Embed Size (px)
Citation preview
Klepnutím lze upravit styl předlohy podnadpisů.
10.12.2014
Spondylodiscitida s mnohočetnými komplikacemi
Mudr.Kateřina Firleyová- infekční odd. SN Opava ( Mudr.Gabriela Černá- odd. patologie SN Opava )
10.12.2014
Infekční onemocnění páteře zahrnuje celou řadu postižení od discitidy,spondylodiscitidy, spondylitidy, onemocnění intervertebrálních kloubů až po epidurální absces a transversální myelitidu.
Zánět může být způsoben bakteriálním, granulomatózním nebo parazitárním agens.Postihuje osoby ve středním a vyšším věku, kdy hlavním příznakem je intenzivní bolest v zádech.
Velké intenzitě bolesti odpovídá většinou chudý fyzikální nález.
Vzniká nejčastěji hematogenní cestou a postihuje především oblast bederní páteře.
V současné době tvoří spondylodiscitida (dále takto zkracováno-SD) 2-4% všech skeletálních infektů, mortalita pacientů léčených pro toto onemocnění je 1-20%.Častěji bývají postiženi muži než ženy (3:1), vyskytuje se ve dvou věkových vrcholech- v dětském věku a mezi 50-60 rokem života.
Diagnóza je obtížná a často opožděná vzhledem ke vzácnosti onemocnění a vysoké frekvenci bolestí zad v obecné populaci.
Díky zlepšení chirurgické a radiační techniky a cílené antimikrobiální terapii se výhled pro pacienty jistě zlepšil,nemocnost však zůstává stále významná.
10.12.2014
Etiologie: - bakteriální - mykotické - parazitární - tuberkulosní SD Průběh: akutní(méně než 3 tý), subakutní( 3 tý až 3 měs), Chronické ( více než 3 měs) Původci: Staphyl. Aureus ( 60-70%) , MRSA,Staph. Epidermidis, E. Coli, Pseudomonas aerug.- narkomani Rizikové faktory:DM, HIV, RA, kardiochir. zákroky, malnutrice, opak. hospitalizace, vyšší věk, kortikoterapie, obezita, nádor.onemocnění,časté aplikace i.v., katetrizace, předchozí oper. páteře,vzdálená inf. ložiska
10.12.2014
Patofyziologie:
3 cesty zavlečení infekce: hematogenně- nejčastěji přímou zevní inokulací ( LP, chir. zákrok) per continuitatem ( vzácné, retrofayng.absces) TERAPIE: -dluhodobé podávání ATB ( 6-9 tý i.v., poté 6 tý p.os), horizontální poloha, až po zlepšení RHB, analgetika!, vše dle kliniky a výsledků MR ( vymizení teplot,normalizace zánětl. Parametrů) Isoxazolylpenicilin(Oxacilin,Prostaphlin),aminoglykosid, klindamycin,chinolon 85% pacientů....konzervativní postup Oper. výkony- při progresi septického stavu, zhoršení neurol. nálezu....drenáž abscesového ložiska, revize pát. kanálu, laminektomie.......přední a zadní přístup při revizi ( v kazuistice !!) , odstranění nekrot. Hmot, náhrady autologním štěpem, titanové implantáty
10.12.2014
- po operaci- cave- bakteriální kolonizace implant. Materiálu -řízená RHB, korzet, postupná vertikalizace ( znehybnění 6-10tý) Dif. Diagnostika: - trauma, osteoporosa, m.Bechtěrev, výhřezy disků, nádory, metastázy..... ZÁVĚR: - léčba inf. onemocnění páteře je klinický i ekonomický problém, zdlouhavá, následky.... -pomalý průnik ATB do postižených oblastí páteře ( 40% koncentrace v séru) -problém s diagnostikou- pozdě, přehlédnuto, dnes jsou bolesti v zádech časté neurol. Deficit -důležitá jsou mikrobiologická vyšetření !!! PL, neurolog, ortoped, mikrobiolog,infektolog, neurochirurg , RHB !!
