.


Diagnoskodning vid vård på flera avdelningar

• Grundprincipen är att registrera de diagnoskoder som är aktuella för respektive avdelning.

• Tillstånd som är åtgärdade och inte längre del av IVA-vården bör således inte registreras på avdelning 2.

• Användning av ICD-10 SE ger möjlighet att använda diagnoser som innefattar ”sena effekter av” respektive ”status post”.


Förändringar 2019

• De undantag som vi haft för ”primär IVA-diagnos” tas bort.

• Vi försöker att införa möjligheten att registrera ”kopplade diagnoser” som då gäller.

– Asterixdiagnoser

– S och T kapitlen i ICD10

– Infektionsdiagnoskodning enligt ICD10


Framtidsmöjlighet?

• Är IVA ett eget vårdtillfälle?

• Egen diagnossättning och därmed ska man ha en huvuddiagnos

• Inget som SIR kan besluta


Vad vi inte löser med ny riktlinje


Ansvar


Berätta för andra kliniker!


Skicka mail med synpunkter


Documents

SIR:s årliga konferens Saltsjöbaden 2018...•Patienten opereras och stenen i koledokus avlägsnas och gallvägarna dräneras. •Postoperativt kvar i respirator i ett dygn. •Patienten