10.12.2014
Anamnéza
RA: matka + tetanus, otec + srdeční selhání
PA: důchodce, dříve opravář televizí
AA:neuvedeno
FA: Tegretol, APO-Gab, DHC 60mg, Ibalgin, Essentiale, Moduretic, Aescin, APO-Ome
10.12.2014
OA: hypertonik, léčen pro epilepsii, chronické
vertebrogenní potíže při stenose páteřního kanálu, st.p. , flebotrombose PDK, chronická hepatitida,divertikulosa sigmatu, gastritida, refluxní esofagitida, kouřil před 20 lety
18.3.2011
Provedena operace- dekomprese a stabilizace v oblasti C3-C6 ( FN Olomouc)
- operace sec. Caspar-Cespace- provedena z kolárkového řezu
10.12.2014
• 5.9.- 7.9. 2011
• Hospitalizace na interním odd. nem.Jeseník
dle parere: od 1.9. zhoršení bolestí páteře, neschopen se posadit, neschopen chůze, potíže s močením
vstupní laboratoř: HBG 111, leuko 20,4
urea 14 , kreat 124, CRP 275
LP: elementů 309(1/3) laktát 5,0 CB 2,2
10.12.2014
6.9. CT mozku- difusní mozková atrofie
RTg plic- akcentovaná bronchovaskulární kresba, příčně nasedající srdce, ZBÚ volné
Neurol. konzilium- febrilní stav se somnolencí, meningismem, nález v likvoru svědčící pro neuroinfekci, konzultovat inf. odd., zvážit discitidu
Chirurg. konzilium- afekce na pravém lokti 0,5x2cm, s hnisavou sekrecí, - bursitis olecrani l.dx.
přeložení na inf. odd. SN Opava
10.12.2014
7.9.2011 ve 13:47 přijat na inf. JIP
Status praesens:
nelze navázat kontakt,na oslovení reaguje,není schopen odpovědět na otázky, spavý až somnolentní, motorický neklid, výrazně suchá ústa, krusty v DÚ, izokorie, volné pohyby očních bulbů,nefixuje, šíje ztuhlá, nezdvihne hlavu nad podložku,AS prav., ozvy slabě slyšitelné, šelest O, dýchání nečisté, při bazích vlhké fenomeny, břicho nad niveau, reaguje grimasou na palpaci,H O,L O,HKK- na pr. Lokti bandáž, prosakuje Betadine,na kůži četné sufuse do 2 cm, DKK- lýtka volná, otoky O, výrazně algický při jakékoli manipulaci
10.12.2014
I. Den 7.9.
medikace:
Dexona,Manitol, infuse, diuretika, tlumící léky
CEFTAX 3g / 8 hod i.v.
GENTAMICIN 160mg / 1xd i.v.
Clexane, mukolytika, nebulizace
NG sonda, cžk
vzhledem k celkovému stavu UPV
10.12.2014
TK 100/60
Bilance 2400/ 3200 ml
Antitrombin ……………………...48
QUICK INR…………………………1,25
Htk ……………………………………..0,31
Hbg……………………………………..113
Leuko…………………………………..9,8
Trombo……………………………….211
pH 7,3 pCO2 5,3 pO2 6,3 HCO3st 19,0 HCO3akt 19,3 BE -6,6 satO2 80%
Urea 19,2 kreat 120,6 osmo 312 CRP 257
podána 1x mražená plazma
10.12.2014
II. Den 8.9.
afebrilní, TK 110/60, TF 60-90/ min, bilance 3000/3600
UPV toleruje
-výrazně oslabené dýchání vlevo, saturace 90-92%
-promodralá akra, hypotermie, opakovaně lavážován a odsáván, úprava Portex kanyly
- CT angio plic- známky plicní embolizace neshledány, v.s. drobná atalaktáza levého dolního laloku, drobná infiltrace
- odsátí pod BRSK kontrolou, poté zlepšení sat na 98%
- klidný, sat se drží kolem 95%, trvá oslabené dýchání vlevo
10.12.2014
• pH 7,35 pCO2 5,3 pO2 6,6 HCO3st 21,6
• HCO3akt 21,9 BE -3,3 sat O2 82,9
• Urea 21 kreat 110 osmo 329
• ALT 2,3 AST 5,79 AF 5,09 GMT 8,6
10.12.2014
10.12.2014
• III. Den 9.9.
• provedena kontrolní LP: CB 1,34 CRP 2,67 glu 5,9 laktát 5,4 Cl 133 ery 3520/3 seg 266/3 lymf 10/3 tlak 250
• -TT 38,1 stC, UPV toleruje, sat 94%
• 14:00 MR páteře- multietážová spondylodiscitida L1/2,L4/5,L5/S1 s epidurálním abscesem v úrovni Th12-L2, L4-S1,pyartrosem kloubů L4/5, abscesy paravertebrálně a v m. psoas bilat.
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
• - změna ATB na OXACILIN + GENTAMICIN
Prostaphlin 3g i.v. co 6 hod.
Gentamicin 160 mg i.v.
Ceftax 1g i.v. co 8 hod.
konzultace s NCH Ostrava
-vzhledem k celkovému stavu výkonu neschopen, zatím konzervativní postup
10.12.2014
• IV. den 10.10.
-pokles saturace pod 90%, interference s ventilátorem,vysoké insp. tlaky, zvyšování analgosedace, afebrilní, TK kolísavý, pacient přestává močit,významný posl. nález
TRN lékař- BRSK ,laváže
během celého dne konzultace s ARO
- výrazný pokles TK, NORADRENALIN
- postupná progrese celkového stavu
- konzultován nefrolog- HD pacient není schopen
10.12.2014
pH 7,28…………7,13
pCO2 5,98…….……7,1
pO2 6,7……………7,1
HCO3st 19,4………….15,1
HCO3ac 20,6…………17,4
BE -6……………-12
Sat O2 79…………..73
CRP 257…126….82
urea 24…….30 kreat 109…..212 myog 274…..681
ALT 2,87 AST 3,4 GMT 10,0 AF 5,5
krevní obraz: Htk 0,32 Hbg 107 trombo 243
INR 1,21……1,19
10.12.2014
• Infuse + diuretika, vysoké kroky NOR
• -TF 100-115/min sat 88-92 %
• -pacienta nelze dostatečně prodýchat
• -cyanosa na DKK
• přeložen na odd. ARO, kde ihned po přijetí KPR
• pacient zmírá
- ve 22:00 exitus letalis
10.12.2014
• Mikrobiologické vyšetření:
• Hemokultura-staphylococcus aureus + + +
• Sputum- Klebsiella pneumoniae ESBL +
• Aspirát z bronchů -//-
• Moč- negat.
• Likvor- žádný nárůst, PCR- negativní
10.12.2014
Mikrobiologické vyšetření- pitva
-stěr TH12- Staph. aureus
-absces vedle L2- Staph. aureus
-stěr L2- Staph. aureus
-stěr z hltanu- Staph.aureus
-stěr z lokte- Staph. Aureus
-výpotek v dutině hrudní- žádný nárůst
-hemokultura- Klebsiella pn.
-stěr z míchy- žádný nárůst
-stěr L hlavní bronchus- Klebsiella pn.
-stěr slezina + osrdečník- Klebsiella pn.
-stěr z mozku- žádný nárůst
-stěr z nosu- Klebsiella pn., Staph. epidermidis
10.12.2014
III. O t e v ř e n í d u t i n y b ř i š n í a h r u d n í
• Ve stěně břišní je vrstva tuku v nadbřišku 15 mm, v podbřišku 65 mm. Uložení orgánů v dutině břišní je typické. Peritoneum hladké, lesklé. V dutině břišní není tekutina ani srůsty. Bránice přiměřeného uložení. V dutině hrudní plíce po otevření jsou výrazně kolabované, oboustranně nacházíme mléčnou tekutinu v množství 1500 ml, srůsty chybí. Mediastinum přiměřené. V průběhu vyjímání krčních orgánů dochází k vytékání hnisavé tekutiny z oblasti krční páteře, zde nacházíme pevnou dlahovou osteosyntézu, v okolí opět s okrsky hnisání (viz foto), v dalším průběhu eviscerace nejsou patrny kliniky popisované paravertebrální abscesy, jsou však přtomny na obou stranách menší abscesy musculus psoas maior, průměru do 2 cm.
•
•
10.12.2014
IV. O r g á n y h r u d n í
IV/ Orgány hrudní - plíce
Plíce pravá nápadně kolabovaná, drobná, chabá, naznačeně čtyřlaločná, kde však obě části odpovídající střednímu laloku srůstají s horním i dolním lalokem. Pleura hladká, lesklá, s jemnou antrakotickou kresbou, plíce šedorůžová, nevzdušná, po stlačení uniká diskrétně pouze minimální množství krve. Sliznice průdušek vyhlazená, překrvená, šedá, bez obstrukce, bez obsahu, periferním směrem se lumen jeví vakovitě difuzně rozšířené. Levá plíce obdobně utvářená. Větve plícnice bez zjevných plátů. Lumen volné, pouze v periferii horního laloku pravé plíce lesklá, elastická krevní sraženina, nelne ke stěně. Lymfatické uzliny šedočerné, nezvětšené, mírně antrakotické.
10.12.2014
• 23. Měkká tkáň okolí krční ploténky - autolyzované částice
tvořené vyzrálou tukovou tkání s leukostázou v cévách a tkání vazivovou tvořenou vyzrálým vazivem i proliferujícími fibroblasty s účastí neutrofilních granulocytů, s neokapilarizací, s hojnými lymfocyty, fokálně hrudky rezavého pigmentu charakteru hemosiderinu a drobné úlomky nejspíše kostní tkáně, lamely dlaždicového epitelu, cizorodý materiál, stáčející rovinu polarizovaného světla, bez navazující zánět. reakce. Jde o obraz reparace (fibroproliferace) s akutní zánětlivou exacerbací. (Gram, Fe negativní)
• ----------------
• 25.,26. Th 12 (chelaton) - kostní dřeň s výraznou převahou granulocytů v buněčné populaci, ve větších částech fragmentů známky zhnisání a nekrozy kosti - kostní tkáň s obrazem nesp. akutní purulentní až nekrotizující osteomyelitis s maximem v bloku 26., v bloku 25. dominuje již reparace - fibroproliferativní zánět.
• 27. L2 (chelaton) - mírně vyjádřená akutní nesp. puruletní až nekrotizující osteomyelitis.
• 28.,29. Musculus psoas maior vpravo - v obou blocích nacházíme struktury měkkých tkání zastoupených příčně pruhovanou svalovinou a vyzrálou tukovou tkání, tyto měkké tkáně jsou destruovány těžkým akutním nesp. flegmonozním zánětem až objemnými ložisky zhnisání, bez zastižené pyogenní membrány a s nekrozou snopců příčně žíhaného svalu. Součástí preparátu jsou fragmenty kostní tkáně, nejspíše artefakt podmíněný odběrem či zpracováním materiálu.
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
10.12.2014
• I.
• Status post osteosynthesem vertebrae cervicalis menses VI ante mortem clinici scriptu.
• II.
• Spondylodiscitis L1/2 et L4-S1 et abscessus epiduralis Th12-L2 et L4-S1 clinici scriptu et abscessus musculi psoatis maioris lateris utriusque.
• Chylothorax lateris utriusque.
• Collapsus e compressione alae pulmonum.
• Osteomyelitis purulenta acuta vertebrae thoracicalis et lumbalis in inventu microscopico.
• Abscessus olecrani.
• Signa septicaemiae:
• Activatio pulpae lienis infectiosa.
• Cholestasis hepatis modica in inventu microscopico.
• Focus ARDS (acute respiratory disstres syndroma) lobi medii pulmonis lateris dextri in inventu microscopico.
• Staphyloccocus aureus in inventu microbiologico.
• Haemocultura possitiva: Klebsiella pneumoniae in inventu microbiologico.
• Tracheobronchitis catarrhalis purulenta acuta.
• Infarctus in sanatione corticis renis lateris utriusque.
10.12.2014
- Creatininaemia: 518,0 umol/l
- Oedema cerebri.
- Signa post cannulationem venae subclaviae lateris dextri.
- Signa post cathetrisationem vesicae urinariae: Urocystitis haemorrhagica acuta.
- Signa post iniectiones extremitatis superioris lateris utriusque: Suffusiones cutis dispersae.
10.12.2014
III.
Sepsis
IV.
• Atherosclerosis universalis typi centralis gradus I-II et peripherica minima.
• Hypertrophia excentrica ventriculi dextri et sinistri cordis.
• Cholecystolithiasis: Calculi liberi pigmentosi in vesica.
• Cholecystitis chronica fibroproductiva.
• Cirrhosis micronodularis hepatis.
• Insufficientia venarum chronica extremitatis inferioris lateris utriusque.
10.12.2014
• Z á v ě r : 68 - letý muž dle sdělení klinika 5 měsíců před úmrtím po osteosyntéze krční páteře zmírá na sepsi, potvrzenou mikrobiologickým nálezem Staphyloccocus aureus a Klebsiely pneumonie a histologickým vyšetřením.
10.12.2014
Děkuji za vaši pozornost.
